Saúde Coletiva

ISSN: 1806-3365

editorial@saudecoletiva.com.br

Editorial Bolina

Brasil

de Souza Faria, Ana Luiza; Pinto Gontijo Filho, Paulo; Marques Ribas, Rosineide

Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de

clínicas da Universidade Federal de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição,

etiologia e fenótipos de resistência

Saúde Coletiva, vol. 8, núm. 49, 2011, pp. 83-87

Editorial Bolina

São Paulo, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=84217104005

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Faria ALS, Filho PPG, Ribas RM. Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de clínicas da Universidade Federal de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição, etiologia e fenótipos de resistência

Saúde Coletiva 2011;08 (49):83-87 83

infectologia

Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de clínicas da Universidade Federal de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição, etiologia e fenótipos de resistência

Ana Luiza de Souza Faria Graduanda do Curso de Enfermagem – Universidade Federal de Uberlãndia - anasouzaluiza@hotmail.com

Paulo Pinto Gontijo FilhoFarmacêutico. Médico. Doutor em Ciências. Pós Doutor em Microbiologia. Professor Adjunto na Universidade Federal de Uberlândia.

Rosineide Marques RibasBióloga. Mestre e Doutora em Imunologia e Parasitologia Aplicadas. Professora Adjunta na Universidade Federal de Uberlândia.

INTRODUÇÃO

A sepse é particularmente importante em função da sua gra-vidade sendo a principal causa de morte nas Unidades de

Terapia Intensiva e está entre as principais causas de morte nos Estados Unidos1,2, com incidência de 20% a 80%, de-pendendo da definição utilizada. Dados sobre a incidência e evolução da sepse em UTI no Brasil são raros. O Consen-so Brasileiro de Sepse relata uma incidência alta de sepse e choque séptico, 27% e 23%, respectivamente3.

O uso excessivo e inapropriado de antimicrobianos é mun-dialmente prevalente e resulta na emergência de micro-

Recebido: 18/08/2010 Aprovado: 09/02/2011

O objetivo do estudo foi avaliar as definições de sepse, segundo os critérios do Centers for Disease Control” (CDC), fenó-tipos de resistência e evolução em pacientes da Unidade de Terapia Intensiva de adultos de Hospital terciário de ensino. Foi realizado estudo prospectivo de sepse, durante Março/09 a Dezembro/09. A incidência de sepse foi 17,2%, predominan-temente de natureza hospitalar primária. Os sinais clínicos mais frequentes foram: leucocitose (72,1%) e frequência cardíaca maior que 90 bpm (70,6%). Entre os micro-organismos recuperados no sangue, houve predomínio de Bacilos Gram-negativos (45,1%). 36,8% dos pacientes evoluíram para óbito, com 60% desses classificados como choque séptico. A incidência de sepse foi alta com destaque para a presença de micro-organismos multiresistentes na sua etiologia. Descritores: sepse, sepse grave, choque séptico, unidade de terapia intensiva

The objective of this study was to assess the definitions of sepsis, according to the “Centers for Disease Control” (CDC), resistance phenotypes and progression in patients admitted in the Intensive Care Unit Adult Tertiary Hospital. It was per-formed a prospective study of cases of sepsis, by active search, from March/09 to December/09. The incidence of sepsis was17,2% of predominantly primary nosocomial sepsis. The most frequent clinical signs were: leukocytosis (72.1%), heart rate up to 90 bpm (70.6%). Among the microorganisms recovered from blood, there was a predominance of Gram-negative rods (45,1%). 36,8% of patients with sepsis subsequently died, 60% of those classified as septic shock. The incidence of sepsis was high especially in the presence of multi-resistant microorganisms in the etiology.Descriptors: sepsis, severe sepsis, septic shock, intensive care unit.

El objetivo del estudio fue evaluar las definiciones de sepsis, de acuerdo con “Centers for Disease Control” (CDC), los fenoti-pos de resistencia y evolución en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital terciario. Se rea-lizó el estudio prospectivo de casos de sepsis, por búsqueda activa en el período Marzo/09 a Diciembre/09. La incidencia de sepsis fue 17,2% predominantemente nosocomial primaria. Los signos clínicos más frecuentes fueron: leucocitosis (72,1%) y frecuencia cardíaca superior a 90 bpm/ min (70,6%). Entre los microorganismos se recuperó de la sangre, existe un pre-dominio de Gram-negativos (45,1%). 36,8% de los pacientes fallecieron, el 60% de los clasificados como shock séptico. La incidencia de sepsis fue alto, especialmente en la presencia de microorganismos multiresistentes en la etiología.Descriptores: sepsis, sepsis grave, shock séptico, unidad de cuidados intensivos.

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organismos resistentes e multirresistentes, particularmente nos hospitais4. Essa questão é mais significativa nas Unida-des de Terapia Intensiva5, onde verifica-se uma frequência cada vez mais elevada de infecções causadas por patóge-nos resistentes, tanto Gram-positivos, como Gram-negati-vos com destaque para os fenótipos Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, tribo Klebsielleae e Escherichia coli resistente a cefalosporina de terceira geração e Pseudomo-nas aeruginosa resistente a imipenem, cefalosporina de terceira geração e flu-orquinolona6.

O objetivo desse estudo foi determi-nar a taxa de incidência de sepse, sep-se grave e choque séptico utilizando os critérios clínicos, laboratoriais e micro-biológicos adotados pelo CDC. Adicio-nalmente foi analisado a etiologia e o es-pectro de resistência do micro-organismo recuperado do sangue.

METODOLOGIALocal de Pesquisa O Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia é um hospital de ensino, com 503 leitos, que oferece ní-vel terciário de atendimento. A unidade de Terapia Intensiva é uma unidade mis-ta, clínico-cirúrgica com 15 leitos.

Desenho do Estudo e DefiniçõesFoi realizado estudo observacional pros-pectivo dos casos de sepse, através de sistema de busca ativa, durante o perí-odo de 10 meses (março a dezembro de 2009), na UTIA-HC-UFU. Os pacientes incluídos no estudo foram aqueles com sepse clínica, sepse grave e choque sép-tico obtidos através de visitas diárias na Unidade e acompanhados até alta/óbito. Uma ficha individual, seguindo os crité-rios diagnósticos de sepse do CDC, foi preenchida levando-se em consideração os dados demográficos, o uso de antimicrobianos, tempo de internação, co-morbidades e procedimentos invasivos. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital de Clínicas de Uberlândia.

As definições de infecções hospitalares serão aquelas re-comendadas pelo CDC7. Infecção Hospitalar é aquela que não está presente ou em incubação no momento da admis-são do paciente no hospital e que se manifeste após 48 ho-ras de internação na UTI ou após alta, quando puder ser re-lacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.

Bacteremia: presença de bactérias na corrente sanguínea comprovada laboratorialmente.

Sepse: exige um dos seguintes sintomas ou sinais sem outra causa documentada: temperatura ≥ 38°C ou < 36°C, freqüência cardíaca > 90/min, contagem de leucócitos >12.000 células/mm³ ou < 4000 células/mm³, freqüência respiratória > 20 irpm/min ou PaCO2 < 32 mmHg.

Sepse grave: quando a sepse está associada a manifesta-

ções de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, carac-terizada por acidose láctica, oligúria ou alteração do nível de consciência, ou hipotensão arterial com pressão sistó-lica < 90 mmHg – porém, sem a necessidade do uso de agentes vasopressores.

Choque séptico: quando a hipotensão ou hipoperfusão in-duzido pela sepse é refratária à ressuscitação volêmica ade-

quada e a necessidade da administração de agentes vasopressores.

Infecção sanguínea primária: bactere-mia/candidemia sem documentação de infecção em sítio conhecido.

Infecção sanguínea secundária: quan-do da presença do mesmo micro-orga-nismo no sangue e em outro sítio anatô-mico infectado como pulmão, infecção de sítio de cirurgia gastrointestinal.

Mortalidade total: relação entre o nú-mero de óbitos durante a internação hos-pitalar, independentemente da causa, e o de pacientes com bacteremia, sepse clínica, sepse grave ou choque séptico.

Vigilância Laboratorial: Durante o pe-ríodo do estudo os micro-organismos isolados foram recuperados do sangue e a resistência aos antimicrobianos foi de-terminada de acordo com a rotina do la-boratório do hospital.

RESULTADOSA incidência de sepse na UTI durante o período de estudo, assim como o diag-nóstico microbiológico estão na tabe-la 1. A taxa de incidência de sepse foi de 17,2%, sendo 88,2% de natureza hospita-lar, adquiridas na própria unidade (51,7%). A sepse de natureza comunitária cor-respondeu a uma frequência de 11,8 %. O diagnóstico microbiológico foi confir-mado em 58,8% dos casos de sepse. Hou-ve uma predominância de sepse primá-

ria (69,1%) em relação à secundária (30,9%), com o pulmão (42,9%) sendo foco principal nesta última.

As frequências de mortalidade total dos pacientes com sepse clinica, sepse grave e choque séptico foram de 38,09%, 12,50% e 41,02%, respectivamente (Figura 1).

O diagnóstico de sepse foi reavaliado segundo as defini-ções do CDC (2004) e os sinais clínicos que mais estiveram presentes foram leucocitose (72,1%), frequência cardíaca maior que 90 bpm (70,6%) e PaCO2 menor que 32mmhg (46,3%). Dados evidenciados na tabela 2.

Entre os micro-organismos recuperados no sangue hou-ve um predomínio de micro-organismos Gram-negativos (45,1%) sobre os Gram-positivos (39,2%). No primeiro gru-po houve maior frequência de Acinetobacter baumannii (24,0%) e Serratia marcescens (24,0%) e entre os cocos gram positivos a participação de Staphylococcus aureus foi de 15,0%. Os fungos leveduriformes representaram 12,0% do total de micro-organismos recuperados. (Tabela 3).

“NeSte eStUdo obServoU-Se FreqUêNciA elevAdA de FeNótipoS de reSiStêNciA

de micro-orgANiSmoS epidemiologicAmeNte

importANteS NA correNte SANgUíNeA, tAiS como: mrSA (methicilliN –

reSiStANt StAphylococcUS AUreUS) (66,7%), mrSe

(methicilliN – reSiStANt StAphylococcUS

epidermidiS) (85,7%) pSeUdomoNAS

AerUgiNoSA reSiSteNte A imipeNem (50%%) e eNterobActeriAceAe

reSiSteNte A ceFAloSporiNA de terceirA e qUArtA gerAçõeS (61,6%)”

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A presença de fenótipos de resistência epidemiologicamente importante foi ex-pressiva com frequência de 66,7% para MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina), 85,7% MRSE (Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina), 61,6% Enterobacteriaceae resistente a cefalospori-na de 3ª e 4ª geração, 50% Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem e 100% Acinetobacter baumannii resistente a ce-falosporina de 3ª e 4ª geração. Dados de-mostrados na tabela 4.

DISCUSSÃODurante o período de Março a Dezem-bro / 2009, foi realizado um estudo ob-servacional prospectivo dos casos de sepse através de uma busca ativa de pa-cientes na UTI de adultos do HC-UFU. Como mencionado anteriormente, no Brasil há poucas publicações referen-tes a essas infecções nessas unidades, mas as evidências demonstram que essa questão é ainda mais expressiva, em função da presença significativa de infecções comunitá-

rias, uso menos criterioso de antimicro-bianos, falta de laboratórios, proporção inadequada de leitos para pacientes crí-ticos e especialmente pela falta de tradi-ção nas práticas de prevenção e controle de infecções hospitalares8. As definições de sepse neste trabalho seguiram os cri-térios do CDC7 e o resultado revelou taxas semelhantes às relatadas no Bra-sil3, com a seguinte distribuição, no total dos casos de sepse: 30,9% (sepse clíni-ca), 11,8% (sepse grave) e 57,3% (cho-que séptico).

Em comparação com um estudo clás-sico de Rangel-Frausto e dados relatados na literatura9 verificou-se uma frequ-ência semelhante de sepse severa (cer-ca de 12%), ao contrário de um estudo realizado na mesma unidade no ano de 2007, o que demonstrou frequência de sepse grave de 42%.

A disponibilidade de critérios microbiológicos observa-do foi expressiva (58,9%), particularmente nos casos de

“A SepSe permANece como Um grANde deSAFio em todo o mUNdo e Não é diFereNte em NoSSo

pAíS e A clASSiFicAção do pAcieNte Séptico é mUito

coNtroverSo AiNdA. o eStUdo em qUeStão

pode coNtribUir com A literAtUrA NAcioNAl, relAcioNANdo tAxAS de SepSe, SepSe grAve e choqUe Séptico em

pAcieNteS iNterNAdoS em UNidAdeS de terApiA

iNteNSivA”

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sepse de origem hospitalar, sendo compatível com estudos realizados em países desenvolvidos10, apresentando como micro-organismos mais frequentes entre os cocos Gram-positivo: Staphylococcus epidermidis (35,0%) e entre os

Gram-negativos: Acinetobacter baumannii (24,0%) e Serra-tia marcescens (24,0%), semelhante aos dados de estudos recentes nos Estados Unidos11. Em relação a outros pató-genos importantes, a presença de isolados de Candida spp (12,0%) também foi compatível, mas a de Staphylococcus aureus (15%) e Enterococcus spp (10%) foram muito abai-xo da relatada na literatura americana12.

O problema de resistência é outro fator a ser conside-rado e mais significativo nas UTIs, onde verifica-se uma frequência cada vez mais elevada de infecções causa-das por esses patógenos5. Com o ajuste/descalonamento do tratamento antibiótico inicial, com base nos resultados microbiológicos, as infecções têm apresentado melhor prognóstico13. A inexistência da prática de descalonamento somada à falta de boas práticas de controle e prevenção de infecções hospitalares permite disseminação horizontal de microrganismos e justifica a alta prevalência de amos-tras resistentes aos antibióticos nos hospitais brasileiros14. Neste estudo observou-se frequência elevada de fenótipos de resistência de micro-organismos epidemiologicamen-te importantes na corrente sanguínea, tais como: MRSA (Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus) (66,7%), MRSE (Methicillin – Resistant Staphylococcus epidermidis) (85,7%) Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem (50%%) e Enterobacteriaceae resistente a cefalosporina de terceira e quarta gerações (61,6%%).

A incidência de sepse grave e a taxa de mortalidade nos Estados Unidos é alta, como mencionado anteriormente15. No Brasil, aproximadamente 25% dos pacientes interna-dos nas UTIs brasileiras apresentam critérios diagnósticos para sepse grave e choque séptico, com as seguintes taxas de mortalidade para sepse (34,7%), sepse grave (47,3%) e choque séptico (52,2%)3. O estudo em questão também descreve a frequência de pacientes que evoluíram para óbito de acordo com as definições de sepse consideradas. Os resultados relativos à mortalidade, correspondem a 38,1%, 15,5%, e 38,5% nos pacientes com sepse, sepse grave e choque séptico respectivamente, semelhante à taxa de mortalidade relatada na Europa de 16%, 20%, e 46%,

Tabela 1 - Incidência de sepse em pacientes internados na UTI Adulto do HC-UFU no período de março à dezembro de 2009. TAXAS

SEPSEHospitalar

Adquirida dentro da UTI *

Adquirida fora da UTI

Comunitárias

CLASSIFICAÇÃO DA SEPSESepse clínica

Sepse Grave

Choque séptico

SEPSE PRIMÁRIA/ SECUNDÁRIASepse primária

Sepse secundária

Foco:Pulmão

Abdominal

Trato Urinário

Pulmão + Abdominal

Pulmão + trato urinário

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICONão

Sim

Sepse hospitalar

Sepse Comunitária

PACIENTESN = 397

N= 68 (17,2%)60 (88,2)

31 (51,7)

29 (48,3)

8 (11.8)

21 (30,9)

8 (11,8)

39 (57,3)

47 (69,1)

21 (30,9)

9 (42,9)

8 (38,1)

1 (4,8)

2 (9,5)

1 (4,8)

28 (41,2)

40 (58,8)

37 (92,5)

3 (7,5)

* Unidade de Terapia Intensiva

38,09%41,02%

12,50%

Figura 1- Mortalidade total de pacientes com sepse clínica, sepse grave e choque séptico na UTI Adulto do HC-UFU no período de março a dezembro de 2009.

Choque séptico Sepse grave Sepse clínica

Tabela 2 - Sinais e sintomas de pacientes com sepse observados pelos intensivistas na UTI Adulto do HC-UFU no período de março a dezembro de 2009.

Critérios Diagnósticos

Microbiológico

Hipertensão

Hipertermia

Hipotermia

Leucopenia

Leucocitose

Frequência Cardíaca maior que 90bpm

Frequência Respiratório maior que 20 irpm

PaCO2 menor que 32mmhg

Uso de vasopressor

Acidose Lática

Pacientes com sepse N= 68 (%)

40 (58,9)

15 (22,4)

20 (29,9)

17 (25,4)

1 (1,5)

49 (72,1)

48 (70,6)

27 (39,7)

31 (46,3)

39 (57,4)

21 (31,4)

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CONCLUSÃOA sepse permanece como um grande desafio em todo o mundo e não é diferente em nosso país e a classificação do paciente séptico é muito controversa ainda. O estudo em questão pode contribuir com a literatura nacional, relacionando taxas de sep-se, sepse grave e choque séptico em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva.

A incidência de sepse foi alta, com predominância das hos-pitalares primárias. A mortalidade total no caso de choque sép-tico foi compatível com a literatura. Os bacilos Gram negativos com destaque para Serratia marcescens e Acinetobacter bau-mannii foram os patógenos com maior frequência na etiologia da sepse com destaque para os fenótipos MRSA, MRSE, Ente-robacteriaceae resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração, Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem e Acinetobac-ter baumannii resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração.

referências

Tabela 3 - Etiologia de sepse em pacientes internados na UTI Adulto do HC-UFU no período de março a dezembro de 2009.

NÚMERO DE ISOLADOS RECUPERADOS DO SANGUE N= 51 (%)

20 (39,0)

7 (35,0)

4 (20,0)

1 (1,9)

3 (15,0)

3 (15,0)

2 (10,0)

25 (49,0)

6 (24,0)

2 (8,0)

4 (16,0)

1 (4,0)

3 (12,0)

6 (24,0)

2 (8,0)

1 (4,0)

6 (12,0)

2 (33,5)

3 (50,0)

1 (16,5)

MICRO-ORGANISMOS

COCOS GRAM POSITIVOSStaphylococcus epidermidis Staphylococcus hominis Staphylococcus capitis Staphylococcus aureus Staphylococcus haemolyticus Enterococcus faecalisBACILOS GRAM NEGATIVOS FermentadoresSerratia marcescensEnterobacter cloacaeKlebsiella pneumoniaeEscherichia coliNão FermentadoresStenotrophomonas maltophiliaAcinetobacter baumanniiPseudomonas aeruginosaNão identificadoFUNGOS LEVEDURIFORMESCandida albicansCandida tropicalisCandida spp

Nº de isolados N = 31 (%)

3 (9,7)

2 (66,7)

7 (22,6)

6 (85,7)

13 (41,9)

8 (61,6)

2(6,4)

1 (50,0)

6(19,4)

6 (100,0)

Tabela 4 - Frequência de fenótipos de resistência de microrganismos epidemiologicamente importantes isolados dos casos de sepse em pacientes internados na UTI-A do HC-UFU no período de março a Dezembro de 2009.

Micro-organismo

S. aureus MRSA*

Staphylococcus epidermidisMRSE**

Família EnterobacteriaceaeResistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração

Pseudomonas aeruginosa Resistente a imipenem

Acinetobacter baumanniiResistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração

* Staphylococcus aureus resistente a meticilina** Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina