Régurgitation tricuspide dans les suites de l’implantation d’un défibrillateur automatique : à propos d’un cas et revue de la littérature

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    2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

    CAS CLINIQUE

    Introduction

    La mise en place percutane de stimulateurs et dfibrillateurs est un traitement de choix des bradycardies et troubles du rythme ventricu-laire. Le passage transvalvulaire de sondes de stimulation ou dfibrillation peut avoir un rle dltre pour lappareil valvulaire tricuspide [1]. Les rgurgitations tricuspides qui en rsul-tent sont le plus souvent minimes modres. Des rgurgitations svres sont parfois obser-ves, pouvant tre lorigine dune insuffi-sance ventriculaire droite [2]. Limputabilit des sondes endocavitaires est parfois difficile dmontrer en chocardiographie bidimension-nelle et lchocardiographie tridimensionnelle transthoracique peut tre utile pour prciser le mcanisme de la rgurgitation [3]. Nous rap-portons le cas dune patiente de 70 ans pour laquelle lajout dune sonde de dfibrillation a aggrav une fuite tricuspide et entran une insuffisance ventriculaire droite.

    Observation

    Une patiente de 70 ans est admise en octobre 2012 dans notre service pour insuffi-sance ventriculaire droite. En raison dune car-diomyopathie hypertrophique complique de troubles du rythme ventriculaire syncopaux, un dfibrillateur double chambre avait t implant en 2005. Le premier remplacement de botier a t ralis en mai 2010. Il existait alors une rgurgitation tricuspide grade I en propratoire. Au cours de cette procdure,

    une nouvelle sonde de dfibrillation est ajou-te en raison dune lsion du conducteur de la prcdente sonde. La premire sonde de dfi-brillation est laisse en place.La patiente prsente un premier pisode din-suffisance cardiaque quatre mois plus tard, dvolution favorable sous traitement mdical.Elle prsente par la suite une aggravation de sa symptomatologie (dyspne et dmes des membres infrieurs) en dpit dune majora-tion progressive du traitement diurtique. Elle est admise dans notre service en octobre 2012 pour dcompensation cardiaque.Lexamen clinique initial met en vidence de volumineux dmes des membres infrieurs avec, lauscultation, un souffle systolique sous xiphodien se majorant linspiration.Lchocardiographie transthoracique met en vidence une hypertrophie asymtrique ven-triculaire gauche non obstructive avec une fonction systolique segmentaire et globale conserve. Les cavits droites sont svrement dilates, avec une fonction systolique ventricu-laire droite altre et la veine cave infrieure, galement dilate, ne prsente pas de variation inspiratoire de son diamtre. La pression art-rielle pulmonaire nest pas estimable. Lanneau tricuspide est dilat et mesur plus de 40 mm en coupe parasternale grand axe en tldias-tole. Lanalyse des mouvements des feuillets valvulaires met en vidence une limitation des mouvements du feuillet valvulaire septal, semblant contraint par les sondes de dfibrilla-tion et un dfaut de coaptation central des feuillets tricuspides, avec une rgurgitation tricuspide excentre svre (figures 1, 2 et 3).

    J.-P. Labb, E. Brochet, F. Extramiana, A. Messali, A. LeenhardtService de cardiologie, Centre de rfrence maladies cardiaques hrditaires, Hpitaux universitaires Paris-Nord Val-de-Seine, Hpital Bichat, Parisjean-philippe.labbe@bch.aphp.fr

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    contraire une absence de retentissement cho-cardiographique sur les fuites tricuspides [6, 7].Le pronostic de ces rgurgitations iatrognes reste prciser, faute de donnes prospectives sur le sujet. Nanmoins, il est dsormais dmon-tr que la svrit des fuites tricuspides est asso-cie une mortalit accrue, indpendamment de la fraction djection ventriculaire gauche et de la pression artrielle pulmonaire [8]. Plusieurs mcanismes, possiblement intriqus, ont t proposs pour prciser lorigine de ces rgurgitations. Les sondes de stimulation et dfibrillation peuvent ainsi tre lorigine de

    La surface de loreillette droite est mesu-re 30 cm, suggrant une dilatation de celle-ci.Le traitement mdical est major, avec un recours transitoire aux diurtiques intravei-neux et lvolution est favorable sur le plan cardiologique. Ltat gnral de la patiente tant par ailleurs fortement altr, avec la survenue secondaire dune neuropathie dgnrative, une prise en charge chirurgi-cale avec extraction du matriel endocavi-taire ne peut tre envisage.

    Discussion

    Les interactions entre les sondes de stimulation ou de dfibrillation endocavitaires et lappareil tricuspide peuvent tre lorigine de rgurgi-tations valvulaires. Leur frquence de survenue et leur svrit sont variables selon les sries, notamment en raison dune grande htrog-nit dans le mode dvaluation des rgurgita-tions. Dans une srie rtrospective portant sur 374 patients, les sondes endocavitaires de sti-mulation cardiaque seraient lorigine dune incidence accrue de 7,2 % des rgurgitations tricuspides modres svres, comparative-ment une population tmoin [4]. Dans une srie prospective de 248 patients, Kim et al. rapportent une augmentation dun grade ou plus de la rgurgitation tricuspide dans 24 % des cas [5]. Dautres auteurs rapportent au

    Figure 3. Coupe sous costale, Doppler couleur : jet de rgurgitation tricuspide massive.

    Figure 2. Echographie 3D transthoracique : feuillet valvulaire septal contraint par lune des 2 sondes de dfibrillation.

    Figure 1. Coupe apicale 4 cavits oriente sur les cavits droites en Doppler couleur : jet de rgurgitation tricuspide massive.

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    perforation [9] ou lacration [1] des feuillets valvulaires, dune fibrose adhrente lappareil valvulaire ou sous valvulaire et lorigine dun dfaut de coaptation [10]. Dautres auteurs attribuent ces rgurgitations un rle dltre de la stimulation cardiaque, par le biais dun asynchronisme mcanique ou dune modifica-tion de la gomtrie ventriculaire droite [11].Le diagnostic doit tre suspect en cas dappari-tion de signes dinsuffisance ventriculaire droite ou dauscultation dun nouveau souffle systo-lique au niveau xiphodien. Il peut tre confirm par la ralisation dune chocardiographie transthoracique, voire transsophagienne mais il est parfois difficile de prciser le mcanisme lorigine de la rgurgitation notamment en raison des artfacts acoustiques lis aux sondes endocavitaires. Lchocardiographie tridimen-sionnelle peut tre utile pour prciser le type dinterfrence entre la sonde ventriculaire et la valve tricuspide, en rduisant les artfacts acous-tiques, et en permettant parfois la visualisation simultane des trois feuillets valvulaires [12]. Les rgurgitations qui en rsultent sont parfois svres, pouvant tre responsables dinsuffi-sance ventriculaire droite et une extraction de la sonde ou des sondes en cause doit alors tre envisage. Lextraction percutane suivie dune rimplantation endovasculaire est par-fois possible [13], mais cette procdure peut aussi tre lorigine de rgurgitation tricus-pide iatrogne. Une prise en charge chirurgi-cale est parfois ncessaire, comprenant selon les cas la ralisation dune rparation valvu-laire, dune annuloplastie tricuspide, voire dun remplacement valvulaire, associ la mobilisation ou lextraction de la ou des sondes en place [2]. Le degr de dilatation annulaire tricuspide pourrait tre associ une incidence accrue de rgurgitation persistante aprs extraction seule du matriel endocavi-taire, mais des tudes complmentaires sont ncessaires pour dterminer lefficacit dap-proches combines mdico-chirurgicales [14].

    Conclusion

    Limplantation percutane de sondes de sti-mulation ou dfibrillation peut tre lorigine dune rgurgitation tricuspide parfois svre et pouvant entraner une insuffisance cardiaque.

    Le diagnostic doit tre suspect lexamen cli-nique et une chocardiographie oriente sur les interactions entre les sondes endocavitaires et la valve tricuspide doit alors tre ralise. Lchocardiographie tridimensionnelle peut tre un outil complmentaire pour affirmer limputabilit des sondes endocavitaires dans la dysfonction valvulaire. Dans les cas les plus svres, lextraction des sondes en cause doit tre envisage et une correction chirurgicale peut tre ncessaire.

    Conflits dintrt: les auteurs dclarent ne pas avoir de conflits dintrt en relation avec cet article.

    Rfrences[1] Fishenfeld J, Lamy Y. Laceration of the tricuspid valve by a

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