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Rein et VIH. Dr Cdric Arvieux - Universit Rennes 1 Promotion 7 Session 4. Objectifs. Connatre les principales causes de dysfonction rnale chez les patients VIH Pouvoir expliquer la survenue des complications rnales Savoir prvenir la survenue de ces anomalies - PowerPoint PPT Presentation

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Rein et VIH

Dr Cdric Arvieux - Universit Rennes 1 Promotion 7 Session 4Rein et VIH

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH1ObjectifsConnatre les principales causes de dysfonction rnale chez les patients VIHPouvoir expliquer la survenue des complications rnalesSavoir prvenir la survenue de ces anomaliesSavoir surveiller la fonction rnale et interprter les anomaliesSavoir adapter les posologies des ARV et principaux mdicaments anti-IO#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH2Exercice !Venez chacun votre tour marquer au tableau un mot ou une expression que vous voque Rein et VIH#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIHPlanCas clinique 1Rappels de physiologie Surveillance et outils diagnostiquesRein et VIHConduite tenir en pratiqueCas clinique 2

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH4Cas clinique 1Homme 50 ansConsulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie rcenteExamen cliniquePoids 42kg (normale 70)Candidose buccaleDiscrets dmes des membres infrieursExamens complmentairesNFS, ionogramme sanguin, cratininmie, srologie VIH

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH5Cas clinique 1Rsultatscratinine: 150 mol/l (cratinine il y a un an normale)Ionogramme sanguin: Na et K normauxNFS:Hb 8g/dlLy 600/mm3PNN 1200/mm3Plaq 120 000VIH+#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH6Hypothses diagnostiques ?1. VIH stade OMS 4AEG, cachexieCandidose sophagienne

2. Insuffisance rnale sur dshydratation ou HIVAN#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH7Comment explorez-vous cette IRA?BU: protinurie 3+Albuminmie: 25g/lchographiereins de taille normalepas de dilatation des CPCIonogramme urinaire: natriurse >40#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH8L'exploration ncessite au minimum protinurie.Si possible chographie et albuminmie ou protidmie

Quelle est votre hypothse pour lIRA?HIVAN probableVIH stade 4 non traitSyndrome nphrotiqueProtinurieHypoalbuminmieInsuffisance rnale plutt aigu

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH9----- Notes de la runion (14/11/12 08:38) -----

Conduite tenir ?Estimation fonction rnaleDFG Cockroft= 37 ml/min Traitement candidose sophagienne, adapt la fonction rnaleFluconazoleDFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose100mg J1 puis 50mg 21jTraitement ARV, adapt la fonction rnaleAZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j3TC: 150 mg x 1/jEFV: 600mg en une prise#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH10Physiologie rnale: rappels#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH11A quoi sert le rein ????Rle central = homostasiemaintien volume et composition ionique des fluides

Excrtion des dchets mtaboliques

Dtoxification

Catabolisme des protines

Production dhormones

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH12Les diffrentes fonctions du rein

GlomruleFiltration slectiveTubulo-interstitiumRabsorption-scrtionslectiveVaisseauxMaintien dune pressionartrielle optimale pourla filtration rnaleGlomruleTubuleVaisseaux#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH13Les outils de suivi des atteintes rnalesFiltration glomrulaireEstimation / mesure du dbitde filtration glomrulaire (DFG)N ~ 100 120 mL/min/1,73m2Estimation / mesure dela protinurie (Pu)N : < 300 mg/jRabsorption / scrtion tubulaireEstimation des rabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose)N : Rabsorption proximalePi : ~ 80 - 85 %Glu: ~ 99 %Analyse du sdiment urinaireHmaturie: N < 5000/mLLeucocyturie: N < 10 000/mL#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH14Les outils de suivi des atteintes rnalesEstimation du DFGIl faut privilgier les formules destimation du DFGformule de Cockcroft, MDRDLa cratinine plasmatique dpend de :La vitesse de productionMasse musculaireApport alimentaire (viande, complment alimentaire)Llimination rnaleFiltration glomrulaireScrtion tubulaireinhibe par Cotrimoxazole, ritonavir et certains futurs ARV#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH15Dbit de filtration glomrulaireDescription> 90 mL/min/1,73 m2Maladie rnale sans IR (Stade 1)60 90 mL/min/1,73 m2IR dbutante (Stade 2)30 60 mL/min/1,73 m2IR modre (Stade 3)15 30 mL/min/1,73 m2IR svre (Stade 4)< 15 mL/min/1,73 m2IR terminale ou puration extrarnale (Stade 5)DFG et maladie rnale chronique#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH16Les outils de suivi de latteinte rnaleEvaluation / mesure de la protinurieEvaluation de la protinurieBandelette urinaireFaux ngatif : protinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones Mesure de la protinurieDosage sur 24 hRecueil contraignant et souvent fauxExamen frquemment retard (ou non ralis) par le patientPrfrer le rapport protinurie/cratininurie sur chantillon 1,5 g/g quivalent Pu = 1,5 g/24h

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH17 Utilisation du Rapport protinurie/cratininurieSur chantillon le matinSi exprim en g/g reflet de la Pu/24 h exprime en g/jExp : P/C = 1,5 g/g quivalent Pu = 1,5 g/jNest pas disponible au Burundi le plus souvent. Insister seulement quen cas de protinurie tubulaire, la bandelette peut tre faussement ngativeQuels sont les facteurs de risque datteinte rnaleen cas dinfection par le VIH ?Infection VIH activeTraitement antirtroviral nphrotoxique________________Hpatite CDiabteHypertensionDyslipidmieIntoxication tabagiqueTerrain gntique#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH18Insister sur le fait quin fine, il ny a pas beaucoup de causes intrinsques au VIH, puisque lHIVAN est rare : le risque vient surtout de pathologies associes.Concept de NEPHROPROTECTIONLimitation des mdicaments nphrotoxiques (AINS) et produits de contraste iodsContrle de la volmie et de la pression artrielleValeur cible de PA : 130/80 mmHgRgime dsod diurtiques si augmentation de la volmieContrle de la protinurieInhibiteurs du systme rnine-angiotensine (IEC, Sartans) vise anti-protinurique (Pu < 0,5 g/j)Contrle des facteurs de risque cardiovasculairesTabac, surpoids, cholestrol (valeur cible LDL : 1 g/L)#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH19Le concept de nphroprotectionAtteinte rnale chronique

Nphroprotection< 10 mL/min dialyse15-60 60100 mL/minDFG< 15Maladie rnalechroniqueInsuffisance rnalemodre svreInsuffisance rnaleterminale100 mL/minDFG

EvnementintercurrentTemps#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH20Prise en charge des complications de linsuffisance rnaleAnmie fer Erythropotine si disponible

Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIHPathologies rnales et VIH#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH22Epidmiologie4% des patients VIH+ en Afrique du SudRisque +++ dans population dorigine africaine(gne de susceptibilit)TerrainInfection VIH active et volue avec charge virale leve mais aussi patients avec CD4 > 200/mm3Atta, Adv CKD, 2010. 52La nphropathie lie au VIHNA-VIH HIVAN#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH23Gne de susceptibilit : probablement MYH9HIVAN (2)PhysiopathologieMaladie du podocyte avec collapsus du floculus glomrulaireDilatations tubulaires microkystiquesInfiltrat interstitiel lymphocytaire et fibroseClinique Protinurie abondante (>3 g/J)Diminution rapide du DFGSdiment urinaire normalDiagnosticBiopsie rnale si disponible

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH24HIVAN, en labsence de biopsie rnale Principaux diagnostics diffrentiels accessibles une prise en charge spcifiqueGlomrulonphrite (GN) immune lie au VHC

GN extramembraneuse du VHBNphropathie diabtiqueAINS

Toujours penser diagnostic utilecomme pour les manifestations neurologiques !

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH25NA-VIH : prise en chargeTraitement antirtroviral +++A dbuter en urgence, quel que soit le nombre de CD4

Inhibiteur du systme rnine-angiotensine (IEC/Sartan)#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH26Ladministration dIEC/Sartan entraine une augmentation de la survie rnale dans une tude prospective nonrandomise chez 44 NA-VIH prouves histologiquement(Wei, Kidney Int, 2003. 1462)

Rechercher la cause dune nphropathie chez un patient VIH +De quels outils disposent-on au Burundi?Bandelette : Protinurie, hmaturieDosage de la cratinine, DFG/MDRDTension artrielleGlycmieEchographie rnale

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH

lments tiologiquesHTATerrain vasculaire NphropathievasculairePu>1g/J, OMIHTAHmaturieUrines mousseusesTerrainVIH non contrlMaladie gnrale, Diabte Nphropathie glomrulaireHypophosphatmie,acidose rnaleReins de contoursbosselsLithiase aseptiqueTraitementsnphrotoxiques(ARV, AINS)Atcd urologiques Nphropathietubulo-interstitielle#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH28Rein, VIH et mdicaments#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIHToxicit mdicamenteuse des ARVPas de toxicit connueAZT, 3TC/FTC, d4T, ddI, ABCNVP, EFVLPV, RTVAtazanavir :lithiases urinaires : douleur aiguMcanisme obstructifcristallisations intra rnales avec parfois insuffisance rnaleMcanisme inflammatoire#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH30Que penser du tnofovir ? Risque de tubulopathie proximale mais trs faibleConsquences possiblesacidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protinurie (peu abondante) Surveillance rgulire DFG (et phosphormie si possible), comparaison valeurs initiales Arrter si apparition dune diminution importante DFG (ou dune hypophosphormie importante).

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH31Toxicit rnale des mdicaments des IOCotrimoxazole: nphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides)Acyclovir (voie IV trop rapide)Sulfadiazine: cristallurie (lithiases)Alcaliniser les urines en prvention

#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH32ReinVIHToxicit directeVHB, VHCVaisseauIO, md IOFDR CVAutres mdAINSARV#DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH33RecommandationsPremire visi