referat hmd maduuuuuuu

HMD Monica (406102005)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga penulis

dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Hyaline Membrane Disease” ini. Makalah ini

dibuat untuk memenuhi salah satu syarat dalam menjalankan kepanitraan Radiologi di RS

Sumber Waras periode 24 Oktober – 26 November 2011.

Hyaline Membrane Disease penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi premature

yang merupakan salah satu penyebab kematian pada bayi baru lahir. Karena itu, penulis

menyadari betapa pentingnya mempelajari penyakit ini sehingga nantinya kita dapat

mendiagnosa serta mengetahui penatalaksanaan dari penyakit ini.

Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr.

Herman W. Hadiprodjo, Sp. Rad dan dr. Linda Supardi, Sp.Rad serta dr. Sophia Utami,

Sp.Rad yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini, serta teman – teman

yang telah memberikan dorongan semangat baik moral dan spiritual dalam pembuatan

makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis

mengharapkan berbagai kritik dan saran yang bersifat membangun. Akhir kata semoga

makalah ini bermanfaat bagi pihak-pihak yang membutuhkan.

Jakarta, 25 November 2011

Penulis

Kepaniteraan Klinik Radiologi

Rumah Sakit Sumber Waras

Periode 24 Oktober s/d 26 November 2011

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................... 1

DAFTAR ISI..................................................................................................... 2

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 3

BAB II DEFINISI........................................................................................ 4

BAB III EPIDEMIOLOGI............................................................................ 4

BAB IV ETIOLOGI...................................................................................... 5

BAB V PATOFISIOLOGI.......................................................................... 6

BAB VI GEJALA KLINIK........................................................................... 8

BAB VII PEMERIKSAAN RADIOLOGI..................................................... 9

BAB VIII DIAGNOSIS................................................................................... 16

BAB IX PENATALAKSANAAN................................................................ 19

BAB X PENCEGAHAN............................................................................. 21

BAB XI KOMPLIKASI................................................................................ 21

BAB XII DIAGNOSA BANDING................................................................ 22

BAB XIV PROGNOSIS.................................................................................. 24

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 26






Hyaline Membran Disease

I. PENDAHULUAN

Hyaline Membrane Disease sering ditemukan pada bayi prematur,

mempunyai kaitan yang sangat erat dengan faktor perkembangan paru. Angka

kejadian penyakit tersebut akan meningkat terutama apabila bayi tersebut lahir dari

ibu yang menderita gangguan perfusi darah uterus selama kehamilan. (1)

Hyaline Membrane Disease (HMD), juga dikenal sebagai respiratory distress

syndrome (RDS), adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur,

khususnya yang lahir pada usia kehamilan 32 minggu. (17)

Hyaline Membrane Disease cenderung terjadi pada neonatus lebih muda dari

usia kehamilan 32 minggu dan berat kurang dari 1200 g. (16)

Hyaline Membrane Disease merupakan salah satu penyebab kematian pada

bayi baru lahir. Kurang lebih 30 % dari semua kematian pada neonatus disebabkan

oleh HMD atau komplikasinya. (17)

Pengenalan riwayat kehamilan, riwayat persalinan, serta intervensi dini dalam

pencegahan, diagnostik, dan penatalaksaan penderita dapat membantu menurunkan

angka kematian penyakit. (1)

HMD disebut juga Sindroma Gawat Nafas tipe 1, yaitu gawat napas pada bayi

kurang bulan yang terjadi segera atau beberapa saat setelah lahir, ditandai adanya

kesukaran bernafas, (pernafasan cuping hidung, tipe pernapasan dispnea / takipnea,

retraksi dada, dan sianosis) yang menetap atau menjadi progresif dalam 48 – 96 jam

pertama kehidupan dan pada pemeriksaan radiologis ditemukan pola retikulogranuler

yang uniform dan air bronchogram. (17)

Pengenalan surfaktan eksogen sebagai pencegahan dan terapi telah merubah

keadaan klinik dari penyakit dan menurunkan morbiditas dan mortalitas dari penyakit.(17)

Surfaktan biasanya didapatkan pada paru yang matur. Fungsi surfaktan untuk

menjaga agar kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi

prematur dimana surfaktan masih belum berkembang menyebabkan daya berkembang

paru kurang dan bayi akan mengalami sesak napas. Gejala tersebut biasanya tampak

segera setelah bayi lahir dan akan bertambah berat. (5,9,11)






II. DEFINISI

HMD disebut juga Respiratory Distress Syndrome (RDS), hal ini adalah salah

satu problem dari bayi prematur menyebabkan bayi membutuhkan ekstra oksigen

untuk membantu hidupnya.(8)

Pada HMD dapat menyebabkan hipoksia yang menimbulkan kerusakan

endotel kapiler dan epitel duktus alveolus. Kerusakan ini menyebabkan terjadinya

transudasi ke dalam alveolus dan terbentuk fibrin. Fibrin bersama-sama dengan

jaringan epitel yang nekrotik membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin.(1)

HMD terdapat pada bayi kurang bulan yang terjadi segera atau beberapa saat

setelah lahir, ditandai adanya kesukaran bernafas, (pernafasan cuping hidung,

grunting, tipe pernapasan dispnea / takipnea, retraksi dada, dan sianosis) yang

menetap atau menjadi progresif dalam 48 – 96 jam pertama kehidupan. Penyebabnya

adalah kurangnya surfaktan. Gagal nafas dapat didiagnosa dengan analisis gas darah.

Edema sering didapatkan pada hari ke-2, disebabkan oleh retensi cairan dan

kebocoran kapiler. Diagnosa dapat dikonfirmasi dengan foto rontgen. Pada

pemeriksaan radiologist ditemukan pola retikulogranuler yang uniform, gambaran

ground glass appearance dan air bronchogram. Namun gambaran ini bukan

patognomonik HMD. (17)

III. EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini sebenarnya sulit ditentukan karena diagnosis pasti hanya dapat

ditegakkan dengan otopsi. Angka kejadian penyakit ini mempunyai kaitan yang erat

dengan riwayat kehamilan dan persalinan. (1)

Hyaline Membrane Disease merupakan salah satu penyebab kematian pada

bayi baru lahir. Di US, RDS terjadi pada sekitar 40.000 bayi per tahun. Kurang lebih

30 % dari semua kematian pada neonatus disebabkan oleh HMD atau komplikasinya.(17)

HMD terutama terjadi pada bayi prematur. Insidensinya berbanding terbalik

dengan umur kehamilan dan berat badannya. HMD ini 60 – 80% terjadi pada bayi

yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15 – 30% pada bayi antara 32 dan

36 minggu, 5% pada bayi lebih dari 37 minggu dan jarang pada bayi cukup bulan. (2,7)






Kejadian penyakit akan meningkat pada bayi lahir kurang bulan (terutama

bayi dengan masa gestasi kurang dari 34 minggu), partus presipitatus yang menyertai

perdarahan ibu, asfiksia, atau ibu dengan diabetes. Demikian pula bayi pertama pada

kelahiran kembar cenderung menderita penyakit ini. Disamping itu terdapat beberapa

faktor kehamilan yang dianngap dapat menurunkan penyakit ini, antara lain ibu yang

mendapatkan pengobatan steroid saat hamil.(1)

IV. ETIOLOGI

Kegagalan mengembangkan functional residual capacity (FRC) dan

kecenderungan dari paru yang terkena untuk mengalami atelektasis berhubungan

dengan tingginya tegangan permukaan dan absennya phosphatydilglycerol,

phosphatydilinositol, phosphatydilserin, phosphatydilethanolamine dan

sphingomyelin.

Pembentukan surfaktan dipengaruhi pH normal, suhu dan perfusi. Asfiksia,

hipoksemia, dan iskemia pulmonal; yang terjadi akibat hipovolemia, hipotensi dan

stress dingin; menghambat pembentukan surfaktan. Epitel yang melapisi paru-paru

juga dapat rusak akibat konsentrasi oksigen yang tinggi dan efek pengaturan respirasi,

mengakibatkan semakin berkurangnya surfaktan. (17)

Kelainan dianggap terjadi karena faktor pertumbuhan atau pematangan paru

yang belum sempurna antara lain : bayi prematur, terutama bila ibu menderita

gangguan perfusi darah uterus selama kehamilan, misalnya ibu dengan : (7,12)

1. Diabetes

2. Toxemia

3. Hipotensi

4. SC

5. Perdarahan antepartum.

6. Sebelumnya melahirkan bayi dengan HMD.

Penyakit membran hialin diperberat dengan : (4,8)

1. Asfiksia pada perinatal

2. Hipotensi

3. Infeksi

4. Bayi kembar.






V. PATOFISIOLOGI

Sampai saat ini HMD dianggap terjadi kaena defisiensi pembentukan zat

surfaktan pada paru bayi yang belum matang. Surfaktan adalah zat yang berperan

dalam pengembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri dari dipalmitil

fosfatidilkolin (lesitin), fosfatidil gliserol, apoprotein, kolesterol. Senyawa utama zat

tersebut adalah lesitin yang mulai dibentuk pada umur kehamilan 22 – 24 minggu dan

berjumlah cukup untuk berfungsi normal setelah minggu ke 35. (7,8)

Agen aktif ini dilepaskan ke dalam alveolus untuk mengurangi tegangan

permukaan dan membantu mempertahankan stabilitas alveolus dengan jalan

mencegah kolapsnya ruang udara kecil pada akhir ekspirasi. Namun karena adanya

imaturitas, jumlah yang dihasilkan atau dilepaskan mungkin tidak cukup memenuhi

kebutuhan pasca lahir. (7)

Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi sehingga untuk

pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar yang

disertai usaha inspirasi yang lebih kuat.

Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi

hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menimbulkan :

1. oksigenasi jaringan menurun, sehingga akan terjadi metabolisme

anaerobik dengan penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya

yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik pada bayi,

2. kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveoli dan terbentuknya

fibrin dan selanjutnya fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang

nekrotik membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin.

Asidosis dan atelektasis juga menyebabkan terganggunya sirkulasi darah dari

dan ke jantung. Demikian pula aliran darah paru akan menurun dan hal ini akan

mengakibatkan berkurangnya pembentukan substansi surfaktan. (2, 12)

Secara singkat dapat diterangkan bahwa dalam tubuh terjadi lingkaran setan

yang terdiri dari : atelektasis hipoksia asidosis transudasi penurunan

aliran darah paru hambatan pembentukan substansi surfaktan atelektasis. Hal ini

akan berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau kematian bayi.

Surfaktan dihasilkan oleh sel epitel alveolus tipe II. Badan lamelar spesifik,

yaitu organel yang mengandung gulungan fosfolipid dan terikat pada membran sel,






dibentuk dalam sel-sel tersebut dan disekresikan ke dalam lumen alveolus secara

eksositosis. Tabung lipid yang disebut mielin tubular dibentuk dari tonjolan badan,

dan mielin tubular selanjutnya membentuk lapisan fosfolipid. Sebagian kompleks

protein-lipid di dalam surfaktan diambil ke dalam sel alveolus tipe II secara

endositosis dan didaur ulang. (14)

Ukuran dan jumlah badan inklusi pada sel tipe II akan meningkat oleh

pengaruh hormon tiroid, dan HMD lebih sering dijumpai serta lebih parah pada bayi

dengan kadar hormon tiroid plasma yang rendah dibandingkan pada bayi dengan

kadar hormon plasma normal. Proses pematangan surfaktan dalam paru juga

dipercepat oleh hormon glukokortikoid. Menjelang umur kehamilan cukup bulan

didapatkan peningkatan kadar kortisol fetal dan maternal, serta jaringan parunya kaya

akan reseptor glukokortikoid. Selain itu, insulin menghambat penumpukan SP-A

dalam kultur jaringan paru janin manusia, dan didapatkan hiperinsulinisme pada janin

dari ibu yang menderita diabetes. Hal ini dapat menerangkan terjadinya peningkatan

insidens HMD pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita diabetes.

Secara makroskopik, paru-paru tampak tidak berisi udara dan berwarna

kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan

yang tinggi untuk mengembang. Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari

rongga udara bagian distal menyebabkan edem interstisial dan kongesti dinding

alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi

duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini.

Dengan adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan

toksisitas oksigen, menyebabkan kerusakan pada endothelial dan epithelial sel jalan

napas bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang berasal dari

darah. Membran hyalin yang meliputi alveoli dibentuk dalam satu setengah jam

setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktan mulai dibentuk pada 36-72

jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang immatur

dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu dengan

chorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD).(6,9,10,11,15)

VI. GEJALA KLINIK






Bayi penderita HMD biasanya bayi kurang bulan yang lahir dengan berat

badan antara 1200 – 2000 g dengan masa gestasi antara 30 – 36 minggu. Jarang

ditemukan pada bayi dengan berat badan lebih dari 2500 g dan masa gestasi lebih dari

38 minggu. Gejala klinis biasanya mulai terlihat pada beberapa jam pertama setelah

lahir terutama pada umur 6 – 8 jam. Gejala karakteristik mulai timbul pada usia 24 –

72 jam dan setelah itu keadaan bayi mungkin memburuk atau mengalami perbaikan.

Apabila membaik gejala biasanya menghilang pada akhir minggu pertama.

Gangguan pernafasan pada bayi terutama disebabkan oleh atalektasis dan

perforasi paru yang menurun. Keadaan ini akan memperlihatkan keadaan klinis

seperti : (1,2,7)

1. Dispnea atau hiperpnea

2. Sianosis

3. Retraksi suprasternal, epigastrium, intercostals

4. Rintihan saat ekspirasi (grunting)

5. Takipnea (frekuensi pernafasan . 60 x/menit)

6. Melemahnya udara napas yang masuk ke dalam paru

7. Mungkin pula terdengar bising jantung yang menandakan adanya duktur

arteriosus yang paten

8. Kardiomegali

9. Bradikardi (pada HMD berat)

10. Hipotensi

11. Tonus otot menurun

12. Edem.

Gejala HMD biasanya mencapai puncaknya pada hari ke-3. Sesudahnya

terjadi perbaikan perlahan-lahan. Perbaikan sering ditunjukan dengan diuresis spontan

dan kemampuan oksigenasi bayi dengan kadar oksigenasi bayi yang lebih rendah.(4,7,8)

Kelemahan jarang pada hari pertama sakit biasanya terjadi antara hari ke-2 dan ke-3

dan disertai dengan kebocoran udara alveolar (emfisema interstisial, pneumotoraks),

perdarahan paru atau interventrikuler.(7)

Pada bayi extremely premature ( berat badan lahir sangat rendah) mungkin

dapat berlanjut apnea, dan atau hipotermi. Pada HMD yang tanpa komplikasi maka

surfaktan akan tampak kembali dalam paru pada umur 36-48 jam. Gejala dapat






memburuk secara bertahap pada 24-36 jam pertama. Selanjutnya bila kondisi stabil

dalam 24 jam maka akan membaik dalam 60-72 jam. Dan sembuh pada akhir minggu

pertama.(6,9,10,11,15)

VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI (16)

Sindrom gangguan pernapasan biasanya didiagnosis dengan kombinasi tanda-

tanda klinis dan / atau gejala, temuan radiografi dada, dan hasil gas darah arteri.

Radiografi

Dalam HMD, gambaran radiografi klasik terdiri dari pronounced

hypoaeration, gambaran reticulogranular difuse yg opak pada kedua parenkim paru,

dan airbronchograms di perifer.

Reticulogranularity ini karena nodul asinar superimposisi beberapa disebabkan

oleh atelektasis alveoli. Perkembangan airbronchograms tergantung pada koalesensi

bidang atelektasis sekitar bronkus dan bronkiolus. Pada bayi yang tidak diintubasi,

cephalic doming dari diafragma dan hypoexpansion yang diamati. Fitur radiografi

klasik HMD terlihat pada gambar di bawah.

Klasik sindrom gangguan pernapasan (RDS).Berbentuk lonceng dada adalah karena radiolusent.Volume paru-paru

berkurang, parenkim paru-paru memiliki pola reticulogranular menyebar, dan airbronchograms terdapat di perifer.

Radiologis spectrum






Spektrum radiologis dari HMD berkisar dari ringan sampai berat (seperti

terlihat pada gambar di bawah) dan biasanya berkorelasi dengan keparahan temuan

klinis. Pada tahap awal penyakit ini, bronchograms udara menonjol adalah kurang,

karena kebohongan bronkus utama dalam porsi yang lebih anterior dari paru-paru dan

atelektasis karena alveolus cenderung untuk melibatkan daerah tergantung dari paru-

paru, yang posterior pada bayi telentang. Namun, penampilan gelembung, yang

mewakili bronkiolus terlalu besar dan saluran alveolar, dapat diamati.

Cukup parah sindrom gangguan pernafasan (RDS).Pola reticulogranular lebih menonjol dan seragam

didistribusikan dari biasanya.Paru-paru hypoaerated.Bronchograms udara meningkat yang diamati.

Sebagai HMD berlangsung, pola reticulogranular menjadi menonjol karena

koalesensi daerah atelectatic kecil. Koalesensi ini mengarah ke area yang lebih besar

dari paru-paru meningkat opacity. Sebagai bagian anterior dari paru-paru menjadi

terlibat dengan microatelectasis, granularity menjadi merata, dan bronchograms udara

dapat dilihat.

Dengan peningkatan keparahan penyakit, kekeruhan yang progresif dari

bagian anterior paru-paru menyebabkan mengaburkan siluet jantung dan

pembentukan bronchograms udara menonjol. Dengan penyakit yang parah, paru-paru

muncul buram dan menampilkan bronchograms udara terkemuka, dengan total

mengaburkan siluet cardiomediastinal.

Pada bayi dengan HMD ringan sampai sedang, hypoaeration dan

reticulogranular kekeruhan bertahan selama 3-5 hari. Kliring dari perifer ke daerah

pusat dan dari lobus atas ke lobus bawah dimulai pada akhir minggu pertama. Bayi






dengan HMD parah telah hypoaeration progresif dan kekeruhan bilateral

difus. Perdarahan parenkim ditumpangkan dapat dicatat. Jenis HMD parah dan

progresif sering menyebabkan kematian, biasanya dalam 72 jam.

Temuan radiografi dari HMD tergantung pada waktu pemberian surfaktan.

Awal, meskipun pencegahan dengan surfaktan, paru-paru hypoaerated dan memiliki

pola reticulogranular karena cairan interstitial dan alveoli atelectatic.Administrasi

surfaktan biasanya menghasilkan beberapa kliring, yang mungkin simetris atau

asimetris; asimetri biasanya menghilang dalam 2-5 hari.

Karena surfaktan tidak merata di seluruh paru-paru, paru-paru meningkatkan

bidang bergantian dengan bidang HMD tidak berubah adalah umum. Hal ini distribusi

yang tidak merata menyebabkan penampilan radiografi mirip dengan entitas lain,

seperti pneumonia neonatal dan sindrom aspirasi mekonium. Kliring ini kadang-

kadang tidak teratur, menciptakan penampilan kistik. Relaps dapat terjadi setelah

perbaikan awal.

Bayi yang sedang ventilasi dengan tekanan positif intermiten dengan positif

akhir ekspirasi tekanan mungkin memiliki aerasi baik paru-paru tanpa bronchograms

udara. Bayi dengan penyakit yang berat mungkin tidak dapat untuk memperluas paru-

paru mereka, mereka memiliki radiograf buram total.Terlambat dalam perjalanan

penyakit, edema paru, kebocoran udara, atau perdarahan paru dapat mempengaruhi

penampilan radiografi.

Dengan ventilasi tekanan positif, paru-paru menurun opacity, dan mereka

muncul radiografi ditingkatkan. Namun, tekanan positif diperlukan untuk

menganginkan paru-paru dapat mengganggu epitel, menghasilkan edema interstisial

dan alveolar. Hal ini juga dapat menyebabkan diseksi udara ke septae interlobar dan

limfatik mereka, menghasilkan emfisema paru interstisial (PIE), yang memiliki

penampilan berliku-liku, 1 - untuk 4-mm lucencies linier yang relatif seragam dalam

ukuran. Ini memancar keluar dari daerah hilus. Para lucencies tidak kosong pada

ekspirasi dan memperpanjang ke pinggiran paru-paru. (PIE ditampilkan pada gambar

di bawah.)






Komplikasi dari sindrom gangguan pernafasan (RDS).Setelah menerima terapi ventilasi, ini bayi prematur dengan

RDS dikembangkan emfisema paru interstisial (PIE) dengan koleksi diskrit linier dan fibrosis udara radiolusen

seluruh paru kanan.

PIE dapat simetris, asimetris, atau lokal untuk 1 porsi paru-paru. PIE perifer

dapat menghasilkan blebs subpleural dan akhirnya pecah ke dalam ruang pleura untuk

menghasilkan pneumotoraks (biasanya ketegangan pneumotoraks, yang ditunjukkan

pada gambar di bawah), atau mereka dapat memperpanjang terpusat untuk

menghasilkan pneumomediastinum atau pneumopericardium. Karena bayi terlentang

dan karena udara naik ke titik tertinggi dari dada, pneumotoraks terletak

paramediastinally, sehingga tanda mediastinum tajam, dimana mediastinum / jantung

tajam digariskan oleh udara bebas berdekatan daripada jaringan paru-paru diangin-

anginkan.

Komplikasi dari sindrom gangguan pernafasan (RDS).Anteroposterior (AP) dada radiograf dalam

neonatus dengan RDS menunjukkan tension pneumothorax yang benar dengan herniasi dari paru-paru

kanan atas di garis tengah.Pneumomediastinum juga hadir.






Sebuah tanda diafragma terus menerus, yang disebabkan oleh udara di

mediastinum bawah jantung, dapat dilihat dengan pneumomediastinum.Ketika alveoli

pecah, udara dapat menjadi lokal dan dapat menyatu dalam parenkim paru untuk

menghasilkan pseudokista. Selain pseudocysts parenkim dan PIE, pecah alveolar

memungkinkan udara untuk masuk ke sistem vena paru, yang menyebabkan emboli

udara sistemik dengan udara intravaskular.

Setelah hari dukungan ventilasi, hasil fibrosis interstisial dari efek kumulatif

dari penghinaan terapeutik ke parenkim paru. Fibrosis ini sering disertai dengan

nekrosis eksudatif dan penampilan sarang lebah dari paru-paru pada radiografi

dada. Kondisi ini disebut sebagai displasia bronkopulmonalis (BPD). Penampilan

sarang lebah mewakili kelompok alveolar focally buncit dalam paru-paru terluka, dan

belum dewasa.

Karena bayi dengan HMD biasanya hipoksia, ductus arteriosus mungkin tetap

paten. Pada awal penyakit, shunting adalah dari kanan ke kiri. Pada akhir minggu

pertama, shunting menjadi kiri ke kanan sebagai tekanan arteri pulmonalis menurun

karena peningkatan kepatuhan paru-paru penyembuhan.Edema paru interstisial dapat

berkembang. Karena itu, ketika pola granular perubahan membran hialin penyakit ke

edema, penampilan homogen buram paru akibat patent ductus arteriosus (PDA) atau

awal perubahan paru kronis harus dicurigai.

Temuan radiografi diagnosa banding HMD

Aspirasi mekonium sindrom (ditampilkan di bawah) biasanya terjadi pada

bayi lewat bulan, terutama pada mereka dengan pewarnaan mekonium.Gejala klinis

biasanya muncul 12-24 jam setelah lahir. (Sebaliknya, gejala klinis dari HMD selalu

muncul dalam beberapa jam pertama kehidupan.)






Aspirasi mekonium sindrom.Perangkap udara, menyebar, kekeruhan nodular kasar, dan bidang fokus emfisema khas

aspirasi mekonium berbeda dari meredakan kekeruhan granular halus terlihat pada RDS.Paru-paru biasanya

hyperaerated.Gambar juga menunjukkan pneumomediastinum dengan tanda diafragma terus menerus yang

disebabkan oleh udara di mediastinum bawah jantung.

Fitur radiografi yang paling umum adalah hyperaeration dan bilateral, daerah

menyebar, dan sangat tidak merata dari radiopacity meningkat.Pneumotoraks pada

sindrom aspirasi janin biasanya tidak tension pneumothorax, sehingga sering tidak

memerlukan terapi spesifik. Dalam HMD, paru-paru hypoaerated, dan paru-paru yang

abnormal radiopacities karena atelektasis resorpsi alveolar butiran yang halus. Selain

itu, pneumotoraks terkait dengan HMD sering di bawah ketegangan, dan intubasi

bedah diperlukan.

Takipnea transient pada bayi baru lahir (TTN), terlihat pada gambar di bawah,

biasanya terjadi pada bayi panjang, biasanya setelah melahirkan sesar.Gejala klinis

biasanya terwujud dalam waktu 6 jam setelah kelahiran.Temuan radiografik termasuk

volume paru-paru meningkat atau normal, dengan edema interstisial dan efusi

pleura. Dalam HMD, bilateral kekeruhan parenkim retikuler atau granular yang hadir

untuk setidaknya 3-4 hari, sedangkan di takipnea sementara, ini adalah sekilas

kekeruhan.Hypoaeration khas dari HMD, berbeda dengan hyperaeration dari takipnea

sementara.






Transient tachypnea pada bayi baru lahir (TTN).Hyperaeration khas dari TTN, berbeda dengan

hypoaeration sindrom gangguan pernapasan (RDS).Kepadatan reticulogranular bilateral sekilas dengan

TTN dan menghilang dengan ventilasi, sedangkan kekeruhan ini hadir untuk setidaknya 3-4 hari di RDS.

Pneumonia neonatal biasanya berhubungan dengan ketuban pecah dini. Gejala

klinis muncul kurang dari 6 jam setelah lahir. Temuan radiografik termasuk melesat

perihilar. Neonatal pneumonia sering menghasilkan hyperaeration dari paru-paru,

tetapi secara umum, bidang pneumonia fokus daripada menyebar. Efusi pleura

mungkin hanya fitur pembeda; mereka bukan fitur HMD tidak rumit, tetapi yang

hadir dalam sebanyak dua pertiga pasien dengan pneumonia. Grup B beta-hemolitik

streptokokus pneumonia sering terjadi dengan HMD, atau dapat meniru penampilan

HMD. Oleh karena itu, unit neonatal banyak memberikan antibiotik untuk semua

neonatus dengan kondisi ini sampai kultur darah negatif.

Membedakan HMD dari perdarahan paru difus mungkin sulit. Salah satu fitur

yang membantu dalam diagnosis diferensial adalah identifikasi dari efusi pleura. Efusi

pleura jarang terjadi di HMD tetapi umum di perdarahan paru.

Tingkat kepercayaan

Jika dada gambar dalam bayi prematur menunjukkan kekeruhan

reticulogranular, HMD dapat didiagnosis dengan keyakinan 90%.

Salah positif / negatif

Entitas lain yang dapat menghasilkan kekeruhan mirip dengan HMD termasuk

paru-paru belum matang, penyakit paru-paru basah, pneumonia neonatal,

hipoglikemia idiopatik, gagal jantung kongestif, diabetes ibu, dan perdarahan paru

dini.






Ultrasonografi

Kekeruhan homogen paru-paru karena konsolidasi dari lobus bawah dapat

terlihat pada USG perut bagian atas. Selain itu, ultrasonografi dapat berguna untuk

mendiagnosa atau mengecualikan efusi pleura simultan atau rumit.

VIII. DIAGNOSIS

a. Gejala klinis (17)

Bayi kurang bulan (Dubowitz atau New Ballard Score) disertai

adanya takipneu (>60x/menit), retraksi kostal, sianosis yang menetap atau

progresif setelah 48-72 jam pertama kehidupan, hipotensi, hipotermia,

edema perifer, edema paru, ronki halus inspiratoir.

Manifestasi klinis berupa distress pernafasan dapat dinilai dengan

APGAR score (derajat asfiksia) dan Silverman Score. Bila nilai Silverman

score > 7 berarti ada distress nafas, namun ada juga yang menyatakan bila

nilainya > 2 selama > 24 jam.

Tabel 1. Silverman score

Grade Gerakan dada

atas

Dada bawah

(retraksi ICS)

Retraksi

epigastrium

PCH Grunting

0 Sinkron - - - -

1 Tertinggal

pada inspirasi

Ringan ringan Minimal Terdengar pada

stetoskop

2 See-saw Jelas Jelas Jelas Terdengar

tanpa stetoskop

b. Gambaran Rontgen (3,5,9,11,13)

Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium

HMD yaitu :

Stadium 1: Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan

sedikit bronchogram udara

Stadium 2: Bercak retikulogranular homogen pada kedua

lapangan paru dan gambaran airbronchogram udara terlihat






lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi

bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru

Stadium 3: Kumpulan alveoli yang kolaps bergabung

sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih opaque dan

bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram udara

lebih luas

Stadium 4: Seluruh thorax sangat opaque ( white lung )

sehingga jantung tak dapat dilihat

c. Laboratorium (1,2,4,7,12)

Kimia darah :

Meningkatnya asam laktat dan asam organik lain > 45 mg/dl

Merendahnya bikarbonat standar

pH darah dibawah 7,2

PaO2 menurun

PaCO2 meninggi.

d. Echocardiografi (17)

Echocardiografi dilakukan untuk mendiagnosa PDA dan

menentukan arah dan derajat pirau. Juga berguna untuk mendiagnosa

hipertensi pulmonal dan menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan

struktural jantung.

e. Tes kocok (Shake test) (17)

Dari aspirat lambung dapat dilakukan tes kocok. Aspirat lambung

diambil melalui nasogastrik tube pada neonatus sebanyak 0,5 ml. Lalu

tambahkan 0,5 ml alkohol 96 %, dicampur di dalam tabung 4 ml,

kemudian dikocok selama 15 detik dan didiamkan selama 15 menit.

Pembacaan :

Neonatus imatur : tidak ada gelembung 60 % resiko terjadi HMD

+1 : gelembung sangat kecil pada meniskus (< 1/3) 20 % resiko terjadi

HMD






+2 : gelembung satu derat, > 1/3 permukaan tabung

+3 : gelembung satu deret pada seluruh permukaan dan beberapa

gelembung pada dua deret

+4 : gelembung pada dua deret atau lebih pada seluruh

permukaan neonatus matur

f. Amniosentesis(17)

Berbagai macam tes dapat dilakukan untuk memprediksi

kemungkinan terjadinya HMD, antara lain mengukur konsentrasi lesitin

dari cairan amnion dengan melakukan amniosentesis (pemeriksaan

antenatal). Rasio lesitin-spingomielin

g. Tes apung paru(17)

Tes apung paru-paru (docimacia pulmonum hydrostatica),

dikerjakan untuk mengetahui apakah bayi yang diperiksa pernah hidup.

Untuk melakukan test ini syaratnya mayat harus segar.

Keluarkan alat-alat dalm rongga mulut, leher dan rongga dada

dalam satu kesatuan, pangkal dari esofagus dan trakhea boleh diikat.

Apungkan seluruh alat-alat tersebut pada bak yang berisi air. Bila

terapung, lepaskan organ paru-paru, baik yang kiri maupun yang kanan.

Apungkan kedua organ paru-paru tadi, bila terapung lanjutkan dengan

pemisahan masing-masing lobus, kanan terdapat 5 lobus, kiri 2 lobus.

Apungkan semua lobus tersebut, catat mana yang tenggelam, mana yang

terapung. Lobus yang terapung diambil sebagian, yaitu tiap-tiap lobus 5

potong dengan ukuran 5mm x 5mm, dari tempat yang terpisah dan perifer.

Apungkan ke-25 potongan kecil-kecil tersebut. Bila terapung, letakan

potongan tersebut pada 2 karton, dan lakukan penginjakan dengan berat

badan, kemudian dimasukkan kembali ke dalam air. Bila terapung berarti

tes apung positif, paru-paru mengandung udara, bayi tersebut pernah

dilahirkan hidup. Bila hanya sebagian yang terapung, kemungkinan terjadi

pernafasan partial, bayi tetap pernah dilahirkan hidup.






IX. PENATALAKSANAAN

Dasar tindakan pada penderita adalah mempertahankan penderita dalam

suasana fisiologik yang sebaik-baiknya, agar bayi mampu melanjutkan perkembangan

paru dan organ lain, sehingga bayi tersebut dapat mengadakan adaptasi sendiri

terhadap sekitarnya. Tergantung dari ringannya penyakit maka tindakan yang dapat

dilakukan terdiri dari tindakan umum dan tindakan khusus.

Tindakan umum ini terutama dilakukan pada penderita ringan atau sebagai

tindakan penunjang pada penderita ringan atau sebagai tindakan penunjang pada

penderita berat. Termasuk dalam tindakan ini adalah mengurangi manipulasi terhadap

penderita dan mengusahakan agar penderita ada dalam suasana lingkungan yang

paling optimal. Suhu bayi dijaga agar tetap normal (36,3 – 37°C) dengan meletakkan

bayi dalam inkubator antara 70 – 80%.

Makanan peroral sebaiknya tidak diberikan dan bayi diberi cairan intravena

yang disesuaikan dengan kebutuhan kalorinya. Adapun pemberian cairan ini bertujuan

untuk memberikan kalori yang cukup, menjaga agar bayi tidak mengalami dehidrasi,

mempertahankan pengeluaran cairan melalui ginjal dan mempertahankan

keseimbangan asam basa tubuh. Dalam 48 jam pertama biasanya cairan yang

diberikan terdiri dari glukosa/dekstrose 10% dalam jumlah 100 ml/KgBB/hari.

Dengan pemberian secara ini diharapkan kalori yang dibutuhkan (40 kkal/KgBB/hari)

untuk mencegah katabolisme tubuh dapat dipenuhi. Tergantung ada tidaknya asidosis,

maka cairan yang diberikan dapat pula berupa campuran glukosa 10% dan natrium

bikarbonat 1,5% dengan perbandingan 4 : 1. Untuk hal ini pemeriksaan keseimbangan

asam basa tubuh perlu dilakukan secara sempurna. Disamping itu pemeriksaan

elektrolit perlu diperhatiakn pula.

Tindakan khusus meliputi :

1. Pemberian O2 (2,7,12)

Oksigen mempunyai pengaruh yang kompleks terhadap bayi baru

lahir. Pemberian O2 yang terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi

yang tidak diinginkan seperti fibrosis paru, kerusakan retina (retrolental

fibroplasta) dan lain-lain. Untuk mencegah timbulnya komplikasi ini,

pemberian O2 sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan tekanan O2 arterial

(PaO2) secara teratur. Konsentrasi O2 yang diberikan harus dijaga agar






cukup untuk mempertahankan tekanan PaO2 antara 80 – 100 mmHg. Bila

fasilitas untuk pemeriksaan tekanan gas arterial tidak ada, O2 dapat

diberikan sampai gejala cyanosis menghilang.

Pada HMD yang berat, kadang-kadang perlu dilakukan ventilasi

dengan respirator. Cara ini disebut Intermitten Positive Pressure

Ventilation (IPPV). IPPV ini baru dikerjakan apabila pada pemeriksaan O2

dengan konsentrasi tinggi (100%), bayi tidak memperlihatkan perbaikan

dan tetap menunjukkan : PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 lebih dari 70

mmHg dan masih sering terjadi asphyxial attact walaupun kemungkinan

hipotermia, hipoglikemia dan acidosis metabolik telah disingkirkan.

Pemberian O2 dengan ventilasi aktif ini dapat dilakukan pula

dengan bermacam cara, misalnya pemberian O2 secara hiperbasik,

intermittent negative pressure ventilation, nasopharyngeal tube ventilation

dan lain-lain.

2. Pemberian Antibiotika

Setiap penderita HMD perlu mendapat antibiotika untuk menegah

terjadinya infeksi sekunder. Antibiotik diberikan adalah yang mempunyai

spektrum luas penisilin (50.000 U-100.000 U/KgBB/hari) atau ampicilin

(100 mg/KgBB/hari) dengan gentamisin (3-5 mg/KgBB/hari).(2,12)

Antibiotik diberikan selama bayi mendapatkan cairan intravena

sampai gejala gangguan nafas tidak ditemukan lagi.

3. Pemberian Surfaktan Buatan (1,8)

Pengobatan lain yang membuka harapan baru berdasar atas

penelitian Fujiwara (1980) dan Morley (1981). Surfaktan artifisial yang

dibuat dari dipalmitoilfosfatidilkolin dan fosfatidilgliserol dengan

perbandingan 7 : 3 telah dapat mengobati penderita penyakit tersebut. Bayi

tersebut diberi surfaktan artifisial sebanyak 25 mg dosis tunggal dengan

menyemprotkan ke dalam trakea penderita. Akhir-akhir ini telah dapat

dibuat surfaktan endogen yang berasal dari cairan amnion manusia.

Surfaktan ini disemprotkan ke dalam trakea dengan dosis 60 mg/KgBB.






Walaupun cara pengobatan ini masih dalam taraf penelitian, tetapi hasilnya

telah memberikan harapan baru.

X. PENCEGAHAN(4,7)

1. Tindakan pencegahan utama sebenarnya adalah menghindari terjadinya

kelahiran bayi prematur.

2. Mengetahui maturitas paru dengan menghitung perbandingan lesitin dan

sfengomielin dalam cairan amnion bila perbandingan antara lesitin dan

sfengomielin kurang dari 2 maka berarti jumlah surfaktan pada penderita

masih kurang.

3. Pemberian kortikosteroid yang dilakukan pada persalinan prematur yang dapat

ditunda selama 48 jam yang biasa dipakai berupa kortisol 1, 2, 4 dengan dosis

12 mg/hari diberikan 2 hari berturut-turut.

4. Pemberian satu dosis surfaktan ke dalam trakea bayi prematur segera sesudah

lahir atau selama umur 24 jam.

XI. KOMPLIKASI

Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :(9)

1. Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak,

pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi

dengan RDS yang tiba2 memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea,

atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.

2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk

dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat

timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan

alat2 respirasi.

3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan

intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi

terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

4. PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi

bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.






Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan

yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju

ke otak dan organ lain. Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :

1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang

disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu.

BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan

pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan

defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa

gestasi.

2. Retinopathy premature

Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan

dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya

infeksi.

XII. DIAGNOSIS BANDING (17)

1. Pneumonia neonatal

Dalam diagnosis banding, sepsis akibat Streptococcus grup B kurang bisa

dibedakan dengan HMD. Pada pneumonia yang muncul saat lahir, gambaran

rontgen dada dapat identik dengan HMD, namun ditemukan coccus gram positif

dari aspirat lambung atau trakhea, dan apus buffy coat. Tes urin untuk antigen

streptococcus positif, serta adanya netropenia.

2. Transient Tachypnea of The Newborn

Takipnea sementara dapat disingkirkan karena gejala klinisnya pendek dan

ringan. Hiperaerasi adalah ciri khas TTN (kebalikan dari RDS –

hipoaerasi). Densitas retikulogranular bilateral akan hilang bilang diberi ventilasi,

sementara pada RDS gambaran opak menetap minimal 3 – 4 hari.






3. Sindroma aspirasi mekonium

Pada gambaran rontgen terlihat adanya air trapping, gambaran opak noduler kasar

difus, serta area emfisema fokal. Berbeda dengan gambaran opak granuler halus

pada RDS. Paru-paru biasanya hiperaerasi.

4. Lain-lain

Penyakit jantung sianotik ( anomali total aliran balik vena pulmonal),

sirkulasi fetal yang persisten, sindroma aspirasi, pneumotorax spontan, efusi

pleura, eventrasi diafragma, dan kelainan kongenital seperti malformasi kistik

adenomatoid, limfangiektasi pulmonal, hernia diafragma, atau emfisema lobaris

harus dipertimbangkan, dan untuk membedakannya diperlukan gambaran rontgen.

Proteinosis alveoli kongenital adalah kelainan familial yang jarang dan

kadang muncul sebagai respiratory distress syndrome (RDS) yang berat dan

mematikan. Perdarahan paru, sepsis.

Hal-hal yang dapat menimbulkan edema paru seperti PDA, obstruction of

pulmonary venous drainage, hypoplastic left heart syndrome, dan edema pulmo

neurogenik, sekunder darimperdarahan intracranial.

Hal-hal yang diasosiasikan dengan hipoaerasi paru seperti sedasi ibu,

hipoksemia berat, hipotermia, kerusakan CNS. Keadan ini tidak menimbulkan

gambaran opak granular bilateral pada rontgen thoraks (berbeda dengan RDS).






predisposisiUsia

kehamilanDerajat distress

Mulainya gejala

Hipoksemia HipecapneaRespon

terhadap O2Respon

terhadap IPPVSuara nafas Tanda infeksi Rontgen dada

Turun, kabur

cracklesAir

bronchogram granuler

SC Full term Kabur

ibu overhidrasi Near termVaskular marking

Cardiomegali

PretermBercak / granuler

Full term Efusi pleura

Full term Crackles. Bercak

Post term Suara bronkial Hiperinflasi

Asfiksia :MAS

Sepsis

Paru hipoplastik

Preterm Turun Kolaps paru

Full term asimetris

Mediastinal shiftnaik sampai

dikoreksi

CHD Full term Normal

Kabur, turun sampai

dikoreksivaskular marking

PBF naik Preterm crackles Cardiomegali

Full term Gelap

PretermVascular marking

Tidak ada, memburuk

dengan tekanan

berlebihan

normal -

Variabel, mungkin membaik

-

PBF turun ? -/+ Hari pertama ++/++++ - -/+

++ variabel -

? +/+++Variabel : 2-3

hari+ +/++ ++

Kebocoran udara paru

Ventilasi tekanan positif

+/++++ Variabel +/++++ +/++++

+/++++

Membaik disertai

hiperventilasi Memburuk

dengan tekanan

berlebihan

variabel -/+ Variabel

++Variabel, mungkin membaik

-

PPHN Full term ++/+++ Hari pertama ++++ -/+

MAS Fetal distress ++/+++ Sejak lahir +/++++ +/+++

+/++ ++Variabel, mungkin membaik

Turun crackles +

+++Bukan

indikasicrackles -

pneumoniaIbu mengalami

infeksi++/++++

Hari pertama / lebih

++/++++

+/+++ ++ Membaik -

TTN ++ Beberapa jam + -/+

HMD prematur preterm +++/++++ Beberapa jam ++/++++

XIII. PROGNOSIS

Prognosis sindrom ini tergantung dari tingkat prematuritas dan beratnya

penyakit. Pada penderita yang ringan penyembuhan dapat terjadi pada hari ke-3 atau

ke-4 dan pada hari ke-7 terjadi penyembuhan sempurna. Pada penderita yang lanjut

mortalitas diperkirakan 20-40 %. Dengan perawatan yang intensif dan cara

pengobatan terbaru mortalitas ini dapat menurun. Prognosis jangka panjang sulit

diramalkan. Kelainan yang timbul dikemudian hari lebih cenderung disebabkan

komplikasi pengobatan yang diberikan dan bukan akibat penyakitnya sendiri. Pada

fungsi paru yang normal pada kebanyakan bayi yang dapat hidup dari HMD,

prognosisnya sangat baik.(2)

Keseluruhan mortalitas bayi BBLR yang dirujuk ke pusat perawatan intensif

maupun secara mantap; sekitar 75% dari mereka yang berada di bawah 1.000 g

bertahan hidup, dan mortalitas secara progresif menurun pada berat badan yang lebih






tinggi, dengan lebih dari 95% bayi sakit yang bertahan hidup beratnya lebih dari

2.500 g. walaupun 85 - 90% dari semua bayi HMD, yang bertahan hidup setelah

mendapat dukungan ventilasi dengan respirator adalah normal, harapan yang ada pada

mereka yang beratnya diatas 1.500 g adalah jauh lebih baik; sekitar 80% dari mereka

yang beratnya dibawah 1.500 g tidak mengalami sekuele neurologis atau mental.

Prognosis jangka panjang untuk tercapainya fungsi paru yang normal pada

kebanyakan bayi HMD yang bertahan hidup adalah sangat baik. Namun bayi yang

berhasil bertahan hidup dari kegagalan pernapasan neonatus yang berat dapat

mengalami gangguan paru dan perkembangan saraf yang berarti.(7)






XIV. DAFTAR PUSTAKA

1. Asril Aminullah & Arwin Akib. Penyakit membran Hialin, dalam Markum

(editor), Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan

Anak FKUI, Jakarta, 1991, hal. 303-306.

2. Asril Aminullah. Gangguan Pernapasan, dalam Rusepno Hassan & Husein

Alatas (editor), Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian IKA FKUI, Jakarta,

1985, hal. 1083-1087.

3. Bermanshah E. Pencitraan pada kegawatan neonatus. Pendidikan Kedokteran

Berkelanjutan II (Continuing Medical Education) IDAI JAYA 2005;59-74.

4. Edited by George F. Smith, and Dharmapuri Vidyasagar, Published by Nead

Johnson Nutritional Division, 1980 Not Copyrighted by Publisher, The

Treatment of Hyaline Membrane Disease, Victor Chernick, M.D., F.R.C.P.(c.)

available from http://Historical_Review_and_Recent_Advances.

5. Honrubia.D; Stark.AR. Respiratory Distress Syndrome. Dalam : Cloherthy J,

Eichenwald EC, Stark AR,Eds. Manual of Neonatal Care,edisi 5. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins,2004:341-61.

6. Jobe.A. Pulmonary Surfactant Therapy. N Engl J Med 1993;328:861-68.

7. Lowell A. Glasgow & James C. Over all JR. IRDS dalam Behrman &

Vaughan (editor), Nelson Textbook of Pediatric, 1st (Chapter, 12th edition,

EGC, Jakarta, 1988, hal. 622-627.

8. Lucile packard children’s Hospital at Stanford. High Risk Newborn Hyaline

membrane disease/Respiratory Distress Syndrome, USA available from

http://www.google.com.

9. Pramanik.A.MD. Respiratory Distress Syndrome. dari:

http://www.emedicine.com/topic 1993 htm updated july 2,2002.

10. Pusponegoro TS. Penggunaan Surfaktan pada Sindrom Gawat Nafas Neonatal.

Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak no 27, Nopember 1997; 89-96.

11. Rennie JM, Roberton NRC. Respiratory Distress Syndrome. Dalam A Manual

of Neonatal Intensive Care, Edisi 4.London ; Arnold, 2002:128-78.

12. Waldemar Carlo. Sindrom Distress Respirasi, dalam Klaus & Fanaroff

(editor), Penatalaksanaan Neonatus Risiko Tinggi, 4th Edition, EGC, Jakarta,

1998, hal. 286-289.





http://www.emedicine.com/topic


13. Ware.L, Matthay.M. The acute respiratory distress syndrome. Dari :

http;//www.N Engl J Med org. pada tgl 2 april 2005.

14. William F. Ganong. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 17, editor M.

Djauhari Widjajakusumah, EGC, Jakarta, 1998.

15. Wright Jo. Pulmonary surfactant: a front line of lung host defense. dari:

http://www.pediatrics.com/ updated juny 4, 2003.

16. http://emedicine.medscape.com/article/409409-overview

17. http://referensikedokteran.blogspot.com/2010/07/hyalin-membran-disease-

hmd.html





http://referensikedokteran.blogspot.com/2010/07/hyalin-membran-disease-hmd.html

http://referensikedokteran.blogspot.com/2010/07/hyalin-membran-disease-hmd.html

http://www.pediatrics.com/

referat hmd maduuuuuuu

Documents