REFERAT

TERAPI DERMATITIS SEBOROIK

OLEH:

Mc. Syaiful Ghazi Yamani

H1A 009 009

PEMBIMBING:

dr. Yunita Hapsari, M.Sc, Sp.KK

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

PENDAHULUAN

Dermatitis seboroik adalah gangguan kulit ringan kronis yang khas berupa bercak

merah berbatas tegas dan plak dengan sisik berminyak di daerah dengan

peningkatan kepadatan kelenjar sebaceous, yaitu kulit kepala, wajah, badan

bagian atas, dan lipatan. Ini mengenai sekitar 3-5% dari populasi, dengan

predileksi pada pria. Kejadian lebih tinggi dapat ditemukan di antara pasien

dengan infeksi HIV, penyakit Parkinson, dan beberapa kondisi medis lainnya.1

Patogenesis penyakit masih kontroversial. Peran Malassezia spp. tidak

jelas. Namun, jumlah ragi berkurang dengan pengobatan antimycotic, sehingga

perbaikan klinis, dan kenaikan dalam periode eksaserbasi. Sebum ekskresi pada

pasien dengan dermatitis seboroik tidak meningkat secara signifikan bila

dibandingkan dengan kontrol. Metabolisme Malassezia mengubah komposisi

sebum dengan mengkonsumsi asam lemak jenuh dan melepaskan asam lemak tak

jenuh, yang pada gilirannya menghasilkan peradangan pada individu yang rentan.

Hal ini juga telah diusulkan bahwa Malassezia spp. menginduksi produksi sitokin

oleh keratinosit, sementara studi tentang imunitas seluler menunjukkan hasil yang

bertentangan. 1

Pasien harus diberitahu bahwa semua modalitas terapi yang tersedia

mengurangi gejala sementara sampai kembali kambuh, yang biasanya diikuti oleh

periode variabel remisi. Individu yang terkena harus menghindari penyebab iritasi

pada lesi aktif, yaitu, melalui pembersihan secara mekanis sisik dan penggunaan

keratolitik kuat. Pembersihan harian kulit dan penggunaan emolien dapat

bermanfaat. 1

TERAPI DERMATITIS SEBOROIK PADA BAYI

Terapi untuk dermatitis seboroik didasarkan pada usia pasien dan luasnya

penyakit. Tujuan terapi adalah melonggarkan dan menghilangkan sisik dan krusta,

menghambat kolonisasi ragi, control infeksi sekunder, dan mengurangi eritema

serta gatal. Prognosis dermatitis seboroik infantile bagus karena bersifat jinak dan

self limited. 2

Pendekatan terapi yang biasa untuk dermatitis seboroik pada kulit kepala

adalah secara konservatif. Pada kasus ringan, emolien seperti petrolatum putih

atau minyak mineral dapat digunakan untuk melunakkan cradle cap sehingga sisik

bisa dihilangkan dengan menyikat secara lembut. Krusta diolesi semalaman

dengan olive oil yang sedikit hangat dan dibersihkan pada pagi harinya. Sampo

nonmedikasi ringan harus digunakan pada awal terapi dilanjutkan dengan

menyikat sisik dengan sikat gigi bayi. Jika sampo ringan tidak membantu, sampo

yang mengandung ketokonazol 2% bisa digunakan, Shampoo berbasis coal tar

harus dihindari karena karsinogenisitas coal tar. Mild lotion kortikosteroid topikal

dapat digunakan sebagai obat tambahan untuk mengurangi eritema kulit kepala.

Shampoo asam salisilat yang kontraindikasi pada dermatitis seboroik bayi karena

kekhawatiran tentang penyerapan perkutan dari substansi dan risiko asidosis

metabolik dan salicylism.3

Menghilangkan krusta dengan 3% asam salisilat dalam olive oil atau

dalam sediaan larut air; kompres hangat olive oil; penggunaan potensi rendah

steroid (1% hidrokortison) sediaan krim atau lotion selama beberapa hari; anti

jamur topical seperti imidazole (dalam sampo); sampo bayi ringan; perawatan

kulit dengan emolien, krim dan pasta halus. 2

Jika dermatitis seboroik berlanjut terdapat beberapa pilihan pengobatan.

sampo mengandung tar dapat direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama.

Shampoo selenium sulfida mungkin aman, namun data keselamatan pada bayi

kurang. Penggunaan asam salisilat tidak dianjurkan karena kekhawatiran tentang

penyerapan sistemik. 4

Bukti dari percobaan kecil acak terkontrol mendukung penggunaan krim

anti jamur topikal atau shampoo jika pengobatan dengan sampo yang

mengandung tar gagal. Krim steroid ringan adalah pilihan lain yang biasa

diresepkan. Satu meta-analisis menemukan bahwa ketoconazole topikal dan krim

steroid efektif dalam pengobatan dermatitis seboroik infantil, tapi ketoconazole

mungkin lebih baik untuk mencegah kekambuhan. 4

Dermatitis seboroik bayi pada daerah intertriginosa diperlakukan dengan

perawatan kulit yang lembut dan obat-obatan topikal. Ketokonazol topikal atau

nistatin adalah terapi yang aman dan efektif, terutama bila dikombinasikan dengan

kortikosteroid topikal ringan. Topikal tacrolimus salep atau krim pimecrolimus

dapat diganti untuk kortikosteroid topikal; Namun, penggunaan tacrolimus dan

pimecrolimus adalah off-label dan tidak boleh digunakan pada anak-anak dibawah

2 tahun, menurut US Food and Drug Administration. 3 Lotion kering, seperti

0,2%-0,5% clioquinol dalam zinc lotion atau zinc oil. Imidazole (seperti 2%

ketoconazole dalam pasta halus, krim atau lotion) juga efektif digunakan. 2

Diet. Milk free dan tinggi protein, diet rendah lemak tidak menghasilkan

perubahan yang bernilai. 2

Tabel 1. Pengobatan Dermatitis Seboroik Pada Bayi. 4

Remaja dengan dermatitis seboroik harus diperlakukan sama dengan orang

dewasa. Karena dermatitis seboroik adalah kronis, terapi awal untuk kondisi

tersebut harus diikuti dengan regimen perawatan. Terapi konvensional untuk

dermatitis seboroik dari kulit kepala adalah penggunaan sampo obat 2 sampai 3

kali per minggu. Sampo yang mengandung asam salisilat, selenium sulfida, agen

antijamur, atau seng pyrithione efektif digunakan. Dalam kasus yang lebih berat,

kortikosteroid topikal dalam lotion, minyak, atau larutan dapat digunakan sekali

atau dua kali sehari, tambahan selain menggunakan sampo medikasi. 3

Blepharitis seboroik dikelola oleh penghapusan lembut sisik dan kerak

menggunakan bola kapas yang dicelupkan ke dalam sampo bayi yang diencerkan.

Pada kasus yang parah yang melibatkan kelopak mata, kelopak mata dapat

ditutupi dengan larutan sodium sulfacetamide 10% atau ketoconazole 2% krim. 3

TERAPI PADA DEWASA

Perlu ditekankan kepada pasien di awal bahwa, meskipun dermatitis seboroik

umumnya dapat dikontrol, tidak ada obat yang permanen. Kondisi ini mungkin

memerlukan perawatan rutin selama bertahun-tahun.5

Ketombe biasanya diobati dengan menggunakan sampo medikasi yang

sering dan teratur untuk melawan Malassezia, termasuk selenium sulfida, zinc

pyrithione, ketoconazole dan berbagai shampo tar; 1% larutan terbinafine juga

telah terbukti efektif. Preparat berbasis alkohol dan tonik rambut harus dihindari.

Untuk ketombe yang parah dengan skala persisten atau pengerasan kulit, 5% asam

salicyclic salep mungkin berguna. Jika infeksi bakteri sekunder timbul atau

dicurigai, eritromisin oral atau flukloksasilin dapat digunakan. 5

Bentuk akut dermatitis seboroik pada wajah dan batang tubuh umumnya

sensitif terhadap salep steroid ringan. Hidrokortison salep (0,5%) sering efektif,

terutama jika dikombinasikan dengan sulfur (0,5%). Ketokonazol krim (2%)

mungkin adalah terapi yang lebih logis, yang telah terbukti sama efektif. Dalam

banyak situasi, perubahan inflamasi akut dapat ditekan dengan krim topikal

kortikosteroid ringan atau kombinasi steroid dan krim imidazol, yang kemudian

dapat berubah menjadi krim ketoconazole untuk kontrol jangka panjang. 5

Imunosupresan topikal (tacrolimus, pimecrolimus) juga merupakan

pengobatan yang efektif, dan sangat berguna untuk dermatitis seboroik wajah,

ketika ada kekhawatiran tentang terlalu sering menggunakan steroid topikal. 5

Metronidazol topikal, ciclopiroxolamine dan takalsitol juga dapat digunakan.

Sering mencuci dengan sabun dan air dapat membantu, mungkin karena

pengurangan lipid menghilangkan substrat untuk ragi. Preparat topikal lain yang

telah terbukti efektif termasuk benzoil peroksida dan salep lithium suksinat 5%.

Untuk kasus tidak responsif, terapi UVB dapat membantu. Itrakonazol oral (100

mg setiap hari selama 21 hari) juga efektif, seperti terbinafine oral. 5

Dermatitis seboroik biasanya merespon terhadap obat yang tercantum di

atas, tetapi dalam kasus sulit, steroid sistemik mungkin diperlukan. Prednisolon

30 mg per hari biasanya menghasilkan respon cepat. Isotretinoin juga dapat

membantu. 5

Obat antijamur

Azol. Agen antijamur merupakan andalan terapi seborrheic, sebagian besar dalam

bentuk azol. Agen ini bekerja dengan menghambat ergosterol, komponen penting

dari dinding sel jamur, melalui gangguan pada sitokrom jamur sistem P-450 (CYP

450). Hal ini menyebabkan peningkatan produksi prekursor sterol, merupakan

proses fungistatic yang tidak memungkinkan jamur untuk tumbuh atau

bereproduksi. Banyak azoles juga memiliki sifat anti-inflamasi; mereka

menghambat produksi 5-lipoxygenase, yang kemudian blok sintesis leukotrien B4

di kulit. Azol yang telah dipelajari dengan baik yaitu ketoconazole, itraconazole,

dan bifonazole.6

Ketoconazole telah mengalami setidaknya 10 percobaan terkontrol acak

menunjukkan efeknya pada dermatitis kulit kepala dan pada bagian lain dari

tubuh. Ketoconazole tersedia dalam bentuk topikal termasuk foam, gel, dan krim.

Diresepkan 200-mg / hari selama empat minggu. Penggunaan intermiten

ketokonazol juga telah efektif jika digunakan secara konsisten dalam menginduksi

remisi dari kondisi tersebut, dan juga mungkin efektif dalam kombinasi dengan

obat lain seperti seng dan selenium. 6

Azole lain yang berguna adalah itrakonazol. Itraconazole oral memiliki

afinitas untuk daerah yang sangat tinggi keratin pada tubuh, seperti kulit, rambut,

dan kuku. Obat metetap dalam kulit selama dua sampai empat minggu,

memungkinkan untuk reservoir terapi yang bermanfaat untuk durasi yang lebih

pendek, sehingga membantu dalam meningkatkan kepatuhan. Rejimen yang

disarankan untuk kapsul itraconazole adalah 200 mg / hari selama tujuh hari. 6

Bifonazole juga telah terbukti efektif dalam pengobatan dermatitis seboroik.

Bifonazole sampo digunakan tiga kali seminggu juga telah terbukti menghasilkan

peningkatan signifikan lebih besar pada lesi kulit kepala dibandingkan plasebo. 7

Tabel 2. Kategori Pengobatan Dermatitis Seboroik6

Agen antijamur lainnya

Obat antijamur tambahan yang telah berguna dalam pengobatan dermatitis

seboroik adalah allylamines (terbinafine), benzylamines (Butenafine), dan

hydroxypyridones (ciclopirox). 6,8

Allylamines dan benzylamines. Kedua terbinafine (Lamisil, Novartis),

merupakan allylamine, dan Butenafine (Mentax, Penederm) merupakan

benzylamine, memiliki metode aksi yang serupa; mereka menghambat squalene

epoxidase, enzim penting dalam produksi membran sel jamur. Selain itu,

terbinafine berdifusi langsung ke dalam sebum. Ini tersedia dalam formulasi oral.

Setelah pemberian topikal butenafine, konsentrasi residu tetap di kulit hingga 72

jam. Butenafine memiliki sifat anti-inflamasi, menghambat ultraviolet B (UVB)

yang menginduksi eritema. 6

Hydroxypyridones. Ciclopirox (Loprox, Medici) adalah anggota dari

keluarga hydroxypyridone dari antijamur. Dapat digunakan sebagai produk dalam

bentuk krim, gel, atau larutan (suspensi topikal). Ia memiliki sifat fungisida dan

fungistatic terhadap berbagai jamur serta aktivitas in vitro terhadap organisme

gram positif dan gram negatif. Ciclopirox juga memiliki sifat anti-inflamasi,

menghambat prostaglandin dan leukotrien sintesis. Metode kerjanya berbeda dari

antijamur lainnya, dimana tidak mengganggu sintesis membran sel jamur;

sebaliknya, menghambat penyerapan senyawa penting melalui membran sel,

sehingga mengubah permeabilitas selular. Rejimen yang disarankan untuk

ciclopirox adalah shampoo 1% sampai 1,5% digunakan dua sampai tiga kali per

minggu sampai pembersihan tercapai, kemudian sekali seminggu selama 2

minggu untuk profilaksis. 6 Dalam uji coba secara acak membandingkan sampo

ciclopiroxolamine, digunakan sekali atau dua kali seminggu, dengan plasebo pada

949 pasien dengan lesi kulit kepala, tingkat clearance selama 4 minggu adalah

45% dan 58% dengan perawatan aktif seminggu sekali dan dua kali seminggu,

masing-masing, dibandingkan dengan 32% dengan plasebo. 7

Efek yang merugikan. Efek buruk yang terkait dengan antijamur topical

adalah dermatitis kontak iritan dalam persentase kecil dari pasien serta sensasi

terbakar atau gatal dan kekeringan pada 2% sampai 3% dari pasien. Karena agen

antijamur oral yang mengganggu CYP 450 sistem jamur, mereka juga dapat

mengganggu sistem CYP 450 host, membatasi penggunaan antijamur untuk

pengobatan dermatitis seboroik. Antijamur yang bekerja melalui sistem CYP 450

jamur, itrakonazol dan flukonazol memiliki efek paling lemah mengikat CYP 450

manusia dan akibatnya menyebabkan efek samping yang lebih sedikit. Di antara

agen antijamur, ciclopirox ditoleransi lebih baik dari ketoconazole. 6

Antibiotik

Metronidazole efektif dalam formulasi gel bila diterapkan dua kali sehari selama

delapan minggu. Efek samping, meskipun tidak umum terkait dengan

metronidazol topikal, mungkin berupa sensitisasi kontak yang jarang setelah

penggunaan berulang. 6,8

Agen Antijamur tanpa Resep

Selenium. Efektif dalam pengobatan dermatitis seboroik sebagai rejimen dua kali

seminggu, tetapi dalam studi yang sama, itu juga terbukti efektifitas sedikit lebih

rendah dibanding ketoconazole. Penggunaan topikal selenium telah dilaporkan

memiliki hubungan yang jarang dengan hiperpigmentasi. 6 Dalam uji coba secara

acak yang melibatkan 246 pasien dengan ketombe derajat sedang sampai parah,

2,5% selenium sulfida shampoo, 2% ketoconazole shampoo, dan plasebo

dibandingkan. Semua shampoo digunakan dua kali seminggu. Pengurangan skor

untuk ketombe pada minggu ke 4 adalah 67% dengan selenium sulfida, 73%

dengan ketokonazol, dan 44% dengan plasebo; pengurangan secara signifikan

lebih besar dengan kedua shampoo obat dibandingkan dengan plasebo. Sensasi

gatal dan terbakar yang lebih umum dengan sulfida shampoo dibandingkan

dengan ketoconazole. Data percobaan untuk penggunaan selenium sulfida di

daerah lain selain kulit kepala kurang. 7

Zinc pyrithione. Zinc pyrithione adalah bahan aktif dalam sebagian besar

shampo anti ketombe, tetapi metode kerjanya tidak diketahui. Hal ini diduga

memiliki efek baik fungistatic dan antimikroba. Produk ini tersedia dalam

konsentrasi 1% dan 2% dalam shampoo serta formulasi 1% cream. Kalah efektif

dibanding ketoconazole. Efektif pada penggunaan tunggal atau dalam kombinasi

dengan ketoconazole atau ciclopirox. 6

Minyak pohon teh. Dikenal sebagai Melaleuca alternifolia, minyak pohon

teh berasal dari pohon Australia dan telah digunakan sebagai alternatif alami

untuk mengobati kulit kepala dermatitis seboroik. Dalam satu studi, beberapa

keuntungan tercatat dengan konsentrasi 5%; Namun, produk ini memiliki sifat

estrogenik dan anti-androgenik yang membatasi penggunaannya. Penggunaan

topikal minyak pohon teh umumnya dianggap aman. Efek samping jarang terjadi,

berupa dermatitis iritan. 6

Kortikosteroid topikal

Terapi kortikosteroid topikal jangka pendek, kadang-kadang diresepkan untuk

mengurangi komponen inflamasi penyakit, tidak terkait dengan aktivitas

antimikroba. Beberapa kortikosteroid dari berbagai potensi telah digunakan untuk

mengobati dermatitis seboroik, paling sering hidrokortison dan beklometason

dipropionat. Namun, kortikosteroid topikal telah dikaitkan dengan potensi

pengembangan atrofi kulit, telangiectasias, folikulitis, dan hipertrikosis. Hal ini

menyebabkan penggantian kortikosteroid topikal dengan obat antijamur yang

lebih baik ditoleransi. 6,9

Tabel 3. Formula Antijamur6

Tabel 4. Efek Samping Berbagai Terapi6

Dermatitis seboroik sekunder akibat imunosupresi, seperti yang terkait

dengan infeksi HIV, tidak terkait dengan peningkatan pertumbuhan atau jumlah

koloni Malassezia (Pityrosporum); Oleh karena itu, pengobatan dengan

kortikosteroid mungkin paling bermanfaat. 6

Imunomodulator

Tacrolimus dan Pimecrolimus. Tacrolimus dan pimecrolimus menghambat

kalsineurin dan telah bermanfaat dalam pengobatan dermatitis seboroik. Kedua

obat bertindak terutama dalam mode anti-inflamasi dengan menghambat produksi

sitokin; Namun, tacrolimus juga memiliki aktivitas fungisida kuat in vitro

terhadap Malassezia. Dalam percobaan acak, baik tacrolimus dan pimecrolimus

telah efektif, dan tidak terkait dengan efek samping dari kortikosteroid. 6,9

Namun, efek samping yang terkait dengan obat ini sendiri kontroversial.

Meskipun hubungan kausal belum ditetapkan, kasus yang jarang terjadi keganasan

(misalnya, kulit dan limfoma) telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan

inhibitor kalsineurin topikal; dengan demikian, penggunaan jangka panjang dari

obat ini harus dihindari dan penggunaan yang terbatas pada daerah yang terlibat.

Oleh karena itu, tacrolimus dan pimecrolimus harus digunakan terutama dalam

jangka pendek pada pasien dengan dermatitis seboroik, dan penggunaannya

menjadi off-label. Profil untuk penggunaan jangka panjang masih kontroversial

karena potensi efek samping. 6

Perawatan lain

Tar. Tar secara historis pengobatan pilihan bagi banyak penyakit dermatologis.

Pada awal 1895, Kaposi menunjukkan kegunaannya untuk dermatitis seboroik.

Metode kerjanya kemungkinan melibatkan sifat antijamur yang melekat serta

kemampuan untuk menurunkan respon inflamasi. Studi juga telah menunjukkan

kemampuan tar untuk mengurangi produksi sebum. Tar setara dengan sifat

fungistatic ketokonazole, tetapi keamanan penggunaan masih dikhawatirkan. 6,10

Penggunaan tar umumnya mengarah pada pengembangan folikulitis lokal,

dermatitis kontak dari jari-jari, eksaserbasi psoriasis pada individu yang terkena,

atrofi kulit lokal, telangiectases, pigmentasi, dermatitis eksfoliatif, dan

keratoacanthomas. Kaposi juga menjelaskan toksisitas tar, yang terdiri dari mual,

muntah, dan tarry black urin ketika substansi diberikan kepada anak-anak kecil,

yang umumnya terkena dermatitis seboroik. Ada juga hubungan dengan

peningkatan risiko keganasan, khususnya karsinoma sel skuamosa. Oleh karena

itu, terdapat sejumlah kekhawatiran dalam penggunaan tar untuk mengobati

dermatitis seboroik. 6

Terapi cahaya. Fototerapi telah diusulkan sebagai pengobatan untuk

dermatitis seboroik yang luas, tetapi tidak ada percobaan acak telah dilakukan

untuk menunjukkan kemanjurannya. Efek samping sering terlihat dengan

fototerapi adalah sensasi terbakar dan gatal serta peningkatan risiko keganasan

setelah paparan sinar UV. 6,10

DAFTAR PUSTAKA

1. Stefanaki I, Katsambas A. Therapeutic Update an Seborrheic Dermatitis. Skin

Therapy Letter Vol 15. 2010. Diunduh dari :

http://www.skintherapyletter.com/download/stl_15_5.pdf

2. Plewig G, Jansen T. Seborrheic Dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz

SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's Dermatology in

General Medicine. Seventh ed. United States of America Mc Graw Hill 2008.

p. 219-25

3. Elish D, Silverberg NB. Infantile Seborrheic Dermatitis. Cutis. 2006;77:297-

300. Diunduh dari :

http://www.pediatricnews.com/fileadmin/qhi_archive/ArticlePDF/CT/077050

297.pdf

4. O’Connor NR, et al. Newborn Skin : Part I. Common Rashes. American

Family Physician 2008, vol 77. Diunduh dari :

http://www.aafp.org/afp/2008/0101/p47.pdf

5. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's textbook of dermatology.

eigth ed. UK: Blackwell Publishing; 2010. p.23.29-33

6. Berk T, Scheinfeld N. Seborrheic Dermatitis. P&T;2010;vol 35. Diunduh

dari:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2888552/pdf/ptj35_6p348.pdf

7. Naldi L, Rebora A. Seborrheic Dermatitis. N Engl J Med 2009;360:387-96.

Diunduh dari : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp0806464

8. Mokos ZB, Kralj M, Juzbasic AB, Jukic IL. Seborrheic Dermatitis: An

Update. Acta Dermatovenerol Croat 2012;20(2):98-104. Diunduh dari :

http://adc.mef.hr/index.php/adc/article/download/887/588

9. Dessinioti C, Katsambas A. Seborrheic dermatitis:

Etiology, risk factors, and treatments: Facts and

controversies. Clinics in Dermatology (2013) 31,

343–351. Diunduh dari :

http://knowthecause.com/downloads/Desinioti2013DermatitisMalassezia.pdf

10. Goldenberg G. Optimizing Treatment Approaches in Seborrheic Dermatitis.

(J Clin Aesthet Dermatol. 2013;6(2):44–49). Diunduh dari :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3579488/pdf/jcad_6_2_44.pd

f