referat prolaps recti fani

7/30/2019 Referat Prolaps Recti Fani

1/20

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Puji serta syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, shalawat serta salam saya panjatkan

kepada nabi besar Muhammad SAW, sehingga penulisan referat ini dengan judul Prolaps Rekti

dan Penangannya dapat terselesaikan.

Referat ini disusun dalamrangka memenuhi persyaratan kepanitraan dibagian bedah

RSUD Arjawinangun. Besar harapan penulis agar referat ini dapat memberikan manfaat yang

baik kepada penulis maupun kepadarekan-rekan yang lain.

Terimakasih penulis sampaikan kepada:

1. dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MH.Kes, FInaCS, ICS , sebagai pembimbing.

2. Perawat SMF Bedah, yang telah banyak membantu dan berbagi ilmu dengan kami.

3. Rekan-rekan Kepanitraan SMF Bedah, atas dukungan dan kerjasamanya.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan referat ini masih jauh dari sempurna, untuk itu

sangat diharapkan saran dan kritik guna perbaikan pada referat ini. Akhir kata, dengan segenap

kerendahan kerendahan hati dan penuh harap atas ridha-Nya, semoga referat ini bermanfaat bagi

kita semua.

Wassalaamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

BAB I


2/20

PENDAHULUAN

Prolaps rektum adalah keluarnya mukosa maupun seluruh tebal dindingrektum melewati

anus. Apabila yang keluar tersebut terdiri dari semua lapisandinding rektum, prolaps ini disebutprosidensia.1 Beberapa faktor yang diperkirakan sebagai faktor pencetus prolaps rektum, antara

lain peningkatan tekanan intraabdomen, gangguan pada dasar pelvis, infeksi, dan pengaruh

struktur anatomi, sertakelainan neurologis. Kausa prolaps rektum pada orang dewasa pada

umumnya akibat kurangnya daya tahan jaringan penunjang rektum yang terdiri dari mesenterium

dorsal, lipatan peritonium, berbagai fasia dan muskulus levator rektum. Bagian puborektum dari

muskulus levator melebarkan rektum sehingga rektum dan anus membentuk sudut tajam.2

Insiden prolaps rektum pada pria lebih rendah daripada wanita dengan perbandingan 1:6.

Dimana kejadian pada wanita terdiri dari 80-90% dari total kasus.3 Pasien dengan prolaps rektum

mengeluhkan adanya massa yang menonjol melalui anus. Awalnya, massa menonjol dari anussetelah buang air besar dan biasanya tertarik kembali ketika pasien berdiri.4 Penatalaksanaan

prolaps rektum dilakukan dengan medikamentosa dan pembedahan. Namun hanya pembedahan

yang merupakan terapi definitif pada prolaps rektum. Berdasarkan pendekatan pembedahan yang

dilakukan, terapi bedah pada prolaps rektum dapat dibagi menjadi dua, yaitu prosedur per

abdominal danprosedur per perineum.5

BAB II


3/20

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Definisi Prolaps rektum adalah keluarnya mukosa maupun seluruh tebal

dindingrektum melewati anus. Apabila yang keluar tersebut terdiri dari semua lapisandinding

rektum, prolaps ini disebut prosidensia.1

2.2 Anatomi

Kanalis ani berasal dari invaginasi ektoderm, sedang rektum berasal darientoderm.

Karena perbedaan asal ini, maka terdapat perbedaan pula pada epitelpelapisnya,

vaskularisasinya, inervasi, dan drainase limfatiknya.3

Lumen rektum dilapisi mukosa granduler usus sedangkan kanalis ani dilapisiepitel

skuamosa stratifikatum lanjutan kulit luar. Daerah batas antara rektum dankanalis ani disebut

Anorectal Junction ditandai oleh linea pectinea/linea dentata yangterdiri dari sel-sel

transisional. Dari linea ini ke arah rektum ada kolumna rektalis(Morgagni), dengan

diantaranya terdapat sinus rektalis yang berakhir di kaudalsebagai vulva rektalis. Setinggi

linea dentata ini ada crypta dan muara anal.3

Pada kanalis ani kira-kira 4 cm yang dibedakan menjadi anatomical anal canalmulai

anal verge sampai ke linea dentata dan surgical anal canal untuk kepentinganklinis yang

dimulai dari analverge samai cincin anorektal yang merupakan bataspaling bawah dari ototpuborektalis yang dapat diraba pada waktu pemeriksaan rektaltouche.3

Dasar panggul dibentuk oleh otot levator ani yang dibentuk oleh otot-

ototpubococcygeus, ileococygeus dan puborektalis. Otot-otot yang berfungsi

mengaturmekanisme kontinensia adalah muskulus puborektalis, sfingter ani eksternus

(ototlurik), dan sfingter ani internus (otot polos). Batas antara sfingter ani eksternus

daninternus disebut garis Hilton. Otot yang memegang peranan terpenting dalam mengatur

kontinensia adalah otot-otot puborektalis. Bila m.puborektalis tersebutterputus, dapat

mengakibatkan terjadinya inkontinensia.3


4/20

Gambar

1.

Anatomi Rektum2

Muskulus puborektalis yang merupakan bagian m.levator ani membentukjerat yang

melingkari rektum sehingga berfungsi sebagai penyangga. Rektum jugaditopang oleh fascia

pelvis parietalis (fascia Waldeyer), ligamentum laterale kanandan kiri yang ditembus oleh

arteri atau vena hemorrhoidales media danmesorektum.Ligamentum dan mesorektum

memfiksasi rektum ke permukaan anteriorsakrum.2,3

Batas-batas kanalis ani, ke kranial berbatasan dengan rektum disebut cincinanorektal,

ke kaudal dengan permukaan kulit disebut garis anorektal, ke lateraldengan fossa

ischiorectalis, ke posterior dengan os koksigeus, ke anterior pada laki- laki dengan sentral

perineum, bulbus uretra dan batas posterior diafragma urogenital(ligamentum triangulare).

Sedang pada wanita korpus perineal, diafragma urogenitalis dan bagian paling bawah dari

dinding vagina posterior. Cincin anorektal dibentuk oleh m.puborektalis yang merupakan

bagian serabut m.levator animengelilingi bagian bawah anus bersama m.sfingter ani

eksterna.3

Vaskularisasi kanal anal berasal dari arteri hemorrhoidalis superior cabangdari arteri

mesenterika inferior, arteri hemorrhoidalis media cabang dari arteri iliacaeksterna, dan arteri

hemorrhoidalis inferior cabang dari arteri pudenda.3


5/20

Aliran vena di atas anorektal junction melalui sistem porta sedangkan kanalisani

langsung ke vena cava inferior. Inervasi kanalis ani diatur oleh saraf somatiksehingga sangat

sensitif terhadap rasa sakit, sedangkan rektum diatur oleh sarafsimpatis dari pleksus

mesenterika inferior dan nervus presakralis (hipogastrika) yangberasal dari L2,3,4 dan

parasimpatis dari S2,3,4.3

Gambar 2. Prolaps Rektum3

2.3 Epidemiologi

Insiden prolaps rektum pada pria lebih rendah daripada wanita denganperbandingan

1: 6. Dimana kejadian pada wanita terdiri dari 80-90% dari total kasus. 4 Berbeda dari wanita,

kejadian prolaps rektum pada pria tidak meningkat seiringdengan usia dan tetap konstansepanjang hidup.3

Meskipun dapat terjadi pada segala usia, insiden puncak diamati pada usiadekade

keempat dan ketujuh kehidupan. Pada anak-anak biasanya terjadi pada usia dibawah 3 tahun,

dengan puncak insidens pada tahun pertama kehidupan. Pada populasianak kejadian prolaps

rektum merata antara laki-laki dan perempuan.3,4

2.4 Etiologi

Beberapa faktor yang diperkirakan berperan sebagai etiologi terjadinya

prolapsrektum antara lain:2,3,4

1. Peningkatan tekanan intra abdomen seperti yang terjadi pada kostipasi, diare, BPH,

PPOK, pertusis;

2. Gangguan pada dasar pelvis;

3. Infeksi parasit seperti amubiasis, scistosomiasis;


6/20

4. Struktur anatomi, seperti kelemahan otot penyangga rektum, redundan rektosigmoid

5. Kelainan neurologis akibat trauma pelvis, sindrom cauda ekuina, tumor spinal,

multipel sclerosis

2.4 Patofisisologi

Patofisiologi prolaps rektum tidak sepenuhnya dipahami. Namun terdapat 2 teori

utama yang menjadi dasar mekanisme terjadinya prolaps rektum. Teori pertamamengatakan

bahwa prolaps rektum merupakan pergeseran hernia akibat defek padafasia panggul. Teori

kedua menyatakan bahwa prolaps rektum dimulai sebagaiintususepsi internal yang melingkar

dari rektum mulai 6-8 cm proksimal ambanganal. Seiring dengan waktu peregangan ini

berkembang menjadi prolaps dari seluruhtebal dinding rektum, meskipun tahap ini tidak

selalu dilampaui oleh setiap pasien.3

Patofisiologi dan etiologi prolaps mukosa kemungkinan besar berbeda denganprolaps

seluruh tebal dinding rektum dan intususepsi internal. Prolaps mukosa terjadiketika jaringan

ikat pada mukosa dubur melonggar dan tertarik, sehingga memungkinkan jaringan prolaps

melalui anus. Hal ini sering terjadi sebagaikelanjutan dari penyakit hemoroid yang lama dan

mengalami hal serupa.3 Seringkali, prolaps dimulai dengan prolaps internal dinding rektum

anterior dan berkembang menjadi prolaps seluruh tebal dinding rektum. 3

2.5 Gejala dan tanda

Pasien dengan prolaps rektum mengeluhkan adanya massa yang menonjol melalui

anus. Awalnya, massa menonjol dari anus setelah buang air besar danbiasanya tertarik

kembali ketika pasien berdiri. Seiring proses penyakit berlangsung,massa menonjol lebihsering, terutama ketika mengedan dan manuver Valsava sepertibersin atau batuk. Akhirnya,

prolaps terjadi saat melakukan kegiatan rutin sehari-hariseperti berjalan dan dapat

berkembang menjadi prolaps kontinu.1,2 Seiring perkembangan penyakit, rektum tidak lagi

tertarik spontan, dan pasienmungkin harus secara manual mengembalikannya. Kondisi ini

kemudian dapat berkembang ke titik di mana prolaps terjadi segera setelah dikembalikan ke

posisinyadan prolaps kontinu. Terkadang rektum menjadi terjepit dan pasien tidak dapat

mengembalikan rektum.1,3 Keluhan nyeri bervariasi. Sepuluh sampai 25% dari pasien juga

mengalamiprolaps rahim atau kandung kemih, dan 35% mungkin mengalami sistokel terkait.

Konstipasi terjadi pada 15-65% kasus. Dapat juga terjadi perdarahan rektum. Selainmassa menonjol dari anus, pasien sering melaporkan buang air besar yang tidak dapat ditahan

(inkntinensia alvi) pada sekitar 28-88% pasien. Inkontinensia terjadi karena 2 alasan.

Pertama, anus melebar dan membentang oleh rektum menonjol, mengganggufungsi sfingter

anal. Kedua, mukosa rektum yang berhubungan dengan lingkungandan terus-menerus

mengeluarkan lendir, sehingga membuat pasien merasa basah daninkontinensia. Mengetahui


7/20

riwayat inkontinensia, konstipasi, atau keduanya pentingkarena berperan dalam menentukan

prosedur bedah yang tepat.2,3

2.6 Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda fisik dari prolaps rektum adalah sebagai berikut:

3

Penonjolan mukosa rektum

Penebalan konsentris cincin mukosa

Terlihat adanya sulkus antara lubang anus dan rektum

Ulkus rektum soliter (10-25%)

Penurunan tonus sfingter anal Prolaps rektum adalah diagnosis klinis dan hrus

ditegakkan saat pasien datang berobat. Pasien diminta untuk duduk di toilet ataupun

berbaring miring dan mengedan, lalu periksa adanya prolasp rektum. Jika tidak prolaps hanya

dengan mengedan, pemberian enema fosfat biasanya menimbulkan prolaps. Pada anak-anak,gliserin supositoria dapat digunakan sebagai pengganti.3,4

Massa yang menonjol harus menunjukkan cincin konsentris dari mukosa. Dalam

kasus prolaps kecil, kadang-kadang sulit untuk membedakan antara prolaps mukosa dan

prolaps seluruh tebal mukosa. Prolaps mukosa biasanya menunjukkan lipatan radial bukan

berupa cincin konsentris. Jika keduanya tidak dapat dibedakan secara klinis, pemeriksaan

dapat dibantu dengan defecogram dalam membedakan ini 2 kondisi. Defecogram adalah

tidak diperlukan pada prolaps rektum yang jelas.3

2.7 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan prolaps rektum bersifat tidak

spesifik dan bermanfaat jika pasien memiliki preferensi usia dan komorbiditas. Tidak ada

pemeriksaan lab khusus yang membantu dalam evaluasi prolaps rektum itu sendiri.

Pertimbangkan pemeriksaan feses dan kultur agen infeksius, khususnya pada pasien

anak.3

Pemeriksaan imaging

1. Barium Enema dan Kolonoskopi Sebelum memulai pengobatan bedah prolaps

rektum, penting untuk mengevaluasi seluruh usus besar untuk mengecualikan

setiap lesi kolon lainnya yang harus ditangani secara simultan. Kehadiran lesi

tersebut dapat mempengaruhi pilihan prosedur yang akan dilakukan. Evaluasi

usus besar dapat dicapai dengan cara kolonoskopi atau enema barium. Barium

enema adalah indikator yang lebih baik dari redundansi dari usus besar. 2,3


8/20

2. Video Defekografi Defecography Video digunakan untuk membantu prolaps

dokumen internal atau untuk membedakan prolaps rektum dari prolaps mukosa

jika tidak jelas secara klinis. Hal ini tidak diperlukan untuk prolaps full-thickness

dubur secara klinis didiagnosis. Defecography dapat mengungkapkan intususepsi

dari usus proksimal atau obstruksi panggul. Radiopak materi (biasanya pasta

barium) yang ditanamkan ke dalam rektum, dan pasien diminta untuk buang air

besar di toilet radiolusen. Spot film dan rekaman video yang dibuat dan dapat

digunakan untuk menentukan apakah intussuscepts rektum pada buang air besar.2,3

3. Rigid Proctosigmoidoscopy Proctosigmoidoscopy kaku harus dilakukan untuk

menilai rektum untuk lesi tambahan, terutama ulkus rektal soliter. Borok hadir di

sekitar 10-25% dari pasien dengan prolaps baik internal maupun full-thickness.

Jika ulserasi hadir, daerah muncul sebagai ulkus tunggal atau sebagai borok

beberapa di dinding rektum anterior. Tepi sering menumpuk, dan daerah dapat

berdarah. Biopsi harus dilakukan untuk memastikan diagnosis dan untuk

mengecualikan patologi lainnya. Ulkus rektal soliter biasanya dapat diidentifikasi

oleh ahli patologi yang berpengalaman. Rektum prolaps mungkin ulserasi mukosa

tetapi sebaliknya histologis normal.2,3

Tes lainnya

Anal-rektal manometri kadang-kadang digunakan untuk mengevaluasi otot

sfingter anal. Di hampir semua pasien, hasil menunjukkan penurunan tekanan beristirahat

di sfingter internal dan tidak adanya refleks penghambatan anorektal. Arti penting dari

hasil ini tidak jelas, dan kebanyakan ahli bedah tidak menggunakan tes ini.3

Penelitian penanda Sitz kadang-kadang digunakan untuk mengukur perjalanan

kolon pada pasien dengan konstipasi dan prolaps rektum untuk membantu menentukan

kebutuhan untuk reseksi kolon.3

2.8 Penatalaksanaan

2.8.1 Medikamentosa

Meskipun tidak ada pengobatan medikamentosa untuk prolaps rektum, prolaps

internal dapat diterapi terlebih dahulu dengan agen bulking, pelunak tinja, dan supositoriaatau enema.3,5

2.8.2 Non-medikamentosa

Pada permulaan, saat prolaps masih kecil, penderita diberi diet berserat untuk

memperlancar defekasi. Kadang dianjurkan latihan otot dasar panggul. Pasien diinstruksikan

untuk merangsang buang air besar di pagi hari dan menghindari dorongan untuk buang air


9/20

saat sisa hari karena rasa penuh yang mereka rasakan sebenarnya adalah intususepsi rektum

proksimal ke arah distal rektum. Dengan waktu, dorongan untuk buang air besar akan

berkurang begitu juga dengan intususepsi.2,5

2.8.3 Pembedahan

Bila prolaps semakin besar dan makin sukar untuk melakukan reposisi, akibat adanya

udem, sehinga makin besar dan sama sekali tidak dapat dimasukkan lagi karena rangsangan

dan bendungan mukus serta keluarnya darah. Dimana sfingter ani menjadi longgar dan

hipotonik sehingga terjadi inkontinensia alvi, penanganan prolaps rektum dilakukan melalui

pembedahan.3,6

Kontraindikasi terhadap koreksi bedah prolaps rektum didasarkan pada komorbiditas

pasien dan kemampuannya untuk mentoleransi pembedahan. Terdapat dua jenis operasi

untuk prolaps rektum: abdominal dan perineum. Prosedur abdominal memiliki tingkat

kekambuhan lebih rendah dan menjaga kapasitas penyimpanan rektum tetapi mempunyairisiko lebih dan memiliki insiden konstipasiyang lebih tinggi pasca operasi. Prosedur

perineum tidak berisiko terjadinyaanastomosis namun mengurangi rektum, sehingga

kapasitas penyimpanan rektum,namun memiliki angka kekambuhan lebih tinggi. Prosedur

abdominal umumnya lebih disukai dalam pasien aktif yang berisiko rendah yaitu usia di

bawah 50 danpada mereka yang memerlukan prosedur abdomial lain secara bersamaan.2,7

Pembedahan mana yang terbaik masih menjadi kontroversi karena masing-masing

memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Pendekatanlaparoskopi untuk

memperbaiki prolaps rektum telah menjadi semakin populer.Pendekatan ini telah

mengintensifkan kontroversi karena terdapat penurunan angkamorbiditas dari untuk prolapsrektum pada kandidat yang tepat. Hasil jangkapanjang dari pendekatan laparoskopi masih

diteliti. Inkarserasi prolaps rektumjarang terjadi.3

Terlepas dari jenis prosedur yang direncanakan, persiapan usus penuhmekanik dan

antibiotik harus dilakukan sebelum operasi. Antibiotik intravena (IV)harus selalu diberikan

sebelum operasi jika suatu bahan asing akan ditanamkan,administrasi pascaoperasi antibiotik

juga dapat dipertimbangkan.3

2.8.3.1 Prosedur Bedah Abdominal

Sebagaimana telah disebutkan di atas, perbaikan abdominal biasanya dilakukanpada pasien yang lebih muda, sehat dengan yang harapan hidup lebih panjang. Untuk

pasien ini, prosedur dengan tingkat kekambuhan lebih rendah namun dengan morbiditas

yang lebih tinggi.3,6,7

Prosedur abdominal pada pasien dengan intususepsi parah atau prolaps rektum

dengan fungsi sfingter normal berupa reseksi sigmoid dengan atau tanpa rectopexy dan


10/20

rectopexy saja. Kedua operasi, baik rectopexy atau reseksi membutuhkan mobilisasi

lengkap dari seluruh rektum ke lantai panggul untuk menghindari intususepsi distal.3,6,7

Rectopexy bertujuan untuk mengamankan rektum ke cekungan sakral. Ini dapat

dilakukan dengan jahitan atau bahan prostetik seperti polypropylene mesh (Marlex),

Gore-tex, atau asam polyglycolic atau mesh polyglactin (Dexon atau Vicryl). Banyakpenelitian telah menunjukkan tingkat komplikasi yang lebih tinggidengan bahan

prostetik, tingkat kontinensia lebih rendah, dan tidak ada perbedaandalam angka

kekambuhan, menjadikan suture rectopexy lebih dianjurkan. Suturerectopexy dilakukan

dengan jahitan tak diserap, menempelkan rektum kecekungan sakral. Jahitan ditempatkan

melalui ligamen lateral atau melalui propriamuskularis dari rektum.3,6,7

Prosedur bedah rectopexy laparoskopi bedah telah dikembangkan dan memiliki

hasil sebaik prosedur abdominal terbuka dan berhubungan dengan lamawaktu rawat inap

lebih pendek dan kenyamanan pasien yang lebih besar.3,6,7

Anterior reseksi

Pasien dengan prolaps rektum dan konstipasi sering memiliki usus berlebihan,

dan beberapa ahli bedah percaya bahwa melalui reseksi ini konstipasi membaik dan

mengurangi kambuhnya prolaps rektum.

Dalam reseksi anterior untuk prolaps rektum, rektum yang dimobilisasi untuk

tingkat ligamen lateral, dan usus berlebihan (sigmoid) direseksi. Usus besar kiri

kemudian dibuatkan anastomosis ke atas rektum. Anastomosis ini dilakukan tanpa

kelemahan pada kolon sehingga rektum tetap pada posisinya dan tidak terjadi prolaps

lagi. Saat ini, ahli bedah kolorektal sedikit melakukan prosedur ini, karena tidak berpikir

untuk mengatasi kelainan anatomi seperti fiksasi rektum yang lemah.3,6,7

Marlex rectopexy

Dalam rectopexy Marlex atau disebut juga prosedur Ripstein, seluruh bagian

rektum dimobilisasi ke tulang ekor posterior, bagian lateral ligamen lateralis, dan bagian

anterior dari cul-de-sac anterior. Bahan yang tak terserap, seperti Marlex mesh atau spons

Ivalon, difiksasi pada fasia presakral. Rektum kemudian ditempatkan dalam keadaan

tegang, dan material sebagian melilit rektum untuk tetap dalam posisinya.

Untuk mencegah obstruksi melingkar, dinding anterior rektum tidak tercakup

dengan spons atau mesh. Refleksi peritoneal kemudian tertutup untuk menutupi benda

asing. Mesh Marlex atau spons menyebabkan reaksi inflamasi yang intens terbentuk

jaringan parut dan memfiksasi rektum pada posisinya. Prosedur ini tidak boleh dilakukan

padapasien yang memiliki konstipasi signifikan atau kolon sigmoid yang


11/20

sangatberlebihan, karena gejala cenderung memburuk. Jika rektum yang sengajamasuk

selama mobilisasi, bahan asing tidak boleh ditanamkan, karena risikoinfeksi.3,6,7

Sementara laju erosi Marlex ke dalam rektum rendah, manajemen sangat

sulit,dan, untuk alasan ini, banyak ahli bedah lebih memilih reseksi dengan

suturerectopexy untuk fiksasi Marlex.3,6,7

Gambar 3. Marlex Rectopexy3

Suture rectopexy

Suture rectopexy pada dasarnya sama dengan Marlex rectopexy, kecuali bahwa

rektum difiksasi ke fasia presakral dengan bahan jahitan bukan dengan mesh atau spons

Ivalon.3,6,7 Reseksi rectopexy Sebuah reseksi dengan rectopexy disebut juga prosedur

Frykman-Goldberg merupakan kombinasi dari reseksi anterior dan rectopexy Marlex,

yang merupakan pilihan yang baik bagi pasien dengan konstipasi yang signifikan.Rektumbenar-benar dimobilisasi ke

tulang ekor posterior, pada

ligamenlateral yang lateral, dan ke

cul-de-sac anterior.3,6,8


12/20

Gambar 4. Fiksasi Mesh pada Promontorium Sakrum.8

Kolon sigmoid yang berlebihan kemudian direseksi, dan usus sisanyadibuatkan

anastomosis ke atas rektum. Ligamen lateral (atau fasia rectum )kemudian dijahit ke fasia

presakral dengan rektum dibuat

menjadi tegang,yangmenjaga rektum pada posisinya dan

mencegah kembalinya

prolapsrektum. Rectopexy ini

dicapai dengan jahitan bukan mesh

non absorbable karena usus dibuka

untuk anastomosis dan mesh dapat

menjadi terkontaminasi. 3,6,8

Gambar 5. Fiksasi Mesh pada Dinding Rektal.8

2.8.3.2 Prosedur Bedah Perineum

Prosedur perineum memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi tetapimorbiditas

yang lebih rendah dan sering dilakukan pada orang tua atau padapasien dengan

kontraindikasi anestesi umum.3 Anal Encirclement Pada prosedur anal encirclement,

sebuah band nonabsorbable ditempatkan subkutan di sekitar anus. Tujuan dari prosedur

ini adalah untuk menjaga rektum dari prolaps dengan membatasi ukuran lumen anus.

Meskipun prosedur awalnya menggunakan kabel, sekarang dipergunakan bahan lain

seperti, Silastic Tube dan bahan jahit tak terserap sebagai gantinya. Anal encirclement

efektif dalam mencegah mekanis rektum dari prolaps, tetapi tidak mengobati gangguan

yang mendasarinya.3,6,7

Komplikasi dari prosedur ini meliputi obstruksi dengan impaksi tinja dan erosi

dari kawat dengan infeksi. Anal encirclement tidak lagi umum dilakukan, biasanya hanya

disediakan untuk pasien yang paling lemah dan untuk pasien dengan risiko bedah


13/20

tertinggi, di antaranya dengan tujuan paliatif. Anal encirclement membawa risiko impaksi

tinja yang sangattinggi.3,6,7

Reseksi Delorme

Dalam reseksi Delorme mukosa, sayatanmelingkar dibuat melalui mukosaprolaps rektum dekat

garis dentate, dengan elektrokauter tersebut,

mukosatersebut dilucuti dari anus ke puncak prolaps dan

dipotong. Otot prolapsgundul kemudian lipit

dengan jahitan dan reefed up seperti akordion, danujung-

ujungnya transeksi dari mukosa dijahit bersama-sama.

Prosedur inisering digunakan untuk prolapses kecil

tetapi juga dapat digunakan untukyang besar.3,6,7

Gambar 6. Prosedur Delorme.3

Altemeier Perineum Rectosigmoidectomy

Dalam prosedur rectosigmoidectomy Altemeier perineal, sayatan tebal penuh

melingkar dibuat dalam rektum prolaps sekitar 1-2 cm dari garis dentate. Mesenterium

usus prolaps diligasi sedikit demi sedikit sampai tidak ada usus berlebihan lagi yang

dapat ditarik ke bawah. Usus transeksi dan baik dijahit tangan ke lubang anus distal atau

dijepit dengan stapler melingkar. Sebelum anastomosis, beberapa ahli bedah uji coba

penerapan otot levator ani anterior,yang dapat membantu meningkatkan kontinensia.3,6,7


14/20

Gambar 7. Prosedur Alteimer.3

Reseksi Stapled Perineum Prolaps

Prosedur ini dilakukan dengan menarik keluar prolaps sepenuhnya padapukul 3

dan 9, dalam posisi litotomi, memotong dengan arah aksial terbuka dengan stapler linear.

Reseksi dilakukan dengan stapler Transtar Contou rmelengkung. 3,9


15/20

Gambar 8. Reseksi Stapled Perineum Prolaps.9

Setelah prosedur abdominal untuk prolaps rektum, pasien biasanya

mengalaminyeri dan ileus insisional. Cairan IV dipertahankan sampai cairan yang

dimulaidengan kembalinya fungsi usus atau sebelumnya, tergantung pada apakah

suatuanastomosis telah dilakukan. Sebagai meningkatkan fungsi usus, diet dapat

maju.Pasien dengan anastomosis yang diselenggarakan pada diet rendah serat selama2-3

minggu dan kemudian mulai pada suplemen serat untuk membantumencegah kembalinya

konstipasi dan mengejan. Pasien tanpa anastomosis yangdapat dimulai pada diet tinggi

serat cepat.3,6,7

Sebuah kateter Foley ditempatkan perioperatif dan dibiarkan di tempat

selamabeberapa hari karena diseksi rektum dapat menghambat fungsi kandung

kemih.Lama waktu rawat inap di rumah sakit rata-rata 3-7 hari dan biasanya

tergantungpada kembalinya fungsi usus dan pengendalian rasa sakit insisional. 3,6,7 Pasien

yang telah menjalani prosedur perineum melakukannya dengan baikpasca operasi,

dengan rasa sakit yang minimal dan tinggal di rumah sakit singkat. Awalnya, mereka

menerima apa-apa melalui mulut selama kurang lebih 12-24jam. Setelah periode ini,

cairan yang dilembagakan, dan pasien dengan cepat maju ke diet biasa. Fungsi usus

kembali dengan cepat karena tidak ada sayatan abdominal, dan pasien sering dapat habis

24-72 jam setelah prosedur.3,6,7

2.9 Komplikasi

Komplikasi serius setelah operasi prolaps rektum meliputi infeksi,

perdarahan,perlukaan usus, kebocoran anastomosis, perubahan fungsi kandung kemih

danseksual, dan konstipasi. Frekuensi komplikasi ini berkaitan dengan jenis prosedur.3

2.9.1 Infeksi

Sumber yang paling umum dari infeksi pada prosedur pembedahan per abdomen

adalah organisme kulit pada luka. Jika bahan asing telah ditanamkan, infeksi dapat terjadi,paling sering disebabkan organisme kulit, dan jika memungkinkan bahan asing harus

disingkirkan. Adanya fibrosis dapat membuat penyingkiran bahan prostetik terlalu

berbahaya, dalam kasus seperti ini digunakan terapi antibiotik jangka panjang. Infeksi setelah

prosedur perineum jarang terjadi, biasanya sebagai akibat pemisahan di anastomosis

perineum.3


16/20

2.9.2 Pendarahan

Perdarahan paling sering terjadi dalam 2 situasi. Situasi pertama melibatkan robeknya

pembuluh darah presakrum selama prosedur per abdomen, ketika rektum langsung

ditempelkan ke fasia presakrum. Hal ini dapat menyebabkan hematoma presakrum atau

perdarahan hebat. Pendarahan seperti ini bisa sulit untuk dikendalikan karena pembuluhdarah keluar langsung dari tulang. Manuver awal dengan tekanan langsung ke area

perdarahan selama 10-15 menit. Jika ini gagal untuk mengontrol perdarahan, pines titanium

dapat ditempatkan ke dalam tulang untuk menghambat perdarahan. Pemotongan di ruang

presakrum sering meningkatkan perdarahan dan harus dihindari. Situasi umum kedua untuk

perdarahan terjadi selama penipisan mukosa pada prosedur Delorme atau dari pemisahan

luka pasca operasi.3

2.9.3 Perlukaan Usus

Perlukaan usus dapat terjadi selama mobilisasi rektum. Jika diketahui, lukatersebutbiasanya dapat diobati tanpa memerlukan diversi usus. Jika usus terluka,tidak diperkenankan

melakukan pemasangan material asing. Adanya perlukaan yangtidak diketahui dapat

menyebabkan pembentukan abses dan sepsis panggul.Perlukaan usus yang tidak diketahui

mungkin terjadi saat prosedur laparoskopi olehbeberapa mekanisme, dan jika tidak terdeteksi

dengan cepat akan menghambatperbaikan kondisi pasien, dan dapat menyebabkan sepsis dan

kematian.3

2.9.4 Kebocoran Anastomosis

Semua prosedur yang melibatkan suatu anastomosis membawa risiko kebocoran

anastomosis. Prosedur per abdomen dengan penyulit kebocoran mungkin tidak memerlukan

eksplorasi ulang jika kebocoran kecil dan berisi, dan pasienstabil. Timbunan kebocoran dapat

ditangani dengan drainase perkutan, dankebocoran ini sering membaik dengan perawatan

suportif. Jika kondisi pasien tidakmembaik, perlu dilakukakan washout abdomen dengan

pengalihan tinja proksimal.3

Jika kebocoran yang besar dan tidak berisi, atau jika pasien tidak stabil,diindikasikan

reeksplorasi darurat. Sepsis panggul membuat diseksi lebih lanjutdalam panggul menantang

serta berbahaya bagi pasien, dan washout denganpengalihan proksimal adalah prosedur pilihan.

Kebocoran anastomotik juga dapatterjadi setelah rekctosigmoidektomy perineum. Jika

kebocoran terjadi setelahprosedur ini, infeksi lokal dan sepsis panggul jarang terjadi.3

2.9.5 Penurunan Fungsi

Kandung Kemih dan Seksual Perubahan fungsi kandung kemih dan fungsi seksual

merupakan komplikasiyang jarang terjadi dalam prosedur per abdomen jika dilakukan dengan

benar. Sarafsimpatik dan parasimpatis panggul berjalan di sepanjang rektum, jika


17/20

pembedahantidak dilakukan pada bidang yang tepat, cedera dapat terjadi, menyebabkan

disfungsi kandung kemih, impotensi, atau ejakulasi retrograde. Ini merupakan pertimbangan

penting dalam pemilihan prosedur perbaikan, terutama pada pria,meskipun risiko cedera

kurang dari 1-2%.3

2.9.6 Konstipasi

Prosedur dan perineum reseksi anterior memiliki risiko rendah obstruksi outlet. Secara

historis, prosedur per abdomen dimana penempelan rektum pada sakrum menyebabkan

tingginya tingkat obstruksi saat rektum dibungkus mengelilinginya, seringkali mengharuskan

pelepasan fiksasi untuk mengobatinya, karena alasan ini, bila dilakukan pembungkusan, hanya

dilakukan pada sposterior dan sebagian di sisi rektum.3

2.10 Prognosis

Prognosis umumnya baik dengan pengobatan yang tepat. Resolusi spontanbiasanya

terjadi pada anak-anak. Dari pasien-pasien dengan prolaps rektum yangberusia 9 bulan sampai 3

tahun, 90% hanya memerlukan pengobatan konservatif.Kontinensia biasanya buruk pada

awalnya setelah perawatan bedah, tetapi padakebanyakan pasien membaik dari waktu ke waktu,

namun, tingkat perbaikan tidakdapat diprediksi.3,4 Prolaps rectum yang tidak diobati dapat

menyebabkan inkarserasi danstrangulasi, namun jarang. Yang lebih umum terjadi ialah

perdarahan rektum(biasanya minor), ulserasi, dan inkontinensia.3

Mortalitas pasca operasi rendah, namun tingkat kekambuhan bisa setinggi 15%,terlepas

dari prosedur operasi yang dilakukan. Komplikasi pasca operasi palingumum melibatkan

perdarahan dan kebocoran di anastomosis. Komplikasi lainnyatermasuk ulserasi mukosa dan

nekrosis dinding rektum. Komplikasi operasi lebihtinggi untuk operasi per abdominal, dengan

tingkat kekambuhan yang lebih rendah,sebaliknya untuk operasi perineum, yang memiliki

tingkat komplikasi yang lebihrendah, tetapi kekambuhan lebih tinggi.3,4

Tingkat kekambuhan untuk reseksi anterior tanpa fiksasi sakrum adalahsekitar 7-9%,

dengan tingkat morbiditas dari 15-29%. Tingkat kekambuhan ini lebihtinggi daripada prosedur

per abdominal lainnya.3 Tingkat kekambuhan untuk Marlex rectopexy berkisar antara 2%

sampai10%, dengan tingkat morbiditas 3-29%. Kontinensia meningkat dalam 50-70% dari

pasien. Kontipasi, tidak membaik dan bisa memburuk setelah operasi ini.

Hasil rectopexy jahitan sebanding.3

Tingkat kekambuhan untuk reseksi dan rectopexyadalah 3-4%, denganbeberapa studi melaporkan tingkat kekambuhan 0%. Morbiditas berkisar

antara 4%sampai 23%. Karena usus berlebihan juga direseksi, konstipasi membaik pada 60-80%

pasien, dan kontinensia membaik pada 35-60%.3 Tingkat kekambuhan untuk reseksi lengan

Delorme mukosa berkisar antara5% sampai 26%, dengan morbiditas variabel yang biasanya

berkaitan dengankomorbiditas yang mendasari pasien. Inkontinensia alvi dan konstipasi

membaiksekitar 50% dari pasien.3,7 Tingkat kekambuhan untuk rektosigmoidektomy Altemeier


18/20

perineum berkisarantara 0% sampai 50%, dengan rata-rata sekitar 10%. Kontinensia dapat

diperbaikijika lipatan levator ditambahkan ke prosedur. Pemulihan kontinensia dengan

prosedurini tidak dapat diprediksi.3,7

BAB III

KESIMPULAN

Prolaps rektum adalah keluarnya mukosa maupun seluruh tebal dindingrektum melewati

anus. Beberapa faktor yang diperkirakan sebagai faktor pencetusprolaps rektum, antara lain

peningkatan tekanan intra abdomen, gangguan padadasar pelvis, infeksi, dan pengaruh struktur

anatomi, serta kelainan neurologis.Insiden prolaps rektum pada pria lebih rendah daripada wanita

dengan perbandingan1:6. Dimana kejadian pada wanita terdiri dari 80-90% dari total kasus.

Pasiendengan prolaps rektum mengeluhkan adanya massa yang menonjol melalui anus.Awalnya,


19/20

massa menonjol dari anus setelah buang air besar dan biasanya tertarikkembali ketika pasien

berdiri. Keluhan dapat berupa nyeri, konstipasi, dapat jugaterjadi perdarahan rektum, buang air

besar yang tidak dapat ditahan. Padapemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya penonjolan

mukosa rektum, penebalankonsentris cincin mukosa, terlihat adanya sulkus antara lubang anus

dan rektum,ulkus rektum soliter, dan penurunan tonus sfingter anal. Bila prolaps semakin

besardan makin sukar untuk melakukan reposisi, akibat adanya udem, sehinga makinbesar dan

sama sekali tidak dapat dimasukkan lagi karena rangsangan danbendungan mukus serta

keluarnya darah. Dimana sfingter ani menjadi longgar danhipotonik sehingga terjadi

inkontinensia alvi, penanganan prolaps rektum dilakukanmelalui pembedahan. Kontraindikasi

terhadap koreksi bedah prolaps rektumdidasarkan pada komorbiditas pasien dan kemampuannya

untuk mentoleransipembedahan. Terdapat dua jenis operasi untuk prolaps rektum: abdominal

danperineum. Prosedur abdominal memiliki tingkat kekambuhan lebih rendah danmenjaga

kapasitas penyimpanan rektum tetapi mempunyai risiko lebih dan memilikiinsiden konstipasi

yang lebih tinggi pasca operasi. Prosedur perineum tidak berisikoterjadinya anastomosis namun

mengurangi rektum, sehingga kapasitaspenyimpanan rektum, namun memiliki angkakekambuhan lebih tinggi. Komplikasiserius setelah operasi prolaps rektum meliputi infeksi,

perdarahan, perlukaan usus, kebocoran anastomosis, perubahan fungsi kandung kemih dan

seksual, dankonstipasi. Frekuensi komplikasi ini berkaitan dengan jenis prosedur.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R. dan Wim de Jong. 2010. Usus Halus, Apendiks, kolon, dan Anorektum.Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Hlm 795-796.

2. Gerard M.D. 2010. Anorectum. Current Diagnosis & Ttreatment : Surgery 13th International

Edition. McGraw Hill. Hlm 704-707

3. Jan R., John G., Rectal Prolapse. 2011. http://emedicine.medscape. com/article/2026460-

overview (Akses: 06 Oktober 2012)


20/20

4. Randa M.M., Rectal prolapse: Diagnosis and Clinical Management World J Gastroenterol

2010 May 7;16(17): 2193-2194

5. P Sivalingam. Best Approach for Management of Rectal Prolapse Bombay Hospital Journal,

Vol. 50, No. 3, 2008. Hlm 1-12

6. Madhulika V., Janice R., Donald B., Practice Parameters for the Management of Rectal

Prolapse. Disease of Colon Rectum 2011; 54: 13391346

7. Eung J.S. Surgical Treatment of Rectal Prolaps. Journal of Korean Society of Coloproctol

2011; 27(1);5-12

8. Sewefy A.M, Abobeeh H.M, Saleh M.G, Mohammed R.A, Wagdy M A dan Kamal A.

Laparoscopic Rectopexy for Complete Rectal Prolapse. El-Minia Med. Bul.2010. 21 (1): 1-8

9. Hetzer FH, Roushan AH, Wolf K, Beutner U, Borovicka J, Lange J, et al. Functional

outcome after perineal stapled prolapse resection for external rectal prolapse. BMC Surg.Mar 8 2010;10:9. 24

referat prolaps recti fani

Documents