ón de enfermería en el paciente con shock séptico

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  • Investigacin en Enfermera: Imagen y

    Desarrollo

    ISSN: 0124-2059

    revistascientificasjaveriana@gmail.com

    Pontificia Universidad Javeriana

    Colombia

    Acevedo Gamboa, Fanny Esperanza; Ortiz Surez, Consuelo; Daz lvarez, Juan Carlos

    Intervencin de enfermera en el paciente con shock sptico

    Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo, vol. 11, nm. 2, julio-diciembre, 2009, pp. 27-45

    Pontificia Universidad Javeriana

    Bogot, Colombia

    Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=145220480003

    Cmo citar el artculo

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    Ms informacin del artculo

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    Sistema de Informacin Cientfica

    Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

    Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

    http://www.redalyc.org/revista.oa?id=1452http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=145220480003http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=145220480003http://www.redalyc.org/fasciculo.oa?id=1452&numero=20480http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=145220480003http://www.redalyc.org/revista.oa?id=1452http://www.redalyc.org

  • 27Bogot (Colombia), 11 (2): 27-45, julio-diciembre de 2009

    Intervencin de enfermera en el paciente con shock sptico1

    Fanny Esperanza Acevedo Gamboa2

    Consuelo Ortiz Surez3

    Juan Carlos Daz lvarez4

    1 Artculo de revisin de tema, resultado de la revisin crtica de la literatura sobre la interven-cin de enfermera en el paciente con shock sptico. Recibido para evaluacin: 28 de marzo de 2009. Aceptado para publicacin: 14 de septiembre de 2009.

    2 Enfermera, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. Especialista en Enfermera Cardiorrespiratoria, Universidad Nacional de Colombia. Magistra en Educacin, Pontificia Uni-versidad Javeriana, Bogot, Colombia. Profesora instructora, Departamento de Enfermera Clnica, Facultad de Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana. Correo electrnico: facevedo@javeriana.edu.co.

    3 Enfermera, Universidad de La Sabana, Cha, Colombia. Magster en Enfermera con nfasis Cardiovascular, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. Profesora instructora, Departamento de Enfermera Clnica, Facultad de Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana. Correo electrnico: consuelo.ortiz@javeriana.edu.co.

    4 Enfermero, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Especialista en Pedagoga para el Desarrollo del Aprendizaje Autnomo, Universidad Nacional Abierta y a Distancia (UNAD), Colombia. Magster en Enfermera con nfasis en Cuidado al Paciente Crnico, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. Candidato a doctor en Ciencias de la Educacin, Atlantic International University, Estados Unidos. Profesor asistente, Departamento de Enfer-mera Clnica, Facultad de Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. Correo electrnico: j.diaza@javeriana.edu.co.

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    Fanny Esperanza Acevedo Gamboa, Consuelo Ortiz Surez, Juan Carlos Daz lvarez

    Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo - Vol. 11 N 2

    ResumenEl presente artculo de revisin temtica aborda el shock sptico desde la fisiopatolo-ga, las manifestaciones clnicas y la identificacin de una propuesta de intervencin de enfermera que contiene los diagnsticos enfermeros para los sistemas neurolgi-co, cardiovascular, pulmonar, renal y metablico. El artculo es importante para los profesionales de enfermera, porque ofrece algunas orientaciones para implementar y justificar los cuidados pertinentes y coherentes con las necesidades fisiopatolgicas en unidades de cuidado crtico. La revisin inicia con algunos conceptos de la literatura cientfica que definen el shock sptico y desde los cuales se construye una definicin con una visin particular; seguidamente se hace una revisin fisiopatolgica que explica las complicaciones que se presentan en la esfera sistmica, tomando como base algunos rganos. En ese mismo orden se presentan y analizan las manifestaciones clnicas del shock sptico, se proponen los diagnsticos de enfermera segn los conceptos de la NANDA y se ejercitan otras posibilidades diagnsticas provenientes de la experiencia de los autores del presente artculo.

    Palabras clave autor: Shock sptico, intervencin de enfermera, diagnsticos de enfer-mera.

    Palabras clave descriPtor: Shock sptico Fisiopatologa, Diagnstico, Diagnosis, aten-cin de enfermera.

    Nursing Intervention to the Patient with Septic Shock

    AbstractThis article of thematic review, manages the topic of septic shock, addressed from the physiopathology, clinical manifestations and identification of a proposal for nursing intervention that contains the diagnoses nurses for the systems: neurological, cardio-vascular, lung, kidney and metabolic. The article is important for nursing profession-als because it offers some guidelines to implement and justify the relevant care and consistent with the needs physiopathology in units of critical care. The revision starts with some concepts from the scientific literature that define the septic shock on which builds a definition with a particular vision, then a review physiopathology that explains the complications systemic level on the basis some bodies. In the same order are pre-sented and analyzed clinical manifestations of septic shock intending to give the nurs-ing diagnosis according to the concepts of the NANDA and exercising other diagnostic possibilities from the experience of the authors of this article.

    Key words author: Septic Shock, Intervention of Infirmary, Diagnostics of Infirmary.

    Key words Plus: Shock, Septic Physiopathology, Diagnosis, Nursing Care.

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    Intervencin de enfermera en el paciente con shock sptico

    Bogot (Colombia), 11 (2): 27-45, julio-diciembre de 2009

    Interveno de enfermagem no paciente com choque sptico

    ResumoO presente artigo de reviso temtica maneja o tpico de choque sptico, abordado desde a fisiopatologia, as manifestaes clnicas e a identificao de uma proposta de inter-veno de enfermagem que contm os diagnsticos de enfermagem para os sistemas: neurolgicos cardiovascular, pulmonar, renal e metablico. O artigo importante para os profissionais de enfermagem porque oferece algumas orientaes para implementar e justificar os cuidados pertinentes e coerentes com as necessidades fisiopatolgicas em unidades de cuidado crtico. A reviso comea com alguns conceitos provenientes da literatura cientfica que definem o choque sptico e desde os quais constri-se uma defini-o com uma viso particular, em seguida faz-se uma reviso fisiopatolgica que explica as complicaes que apresentam-se a nvel sistmico tomando como base alguns rgos. Nessa mesma ordem apresentam-se e analisam-se as manifestaes clnicas do choque sptico, so propostos os diagnsticos de enfermagem segundo os conceitos da NANDA e se exercitam outras possibilidades diagnsticas provenientes da experincia dos autores do presente artigo.

    Palavras chave: choque sptico, processos de enfermagem, tcnicas de diagnstico e pro-cedimentos.

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    Fanny Esperanza Acevedo Gamboa, Consuelo Ortiz Surez, Juan Carlos Daz lvarez

    Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo - Vol. 11 N 2

    Introduccin

    Para brindar cuidado de enfermera al paciente con shock sptico que cursa con un estado crtico de salud y se encuentra hospitalizado en la unidad de terapia intensiva (UCI), la enfermera requiere conocimientos suficientes sobre las entidades patolgicas que con mayor frecuencia se les asocian. A su vez, debe estudiar con especial cuidado los condi-cionantes que generan fenmenos y situaciones a las que la persona se enfrenta luego de superada la enfermedad y las consecuencias que contribuyen al deterioro de la calidad de vida. Por ejemplo, son varios los factores que desencadenan infecciones generalizadas y que llevan a que se aumenten las cifras de mortalidad por esta causa:

    La sepsis que progresa a choque sptico es la causa principal de muerte en las unidades de cuidado intensivo no coronarias, con unas tasas de mortalidad tan elevadas como entre el 40 y 60%. En Estados Unidos se producen cada ao, aproximadamente, 750.000 casos de sepsis y al menos 225.000 son fatales. (1)

    A su vez:

    En un hospital general uno de cada 100 ingresos desarrollan bac-teriemia y en la mitad de ellos se presentan hipotensin o shock. La mortalidad del shock sptico se ha reportado en el rango de 40 a 90%. Los grmenes ms frecuentemente implicados son los gram negativos, pero juegan un papel importante tambin los gram positivos y hongos. (2)

    Segn Dueas Castell, la sepsis es la causa de 1.400 muertes al da y de ms de 18 millones de muertes por ao. Esta mortalidad es superior a la de otras enfermedades que reciben mayor atencin del Estado (3). Actualmente se reconoce que la frecuencia de la sepsis se incrementa en los hospitales como consecuencia de los avances mdicos y tecnolgicos asociados al tratamiento y a la ejecucin de procedimien-tos invasivos que ponen de alguna manera en riesgo a la persona para adquirir alguna infeccin de tipo intrahospitalaria.

    Sin embargo, existen algunos factores intrnsecos que permiten estar en riesgo para contraer cualquier infeccin. Ejemplo de ello se presenta en personas dbiles o ancianas o con enfermedades subya-centes (como el cncer), las cuales requieren terapias y procedimientos especiales para soportar sus necesidades; tambin el uso extendido de los antibiticos facilita el crecimiento de microorganismos que mutan y resisten a los antibiticos convencionales (4).

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    Intervencin de enfermera en el paciente con shock sptico

    Bogot (Colombia), 11 (2): 27-45, julio-diciembre de 2009

    La sepsis se presenta en tres etapas: la sepsis no complicada, la sepsis grave y el shock sptico. Algunas personas progresan a travs de las tres fases, aunque se reciba tratamiento ptimo; otras pueden no responder al tratamiento y desarrollan alteraciones en la funcin or-gnica, lo cual conlleva la muerte.

    La sepsis no complicada se presenta en casos de infecciones virales digestivas, respiratorias y por abscesos dentales, pero no requieren tratamiento hospitalario. La sepsis grave se acompaa de problemas funcionales en uno o ms rganos, como corazn, rin, hgado o pul-mones, y requiere tratamiento hospitalario.

    El artculo presenta una revisin temtica del shock sptico que aporta elementos para los profesionales de enfermera encargados del cuidado de estos pacientes. Con este fin se examinar su definicin, la forma de presentacin, la fisiopatologa, los hallazgos en la valoracin de enfermera y los problemas reales o potenciales sobre los cuales la enfermera debe planear su intervencin.

    Fisiopatologa del shock spticoLa literatura mdica muestra diversos conceptos de shock sptico.

    Urden afirma que es una forma de shock distributivo que se produce por la invasin del organismo por microorganismos. El mecanismo prioritario de este tipo de shock es la alteracin de la distribucin del flujo sangu-neo a los tejidos con hiperperfusin en algunas reas e hipoperfusin en algunas otras (5). A su vez, es definido por Lewis como: un sndrome caracterizado por disminucin de la perfusin tisular y deterioro del metabolismo celular, dando lugar a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno y nutrientes (1). Entre tanto, en el 2004, el Foro Internacional de Sepsis la identific como una respuesta orgnica a la infeccin, causada por microorganismos que invaden tejidos; puede limitarse a una regin en particular o diseminarse por la sangre (6).

    A partir de estos conceptos se puede desprender una definicin que conjuga estos puntos de vista: el shock sptico es un sndrome caracterizado por un fallo circulatorio que conlleva perfusin tisular inefectiva con reduccin sangunea de oxgeno y nutrientes. Cuando la hipoperfusin se sostiene en el tiempo el dao celular progresa, se acumulan metabolitos y productos de desecho, lo que altera la funcin metablica y se presenta la muerte tisular.

    A su vez, la literatura cientfica y la epidemiologia identifican las bacterias gramnegativas y grampositivas como las causantes de las com-plicaciones y muertes en UCI. Las bacterias gramnegativas (E. coli,

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    Fanny Esperanza Acevedo Gamboa, Consuelo Ortiz Surez, Juan Carlos Daz lvarez

    Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo - Vol. 11 N 2

    klebsiela, seudomona y prteo) son responsables del shock sptico entre un 60% y 70% de los casos. Estos agentes proceden habitualmente del tubo digestivo, aunque tambin se identifica otros agentes que proce-den de vas biliares, aparato genitourinario y pulmones. Por su parte, las bacterias grampositivas (estafilococo, estreptococo y neumococo) son responsables del 20% al 40% de los casos (7,8).

    Como ya se menciono, el shock sptico es una respuesta sistmica compleja a la invasin de microorganismos, en la que hay una libera-cin de toxinas endgenas y exgenas, como consecuencia de la destruccin de las paredes de bacterias gramnegativas o grampositivas. Una vez se ha dado la invasin bacteriana en el organismo, se liberan mediado-res proinflamatorios humorales, celulares y bioqumicos, que actan incrementando la permeabilidad de las membranas capilares, lo que conlleva la vasodilatacin perifrica y la formacin de micrombolos.

    Por otra parte, se activan los sistemas nervioso central y endocrino, lo que conduce a la liberacin de adrenalina, noradrenalina, glucocor-ticoides, aldosterona, glucagn y renina, que llevan al paciente a un estado hipermetablico y, en consecuencia, a la vasoconstriccin de los lechos renales, pulmonares y esplnicos. El resultado de lo anterior es una falla multisistmica.

    Este estado de alteracin de varios rganos incrementa las necesi-dades metablicas celulares, las cuales llevan a que el tejido no utilice la glucosa como sustrato de energa y que se origine una intolerancia a esta, hiperglucemia y resistencia relativa a la insulina y a la utilizacin de grasas para la produccin de energa. As mismo, la activacin del sistema nervioso central libera opiceos endgenos que provocan vaso-dilatacin y descenso de la contractibilidad miocrdica. La consecuencia es un trastorno de distribucin del volumen circulatorio, disminucin del aporte de oxgeno celular y alteracin de la perfusin y el metabo-lismo tisular (9,10).

    El shock sptico atraviesa diferentes fases: la inicial, la de compen-sacin, la progresiva y la refractaria. La fase inicial se caracteriza por vasodilatacin generalizada, manifestada en el descenso de la presin arterial como consecuencia de la reduccin de la precarga y la poscarga:

    Puede evidenciarse aumento de la frecuencia cardiaca como meca-nismo compensador a la hipotensin, y en respuesta al incremento en la estimulacin metablica. El paciente se torna con piel caliente y congestionada debido a la vasodilatacin generalizada. (11)

    Hemodinmicamente se aumenta el gasto y el ndice cardiaco, al tiempo que se altera el volumen de eyeccin ventricular por disminucin de la contractibilidad miocrdica. En el pulmn, la vasoconstriccin y la

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    Intervencin de enfermera en el paciente con shock sptico

    Bogot (Colombia), 11 (2): 27-45, julio-diciembre de 2009

    formacin de micrombolos pulmonares afectan la relacin ventilacin-perfusin y se...

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