O arsură este o leziune traumatică tisulară însoțită de reacții sistemice nervoase, vasculare și metabolice produsă de agenți termici, chimici, sau micști

Cauze

Arsurile sunt cauzate de o varietate de surse externe clasificate drept termice, chimice, electrice și radiații. În Statele Unite cele mai comune cauze de arsuri sunt: focul sau flacăra (44%), opăriri (33%), obiecte fierbinți (9%), electricitate (4%) și substanțe chimice (3%). Cele mai multe arsuri au loc acasă (69%) sau la locul de muncă (9%), cele mai multe sunt accidentale, cu doar 2% datorate atacării de către o altă persoană și 1-2% ca rezultat al unei încercări de sinucidere. Aceste surse pot cauza arsuri ale căilor respiratorii sau ale plămânilor, care se întâlnesc în circa 6% din cazuri.

Rănirile produse de arsuri sunt mai comune la persoanele sărace. Fumatul este un factor de risc de ardere, deși consumul de alcool nu este. Arsurile produse de foc se întâlnesc de obicei în climatele mai reci. Factori specifici în țările în curs de dezvoltare sunt gătitul la foc deschis și pe podea, la fel ca handicapurile copiilor și bolile cronice la adulți

ARSURILE TERMICE

În funcție de temperatură și durata acțiunii agentului agresor, precum și de profunzimea leziunii, manifestarile clinice locale sunt de patru grade :

Gradul I- este afectat stratul cornos al pielei. Are loc dilatarea capilarelor, cresterea permeabilităților cu diapedeza de lichid în spațiul interstițial. Pacientul are senzație de usturime, durere, prurit. Aceste modificări dispar pe parcursul a 24-48 ore. Uneori rămîne o pigmentație mai mult sau mai puțin pronunțată.

Gradul II- este afectat stratul epidermic. Durerile sunt mai pronunțate. Pe suprafața afectata se formeaza flictene cu conținut gălbui-plasmă sangvină. Daca tratamentul este activ și adecvat, vindecarea decurge fără sechele. Asistența de urgență este diminuarea factorului algic-se aplică comprese reci, analgetice.

Gradul III- În funcție de profunzimea mortificării stratului dermal, deosebim

gradul IIIA și IIIB. În combustiile de gradul IIIA, rămîne intact, iar în gradul IIIB are loc nicroza dermului, inclusiv a stratului germinativ. Daca epitelizarea marginală nu reușește să acopere toată suprafața, în centrul se vor forma granulații care necesită plastie cutanată.

Gradul IV- Se caracterizează prin mortificarea dermului și a țesuturilor subiacente, inclusiv carbonizarea oaselor. Aceste combustii, necesită excizia primară sau amputare cu plastie cutanată.

Metodele de apreciere a suprafeței traumate:

1. După regula palmei. S-a constatat că palma unei adulte este egala aproximativ cu 1,2 % din suprafața totală a corpului.

2. După regula cifrei 9. S-a constatat că din suprafața totală a corpului capul și gîtul constituie 9%, membrele superioare constituie cîte 9 % fiecare, partea anterioară a trunchiului constituie 18%, partea posterioară a trunchiului constituie 18%, membrele inferioare constituie cîte 2x9% fiecare, și zona perineală constituie 1%.

3. Regula Postnicov: o peliculă aseptică transparentă se aplică pe suprafața combustiei și se desenează conturul. Suprapunînd desenul pe hîrtie milimetrică, putem determina suprafața afectată.

4. Metoda Dolinin - conform semnelor convenționale din legendă ,pe planșele standard se hașurează gradul și suprafața arsurii. Din practică s-a stabilit că arsurile de gradul II-III-IV, care depășesc 6% la copii și 10% la adulți, sunt însoțite de șoc prin combustie. În așa cazuri vorbim nu depre arsuri ci despre boala arșilor sau boala combustională. Perioadele bolii combustionale:

I - perioada şocului combustional: 

Durează pînă la 3 zile şi este determinată de:

aferentaţie dureroasă excesivă; plasmoragie; dereglarea funcţiei rinichilor.

II – perioada toxemiei combustionale

Durează pînă la 10-15 zile. Este determinată de absorbţia din plaga combustională al toxinelor ;

III – perioada de septicotoxemie combustională

Durează 2 - 3 săptămîni. Această perioadă este determinată de:

Hipoproteinemia declanşată; Inhibarea-epuizarea activităţii sistemului imun; Alipirea infecţiei şi dereglările provocate de procesul

inflamator infecţios; Absorbţia toxinelor bacteriene.

IV – perioada de reconvaliscenţă.Frisoanele, contracțiile musculare, tahicardia și tahipneea, afectarea funcției renale indică declanșarea șocului septic. Şocul septic este principala cauză a hipotensiunii cu debit cardiac crescut produsă de o alterare a tonusului arterial şi a distribuţiei fluxului sangvin, deşi şi alte cauze pot produce acelaşi mecanism precum

insuficienţa hepatică severă, pancreatita severă, traumatismul cu leziuni tisulare care declanşează un răspuns inflamator, şocul anafilactic, furtuna tiroidiană. în stările de şoc consumul de oxigen este redus sau inadecvat nevoilor tisulare şi aceasta generează hipoxia şi alte tulburări metabolice care produc suferinţă celulară şi disfuncţia organelor vitale.

II. Șocul Septic

Etiopatogeneza: în şocul septic hipoxia tisulară are drept cauză reducerea aportului

de oxigen la ţesuturi prin mal-distribuţia fluxului sangvin periferic sub acţiunea

endotoxinei microbiene şi a mediatorilor eliberaţi de aceasta.

Tabloul clinic: la debut, debitul cardiac este normal sau cresut asociat de hipotensiune

cu rezistenţă vasculară scăzută se manifestă clinic printr-o presiune amplă a pulsului,

tegumente calde şi bine colorate, o bună umplere a patului capilar, un gradient de

temperatură centrală/periferică normal. Bolnavul este însă tahicardic, polipneic, TA

diastolică şi medie are tendinţă la scădere şi senzoriul este alterat. Confuzia mentală,

oliguria, polipneea, asociate uneori de un subicter scleral indică afectarea precoce şi

concomitentă a mai multor organe, tabloul clinic sa devina asemănător cu cel din şocul

hipovolemic şi include hipotensiune marcată, tahicardie, extremităţi reci, cianotice, cu

absenţa pulsului capilar, oligoanurie, confuzie.

Tratament: 1) Suportul hemodinamic : deoarece nevoia de oxigen a ţesuturilor

este crescută în şocul septic, aportul de 02 trebuie sa fie la valori cat mai mari.De aceea,se

va urmari cresterea debitului cardiac,cresterea continutului de O a sangelui arterial.

2) Terapia volemica : de îndată ce s-a stabilit diagnosticul de şoc septic, trebuie

administrate cantităţi mari de lichide, refacerea volemiei şi a întoarcerii venoase (presar-

cina) reprezentând o prioritate pentru realizarea suportului hemodinamic. Repleţia

volemică trebuie făcută cu lichide oncotic active, evitându-se aportul de apă care măreşte

edemul pulmonar. Administrarea de coloizi asigură expansionarea rapidă şi persistentă a

volumului plasmatic. La alegerea soluţiei perfuzabile trebuie avute în vedere cele două

componente de care depinde creşterea D02: debitul cardiac şi Ca02.

3) Monitorizarea : este esenţială întrucât nevoia de lichide poate fi foarte mare la

aceşti pacienţi. Terapia lichidiană se face la început sub controlul PVC.

4) Medicaţia inotropică şi vasoconstrictoare : daca nu se reuseste refacerea

presarcinii se va institui medicatia inotropica. Se recomanda Dopamina 5-20 ug/kg/min.

Se mai poate administra Dobutamina care poate mări debitul cardiac dar, datorită

efectului dilatator nu este adecvată pentru terapia şocului septic.În situatiile,in care nu

avem raspuns la Dopamina,se va administra perfuzie cu Adrenalina sau Noradrenalina.in

doza de 1-15 mg/min.

5) Oxigenoterapia şi ventilaţia mecanică : are aceleasi beneficii ca si in cazul

socului hipovolemic.

6) Corectarea tulburărilor metabolice: Acidoza lactică severă impune corectarea cu

soluţii alcaline, în prezenţa hiperglicemiei soluţiile glucozate vor fi tamponate cu

insulina, iar dezvoltarea CID impune administrarea de plasmă proaspătă congelată,

concentrate de trombociţi şi heparină.

Tratamentul arsurii începe în momentul accidentului și va fi continuu și susținut pînă la vindecare. Local se vor face pansamente cu antiseptice :

-în combustie de gradul I este suficientă badijonarea cu sol.de Betadină;

-în combustie de gradul II după badijonarea cu sol. de alcool de 70% ori sol. Betadină a țesuturilor din jurul combustiilor, se va efectua deschiderea flictenelor, se va aplica pansament aseptic umezit cu furacilină sau Betadină;

-în combustie de gradul III-badijonarea cu alcool, la înlăturarea țesuturilor devitalizate și aplicarea pansamentului aseptic cu furacilină sau Betadină. După 6-8 zile se va face necrectomie. În această perioadă, dacă plaga termică este curată, este recomandată plastia cutanată;

-în combustie de gradul IV după apariția granulațiilor și excluderea eliminărilor supurative, se vor face plastii.

Tratament medicamentos :

-administrarea antibioticelor în funcție de antibiogramă (2 pe căi diferite);

-terapie intensă de dezintoxicare, cu stimularea diurezei;

-vitaminele B și C;

-desensibilizante;

-transfuzii repetate de sînge proaspăt conservat;

-plasmă sangvină sau substituenți ai acestuia (Refortan, Gelofuzin);

-glucozizi cardiaci ;

-clorură de Ca;

-sol. bicarbonat de Na;

-sol. Glucoză 10%;

-sol. izotonică;

-imunoglobulină antistafilococică.

Arsurile chimice

Se produc mai frecvent cu acizi: acid sulfuric (de la acumulatoare), acid azotic, acid clorhidric, acid acetic (esenta de otet), apoi cu baze: soda caustica, amoniac, leșie, var nestins si, mai rar, cu alte substanțe chimice. Primul ajutor. constă in rapiditatea cu care se spală substanța chimică cu apă și se neutralizează. În general, spălarea abundentă cu apă in primele secunde este suficientă. În cazul in care hainele victimei au fost imbibate de substante chimice, această se va dezbrăca rapid si numai după aceea se va spăla. Dacă se cunoaște natura chimica a substantei, se poate efectua după aceea si o neutralizare cu un antidot.

Bazele concentrate produc saponificarea grăsimilor. Suprafața afectată are aspect de ulcerație umedă, murdară. Substanțele alcaline au mare putere de difuziune, care acționează în profunzime, dacă substanța nu a fost înlăturată. Oxidul de Ca (varul nestins) are și acțiune termică la contact cu apa.

Arsurile provocate de arme chimice se caracterizează prin apariția flictenelor în arsuri de gr. II-III. Absorbția substanțelor chimice în patul vascular provoacă leziuni ale sistemului nervos, ale căilor limfatice și ale tubului digestive. În toate cazurile de arsuri chimice, cicatrizarea se produce lent, formîndu-se cicatrice vicioasă, inestetice care duc la tulburări funcționale ale regiunii interesate.

Tratamentul arsurilor chimice este local și general asemănător celui descris la arsurile termice.

Arsurile actinice

Arsurile prin iradiere pot surveni ca urmare a tratamentului îndelungat și repetat al radioterapiei sau a acțiunii altor facori ionizanți. Deosebim trei grade de arsuri.

Gradul I forma eritematoasă

Gradul II forma buloasă

Gradul III forma ulceroasă

Se disting următoarele stadii evolutive ale acestor arsuri;

I. Eritem însoțit de edem, prurit și dureri care durează 2-3 zile.

II. Peroada latent care durează 3-7 zile.

III. Pe suprafața afectată apar flectene.

IV. La aproximativ o lună după iradiere, durerile se intensifică, apar ulcerații și necroze

V. Apar leziuni cutanate cronice, ulcerații, atrofii, scaderea imunității.

Tratamentul este ca cel al arsurilor termice, însă este obligatorie decontaminarea.

Arsurile electrice

Arsurile electrice apar prin electrocutare şi sunt diferite de cele provocate prin flamă electrică, care sunt identice cu cele produse prin flacără. Electrocutarea este determinată de trecerea curentului electric prin organism, producând leziuni la locul de intrare şi locul de ieşire. Gravitatea leziunilor creşte deoarece ţesuturile din organism se comportă ca rezistenţele electrice. Cu cât este mai dens un organ, cu atât se va încălzi mai tare (ţesutul osos).

O altă clasificare a arsurilor este în funcţie de profunzimea lor. Iniţial au fost împărţite în medii şi profunde, apoi în trei sau şase grade.

Gradul 1: cel mai puţin grav, zona arsă se înroşeşte (eritem), apare usturimea şi hipertermie (creşterea temperaturii locale).

Gradul 2: pe lângă semnele de la gradul 1 se mai adaugă apariţia unor vezicule cu lichid clar (flictene cu lichid sero-citrin). Sunt foarte dureroase.

Gradul 3: veziculele care apar conţin un lichid roşu, sanguinolent. Sunt mai grave şi mai profunde decât arsurile de gradul 2.

Gradul 4: sunt distruse toate straturile pielii şi pot fi afectate planurile profunde – muşchi, vase de sânge. Nu se regenerează şi se vindecă doar prin tratament chirurgical.

Cu cât este mai profundă o arsură, cu atât va fi mai gravă. Alături de semnele locale, descrise la cele patru grade, apar semnele generale: tensiunea

arterială scade, frecvenţa pulsului creşte, poate apărea insuficienţa de organ, care este de obicei fatală.

Manifestările clinice generale depend de intensitatea, tensiunea și tipul curentului electric. Modificările sistemice pot fi:

-tulburări de ritm cardiac;

-tulburări respiratorii-apnee, care este consecința afectării centrului respirator;

-tulburări de conștiință, pot fi consecința acțiunii directe a curentului electric asupra structurilor cerebrale sau a hipoxiei profunde și prelungite în timp.

Degerăturile

Degeraturile sunt leziuni ale tesuturilor provocate de frig, in urma situatiilor de expunere la temperaturi scazute. Hipotermia este caracterizata de scaderea anormala a temperaturii corpului. 

Nasul, obrajii, urechile, degetele de la maini si picioare sunt afectate cel mai frecvent. Toti oamenii sunt sensibili, chiar si persoanele care traiesc in zone cu clima rece. 

Clasificarea și caracteristica degerăturilor

În funcție de intensitatea frigului, durata de expunere, precum și de reactivitatea organismului, leziunile locale, deosebim patru grade de degerături:

Gradul I- în formele cele mai usoare aceasta se manifestă prin senzația de înțepături și furnicături în regiunile expuse acțiunii frigului. În formele mai avansate apar dureri violente , însoțite de senzații de usturime și tulburări de sensibilitate: furnicături, amorțeală, senzație de cald sau rece .

Obiectiv: la cîteva ore după încetarera acțiunii frigului, la nivelul zonei respective se formează edem, care poate persista cîteva săptămîni.Tegumentele au un aspect cu nuanță de violet, iar după 7-10 zile încep să se descuameze.

Gradul II- caracteristic prin leziunea stratului superficial al pielii și formarea flictenelor umplute cu lichid transparent. Flictenele se formează în primele 24 ore și mai rar în a 2-a , a 3-a zi. După deschiderea lor rămîne o suprafață roșie-violet, uneori acoperită cu fibrină, sensibilitatea tactilă și dureroasă este păstrată. Degerăturile de gradul II se vindecă fară sechele într-o perioadă de cîteva săptămîni.

Gradul III- este implicată toată grosimea dermului și poate cuprinde și hipodermul. Se caracterizează prin tulburări de sensibilitate. Leziunile nicrotice au aspect plumburiu a pielii la nivelul căreia apar vezicule albăstrui. Peste 7-10 zile se dezvoltă necroza uscată sau umedă și se formează linia de demarcare. Vindecarea degerăturilor de gradul III se face cu sechelea într-o perioadă de 2-3 luni.

Gradul IV- leziunea are aspect de gangrenă uscată și cuprinde toate straturile pielii, țesutul celular subcutanat, tendoane, mușchi, uneori și osul subiacent. Accidentatul este ca deobicei în stare de șoc, somnolent, apatic, sau dimpotrivă, agitat. Edemul țesuturilor ocupă o suprafață mai mare decît zona de necroză. În primele zile nu putem, practic, deosebi degerăturile de gradul III și gradul IV . Peste o săptămînă,edemul se micșorează și spre sfîrșitul

săptămînii a 2-a, apare linia de demarcare ce separă țesuturile necrotice de cele viabile.

Fiziopatologic, transformările se produc în două etape:Etapa I – are loc vasoconstricția datorată frigului, țesuturile se ischemiaza;Etapa II – după expunerea la frig, prin trecerea la caldură, se produc vasodilatații care determină apariția de leziuni la nivelul endoteliului vascular și care angrenează apariția trombilor, vasele de sînge se trombozează ceea ce conduce la gangrenă.

Cum pot fi prevenite degeraturile?

Degeraturile pot avea loc extrem de rapid la temperaturi foarte scăzute. Este foarte important să se protejeze pielea în mod corespunzator. Nu uitati de vîntul rece care poate intensifica efectul degeraturilor si progresia acestora.

Primul pas in prevenirea degeraturilor este sa stiți dacă sunteți predispus la instalarea acestora:

- cele mai multe cazuri de degeraturi s-au observat la cei care consumă alcool, cei care suferă de boli psihice si la persoanele care fac abuz de droguri recreative.

- cazurile de degeraturi implică perosanele care sunt expuse la frig fară să aibă posibilitatea să schimbe în vreun fel situatia in care se află.

- fumătorii si persoanele cu afectiuni ale vaselor de sange (cum ar fi cei care suferă de diabet zaharat), manifestă o scădere a fluxului sanguin la nivelul membrelor (aspect considerat un factor de risc).

- lipsa de adapost, oboseală, deshidratarea, imbrăcămintea nepotrivită și la mare altitudine sunt factorii suplimentari de risc.

- purtati haine adecvate. Expertii consideră că mai multe straturi de haine care să păstreze aerul cald pe langă corp, sunt varianta ideală.

- asigurati-vă că stratul exterior de imbracaminte este rezistent la apă.

- este important să consumati suficiente calorii (care vă poate ajuta in lupta cu frigul).

- dacă sunteți la mare altitudine, de exemplu, escaladați un munte, luați cu dvs. o rezervă de oxigen.

- luați imediat măsuri la primele semne de degerături: roseața, furnicaturi, amorțeală, ințepături și durere.

Persoanele care prezinta cel mai mare risc privind degeraturile si hipotermia sunt:- cele care iși petrec majoritatea timpului în aer liber (vînători, persoane fără adăpost, paznici, etc.);- cele care consumă alcool;- cele cu varstă înaintată, fără mijloace adecvate de confort (încălzire, hrană, adăpost, etc.);- cele care sunt epuizate, deshidratate;- bolnavii mintal.

Simptomul se refera la ce simte pacientul și poate descrie, în timp ce un semn este întîlnit și la alte persoane și poate fi observat de medic. De exemplu, somnolența poate fi un simptom, în timp ce pupilele dilatate pot fi un semn. 

Degeraturile afecteaza doar suprafata pielii. Inițial este percepută senzația de durere si mancărime. Pe piele apar pete albe și/sau galbene și aceasta poate amorti. Înghețul la suprafata pielii nu constă în lezarea permanentă a pielii, deoarece numai suprafata superioară a pielii este afectată. Zonele implicate pot fi deosebit de sensibile pentru o perioadă de timp. 

In urma degeraturilor pielea poate fi inghețată și amorțită. Cu toate acestea, țesuturile profunde nu sunt afectate. După cîteva zile pot apărea pustule închise la culoare, în zonele care au fost inghețate. În trei patru săptămîni acestea se vindecă. Pacientul poate manifesta o sensibilitate în zonele afectate, care poate persista o perioadă indelungată de timp. 

Tratament

Tratamentul se concentrează pe incalzirea sau dezghețarea tesutului afectat. Este importat sa se evite un nou episod de degerături, din cauza riscului de a leza si mai tare pielea. In cazul in care s-au format cristale, pacientul ar trebui să evite micările care implică zona afectată, deoarece pot sa apărea răni. Pesoana afectată trebuie sa evite frigul și să se incălzească imediat. Toate hainele ude vor fi scoase și înlocuite cu haine uscate. Dacă este necesar, va fi acoperit de paturi. Asigurați-vă că extremitațile sunt protejate. Dacă este posibil, incălzirea organismului se va face treptat, sub supravegherea unui cadru medical instruit. Aplicarea de apă caldă pe zonele traumatizate este

ideală. Puneti pe zonele afectate apă caldă pînă revine la culoarea normală. Nu este ceva neobișnuit inflamația și culoarea roșie a zonelor înghețate.

Caldura directă, cum ar fi focul,trebuie evitată. Pielea a pierdut, probabil abilitatea de a detecta temperaturi inalte, iar pacientul poate fi în pericol de a se arde fără să vrea. Nu frecati zonele degerate, acest lucru poate agrava leziunea.

După îndepărtarea din apă caldă, uscati ușor și aplicati tratament steril asupra membrelor afectate, pentru a le proteja..

- Tratamentul curativ este general si local. Local, se interzic masajul și frecția pe zonele afectate, reîncălzirea zonei degerate se face treptat într-o baie cu apa încalzită pînă la 40C, timp de 20-30 minute.

În perioada reactivă , cînd au loc spasme vasculare,reducerea fluxului sangvin periferic și apariția consecutivă a trombozelor intraarteriale și intravenoase , se administrează I/V :

-preparate ce normalizează procesele metabolice – Reopoliglucină , Reogluman;

-spasmolitice – Sol.Papaverină 2% ,2 ml ;Acid nicotinic 1% 2ml cu 10 ml de sol. Novocaină de 0,25% I/Arterial;

-pentru profilaxia trombozelor vasculare se administrează antiagregante – Heparină in doză de 20 000 -30 000 U.A. ,Fraxiparină.

Această terapie este indicată și în perioada precoce –primele 12 ore după reîncalzirea extremitaților.

Este indicată terapia de dezintoxicare, Hemodez , Neocompensan, soluții cristaloide-DISol,TRISol.

-la fiecare 6 ore se administrează subdermal 5000 UA de heparină;

-alimentarea parenterală –Albumină ,Gelatinol,Refortan;

-antibioticoterapia ;

-vitaminoterapia;

-terapia simptomatică (cardiotonice,diuretice);

-terapia specifică –imunoglobulină,plasmă antistafilococică,bacteriofagi;

-profilaxia antitetanică in degerături de gradele II,III,IV.

Tratamentul chirurgical in degerături constă in :

-necroectomie;

-amputarea extremitații afectate-proximal de limita de demarcare;

- operații reconstructive , imbunatațirea funcției bontului, reconstituirea defectelor cosmetice.

Cuprins:

1.Notiune de arsură și cauzele ei

2.Clasificarea arsurilor

3.Boala arșilor și perioadele ei

4.Șocul septic. Tabloul clinic și tratamentul

5.Tipurile de arsuri

6.Noțiune de degerături și cauzele lor

7.Clasificarea degerăturilor

8.Noțiuni generale despre metodele de prevenire a degerăturilor

9.Tratamentul degerăturilor

Referat

Tema: Arsurile. Șocul septic. DegerĂturile

Coordonator: Țurcanu Sergiu A efectuat: Dumneanu Olga