BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu ( 40 – 60% )

kematian ibu melahirkan di Indonesia. Perdarahan pasca persalinan atau

hemorragic post partum (HPP) adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang

terjadi setelah bayi lahir.

Perdarahan pascapersalinan di bagi menjadi perdarahan pascapersalinan primer

dan sekunder. Perdarahan pascapersalinan primer (Early HPP) terjadi dalam 24 jam

pertama. Sedangkan perdarahan pascapersalinan sekunder (Late HPP) terjadi setelah 24

jam pertama.

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini

(50%). Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol

perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme

ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-

serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi

daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut

miometrium tersebut tidak berkontraksi.

1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Perdarahan Pasca Persalinan

Perdarahan pasca persalinan atau hemorragic post partum (HPP) adalah

kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. (Cunningham,

1998). Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus

maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan

itu tidak banyak, sebab kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh-

pembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya menutup, kemudian pembuluh

darah tersumbat oleh bekuan darah. Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500

ml darah tanpa akibat buruk. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya

sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seseorang ibu dengan kadar hemoglobin

normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan

berakibat fatal pada yang anemia.

Perdarahan pascapersalinan di bagi menjadi perdarahan pascapersalinan

primer dan sekunder. Perdarahan pascapersalinan primer (Early HPP) terjadi

dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pascapersalinan primer adalah

atonia uteri (50-60%), retensio plasenta(16 – 17%), robekan jalan lahir (4-5%),

ruptur uteri, sisa plasenta, dan kelainan pembekuan darah. Terbanyak dalam 2 jam

pertama. Sedangkan perdarahan pascapersalinan sekunder (Late HPP) terjadi

setelah 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pascapersalinan sekunder

adalah robekan jalan lahir, subinvolusi didaerah insersi plasenta,dan sisa plasenta

atau membran.

2

Kadang-kadang perdarahan disebabkan kelainan proses pembekuan darah

akibat dari hipofibrinogenemia (solusio plasenta, retensi janin mati dalam uterus,

emboli air ketuban). Apabila sebagian plasenta lepas sebagian lagi belum, terjadi

perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada

batas antara dua bagian itu. Selanjutnya, apabila sebagian besar plasenta sudah

lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, dapat timbul

perdarahan dalam masa nifas.

2.2 Atonia Uteri

2.2.1 Definisi

Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah uterus tidak berkontraksi dalam

15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR,

Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta; 2002)

2.2.2 Etiologi dan Patofisiologi

Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol

perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme

ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-

serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi

daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut

miometrium tersebut tidak berkontraksi.

Hal-hal yang dapat menyebabkan atonia uteri antara :

Disfungsi uterus : atonia uteri primer merupakan disfungsi intrinsik

uterus.

3

Partus lama : Kelemahan akibat partus lama bukan hanya rahim

yang lemah, cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan,

tetapi juga ibu yang keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan

darah.

Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion, hamil ganda, anak

besar dengan BB > 4000 gr).

Multiparitas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak

cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan.

Mioma uteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu

kontraksi dan retraksi miometrium.

Anestesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksasi

miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi

menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum.

Penatalaksanaan yang salah pada kala plasenta, mencoba

mempercepat kala III, dorongan dan pemijatan uterus mengganggu

mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan

pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan.

4

2.2.3 Gejala Klinis

Gejala dan tanda yang selalu ada :

a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek

b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan

primer)

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada :

Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas

dingin, gelisah, mual,dan lain-lain).

2.2.4 Diagnosis

Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama bila timbul perdarahan

banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu

lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum ia

5

tampak pucat. Nadi dan pernafasan menjadi cepat, dan tekanan darah

menurun.

Diagnosis perdarahan pasca persalinan :

1. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari: Sisa plasenta atau

selaput ketuban, Robekan rahim, Plasenta suksenturiata

4. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises

yang pecah

5. Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot

Observation Test), dll

6

2.2.5 Diagnosis Banding

Atonia uteri Robekan jalan lahir

Retensio plasenta

Sisa plasenta Inversio uteri Perdarahan terlambat

Ruptura uteri

UterusTidak berkontraksi & lembek

Kontraksi baik Kontraksi baik Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Tidak teraba Subinvolusi

Plasenta Lengkap Blm lahir > 30 mnt

Tdk lengkap Tampak tali pusat ( jika plasenta blm lahir )

Perdarahan Segera setelah persalinan (HPP primer)

Darah segar yg mengalir segera setelah bayi lahir

Segera Segera Segera > 24 jam pasca partus

Segera (perdarahan intraabdominal / vaginum )

Lain-lain Syok-Pucat -Lemah -Menggigil

-Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

-Inversio uteri akibat tarikan

-Perdarahan lanjutan

-Lumen vagina terisi massa

-Nyeri-Pucat & limbung

-Nyeri tekan perut bawah

-Anemia -Demam

-Nyeri perut berat

-Shock-Nyeri tekan

perut -Denyut nadi ibu

cepat

7

8

2.2.6 Pencegahan

Antenatal care (ANC) yang baik dan mencegah terjadinya anemia dalam

kehamilan merupakan hal yang paling penting. Karena pada persalinan nanti,

kehilangan darah dalam jumlah normal dapat membahayakan ibu yang menderita

anemi.

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko

perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat

tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah

perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.

Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya

yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani

seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia

uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi

lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit

per liter IV drip 100-150 cc/jam.

Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai

uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini.

Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai

waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada

membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada

pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding

oksitosin.

9

2.2.7 Penatalaksanaan

1. Resusitasi

Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan

awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat,

monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring

saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu

dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

2. Masase dan kompresi bimanual

Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus

yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah

lahirnya plasenta (maksimal 15 detik).

3. Uterotonika

Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus

posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya

meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya

reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan

meningkatkan frekuensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani.

Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif

diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi

kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek

samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan

vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.

Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang

dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat

10

diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis

maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika

diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat

menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan

nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan

hipertensi.

Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil

prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal,

intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal.

Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15

menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat

dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g).

Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat

menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare,

sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot

halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-

kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang

disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan

saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan

kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping

serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang

sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif

untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan

angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar

11

disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan

uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.

4. Uterine lavage dan Uterine Packing

Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air

panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi

atonia uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam

cavum uteri menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh

menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar.

Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih

kontroversial. Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon

uterus.

Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga

memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen bawah

rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam penanganan

ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing

dipasang selama 24-36 jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan

transfusi darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia

fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan

operasi

5. Operatif

Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan

angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina

yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim.

Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah

12

rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan

benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan

melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium

keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat

melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai

cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan

2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas

tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim.

Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada

vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi

ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen

bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika

perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau

unilateral ligasi vasa ovarian.

Ligasi arteri Iliaka Interna. Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka,

tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8

cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum

dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm

distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang

arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua

ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna.

Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan

sebelum dan sesudah ligasi. Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena

13

iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan

ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.

Teknik B-Lynch. Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace

suture”, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan

operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia

uteri.

Histerektomi. Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang

sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang

membutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000

kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal

dibandingkan vaginal.

Langkah-Langkah Rinci Penatalaksanaan Atonia Uteri Pasca Persalinan

1. Lakukan massage pundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan :

massage merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan massage

sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus.

2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah : selaput

ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi

kontraksi uterus secara baik.

3. Mulai melakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi

keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi

teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit : sebagian besar

atonia uteri akan teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimannual

tidak berhasil setelah 5 menit, dilakukan tindakan lain

14

4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna : Bila

penolong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi

bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah

selanjutnya.

5. Berikan metal ergometrin 0,2 mg intra muskuler / intravena :

metilergometrin yang diberikan secara intramuskuler akan mulai bekerja

dalam 5-7 menit dan akan menyebabkan kontraksi uterus. Pemberian

intravena bila sudah terpasang infuse sebelumnya.

6. Berikan infuse cairan larutan ringer laktat dan oksitoksin 20 IU/500 ml :

anda telah memberikan oksitoksin pada waktu penatalaksanaan aktif kala

tiga dan metil ergometrin intramuskuler. Oksitoksin intravena akan

bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer laktat

akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika

uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat

mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan

penggantian darah yang hilang secara cepat.

7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina :

jika atonia uteri tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu

mengalami masalah serius lainnya. Tampon utero vagina dapat dilakukan

bila penolong telah terlatih. Segera siapkan proses pembedahan..

8. Teruskan cairan intravena hingga ruang operasi siap.

15

9. Lakukan laparotomi : pertimbangkan antara tindakan mempertahankan

uterus dengan ligasi arteri uterine/hipogastrika atau histerektomi. :

pertimbangan antaralain paritas, kondisi ibu, jumlah perdarahan.

16

2.2.8 Komplikasi

Di samping menyebabkan kematian, syok, HPP memperbesar

kemungkinan terjadinya infeksi purpuralis karena daya tahan tubuh

penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan

sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior

sehingga terjadi insufisiensi bagian tersebut. Gejala-gejalanya ialah

hipotensi, anemia, turunnya berat badana sampai menimbulkn kakeksia,

penurunana fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan

rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dan hipotensi, amenorea

dan kehilangan fungsi laktasi.

17

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG etc, editor. Williams Obstetrics 20th edition. Connecticut:

Applenton Lange. 1998.

Febrianto H.N. Perdarahan Pasca Persalinan. Fakultas Kedokteran. Universitas

Sriwijaya. 2007.

Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad

martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.

James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa

TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002.

Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998.

Wiknjosatro H, dkk. Editor. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo. Jakarta. 1994.

repository.ui.ac.id/dokumen/lihat/2356.pdf

http://stasiunbidan.blogspot.com/2009/05/askeb-pada-persalinan-dengan-atonia.html

18