Was Sie schon immer überREFLUX / SODBRENNEN

wissen wollten und sollten

Ratgeber für Patienten

Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darmund Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung e.V.

Titelbild, Abbildungen 2 und 5 mit freundlicher Genehmigung der AltanaPharma Deutschland GmbH, Copyright Altana Pharma Deutschland GmbH

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Unter Sodbrennen werden brennende Missempfindungenverstanden, die aus dem Oberbauch oder unteren Brustkorbin Richtung Hals aufsteigen und durch Nahrungsaufnahme,körperliche Belastung oder Bücken ausgelöst oder gesteigertwerden. Sodbrennen zählt zu den häufigsten Beschwerdenin Deutschland, etwa 30 % der Bevölkerung klagen im Laufeeines Jahres darüber.

Davon haben bis zu 25 % zumindest einmal pro Woche Sod-brennen, 10 % sogar täglich. Bei 60-90 % der Betroffenen sinddie Beschwerden chronisch, d.h. sie bestehen über Jahre.Sodbrennen wird häufig durch sauren Mageninhalt ausge -löst, der in die Speiseröhre aufsteigt (Gastro ösophagealerReflux). Sodbrennen kann jedoch auch Säure-unabhängigaus gelöst werden, z.B. durch Dehnung der Speiseröhre oderdurch Nahrungsmittel, die die Speiseröhrenschleimhaut rei-zen. Dem Symptom Sodbrennen kann also ein breites Spek-trum von Ursachen bzw. Erkrankungen zugrunde liegen(Tab. 1). Nicht selten wird der Begrif „Sodbrennen“ im Volks-mund aber sehr weitläufig für verschiedene Beschwerdendes Brustraumes verwendet. Manchmal wird der Arzt deswe-gen auch Erkrankungen anderer Organe wie von Herz undLunge zuerst ausschließen, bevor sich Untersuchungen aufUrsachen seitens der Speiseröhre konzentrieren.

Beim Vorhandensein des Symptoms „Sodbrennen“ im enge-ren Sinn unterscheidet man drei Krankheitsbilder: Die klassi-sche Refluxkrankheit beruht auf einem übernormal langenoder häufigen Rückstrom von saurem Mageninhalt in dieSpei seröhre. Übernommen aus dem Englischen spricht manvon Gastro-Esophageal Reflux Disease, im medizinischenSprachgebrauch abgekürzt mit „GERD“. Endoskopisch, alsoanhand einer Magenspiegelung, unterscheidet man hierun-ter weiter in Patienten mit einer sichtbaren Entzündung derSpeiseröhrenschleimhaut (Erosive Reflux Disease, ERD) oderohne solche Auffäligkeiten (Non-erosive Reflux Disease,NERD).Sodbrennen kann jedoch auch die Folge eines hypersensiti-ven Ösophagus (überempfindliche Speiseröhre) sein. Auch

hier kann ein Zusammenhang zwischen Rückstrom von sau-rem Mageninhalt und Beschwerden hergestellt werden. Zahlund Dauer des Rückstromes sind jedoch messtechnisch nichthöher als bei beschwerdefreien Gesunden.Schließlich spricht man von funktionellen Beschwerden,wenn kein Zusammenang zwischen dem Symptom Sod-brennen und einer endoskopisch erkennbaren Speise röhren -entzündung oder einer messbar gesteigerten Säurebela-stung der Speiseröhre gefunden wird.

Tab. 1: Spektrum der Ursachen und Erkrankungen, die dem Symptom Sodbrennen zugrunde liegen können

Sodbrennen

Refluxkrankheit Hyper- Funktionelle(GERD) sensitive Speiseröhrenbeschwerden

Speiseröhre Nicht-erosive Erosive Funktionel- irritable Nicht-Refluxkrank- Refluxkrank- les Sodbren- („reizbare“) ulzeröseheit (NERD) heit (ERD) nen Speiseröhre Dyspepsie

Wodurch wird der Rückfluß (Reflux) aus dem Magen in die Speiseröhreermöglicht?

Der Reflux wird durch eine Unterfunktion des Schließmuskelsermöglicht, der die Speiseröhre vom Magen abgrenzt. Durchdiesen unzureichenden Muskelschluss kann Sekret aus demunter Überdruck stehenden Magen in die Speiseröhre auf-steigen, in der der Unterdruck des Brustkorbs wirksam ist(Abb. 1). Die Unterfunktion des Schließmuskels hat vielfältige Ursa-chen. Besondere Bedeutung kommt den kurzfristigenErschlaffungen des Schließmuskels zu, die vor allem nachdem Essen auftreten. Auch eine große Öffnung im Zwerch-fell, durch die die Speiseröhre aus dem Brustkorb in den Bauch -raum übertritt (Hiatushernie), erleichtert den Reflux. Überge-wicht steigert den bereits physiologisch vorhandenen Über-

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druck im Bauchraum und begünstigt auf diese Weise wahr-scheinlich das Entstehen einer Hiatushernie und den Re fluxvon Mageninhalt in die Speiseröhre.

Saurer Reflux

Der klassische Mechanismus, der die Empfindung von Sod-brennen auslöst, ist die Reizung säureempfindlicher Nerven,die im Inneren der Speiseröhrenschleimhaut verborgen sind.Die aus dem Magen aufsteigende Säure löst eine Entzün-dungsreaktion der Speiseröhrenschleimhaut aus und lockertdadurch deren dichten Zellverband. Erst hierdurch werdendie säurempfindlichen Nerven in der Schleimhaut freigelegtund für den schmerzerregenden Säurerückfluss zugänglich.Ob und wie stark schmerzhaftes Sodbrennen empfundenwird, ist nicht nur vom Säuregrad des zurückfließendenMageninhalts abhängig, sondern auch von der Dauer desKontaktes der Speiseröhrenschleimhaut mit der Magensäureund davon, wie weit die Säure große Flächen der Schleim-haut angreift. Ein in kurzen Abständen wiederholter Säu-rerückfluss steigert die Empfindlichkeit der Speiseröhre, diedann auf immer geringere oder kürzere Säurebelastung mitSodbrennen reagiert. Die Schmerzwahrnehmung durch säu-reempfindliche Nerven der Speiseröhre wird durch entzün-

Abb. 1: Schematischeanatomische Darstel-lung eines Patientenmit Refluxkrank heit

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dungsfördernde Botenstoffe (Zytokine) verstärkt, die vonEntzündungszellen in der säuregeschädigten Schleimhautfreigesetzt werden.

Nicht jedes Refluxereignis löst jedoch Sodbrennen, ge -schweige denn eine endoskopisch erkennbare Speiseröhren -entzündung aus. Refluxereignisse kommen nämlich auchbeim beschwerdefreien Gesunden häufig vor, vor allem nachdem Essen. Selbst bei Refluxkranken rufen weniger als 20 %der Refluxereignisse Sodbrennen hervor.

Nicht-saurer Reflux

Sodbrennen kann jedoch auch durch den Reflux nicht-sau-ren Mageninhaltes ausgelöst werden, z.B. durch Gallensäu-ren und/oder das Sekret der Bauchspeicheldrüse. Diese kön-nen aus dem Zwöffingerdarm in den Magen aufsteigen undvon dort allein oder mit Magensäure kombiniert in die Spei-seröhre gelangen. Auch aus dem Magen aufsteigendes Gas(Volumenreflux) vermag über einen Dehnungsreiz der Spei-seröhre Sodbrennen auszulösen.

Nahrungsmittel

Unabhängig von oben beschriebenen Ursachen kann Sod-brennen auch durch eine lokale Reizung der Speiseröh ren -schleimhaut ausgelöst werden, durch die die schmerzemp-findlichen Nerven freigelegt werden. Dies ist für eine Vielzahlvon Nahrungsmitteln und Getränken bekannt (Tab. 2). Darüber hinaus lösen verschiedene Getränke, insbesondereAlkoholika und umfangreiche Mahlzeiten den Reflux von Ma -geninhalt in die Speiseröhre aus (Tab. 2).Saurer, nicht-saurer und Volumenreflux von Mageninhalt indie Speiseröhre treten bevorzugt nach dem Essen auf, da dieDehnung des Magens durch die aufgenommene Nahrung zueiner kurzzeitigen Erschlaffung des unteren Schließmuskelsder Speiseröhre führt, um das Aufstoßen verschluckter Luft

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Tab. 2: Nahrungsmittel/Getränke und Reflux

Nahrungsmittel/Getränke, die nach Angaben des Patien-ten Sodbrennen auslösen:

scharf gewürzte Speisen, fettreiche Mahlzeiten, Hefe-Gebackenes, Zitrusgetränke, Tomatensaft, Kohlensäure-haltige Getränke, alkoholische Getränke, Kaffee

Nahrungsmittel/Getränke, die nachweisbar durch Rei-zung Sodbrennen auslösen:

Chili, Tabasco, Tomatensaft, Orangensaft, röststoffreicherKaffee

Nahrungsmittel/Getränke, die nachweisbar saurenReflux aus dem Magen in die Speiseröhre auslösen:

Zwiebeln, Schokolade, großvolumige Mahlzeiten, Weiß -wein, Rotwein, Bier, Whisky, Wodka, röststoffreicher Kaffee

zu ermöglichen. Auch die Entleerung von Nahrungsfettenaus dem Magen in den Zwölffingerdarm erhöht die Schmerz-empfindlichkeit der Speiseröhre, wahrscheinlich unter Ver-mittlung von aus dem Zwölffingerdarm freigesetzten Hor-monen.

Individuelle Faktoren

Patienten mit einer hypersensitiven Speiseröhre verspürenSodbrennen bereits während der physiologischen, also nor-malen Refluxereignisse, die nach einer Mahlzeit bei nahezujedem Menschen auftreten. Die Diagnose der hypersensiti-ven Speiseröhre ist durch Messung des Säurerückflusses (pH-Metrie) möglich. Eine enge Beziehung zwischen Refluxereig-nissen und gleichzeitiger Schmerzangabe untermauert dieDiagnose.Umgekehrt berichten bis zu 25 % der Patienten, bei denenschwerstgradiger Säurerückfluss zu einer entzündlichen Ver-engung (Stenose) oder zu einem dünndarm-ähnlichen Schleim-hautumbau (Barrett-Metaplasie) der Speiseröhre geführt hat,dass sie niemals oder nur sehr selten Sodbrennen verspürt

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haben. Auch nimmt im Alter trotz stärkerer Säurebelastungund Entzündung die Schmerzwahrnehmung in der Speise -röhre ab.

Ein gesteigertes Wahrnehmen von Sodbrennen findet sichauch bei Stress und psychischer Belastung, obwohl der tat -sächlich messbare Rückfluss von Magensäure nicht häufigerauftritt. Wahrscheinlich klagen deshalb vereinzelt auch Men-schen über Sodbrennen, bei denen weder eine klassische Re -fluxkrankheit noch eine hypersensitive Speiseröhre nachge-wiesen werden können. Vielmehr werden die Beschwerdendieser Patienten als funktionelles Sodbrennen bezeichnet.Führt dagegen eine Volumenbelastung, z.B. durch eine pro-beweise Ballondehnung der Speiseröhre, zu einem Deh-nungsschmerz oder zu Sodbrennen, wird eine irritable (reiz-bare) Speiseröhre diagnostiziert. Eine Säurebelastung derSpeiseröhre steigert nicht nur die Empfindlichkeit von Ner-venenden, die Säure wahrnehmen, sondern auch derjenigen,die Dehnungsschmerz durch Volumenbelastung registrieren.Dadurch verspüren Patienten mit hypersensitiver oder irrita-bler Speiseröhre bereits bei geringeren DehnungsvoluminaSchmerzen.

Wodurch ist die Refluxkrankheit definiert?

Gelegentliches Sodbrennen kommt auch bei gesunden Men-schen vor. Erst wenn es häufiger als ein Mal pro Woche auf-tritt, die subjektive Lebensqualität dadurch nachhaltig beein-trächtigt wird und ein Krankheitsgefühl auslöst, ist Sodbren-nen als Symptom einer Refluxkrankheit anzusehen. In die-sem Fall sollte die Diagnose gesichert werden und gegebe-nenfalls anderweitige Ursachen von Schmerzen hinter demBrustbein, z.B. eine Verengung der Herzkranzgefäße, ausge-schlossen werden.

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Wie wird die Refluxkrankheit diagnosti-ziert?

Statt der früher üblichen optischen Glasfaserendoskope wer-den heute moderne Videoendoskope bei der Magenspiege-lung eingesetzt, die nach jedem Einsatz hygienisch völligunbedenklich aufbereitet werden. Diese Endoskope habennur noch einen Durchmesser von 0,7 – 1,0 cm. Nach einerNüchternphase von 6 Stunden kann das Endoskop unter ört-licher Betäubung des Rachens gefahrlos durch die Speiseröh-re und den Magen hindurch bis in den oberen Zwölffinger-darm vorgeführt werden (Abb.2).

Abb. 2

Auf Wunsch des Patienten kann zuvor ein leichtes Beruhi-gungsmittel intravenös gespritzt werden, so dass die Unter-suchung überschlafen wird. Die Untersuchungsdauer be -trägt ca. 5-15 Minuten. Bei Patienten mit Sodbrennen wirdvor allem die untere Speiseröhre auf entzündliche Verände-rungen wie z.B. Schleimhautrötungen oder kleine Geschwüre

Abb. 2: Schema einer Endoskopie von Speiseröhre und Magen bis zumDünndarm

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untersucht (Abb. 3a/b; Abb. 4). Darüber hinaus wird geprüft,ob eine Hiatushernie vorliegt (Abb. 1). Verdächtige Schleim-hautbezirke können mit speziellen Farbstoffen markiert oderdurch spezielle elektronische Bildverarbeitung (sogenanntes„narrow-band-imaging“, NBI) sichtbar gemacht werden.Dann kann man gezielt und schmerzfrei Gewebeprobendurch das Endoskop entnehmen. Photographien bzw. Video-verfilmung dokumentieren auffällige Befunde und erlaubenim weiteren Verlauf den Vergleich, um die Wirksamkeit einerBehandlung abschätzen zu können. Das Hauptziel der Endo-skopie ist der Ausschluss von Komplikationen der Reflux-krankheit bis hin zu bösartigen Veränderungen im Bereichdes Mageneinganges, die zu Sodbrennen führen können.

Weiterführende Untersuchungen sind selten erforderlich.Wenn bei Patienten mit Sodbrennen bei der Endoskopie kei-ne Entzündung (ERD; Tab. 1) entdeckt wird, sollte zum Aus-schluss einer nicht-erosiven Refluxkrankheit (NERD; Tab. 1)bzw. zur Abgrenzung gegen eine hypersensitive Speiseröhre

Abb. 3a/b: Magenspiegelungsbefund einer normalen Speiseröhre

Abb. 4: Magenspiegelungsbefund einerentzündeten Speiseröhre (Refluxösophagitis)

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(Tab. 1) eine 24-Stunden pH-Metrie durchgeführt werden.Hierbei wird eine 2 mm dünne Sonde in die Speiseröhre vor-geschoben, die während 24 Stunden kontinuierlich die Säu-rebelastung der unteren Speiseröhre misst, während derPatient von der Sonde unbeeinträchtigt essen, trinken, sichfrei bewegen oder auch schlafen kann, so wie es seinem nor-malen Tagesablauf entspricht. Eine Erweiterung der reinenSäuremessung in der Speiseröhre stellt die so genannteImpedanzmessung (auch Multiple Intraluminale Impedanz-messung MII) dar. Sinnvoll kann diese Untersuchung sein,wenn man bei bestätigter Refluxkrankheit trotz einer effizi-enten medikamentösen Säureblockade keine Beschwerde-freiheit erreicht und vermutet, dass der Rückstrom nicht-sau-rer Verdauungssäfte die Beschwerden erklären kann. Auchhierfür wird für 24 Stunden eine Messsonde in der Speiseröh-re belassen, die jedoch zusätzlich zur Säurebelastung allge-mein den Rückstrom von Verdauungssäften anhand dererelektrischer Leitungsfähigkeit aufzeichnet. Es handelt sichhierbei um eine neue Methode, deren Verbreitung nochgering ist und für die genaue Empfehlungen für den Einsatzund die diagnostische Wertigkeit noch ausstehen. Entspre-chend sind wissenschaftliche Erkenntnisse, wie häufig undsymptombehaftet der nicht-saure Reflux genau ist, noch imFluss.Eine Druckmessung der Speiseröhre (Manometrie) ist nurerforderlich, wenn der Verdacht auf eine Bewegungsstörungder Speiseröhrenmuskulatur besteht, durch die der Refluxaus dem Magen begünstigt wird oder die refluxunabhängigzu krampfartigen Schmerzen in der Speiseröhre führt. DieRöntgendarstellung der Speiseröhre mit getrunkenem Kon-trastmittel ist selten erforderlich. Ihr Einsatz beschränkt sichauf den Nachweis einer Aspiration, also des Aufsteigens vonkleinen Mengen sauren Mageninhaltes durch Speiseröhreund Kehlkopf bis in die Lunge.

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Wie ist der Verlauf der unbehandeltenRefluxkrankheit?

Häufig tritt Sodbrennen als Symptom einer Refluxkrankheitjahre- bis jahrzehntelang immer wieder in Schüben auf, dievon unterschiedlich langen, beschwerdearmen oder -freienPhasen unterbrochen werden (chronischer Verlauf). DieSchü be können spontan abklingen oder auch durch geeig-nete Medikamente beendet werden. Danach werden Rück-fälle jährlich bei 2/3 aller Patienten beobachtet. Die meistenRückfälle treten innerhalb der ersten 3 Monate nach Beendi-gung der medikamentösen Behandlung auf. Das gilt beson-ders für Patienten über 50 Jahre, bei endoskopisch gesicher-tem höherem Entzündungsgrad vor Behandlungsbeginnsowie bei weiterbestehendem, auch mildem Sodbrennentrotz endoskopisch gesicherter medikamentöser Heilung derSpeiseröhrenschleimhaut.

Welche langfristigen Risiken bestehenbei einer Refluxkrankheit?

Immer wiederkehrende Schübe mit vermehrtem, meist sau-rem Reflux und Sodbrennen können als Folge der Entzün-dung der Speiseröhrenschleimhaut zu Geschwüren führen.Diese können bis zu mehrere Zentimeter groß werden undnach narbig schrumpfender Abheilung zur Verengung derSpeiseröhre mit Schluckstörungen führen. Eine jahrelangeSäurebelastung kann zur reaktiven Umwandlung der Spei-seröhrenschleimhaut in eine atypische, entartungsgefährde-te Schleimhaut führen (Barrett-Ösophagus). Diese vom briti-schen Chirurgen Barrett erstmals beschriebene Veränderungist die Ursache der weltweit stark zunehmenden Häufigkeiteines bestimmten Typs des Speiseröhrenkrebses (-karzi-noms). Sodbrennen ist ein wissenschaftlich belegter Risiko-faktor für diesen Krebs.Auch außerhalb der Speiseröhre kann die Refluxkrankheit zuKomplikationen führen. Ein Aufstieg der Magensäure bis zumKehlkopf kann eine chronische Entzündung mit Heiserkeit

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auslösen, das Eindringen kleinster Säuretröpfchen in die Lun-ge (Aspiration) KANN zu Asthma führen (Reflux-Asthma).

Was kann ich selbst zur Vermeidung vonSodbrennen tun?

Bestimmte Lebensgewohnheiten fördern den sauren Reflux,ihre Änderung kann Sodbrennen vermeiden oder zumindestden Medikamentenbedarf senken. So sollte das Kopfende desBettes erhöht werden. Dabei muß nicht nur der Kopf, sondernder gesamte Oberkörper um ca. 15-20° hochgelagert werden.Gewichtsabnahme, Reduktion des Alkoholkonsums, vor allemvon Weißwein und stark kohlensäurehaltigen Alkoholika(Weißbier, Sekt), sowie der Verzicht auf nicht-entkoffeinierten,röststoffreichen Kaffee sind ebenso ratsam wie die Vermei-dung von voluminösen Mahlzeiten und Sü ßigkeiten (Schoko-lade), vor allem in den letzten zwei Stunden vor dem Zubett-gehen. Auf Nahrungsmittel, die häufig Sodbrennen auslösen(Tab. 2), sollte verzichtet werden. Durch stressabbauende Ver-fahren wie z.B. Hypnose kann bei einzelnen Patienten dasSodbrennen gebessert werden (Abb. 5).

Abb. 5

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Welche medizinischen Behandlungsmög-lichkeiten bestehen im akuten Schub?

Wenn Sodbrennen trotz der o.g. Maßnahmen weiterbesteht,sollten Medikamente eingenommen werden. Vor 1970 stan-den hierfür nur Antazida zur Verfügung, Medikamente, dielediglich die bereits produzierte Säure im Magen neutralisie-ren. Ihre Wirkung ist nur sehr kurzfristig und unbefriedigend.Bei nur sproradisch auftretendem Sodbrennen kann dieGabe von Antazida ausreichend und hilfreich sein. Bei aller-dings häufiger auftretenden diesbezüglichen Beschwerdensind diese Medikamente heute nicht mehr Mittel der erstenWahl. Es wurden neuartige Medikamente entwickelt, dieerstmals die Produktion von Magensäure hemmen konnten.Zwischen 1970 und 1980 waren dies vor allem „H2-Blocker“,die den Histaminrezeptor•auf den säureproduzierendenMagenschleimhautzellen hemmen. Die Wirkung dieser Medi-kamente läßt aber bereits nach wenigen Wochen deutlichnach. Daher stehen seit 1990 neue, überlegene Medikamen-te zur Verfügung, sogenannte Protonenpumpenhemmer, diedas säureproduzierende Enzym in der Magenschleimhautohne Wirkungsverlust auch nach jahrelanger Einnahmehemmen. Auch Protonenpumpenhemmer verhindern nichtden Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre, sie nehmenihm jedoch die Säure, also den Bestandteil, der für die Ent-zündung und das Sodbrennen verantwortlich ist. Die medi-kamentöse Verringerung der Magensäureproduktion istungefährlich und bedingt keine Verdauungsstörungen. Auchnach jahrelanger Einnahme von Protonenpumpenhemmernsind keine Nebenwirkungen bekannt, die eine Beendigungdieser Behandlung erforderlich machen.

Üblicherweise wird heute die Behandlung mit einem Proto-nenpumpenhemmer mit der Standarddosis begonnen; beiIneffektivität kann diese Dosis gesteigert werden, währendansonsten für die langfristige Behandlung die Dosis soweitals möglich reduziert wird („Step-down-Dosierung“). Hier-durch wird bei nahezu allen Patienten mit klassischer Reflux-krankheit (ERD und NERD, s. Tab. 1) sowie mit hypersensitiver

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Speiseröhre (s. Tab. 1) innerhalb von 4-8 Wochen das Sod-brennen vollständig beseitigt. Bei den meisten beschwerde-frei gewordenen Patienten mit einer endoskopisch erkenn-baren Speiseröhrenentzündung (ERD) ist diese dann auchabgeheilt. Funktionelle Beschwerden sprechen dagegenzumeist nicht auf eine säurehemmende Behandlung an.

Wie können Rückfälle verhindert werden?

Nach Heilung eines akuten Schubes der Refluxkrankheit mitSodbrennen treten jährlich bei 65 % aller Patienten ein odermehrere Rückfälle auf, vor allem, wenn vor Behandlungsbe-ginn endoskopisch eine intensive Entzündung der Spei-seröhre zu erkennen war. Rückfälle werden am besten durchfortgesetzte Einnahme säurehemmender Medikamente ver-hindert, auch hier sind Protonenpumpenhemmer den H2-Blockern überlegen. Die tägliche Einnahme einer reduziertenDosis hat sich gegenüber Behandlungsplänen mit freienTagen (z.B. Wochenend-Therapie, Einnahme lediglich frei-tags, samstags und sonntags) als überlegen erwiesen.

Patienten mit fehlender oder geringgradiger Entzündungder Speiseröhre können nach medikamentöser Heilung desakuten Schubes einen Auslassversuch machen und die Pro-tonenpumpenhemmer bedarfsweise einnehmen, sobald sieerneut an Sodbrennen leiden. Auf diese Weise bleibt 1/3 derPatienten dauerhaft beschwerdefrei, ein weiteres Drittelerleidet bis zu 3 Rückfälle pro Jahr, wird jedoch durch erneu-te Einnahme von Protonenpumpenhemmern umgehendwieder beschwerdefrei. Lediglich das übrige Drittel der Pati-enten muss von dieser bedarfsabhängigen Intervallbehand-lung auf eine Dauertherapie mit Protonenpumpenhemmernumgestellt werden.

Patienten mit höhergradiger Speiseröhrenentzündung, diedurch die Erstbehandlung ihrer Refluxkrankheit kein Sod-brennen mehr verspüren, sollten dagegen gar nicht erst ver-suchen, ihre Medikamente auszulassen. Sie sollten vielmehr

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auf Dauer eine Standarddosis eines Protonenpumpenhem-mers pro Tag einnehmen, bei unzureichender Unter-drückung des Sodbrennens wird die Beschwerdefreiheitnahezu immer durch die Verdoppelung oder Verdreifachungder Dosis erreicht.

Gibt es chirurgische Alternativen zur Dau-erbehandlung mit Medikamenten?

Durch eine spezielle Operation (Fundoplication) kann diemangelhafte Funktion des Schließmuskels, der die Spei-seröhre gegen den Magen abschließt, verbessert werden.Anders als mit säurehemmenden Medikamten ist es dabeichirurgisch möglich, die Ursache des sauren Rückflusses ausdem Magen in die Speiseröhre zu beheben und nicht nur dieSäure als entzündungs- und schmerzfördernden Bestandteildes Refluxes zu beseitigen. Operativ wird daher aus denobersten Magenanteilen eine Manschette geschaffen, die alsVentilverschluss wirkt. Inzwischen ist die schonende Durch-führung dieses Eingriffs mittels Schlüsselloch-Chirurgie (La -pa roskopie) verbreitet.Trotz ihres grundsätzlichen Vorteils hat sich die chirurgischeBehandlung der Refluxkrankheit nicht als Standard durchge-setzt, weil operierte Patienten häufig weiter an Sodbrennenleiden und säurehemmende Medikamente benötigen.

Schluckstörungen und die Unfähigkeit, aufzustoßen oder zuerbrechen, sind weitere mögliche Nachteile. Die Operationist vor allem für sehr junge Patienten, die nicht jahrzehnte-lang säurehemmende Medikamente einnehmen wollen, eineAlternative, ferner für Patienten mit großer Hiatushernie, dieunter großem Refluxvolumen leiden, möglicherweise in Ver-bindung mit chronischem Husten, Heiserkeit oder Reflux-Asthma.

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Gibt es endoskopische Alternativen zurDauerbehandlung mit Medikamentenoder zur Operation?

Seit kurzem werden endoskopische Techniken erprobt, diedie Funktion des unteren Schließmuskels der Speiseröhrewiederherzustellen versuchen. Im Gegensatz zum chirurgi-schen Eingriff kommen die endoskopischen Techniken ohneIntubationsnarkose (maschinelle Beatmung mit Narkosegas)und Bauchschnitt aus; sie müssen jedoch bei manchen Pati-enten mehrfach wiederholt werden, ehe sie wirksam sind.Endoskopische Nahtverfahren in verschiedenen technischenBauarten (z.B. EndoCinch®, Plicator® und andere) sollen denMageneingang durch Raffung oder Bildung ventilartiger Fal-ten abdichten. Andere Verfahren zielen darauf ab, durch Ein-spritzung von zähflüssigen Substanzen oder Einbringungvon festen biokompatiblen Fremdkörpern unter die Schleim-haut den Mageneingang zu verengen. Eine abdichtendeSchrumpfung des Mageneingangs kann auch durch kontrol-lierte Anwendung von Hitze über endoskopische Radio-Fre-quenz-Sonden erreicht werden.

Mit diesen Verfahren liegen erst begrenzte, kurzfristige Erfah-rungen an vergleichsweise wenigen Patienten vor, die über-wiegend eine lediglich geringgradige Speiseröhrenentzün-dung aufwiesen. Komplikationen sind beschrieben worden.Die breite Anwendung der endoskopischen Behandlung dessauren Refluxes ist daher zur Zeit außerhalb von wissen-schaftlichen Studien noch nicht gerechtfertigt.

Gibt es gesicherte Zusammenhänge zwischen Sodbrennen und dem Magen-bakterium Helicobacter pylori?

Bislang konnten keine Zusammenhänge gesichert werden.Helicobacter pylori führt nicht zur Refluxkrankheit und för-dert Sodbrennen nicht. Dagegen wurde nach Beseitigungdes Bakteriums durch Antibiotika über gesteigertes Sodbren-

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nen berichtet. Diese Beobachtungen konnten in nachfolgen-den Untersuchungen aber nicht bestätigt werden. Ein erhöh-tes Risiko für Magenkrebs bzw. seine Vorstufen war für Heli-cobacter pylori–infizierte Patienten befürchtet worden, diegleichzeitig an einer Refluxkrankheit leiden und dauerhaftsäurehemmende Medikamente einnehmen, um einen Rück-fall des Sodbrennens zu vermeiden. Auch diese Befürchtungkonnte in nachfolgenden Untersuchungen nicht bestätigtwerden. Eine Behandlung der Helicobacter-pylori-Infektionmit Antibiotika wird vor Beginn einer langfristigen medika-mentösen Säurehemmung nicht generell empfohlen.

Was bedeutet die Diagnose „Barrett-Ösophagus“?

Nach langjähriger Säurebelastung infolge eines unzureichen-den Schlusses des Mageneingangs kommt es in der unterenSpeiseröhre zu einem Umbau der für dieses Organ üblichenSchleimhaut in einen Typ, der dem des Dünndarms ähnelt.Endoskopisch erkennt der Arzt lachsrote Schleimhautzun-gen, die aus dem Magen heraus weit in die Speiseröhre hin-aufreichen (Abb. 6).

Den auf dieses Bild gegründeten Verdacht des Endoskopi-kers auf einen „Barrett-Ösophagus“ bestätigt der Pathologemikroskopisch an Gewebeproben. Geschwüre und entzünd-lich-narbige Verengungen sind häufige Komplikationen

Abb. 6: Magenspiegelungsbefund eines„Barrett-Ösophagus“

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eines Barrett-Ösophagus, die durch langfristige Einnahmesäurehemmender Medikamente behandelt bzw. verhindertwerden können.

Das Risiko des Barrett-Ösophagus vor allem in seiner Nei-gung zur bösartigen Entartung (0,5 % pro Jahr entsprechendein Karzinom pro 259 Patientenjahre) in einen Speiseröhren-krebs. Dieser Tumor hat weltweit eine der höchstenZuwachsraten. Daher sollen sich Patienten mit Barrett-Öso-phagus regelmäßigen endoskopischen Kontrollen mit geziel-ter ausgiebiger Entnahme von Gewebeproben unterziehen.Ziel ist die Erfassung von Vorstufen des Speiseröhrenkarzi-noms (Dysplasien), um diese vor der Umwandlung in ein Kar-zinom rechtzeitig zu entfernen. Sind keine Dysplasien nach-weisbar, können nach zwei unauffälligen Kontrollspiegelun-gen im ersten Jahr Abstände von drei Jahren gewählt wer-den – bei kurzem, sogenanntem „Short-Barrett-Ösophagus“sogar von vier Jahren. Finden sich geringgradige Dysplasien,wird nach zwei sechsmonatigen Abständen das Kontrollin-tervall meist auf 12 Monate erhöht. Hochgradige Dysplasien,wenn sie von einem unabhängigen zweiten Pathologenbestätigt wurden, oder Karzinome, die auf die obersteSchleimhautschicht beschränkt sind, bedürfen einer soforti-gen Behandlung. In günstigen Fällen muss das nicht unmit-telbar einen operativen Eingriff bedeuten, sondern kann inerfahrenen Zentren auch als endoskopische Resektion (Ent-fernung) erfolgen.

Dadurch wird auch die Behandlung alter Patienten möglich,denen ein chirurgischer Eingriff nicht mehr zugemutet wer-den kann. Die langfristige dauerhafte Einnahme von Proto-nenpumpenhemmern in höheren Dosen kann zwar die wei-tere Ausdehnung der Barrett-Schleimhaut in die obere Spei-seröhre verhindern, nicht jedoch diese atypische Schleim-haut in die normale, für die Speiseröhre typische Schleim-haut zurückverwandeln.

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RATGEBER FÜR PATIENTENIn dieser Reihe sind bisher erschienen:

SPEISERÖHRE● Sodbrennen und säurebedingte Magenbeschwerden

MAGEN● Der Magen

Aufgaben und Erkrankungen – ein Überblick● Entzündungen (Gastritis) und Geschwüre des Magens und

Zwölffingerdarms● Reizmagen (funktionelle Dyspepsie) – ein häufiges Krank-

heitsbild● Kampf dem Magenkrebs

Auch Sie können selbst dazu beitragen● Schmerzmittel und Magen

LEBER● Fettleber● Funktion der Leber / Galle● Was Sie schon immer über Gelbsucht wissen wollten und

sollten!● Was Sie über Leberzirrhose wissen sollten!● Leberkoma – Hepatische Enzephalopathie● Was Sie schon immer über Gallensteine wissen wollten!

DARM● Obstipation (Verstopfung)● Kampf dem Darmkrebs

Auch Sie können selbst dazu beitragen● Blähsucht – Meteorismus

Was Sie selbst zur Behebung Ihrer Beschwerden beitragenkönnen

● Pilze im Stuhl● Chronisch entzündliche Darmerkrankungen –

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa● Was Sie schon immer zum Reizdarmsyndrom wissen wollten● Divertikelkrankheit des Dickdarms● Milchzuckerunverträglichkeit (Laktoseintoleranz)

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● Blinddarm und Blinddarmentzündung● Hämorrhoiden

Juckreiz im Analbereich (Pruritus ani)

BAUCHSPEICHELDRÜSE● Die Bauchspeicheldrüse und ihre Erkrankungen● Die Funktion der Bauchspeicheldrüse

DIAGNOSTISCHE VERFAHREN● Die Computertomographie des Bauchraumes (Abdomen-CT)● Magnetresonanztomographie in der Gastroenterologie● Ultraschall (Sonographie)● Färbeverfahren und Laserdiagnostik in der Gastroenterologie

WEITERE THEMEN● Schutzimpfungen im Erwachsenenalter● Probiotika● Was Sie schon immer über Operationsverfahren wissen

wollten und sollten● Verdauung – Über den Aufbau und die Funktion des

Magen-Darm-Kanals● Der Stoffwechsel – Was in unserem Körper passiert● Gesunde Ernährung

Verfasser:

Dr. med. Holger SeidlPriv. Doz. Dr. med. Christian PehlProf. Dr. med. Wolfgang ScheppKlinik für Gastroenterologie, Hepatologie undGastroenterologische OnkologieKlinikum Bogenhausen, Städtisches Klinikum München GmbHEnglschalkinger Strasse 7781925 München

Friedrich-List-Straße 13 . 35398 Giessen . GermanyTel. +49-6 41- 9 74 81 - 0 . Fax +49-6 41-9 74 81 - 18

Internet: www.gastro-liga.deE-Mail: geschaeftsstelle@gastro-liga.de

Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darmund Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung e.V.

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