DERMATITIS SEBOROIK

Hafiz Hari Nugraha, S.Ked

Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Moh. Hoesin Palembang

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

2014

PENDAHULUAN

Kata “dermatitis” berarti adanya inflamasi pada kulit. Seborrhea biasa disebut

dengan Dermatitis seboroik adalah kondisi inflamasi pada kulit yang bersifat chronic-

relapsing dengan predileksi di area yang kaya dengan kelenjar sebasea (seboroik).

Penyakit ini ditandai oleh pruritus, berminyak, dan bercak merah dengan berbagai

variasi ukuran dan morfologi tergantung pada area kulit yang terlibat. Dermatitis

seboroik biasanya terjadi pada kulit kepala, muka, dan telinga. Daerah lain yang

jarang terkena, seperti daerah presternal dada. 1,2

Dermatitis seboroik merupakan salah satu penyakit kulit yang sering terjadi.

Penyakit ini dapat menyerang anak-anak maupun dewasa. DS dikaitkan dengan

peningkatan produksi sebum pada kulit kepala dan folikel sebasea terutama pada

daerah wajah dan badan. Jamur Pityrosporum ovale kemungkinan merupakan faktor

penyebab. Banyak percobaan telah dilakukan untuk menghubungkan penyakit ini

dengan mikroorganisme tersebut yang juga merupakan flora normal kulit manusia.

Pertumbuhan P. Ovale yang berlebihan dapat mengakibatkan reaksi inflamasi, baik

akibat produk metaboliknya yang masuk ke dalam epidermis maupun karena jamur

itu sendiri melalui aktivasi sel limfosit T dan sel Langerhans. Akan tetapi, faktor

genetik dan lingkungan diperkirakan juga dapat mempengaruhi onset dan derajat

penyakit. 1,2

Beberapa tahun ini telah didapatkan data terjadinya peningkatan kasus

dermatitis seboroik pada pasien HIV. Angka kejadian dermatitis seboroik menjadi

lebih sering dan manifestasinya lebih berat pada pasien dengan imunodefisiensi

dibanding pasien biasa. 1,2

1

DEFINISI

Dermatitis seboroik (D.S.) adalah penyakit kulit yang bersifat kronik papulo-

skuamosis yang menyerang anak-anak dan dewasa dengan karakteristik

ditemukan di daerah seboroik.3

Area seboroik yaitu bagian badan yang banyak kelenjar sebasea (kelenjar

lemak) yaitu: kepala (“Scalp”, telinga, saluran telinga, belakang telinga, leher),

muka (alis mata, kelopak mata, glabella, lipatan nasolabial, bibir, kumis, pipi,

hidung, janggut/ dagu), badan atas ( daerah presternum, daerah interskapula,

areolae mammae) dan pelipatan-pelipatan (ketiak, pelipatan bawah mammae,

umbilicus, pelipatan paha, daerah anogenital dan pelipatan pantat).3

EPIDEMIOLOGI

Dermatitis seboroik bisa ditemukan pada seluruh ras, dan lebih banyak terjadi

pada pria dibandingkan wanita.Hal ini mungkin disebabkan karena adanya aktifitas

kelenjar sebasea yang diatur oleh hormon androgen.1-4

Prevalensi dermatitis seboroik menyerang 1% - 5% populasi. Dermatitis

seboroik dapat menyerang bayi pada tiga bulan pertama kehidupan dan pada dewasa.

DS lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Berdasarkan pada suatu survey

pada 1.116 anak–anak, dari perbandingan usia dan jenis kelamin, didapatkan

prevalensi dermatitis seboroik menyerang 10% anak laki–laki dan 9,5% pada anak

perempuan. Prevalensi semakin berkurang pada setahun berikutnya dan sedikit

menurun apabila umur lebih dari 4 tahun. Kebanyakan pasien (72%) terserang

minimal atau dermatitis seboroik ringan.1-4

Prevalensi dermatitis seboroik pada populasi umum sebanyak 1-5%, meningkat

30-83% pada orang-orang dengan HIV positif dan AIDS.5

ETIOPATOGENESIS

Meskipun prevalensi dari dermatitis seboroik tinggi, namun etiologi dari

penyakit ini belum jelas diketahui. Meskipun beberapa faktor diduga memiliki

hubungan dengan kondisi dermatitis seboroik.2

Berikut ini beberapa faktor yang menyebabkan dermatitis seboroik yaitu3:

• Aktivitas kelenjar sebasea yang berlebihan

• Infeksi Pityrosporum ovale

• Faktor lingkungan (temperatur dan kelembaban)

2

• Infeksi Candida albicans atau Staphylococcus aureus

• Kelainan neurotransmiter (mis : pada penyakit parkinson)

• Obat-obatan (arsen, emas, metildopa, simetidin, dan neuroleptik)

• Proliferasi epidermal yang menyimpang

• Kekurangan nutrisi

• Faktor genetik

• Imunodefisiensi

Dermatitis seboroik berhubungan erat dengan keaktivan glandula sebasea.

Glandula tersebut aktif pada bayi yang baru lahir, kemudian menjadi tidak aktif

selama 8-12 tahun akibat stimulasi hormon androgen dari ibu berhenti. Dermatitis

seboroik pada bayi terjadi pada umur bulan-bulan pertama, kemudian jarang pada usia

sebelum akil balik dan insidennya mencapai puncaknya pada umur 18-40 tahun,

kadang-kadang pada umur tua. Dermatitis seboroik lebih sering terjadi pada pria

daripada wanita.6

Meskipun kematangan kelenjar sebasea rupanya merupakan faktor timbulnya

dermatitis seboroik, tetapi tidak ada hubungan langsung secara kuantitatif antara

keaktifan kelenjar tersebut dengan suseptibilitas untuk memperoleh dermatitis

seboroik. Dermatitis seboroik dapat diakibatkan oleh proliferasi epidermis yang

meningkat seperti pada psoriasis. Pada orang yang telah mempunyai faktor

predisposisi, timbulnya dermatitis seboroik dapat disebabkan oleh faktor kelelahan,

stres emosional, infeksi, atau defisiensi imun. 6

Penelitian–penelitian melaporkan adanya suatu jamur lipofilik, pleomorfik,

Malasssezia ovalis (Pityrosporum ovale), pada beberapa pasien dengan lesi pada kulit

kepala. P. ovale ditemukan pada kulit kepala yang normal. Yeast dari genus ini

menonjol dan dapat ditemukan pada daerah seboroik pada tubuh yang kaya akan lipid

sebasea, misalnya kepala dan punggung. Pertumbuhan P. ovale yang berlebihan dapat

mengakibatkan reaksi inflamasi, baik akibat produk metabolitnya yang masuk ke

dalam epidermis maupun karena sel jamur itu sendiri melalui aktivasi sel limfosit T

dan sel Langerhans. Hubungan yang erat terlihat karena kemampuan untuk

mengisolasi Malassezia pada pasien dengan DS dan terapinya yang berefek bagus

dengan pemberian anti jamur.1-4

GAMBARAN KLINIK

Dermatitis seboroik adalah suatu penyakit dengan gambaran berbagai variasi

3

klinis. Secara garis besar gejala klinis DS berbeda pada anak dan orang dewasa. Pada

anak ada 3 bentuk, yaitu cradle cap, glabrous (daerah lipatan dan tengkuk) dan

generalisata (penyakit Leiner) yang terbagi menjadi familial dan non-familial.

Sedangkan pada orang dewasa, berdasarkan daerah lesinya DS terjadi pada kulit

kepala (pitiriasis sika dan inflamasi), wajah (blefaritis marginal, konjungtivitis, pada

daerah lipatan nasolabial, area jenggot, dahi, alis), daerah fleksura (aksilla, infra

mamma, umbilicus, intergluteal, paha), badan (petaloid, pitiriasiform) dan

generalisata (eritroderma, eritroderma eksoliatif). Distribusinya biasanya bilateral dan

simetris berupa bercak ataupun plakat dengan batas yang tidak jelas, eritema ringan

dan sedang, skuama berminyak dan kekuningan.2,3

4

Gambar 1 : Dermatitis Seboroik Pada Tempat Predileksi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien dermatitis seboroik adalah

pemeriksaan histopatologi walaupun gambarannya kadang juga ditemukan pada

penyakit lain, seperti pada dermatitis atau psoriasis. Gambaran histopatologi

tergantung dari stadium penyakit. Pada bagian epidermis. Dijumpai parakeratosis dan

akantosis. Pada korium, dijumpai pembuluh darah melebar dan sebukan perivaskuler.

Pada dermatitis seboroik akut dan subakut, epidermisnya ekonthoik, terdapat infiltrat

limfosit dan histiosit dalam jumlah sedikit pada perivaskuler superfisial, spongiosis

ringan hingga sedang, hiperplasia psoriasiform ringan, ortokeratosis dan parakeratosis

yang menyumbat folikuler, serta adanya skuama dan krusta yang mengandung netrofil

pada ostium folikuler. Gambaran ini merupakan gambaran yang khas. Pada dermis

bagian atas, dijumpai sebukan ringan limfohistiosit perivaskular.3

Gambaran histopatologis dermatitis seboroik tidak spesifik berupa

hiperkeratosis, akantosis, fokal spongiosis dan parakeratosis. Dibedakan dengan

psoriasis yang memiliki akantosis yang regular, rete ridges yang tipis, eksositosis,

parakeratosis dan tidak dijumpai spongiosis. Neutrofil dapat dijumpai pada kedua

jenis penyakit.3

5

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain:

• Kultur jamur dan kerokan kulit amat bermanfaat untuk menyingkirkan

tinea kapitis maupun infeksi yang disebabkan kuman lainnya.

• Pemeriksaan serologis untuk menyingkirkan dermatitis atopik.

DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, riwayat

penyakit, gambaran klinis maupun hasil dari pemeriksaan penunjang. Dari riwayat

didapatkan bahwa dermatitis ini terjadi pada bayi terutama yang berusia 1 bulan,

tampak sebagai peradangan yang mengenai kulit kepala dan lipatan-lipatan

intertriginosa yang disertai skuama berminyak dan krusta. Daerah-daerah lain seperti

seperti bagian tengah wajah, dada dan leher juga dapat terkena. Pada kasus yang berat

sering didapatkan bercak-bercak kemerahan berlapis dan tidak gatal di wajah, badan

dan tungkai.1-4

Pemeriksaan spesimen yang diambil dari scraping kulit yang dangkal

dipersiapkan dengan kalium hidroksida (KOH) mungkin berguna untuk

menyingkirkan diagnosa tinea capitis. Biopsi kulit jarang dilakukan, tetapi dapat

berguna untuk menyingkirkan diagnosis lain seperti lupus eritematosus.3

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dermatitis seboroik tergantung pada lokasi dari kelainan dan umur

dari pasien. Pada anak, diferensial diagnosisnya adalah dermatitis kontak, dermatitis

atopik, tinea kapitis, kandidiasis, scabies, impetigo dan psoriasis. Pada orang dewasa

differensial diagnsosinya adalah psoriasis pitryasis rosea, dermatitis kontak, SLE,

dermatitis atopik, kandidiasis, rosasea, impetigo, tinea vesicolor dan sarcoidosis.4

1. Psoriasis

Psoriasis vulgaris meskipun jarang pada bayi, memiliki ciri yang mirip dengan

dermatitis seboroik. Bedanya terdapat skuama yang tebal, kasar, dan berlapis-lapis,

disertai tanda tetesan lilin, Kobner dan Auspitz. Tempat predileksinya juga berbeda,

psoriasis sering terdapat di ekstremitas bagian ekstensor terutama siku, lutut, kuku

dan daerah lumbosakral. Jika psoriasis mengenai scalp, maka sukar dibedakan dengan

DS. Perbedaannya ialah skuamanya lebih tebal dan putih, seperti mika. Psoriasis

inversa yang mengenai daerah fleksor juga dapat menyerupai DS. Selain itu, pada

pemeriksan histopatologis terdapat papilomatosis,1,4

6

2.    Pitiriasis Rosea

Pitiriasis rosea ialah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, dimulai

dengan lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus. Lesi awal berupa herald

patch, umumnya di badan, soliter, bentuk oval dan terdiri atas eritema serta skuama

halus dan tidak berminyak di pinggir. Lesi berikutnya lebih khas yang dapat

dibedakan dengan DS, yaitu lesi yang menyerupai pohon cemara terbalik. Tempat

predileksinya juga berbeda, lebih sering pada badan, lengan atas bagian proksimal dan

paha atas, jarang pada kulit kepala.1,4

3.    Tinea kapitis

Tinea kapitis adalah kelainan pada kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh

spesies dermatofit dan biasanya menyerang anak–anak. Kelainan pada tinea kapitis

dapat ditandai dengan lesi bersisik, kemerahan, alopesia dan kadang-kadang terjadi

gambaran klinis yang lebih berat, yaitu kerion. Bercak-bercak seboroik pada kulit

kepala yang berambut kadang-kadang membingungkan. Biasanya lesi DS pada kulit

kepala lebih merata dan mempunyai lesi kulit yang simetris distribusinya. Pada tinea

kapitis dan tinea kruris, eritema lebih menonjol di pinggir dan pinggirannya lebih

aktif dibandingkan di tengahnya. Pada pemeriksaan didapatkan KOH positif dimana

terlihat hifa yang bersekat, bercabang, serta spora. Untuk menyingkirkan tinea kapitis

dapat dilakukan pemeriksaan kerokan kulit pada kultur jamur.1,4

4.    Dermatitis Atopik

Dermatitis Atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal.

Biasanya terjadi pada bayi atau anak-anak. Skuama kering dan difus, berbeda dengan

DS yang skuamanya berminyak dan kekuningan. Selain itu, pada dermatitis atopik

dapat terjadi likenfikasi. Ciri khas yang paling berguna sebagai pembeda dermatitis

seboroik dari dermatitis atopik adalah adanya lesi yang makin meningkat jumlahnya

di daerah dahi dan dagu pada tahap awal, dan di axilla pada tahap lebih lanjut. Selain

itu dermatitis seboroik biasanya hilang spontan dalam usia 6-12 bulan. Tes-tes dengan

bahan-bahan allergen dan pemeriksaan kadar IgE merupakan tanda khas dermatitis

atopik.1,4

5.    Systemic Lupus Erythematosus

SLE adalah penyakit yang basanya bersifat akut, multisistemik dan menyerang

jaringan konektif dan vaskular. SLE sulit dibedakan dengan DS, oleh karena pada

SLE juga dapat dijumpai skuama. Yang dapat membedakan ialah lesi SLE berbentuk

seperti kupu-kupu, tersering di area molar dan nasal dengan sedikit edema, eritema

7

dan atrofi. Terdapat gejala demam, malaise, serta tes antibodi-antinuklear (+).1,4

6.    Rosasea

Rosasea adalah penyakit kulit kronis pada derah sentral wajah (yang menonjol/

cembung). Gambaran histopatologi terdapat daerah ektasia vaskular, edema dermis

dan diorganisasi jaringan konektif dermis. Ditandai dengan kemerahan pada kulit dan

talangiektasis, disertai episode peradangan yang memunculkan erupsi, papul, pustul

dan edema.1,4

9.    Kandidiasis

Kandidiasis adalah penyakit jamur yang disebabkan oleh spesies Candida, biasanya

oleh Candida albicans. Kandidiasis kadang sulit dibedakan dengan DS jika mengenai

lipatan paha dan perianal. Lesi dapat berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik dan

basah. Perbedaannya ialah pada kandidiasis terdapat eritema berwarna merah cerah

berbatas tegas dengan satelit-satelit di sekitarnya. Predileksinya juga bukan pada

daerah-daerah yang berminyak, tetapi lebih sering pada daerah yang lembab. Selain

itu, pada pemeriksaan dengan larutan KOH 10 %, terlihat sel ragi, blastospora atau

hifa semu.1,4

PENATALAKSANAAN

Secara umum, terapi bekerja dengan prinsip mengkontrol, bukan

menyembuhkan, yakni dengan membersihkan dan menghilangkan skuama dan krusta,

menghambat kolonisasi jamur, mengkontrol infeksi sekunder dan mengurangi eritema

dan gatal. Pada pasien dewasa harus diberitahu bahwa penyakit ini berlangsung

kronik dan sering kambuh. Harus dihindari faktor pencetus, seperti stres emosional,

makanan berlemak, dan sebagainya.3

Untuk dermatitis seboroik pada anak, perawatan kulit kepala dapat dilakukan

berbagai terapi: skuama dihilangkan menggunakan sisir yang lembut khusus untuk

bayi, pembersihan krusta menggunakan larutan asam salisilat 3% dalam minyak

zaitun ataupun pelarut air, pengkompresan kulit kepala dengan minyak zaitun hangat

(untuk skuama yang tebal), pengolesan kortikosteroid berpotensi rendah

(hidrokortison 1%) dalam bentuk krim atau lotion dalam beberapa hari, penggunaan

sampo ringan khusus untuk bayi, dan perawatan kulit kepala bayi lainnya yang cocok

menggunakan emolien, krim ataupun pasta lembut.3,7

Untuk dermatitis seboroik yang berlangsung sangat lama dan penggunaan

steroid telah memberikan efek samping yang merugikan, pertimbangan menggunakan

8

obat-obatan lain yang efektif .Beberapa preparat seperti tacrolimus, pimecrolimus dan

inhibitor calcineurin yang efektif pada pengobatan dermatitis atopik, ternyata efektif

diberikan untuk mengatasi penyakit dengan inflamasi lainnya, termasuk dermatitis

seboroik. Sementara metronidazole, dilaporkan cukup efektif dalam terapi dermatitis

seboroik sebagai pengganti ketokonazole.7

Anti-inflammatory (immunomodulatory ) agents.

Pengobatan konvensional untuk dermatitis seboroik pada pasien dewasa dilakukan di

kulit kepala dimulai dengan topical steroid atau inhibitor kalsineurin. Terapi ini dapat

diberikan sebagai shampo, seperti fluocinolone (Synalar), topikal steroid solusi, lotion

diberikan pada kulit kepala, sedangkan krim pada kulit. Dermatitis seboroik biasanya

menggunakan topical steroid sekali atau dua kali sehari. Topical steroid secara efektif

dapat mengobati dermatitis seboroik.2

Keratolitik

Keratolitik yang banyak digunakan untuk mengobati dermatitis seboroik adalah tar,

asam salisilat, dan seng pyrithione shampoo. Pyrithione seng memiliki efek non

spesifik keratolitik dan anti jamur dan dapat diberikan dua atau tiga kali per minggu.

Pasien harus membasuh kulit kepala dengan shampoo setidaknya selama lima menit

untuk memastikan meresap ke kulit kepala.2

Anti jamur

Sebagian besar anti jamur menyerang malassezia pada penyakit dermatitis seboroik.

Gel ketokonazol (Nizoral) dipakai sehari sekali dikombinasikan dengan oncedaily

rejimen desonide (Desowen) selama dua minggu, berguna untuk dermatitis seboroik

yang berada di wajah. Sampo yang mengandung selenium sulfida (selsun) atau azol

sering digunakan, dapat dipakai 2-3 x selama seminggu. Ketokonazol dan beberapa

azoles (misalnya, itrakonazol [Sporanox], ketokonazol) juga memiliki sifat anti-

inflamasi.2

Alternatif pengobatan

Terapi alami menjadi semakin populer. Pohon teh minyak (Melaleuca minyak)

produk asli penduduk Australia. Terapi ini tampaknya efektif dan dapat ditoleransi

dengan baik bila digunakan sehari-hari sebagai shampo.2

9

PROGNOSIS

Dermatitis seboroik pada anak memiliki prognosis yang baik. Dapat sembuh sendiri

secara spontan dalam 6 hingga 12 bulan dan mungkin dapat timbul kembali saat

memasuki usia pubertas. Meskipun demikian, bila terkena dermatitis seboroik pada

saat kanak-kanak , bukan berarti memiliki indikasi akan terkena dermatitis seboroik

tipe dewasa suatu saat nanti. Pada sebagian kasus yang mempunyai faktor konstitusi

penyakit ini sulit untuk disembuhkan.1,2,7

KESIMPULAN

Dermatitis seboroik ialah kelainan kulit berupa peradangan superfisial dengan

papuloskuamosa yang kronik dengan tempat predileksi di daerah-daerah seboroik

yakni daerah yang kaya akan kelenjar sebasea, seperti pada kulit kepala, alis, kelopak

mata, naso labial, bibir, telinga, dada, axilla, umbilikus, selangkangan dan glutea.

Pada dermatitis seboroik didapatkan kelainan kulit yang berupa eritem, edema, serta

skuama yang kering atau berminyak dan berwarna kuning kecoklatan dalam berbagai

ukuran disertai adanya krusta.

Prevalensi dermatitis seboroik menyerang 1% - 5% populasi. Dermatitis

seboroik lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Kejadian dermatitis seboroik

meningkat 30-83% pada orang-orang dengan HIV positif dan AIDS.

Etiologi dari penyakit ini belum diketahui. Beberapa faktor yang diduga

menyebabkan dermatitis seboroik yaitu aktivitas kelenjar sebasea yang berlebihan,

infeksi Pityrosporum ovale, faktor lingkungan (temperatur dan kelembaban), infeksi

Candida albicans atau Staphylococcus aureus, kelainan neurotransmiter (mis : pada

penyakit parkinson), obat-obatan (arsen, emas, metildopa, simetidin, dan neuroleptik),

proliferasi epidermal yang menyimpang, dekurangan nutrisi, faktor genetic dan

imunodefisiensi

Dermatitis seboroik adalah suatu penyakit dengan gambaran berbagai variasi

klinis. Secara garis besar gejala klinis DS bisa terjadi pada bayi dan orang dewasa.

Pada bayi ada 3 bentuk, yaitu cradle cap, glabrous (daerah lipatan dan tengkuk) dan

generalisata (penyakit Leiner) yang terbagi menjadi familial dan non-familial.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien dermatitis seboroik adalah

pemeriksaan histopatologi walaupun gambarannya kadang juga ditemukan pada

penyakit lain, seperti pada dermatitis atopik atau psoriasis. Gambaran histopatologi

10

tergantung dari stadium penyakit. Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat

dilakukan antara lain kultur jamur dan kerokan kulit, pemeriksaan serologis.

Diagnosis banding dermatitis seboroik tergantung pada lokasi dari kelainan dan

umur dari pasien. Pada anak, diferensial diagnosisnya adalah dermatitis kontak,

dermatitis atopik, tinea kapitis, kandidiasis, scabies, impetigo dan psoriasis. Pada

orang dewasa differensial diagnsosinya adalah psoriasis pitryasis rosea, dermatitis

kontak, SLE, dermatitis atopik, kandidiasis, rosasea, impetigo, tinea vesicolor dan

sarcoidosis.

Secara umum, terapi bekerja dengan prinsip mengkontrol, bukan

menyembuhkan, yakni dengan membersihkan dan menghilangkan skuama dan krusta,

menghambat kolonisasi jamur, mengkontrol infeksi sekunder dan mengurangi eritema

dan gatal. Terapi medikamentosa dengan pemberian agen anti-inflamasi, keratolitik

dan anti jamur.

Dermatitis seboroik pada anak memiliki prognosis yang baik. Pada sebagian

kasus yang mempunyai faktor konstitusi penyakit ini agak sukar disembuhkan.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Naldi L, Rebora A. Seborrheic dermatitis. N Engl J Med. 2009;360(4):387-96.

2. Schwartz R et al. Seborrheic dermatitis: an overview. Am Fam Physician.

2006;74(1):125–32.

3. Collins CD, Hivnor C. Seborrheic dermatitis. In: Goldsmith L, Katz S,

Gilchrest B, Paller A, Leffel D, Klaus W. eds. Dermatology in general

medicine. 8th ed. Vol 1. New York: McGraw-hill. 2012. p 259-66

4. George YA. Seborrheic dermatitis In: Kelly AP, Taylor SC. eds. Dermatology

for skin of color. New York: McGraw- hill. 2009. p 240-4

5. Chatzikokkinou P et al: Seborrheic dermatitis - an early and common skin

manifestation in HIV patient. Acta Derm Venereol 2008;16(4):226-30.

6. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa dalam buku Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin. Edisi keenam. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2010

7. Johnson BA, Nunley JR: Treatment of seborrheic dermatitis, Am Fam

Physician. 2000;61(9):2703-10

12