LIMFOMA NON-HODGKIN

I. DEFINISI

Limfoma Maligna adalah neoplasma ganas primer pada kelenjar

getah bening/sistem lymfatis, dan ditandai oleh pembesaran kelenjar getah

bening yang terkena. Dapat dibedakan menjadi dua yaitu Limfoma

Hodgkin dan Limfoma Non Hodgkin. Limfoma non-hodgkin adalah

sekelompok keganasan (kanker) yang berasal dari sistem kelenjar getah

bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh. Beberapa dari limfoma

ini berkembang sangat lambat (dalam beberapa tahun), sedangkan yang

lainnya menyebar dengan cepat (dalam beberapa bulan). Penyakit ini lebih

sering terjadi dibandingkan dengan penyakit Hodgkin.1

Limfoma non-Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan

limfoid yang bersifat padat.2,3 Limfoma non-Hodgkin (LNH) adalah

kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B,

limfosit T dan kadang berasal dari sel NK (Natural Killer) yang berada

dalam sistem limfe yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala,

penjalaran klinis, respon terhadap pengobatan maupun prognosis. LNH

merupakan kumpulan penyakit keganasan heterogen yang mempengaruhi

sistem limfoid: 80% berasal dari sel B dan yang lain dari sel T. Pada LNH

sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang

mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel

limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B memiliki

imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya.1

II. EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 2004 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 50.000

kasus lebih dan 26.100 meninggal karena LNH, dan di China diperkirakan

lebih dari 40.000 kasus. Insidensi LNH meningkat sangat pesat seiring

1

bertambahnya usia dan mencapai puncak pada kelompok usia 80-84

tahun.1

LNH secara umum lebih sering terjadi pada pria. Di Amerika

serikat, 5% kasus LNH baru terjadi pada pria dan 4% pada wanita per

tahunnya. Pada tahun 2002, LNH dilaporkan sebagai penyebab kematian

akibat kanker utama pada pria usia 20-40 tahun.1,4

Saat ini angka pasien LNH di Amerika Serikat semakin meningkat

dengan pertambahan 5-10% pertahunnya, menjadikannya urutan kelima

tersering dengan angka kejadian 12-15 per 100.000 penduduk. Di

indonesia sendiri LNH bersama-sama dengan penyakit Hodgkin dan

leukemia menduduki urutan ke enam tersering. Sampai saat ini belum

diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian LNH terus meningkat.

Adanya hubungan erat antara penyakit LNH dan AIDS memperkuat

dugaan adanya hubungan antara LNH dengan infeksi.4

III. ETIOLOGI

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi bukti-bukti menunjukkan

adanya hubungan dengan virus yang masih belum dapat dikenali. Sejenis

limfoma non-Hodgkin yang berkembang dengan cepat berhubungan

dengan infeksi karena HTLV-I (human T-cell lymphotropic virus type I),

yaitu suatu retrovirus yang fungsinya menyerupai HIV penyebab AIDS.5

IV. FAKTOR RISIKO

Beberapa faktor risiko terjadinya LNH, antara lain :1,3,4,6

1. Imunodefisiensi

25% kelainan herediter langka yang berhubungan dengan

terjadinya LNH antara lain adalah: severe combined

immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common variable

immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-

telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan dengan kelainan-

2

kelainan tersebut seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr

virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal

sel B hingga limfoma monoklonal

2. Agen Infeksius

EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma Burkitt endemik, dan

lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkitt sporadik. Karena tidak

pada semua kasus limfoma Burkitt ditemukan EBV, hubungan dan

mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkitt belum diketahui.

Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor

lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV

dan meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga

dihubungkan dengan posttransplant lymphoproliferative disorders

(PTLDs) dan AIDS-associated lymphomas.

3. Paparan Lingkungan dan Pekerjaan

Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi

adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan

adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

4. Diet dan Paparan Lainnya

Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan

tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan ultraviolet

V. PATOGENESIS

Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan

akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari kelompok sel limfosit

tua yang berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi

akibat rangsangan imunogen). Proses ini terjadi di dalam kelejar getah

bening. Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua antara lain :

ukurannya semakin besar, kromatin inti menjadi lebih halus dan

nukleolinya terlihat.

3

Sel yang berubah menjadi se kanker sering kali tetap

mempertahankan sifat dasarnya. Misalnya sel kanker dari limfosit tua yang

tetap mempertahankan sifat mudah masuk aliran darah namun dengan

tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas amat

jarang masuk aliran darah, namun memiliki tingkat mitosis yang tinggi.1

VI. KLASIFIKASI

Penggolongan histologis LNH merupakan masalah yang rumit dan

sukar, yang sering menggunakan istilah-istilah yang dimaksudkan untuk

tujuan yang berbeda-beda sehingga tidak memungkinkan diadakannya

perbandingan yang bermakna antara hasil dari berbagai pusat penelitian.

Terdapat lebih dari 20 klasifikasi yang berbeda untuk NHL.1

Perkembangan terakhir klasifikasi yang banyak dipakai dan

diterima di banyak pusat kesehatan adalah formulasi praktis (“Working

Formulation”/WF) dan REAL/WHO (Revised European-American

Classification of Lymphoid Neoplasms). WF menjabarkan karakteristik

klinis dengan deskriptif histopatologis, namun belum menginformasikan

jenis sel limfosit B atau T, maupun berbagai patologis klinis yang baru.

WF membagi LNH atas derajat keganasan rendah, menengah dan tinggi

yang mencerminkan sifat agresifitas mereka. Klasifikasi WHO/REAL

beranjak dari karakter imunofenotif (sel B, sel T dan sel NK) dan analisa

“lineage” sel limfoma. Klasifikasi terakhir ini diharapkan menjadi patokan

baku cara berkomunikasi di antara ahli hematologi-onkologi medik.1

4

Tabel 1. Klasifikasi LNH menurut Working Formulation/WF1

Working Formulation

* Low Grade Lymphoma- Small lymphocyte- Folliculer, small cleaved cell- Folliculer, mixed small cleaved - Folliculer, mixed small cleaved and large cell

* Intermediate Grade Lymphoma- Folliculer, large cell- Diffuse, small cleaved cell- Diffuse, mixed (small and large cell)- Diffuse, large cell

* High Grade- Immunoblastik (large cell)- Lymphoblastic- Small non cleaved cell

Tabel 2. Klasifikasi LNH menurut REAL/WHO1

Klasifikasi Menurut REAL/WHO

B-cell neoplasmsI. Precursor B-cell neoplasm : precursor B-acute

lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (B-ALL, LBL)

II. Peripheral B-cell neoplasms :1. B-cell chronic lymphocytic leukemia/small

lymphocytic lymphoma 2. B-cell prolymphocytic leukemia 3. Lymphoplasmacytic lymphoma/immunocytoma 4. Mantle cell lymphoma 5. Follicular lymphoma 6. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma or

MALT type 7. Nodal marginal zone B-cell lymphoma ( +

monocytoid B-cell) 8. Splenic marginal zone lymphoma ( + villous

lymphocytes) 9. Hairy cell leukemia

5

10. Plasmacytoma/plasma cell myeloma 11. Diffuse large B-cell lymphoma 12. Burkitt’s lymphom

T-cell and putative NK-cell neoplasmsI. Precursor T-cell neoplasm : precursor T-acute

lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (T-ALL, LBL)

II. Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms:1. T-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic

leukemia2. T-cell granular lymphocytic leukemia3. Mycosis fungoides/Sezary syndrome4. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise

characterized5. Hepatosplenic gamma/delta lymphoma6. Subcutaneus panniculitis-like T-cell lymphoma7. Angiimmunoblastic T-cell lymphoma8. Extraanodal T-/NK-cell lymphoma, nasal type9. Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma10. Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV 1+)11. Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic

type12. Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous

type13. Aggressive NK-cell leukemia

Hal yang perlu dicatat adalah 25 % penderita LNH menunjukkan

gambaran sel limfoma yang bermacam-macam pada satu lokasi yang

sama; maka dalam hal ini pengobatannya harus berdasarkan gambaran

histologis yang paling dominant. Oleh karena itu diagnosis klasifikasi

LNH harus selalu berdasarkan biopsi KGB dan bukan semata evaluasi

sitologi atau biopsi sumsum tulang.1

VII. GEJALA

Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah

bening di suatu tempat (misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh

tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan dan biasanya tidak

menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran kelenjar getah bening di tonsil

(amandel) menyebabkan gangguan menelan. Pembesaran kelenjar getah

6

bening jauh di dalam dada atau perut bisa menekan berbagai organ dan

menyebabkan : Gangguan pernafasan, berkurangnya nafsu makan,

sembelit berat, nyeri perut, pembengkakan tungkai.5

Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia.

Limfoma dan leukemia memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-

Hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan

dan kulit. Pada anak-anak, gejala awalnya adalah masuknya sel-sel

limfoma ke dalam sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak dan tulang

belakang; bukan pembesaran kelenjar getah bening. Masulknya sel

limfoma ini menyebabkan anmeia, ruam kulit dan gejala neurologis

(misalnya kelemahan dan sensasi yang abnormal). Biasanya yang

membesar adalah kelenjar getah bening di dalam, yang menyebabkan :

pengumpulan cairan di sekitar paru-paru sehingga timbul sesak nafas,

penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau muntah,

penyumbatan kelenjar getah bening sehingga terjadi penumpukan cairan.5

Tabel 3. Gejala Limfoma Non-Hodgkin 5,9

Gejala Penyebab

Kemungkinan

timbulnya gejala

Gangguan pernafasan

Pembengkakan wajah

Pembesaran kelenjar getah bening

di dada

20-30%

Hilang nafsu makan

Sembelit berat

Nyeri perut atau perut

kembung

Pembesaran kelenjar getah bening

di perut

30-40%

Pembengkakan tungkai Penyumbatan pembuluh getah

bening di selangkangan atau perut

10%

Penurunan berat badan

Diare malabsorbsi Penyebaran limfoma ke usus halus 10%

7

Pengumpulan cairan di

sekitar paru-paru (efusi

pleura)

Penyumbatan pembuluh getah

bening di dalam dada

20-30%

Daerah kehitaman dan

menebal di kulit yang

terasa gatal

Penyebaran limfoma ke kulit 10-20%

Penurunan berat badan

Demam

Keringat di malam hari

Penyebaran limfoma ke seluruh

tubuh 50-60%

Anemia (berkurangnya

jumlah sel darah merah)

Perdarahan ke dalam saluran

pencernaan

Penghancuran sel darah merah oleh

limpa yang membesar & terlalu

aktif

Penghancuran sel darah merah oleh

antibodi abnormal (anemia

hemolitik)

Penghancuran sumsum tulang

karena penyebaran limfoma

Ketidakmampuan sumsum tulang

untuk menghasilkan sejumlah sel

darah merah karena obat atau terapi

penyinaran

30%

Pada akhirnya

bisa mencapai

100%

Mudah terinfeksi oleh

bakteri

Penyebaran ke sumsum tulang dan

kelenjar getah bening,

menyebabkan berkurangnya

pembentukan antibodi

20-30%

8

VIII. PENDEKATAN DIAGNOSTIK

A. Anamnesis

1. Umum :

Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum

Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan

Demam tinggi 38 °C 1 minggu tanpa sebab

Keringat malam

Keluhan anemia

Keluhan organ (mis lambung, nasofaring)

Penggunaan obat

2. Khusus :

Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Rheuma)

Kelainan darah

Penyakit infeksi (Toksoplasma, Mononukleosis, TBC,

Sifilis,)

B. Pemeriksaan Fisik

1. Pembesaran KGB

2. Kelainan/pembesaran organ

3. Performance Status : ECOG atau WHO / Karnofsky

C. Pemeriksaan Penunjang :

a.   Laboratorium

1)   Rutin/standar

Hematologi :

- Darah perifer lengkap (DPL) : Hb, Ht, Leukosit,

Trombosit, LED, Hitung jenis

- Gambaran darah tepi (GDT) : Morfologi sel darah

Analis urin :

- Urine lengkap

Kimia Klinik

- SGOT/SGPT, LDH, protein total, albumin/globulin

- Asam Urat dan Fosfatase Alkali

9

- Gula darah puasa dan 2 jam pp

- Elektrolit : Na, K, Cl, Ca, P

2)    Khusus (Atas indikasi) :

- Gamma GT

- Cholinesterase

- LDH/fraksi

- Serum Protein Elektroforesis (SPE)

- Imuno Elektroforese (IEP)

- Tes Coomb

- B2 Mikroglobulin

b. Biopsi

1)   Biopsi KGB dilakukan cukup 2 kelenjar yang paling representatif,

superficial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superfisial yang

representatif, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intra

torakal. Spesimen kelenjar diperiksa:

- Rutin/Standar

Histopatologi : REAL-WHO dan Working Formulation

- Khusus

Imunoglobulin permukaan

Imunohistokimia

2)   Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi.

FNAB dilakukan atas indikasi tertentu.

3)   Tidak diperlukan penentuan stadium dengan laparatomi.

c. BMP (aspirasi sumsum tulang) dan biopsi sumsum tulang

Dari 2 sisi spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm

d. Radiologi

1)      Rutin/Standar :

- Foto thorax PA dan lateral

Bila rasio mediastinum : toraks > 0,35 maka pertimbangkan CT

Scan toraks

10

- USG seluruh abdomen

Bila USG abdomen ada kelainan, pertimbangkan CT Scan

seluruh abdomen (atas dan bawah)

2)      Khusus

- CT Scan Thorax

- CT Scan Andomen

g. Immunophenotyping :

Parafin panel : Sel B, Sel T, Sel NK dan CD20

IX. STADIUM

Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum

pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat,

digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah namun juga

ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai hasil pengobatan.

Disepakati menggunakan sistem staging menurut  Ann Arbor 1,6,7,8

Tabel 4. Stadium Ann Arbor1

Stadium Keterangan

I Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio

I E : jika hanya terkena 1 organ limfatik tidak difus /

batas tegas

II Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu

sisi diafragma :

II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma

II 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma

II E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi

diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas

tegas

III Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma

IV Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi

secara difus

11

Gambar 1. LNH stadium 110

Gambar 2. LNH stadium II 10

12

Gambar 3. LNH stadium IIE 10

Gambar 4. LNH stadium III10

13

Gambar 5. LNH stadium IV10

X. DIAGNOSIS BANDING

Limfoma Hodgkin

Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar

getah bening dengan gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang

dianggap khas adalah adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yang

disebut sel Hodgkin dan gambaran selular getah bening yang khas.

Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yang paling sering dan

mudah dideteksi adalah pembesaran kelenjar di daerah leher. Pada jenis-

jenis tipe ganas (prognosis jelek) dan pada penyakit yang sudah dalam

stadium lanjut sering disertai gejala-gejala sistemik yaitu: panas yang tidak

jelas sebabnya, berkeringat malam dan penurunan berat badan sebesar

10% selama 6 bulan. Kadang-kadang kelenjar terasa nyeri kalau penderita

minum alkohol. Hampir semua sistem dapat diserang penyakit ini, seperti

traktus gastrointestinal, traktus respiratorius, sistem saraf, sistem darah,

dan lain-lain.2

Limfadenitis Tuberkulosa

14

Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjar limfe yang paling

sering ditemukan. Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari

mulut dan tenggorok (tonsil). Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe

bronchus disebabkan oleh tuberkulosis paru-paru, sedangkan pembesaran

kelenjar limfe mesenterium disebabkan oleh tuberkulosis usus. Apabila

kelenjar ileocecal terkena pada anak-anak sering timbul gejala-gejala

appendicitis acuta, yaitu nyeri tekan pada perut kanan bawah, ketegangan

otot-otot perut, demam, muntah- muntah dan lekositosis ringan. Mula-

mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat, tetapi kemudian

karena terdapat periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan.2

XI. PENATALAKSANAAN

Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin.

Terapi yang dapat dilakukan adalah : 2

1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:

Pada prinsipnya simtomatik

- Kemoterapi : obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu:

COP (Cyclophosphamide,Oncovin, dan Prednisone)

- Radioterapi : LNH sangat radiosensitif.

Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif.

Radioterapi : Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja

2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma

- Stadium I : Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU) + radioterapi CHOP

(Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)

- Stadium II – IV : kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi

berperan untuk tujuan paliasi.

3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)

15

DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)

- Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut

(LLA)

- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:

1. setelah siklus kemoterapi ke-empat

2. setelah siklus pengobatan lengkap

Tabel 5. Kombinasi sediaan kemoterapi pada Limfoma Non-Hodgkin 5,9

Sediaan Obat Keterangan

Obat tunggal Klorambusil

Siklofosfamid

Digunakan pada limfoma tingkat rendah

untuk mengurangi ukuran kelenjar getah

bening dan untuk mengurangi gejala

CVP (COP) Siklofosfamid

Vinkristin

(onkovin)

Prednison

Digunakan pada limfoma tingkat rendah

dan beberapa limfoma tingkat menengah

untuk mengurangi ukuran kelenjar getah

bening dan untuk mengurangi gejala

Memberikan respon yang lebih cepat

dibandingkan dengan obat tunggal

CHOP Siklofosfamid

Doksorubisin

(adriamisin)

Vinkristin

(onkovin)

Prednison

Digunakan pada limfoma tingkat

menengah & beberapa limfoma tingkat

tinggi

C-MOPP Siklofosfamid

Vinkristin

(onkovin)

Prokarzibon

Prednison

Digunakan pada limfoma tingkat

menengah & beberapa limfoma tingkat

tinggi dan juga digunakan pada penderita

yang memiliki kelainan jantung & tidak

dapat mentolerans doksorubisin

M-BACOD Metotreksat

Bleomisin

Memiliki efek racun yg lebih besar dari

CHOP & memerlukan pemantauan ketat

16

Doksorubisin

(adriamisin)

Siklofosfamid

Vinkristin

(onkovin)

Deksametason

terhadap fungsi paru-paru & ginjal

Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

ProMACE/

CytaBOM

Prokarbazin

Metotreksat

Doksorubisin

(adriamisin)

Siklofosfamid

Etoposid

bergantian

dengan Sitarabin

Bleomisin

Vinkristin

(onkovin)

Metotreksat

Sediaan ProMACE bergantian dengan

CytaBOM

Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

MACOP-B Metotreksat

doksorubisin

(adriamisin)

siklofosfamid

vinkristin

(onkovin)

prednison

Bleomisin

Kelebihan utama adalah waktu

pengobatan (hanya 12 minggu)

Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

XII. PROGNOSIS

17

LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok : Limfoma Non Hodgkin

Indolen dan Limfoma Non Hodgkin Agresif. LNH Indolen memiliki

prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi

biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe

Indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe Limfoma Non Hodgkin Agresif

memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat

disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif.1

Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologi

“divergen” baik pada kelompok Indolen maupun Agresif. International

Prognostic Index (IPI) dugunakan untuk memprediksi outcome pasien

dengan LNH Agresif Difus yang mendapatkan kemoterapi regimen

kombinasi yang mengandung Anthracycline, namun dapat pula digunakan

pada hampir semua subtype LNH.9,10

Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu :

1. usia,

2. serum,

3. status performance

4. stadium anatomis

5. jumlah lokasi ekstra nodal yang terkena

Derajat keganasan rendah : tidak dapat sembuh namun dapat hidup

lama, derajat keganasan menengah : sebagian dapat disembuhkan, derajat

keganasan tinggi : dapat disembuhkan, cepat meninggal apabila tidak

diobati.10

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Reksodiputro, A. dan Irawan, C. “Limfoma Non-Hodgkin”.

Disunting oleh Sudoyo, Setyohadi, Alwi, Simadibrata, dan

Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.

P.717-23.

2. Santoso M, Krisifu C. Diagnosis dan Penatalaksanaan Limfoma

Non Hodgkin. DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 17, Oktober –

Desember 2004. P. 143-6

3. Davey P. Limfoma. At a Glance Medicine. Alih bahasa :

Rahmalia A. Editos : Safitri A. Jakarta : Penerbit Erlangga,

2006. p.318-9

4. Vinjamaram, S. Lymphoma, Non-Hodgkin. 2010

http://emedicine.medscape.com/article/203399-overview.

[diakses 11 mei 2012].

5. Anonim. Limfoma Non Hodgkin.

http//:medicastore.com/penyakit/Limfoma Non Hodgkin.html

[diakses 11 mei 2012]

6. Yuen AF, Jacobs C. Lhymphomas of the Head and Neck.

Byron J et al. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 3th

edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2001. p.121-32.

7. Adams GL. Tumor-tumor Ganas Kepala dan Leher. BOIES

Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Alih bahasa : Wijaya C. Editor :

Effendi H, Santoso K. Jakarta : EGC, 1997. p.429-50

8. American cancer society. How Is Non Hodgkin Lymphoma

Staged. 2009.

http//:oncologychannel.com/nonhodgkins/staging.shtml

[diakses 12 mei 2012]

9. Anonim. Limfoma Non Hodgkin.

http//:dharmais.co.id/new/content.php?page=article [diakses 11

mei 2012]

19

10. Quade G. Adult Non-Hodgkin Lymphoma Treatment. Juni

2009.http://meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062958.html

[diakses 12 mei 2012]

20