1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

RECUPERAREA RESPIRATORIE ÎN

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

Conducători de doctorat:

Prof. Univ. Dr. ROXANA POPESCU

DR. CRISTIAN DIDILESCU

Cercetător Ştiinţific Principal Gr. I

Doctorand:

ARDELEAN DAMARIS LIDIA

CRAIOVA

2012

2

RECUPERAREA RESPIRATORIE ÎN BRONHOPNEUMOPATIA

OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

Rezumat

BPOC-ul este o afecţiune caracterizată prin obstrucţia parţial reversibilă a căilor

respiratorii, conform ghidului GOLD. Obstrucţia este de obicei progresivă, cu un răspuns

inflamator anormal la particulele de noxe şi gaze asociându-se cu manifestări sistemice. BPOC-ul

reprezintă un grup de boli cronice ireversibile ce determină dispnee prin obstrucţia bronşică

(bronşită cronică sau emfizem). Mecanismul obstrucţiei este diferit pentru fiecare entitate.

Bronşita cronică: prezenţa tusei cu expectoraţie cel putin trei luni pe an doi ani consecutiv.

Emfizemul presupune distrucţia alveolelor cu predominanţa dispneei ca şi simptomatologie

clinică. În prezent BPOC-ul este considerat ca: boala cu prevalenţă în creştere la nivel global ,

mult subdiagnosticată şi raportată, cauză majoră de mortalitate şi invaliditate. [1],[2]

Conform OMS: BPOC afectează în prezent 210 mil. oameni în lume. Estimativ- 4-6% din

populaţia adultă la nivel mondial prezintă BPOC relevantă clinic. Anual se inregistrează 3 mil.

decese prin BPOC în lume, (5% din totalul deceselor). Se estimează că până în 2020 va deveni a

treia cauză de mortalitate în lume şi a cincea cauză de invaliditate până în 2020.[3],[4],[5]

Principala cauză a BPOC-ului este tutunul. Un fumător din 7 poate face BPOC în timpul vieţii

[6]. Alte cauze sunt deficitul de alfa 1 antitripsină, expunerea prelungită la pulberi şi gaze,

predispoziţia genetică, greutate mică la naştere şi infecţii pulmonare repetate. OMS estimeaza ca

în prezent sunt 1,1 miliarde fumători în întreaga lume, numărul acestora putând ajunge la 1,6

miliarde până în 2025. [4][7]. Conform statisticilor furnizate de OMS, România se situează în

fruntea ţărilor europene în ceea ce priveşte prevalenţa bolilor pulmonare.

Bolile pulmonare cu incidenţă crescută în Romania sunt: bolile pulmonare obstructive cronice

(BPOC), astmul, cancerul pulmonar, bronşiectaziile , tuberculoza. În Romania se estimează că

numărul persoanelor care sufera de BPOC este de 1 milion, dar dintre acestea doar 100000 sunt

diagnosticate şi tratate. Fumatul omoară aproximativ 33 000 români/an. Anual în ţara noastră sunt

peste 80 000 de internări pentru exacerbările BPOC , în 2006 reprezentand 1, 76% din totalul

internărilor (DRG). În medie sunt 2,3 exacerbări /caz într-un an iar două treimi dintre acestea

necesită internare în spital. [8]. Deficitară este aderenţa la tratament a bolnavilor cu BPOC în

Romania . În acest sens cităm rezultatele unui chestionar pentru pacienţii cu BPOC publicat în

Pneumologia 2006 de Strâmbu I şi colaboratorii: “ Majoritatea pacienţilor cu BPOC fac în medie

tratament cronic doar 6 luni pe an , numai 25 % dintre ei urmeaza un tratament constant ( corect ).

Conform Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD (dec 2011)

se previzionează că BPOC care în 1990 era a şasea cauză de deces în lume, [9],[10] va deveni,

până în anul 2020 , a treia cauză de deces la nivel mondial. “Farmacoterapia actuală a BPOC este

utilizată doar pentru a scădea simptomele şi/sau complicaţiile (Evidence A)”. “Exacerbările şi

comorbidităţile sunt factori care influenţează severitatea bolii”. “Prevenirea exacerbărilor este un

obiectiv major recunoscut ca un element cheie în farmacoterapia BPOC”.

3

Conform aceluiaş ghid revizuit în 2011 evaluarea BPOC se bazeaza pe : intensitatea

simptomelor, riscul de exacerbări viitoare, severitatea valorilor spirometriei şi identificarea

comorbidităţilor.[11],[12],[13] Se insistă pe aspectul: “exacerbările şi comorbidităţile sunt factori

care influenţează severitatea bolii”. Ghidul GOLD subliniaza că VEMS-ul (FEV1) este un

parametru insuficient pentru stadializarea complexă a bolii şi în acelaş timp defineşte noţiunea de

exacerbări frecvente ca cel puţin două exacerbări pe an.

Multi autori printre care şi Soler-Cataluna JJ . et al atenţionează asupra creşterii mortalităţii în

BPOC proporţional cu frecvenţa exacerbărilor.[25]

Comorbidităţile sunt factori de risc pentru exacerbările frecvente putând influenţa mortalitatea

şi spitalizările . Comorbiditătile frecvente în BPOC sunt : bolile cardiovasculare, cancerul

pulmonar, osteoporoza, depresie şi anxietate, disfuncţii ale musculaturii scheletului, sindrom

metabolic. [24]

Din aceste motive, este justificat pe deplin interesul crescut pentru studiul terapiilor de

reabilitare respiratorie cât şi pentru noi perspective în acest domeniu.

Astăzi, tratamentul medicamentos nu mai este suficient pacientului cu infirmitate

respiratorie. Acesta are nevoie de un ansamblu de măsuri complementare şi progresive, care să

vizeze ameliorarea condiţiei clinice şi a condiţiei fizice globale.

Ne-am propus să conducem activitatea de cercetare în două direcţii principale:

- încercarea inovatoare de a spori eficienţa terapiilor complexe de reabilitare respiratorie pentru

menţinerea unei capăcităţi de efort cât mai bună a pacientului şi studierea unor noi metode de

recuperare.

- împiedicarea apariţiei exacerbărilor sau ameliorarea simptomatologiei, pentru îmbunătăţirea

calităţii vieţii şi menţinerea pacientului în activităţile zilnice pe o perioadă cât mai îndelungată.

În tot acest context al BPOC-ului se impune recuperarea respiratorie cu toate

componentele ei : program de kinetoterapie, educaţie, suportul psihosocial, comportamental si

nutriţional.

Recuperarea respiratorie este un program multidisciplinar de ingrijire a pacienţilor cu

afecţiuni respiratorii cronice ce are drept scop creşterea calităţii vieţii pacientului prin creşterea

activităţii fizice , reintegrarea în societate şi recâştigarea autonomiei. Programele de recuperare

pot să fie folosite de la pacienţii cu risc de BPOC pana la BPOC sever.

Rădăcinile terapiei de recuperare respiratorie îşi au originea în istoria îndepărtătă. În

scrierile popoarelor antice: la asirieni, egipteni, evrei, greci şi romani se găsesc dovezi despre

folosirea în scop terapeutic a agenţilor fizici naturali: aerul, apa, căldura, lumina. Dintre pionierii

medicinei antice, îl menţionăm pe Hippocrate (460-377 î.e.n.), care a manifestat o deosebită

preocupare în aprofundarea terapiilor de recuperare în diverse patologii, printre care şi cele

respiratorii.

Conceptul reabilitării pătrunde şi în ţara noastră în 1969, statistica Ministerului Sănătăţii

aprecia că 3% din forţa activă de lucru şi-a pierdut capacitatea de muncă şi se impuneau măsuri de

recuperare şi reintegrare. În anul 1974 la a cincea sesiune a Academiei de Ştiinţe Medicale din

România s-au trasat primele orientări către recuperarea respiratorie . În ultimii ani asistăm la o

4

explozie a serviciilor de recuperare respiratorie, a diverselor tehnici şi aparaturi utilizate în

recuperarea bronhopaţilor.[15],[16],[17]. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătaţii (OMS),

reabilitarea (recuperarea) reprezintă: “folosirea tuturor mijloacelor cu scopul de a reduce

impactul condiţiilor generatoare de dizabilităţi şi handicap şi de a permite acestora să reuşească

să se integreze optimal în societate“ [18].

Recuperarea respiratorie are trei componente principale:

Multidisciplinară - orice program de reabilitare cuprinde experienţa mai multor discipline

medicale adaptate nevoilor individuale ale pacientului;

Individualizată - având la bază unicitatea fiecărui pacient cu stabilirea de obiective

realiste.

Abordare psihosocială - cu implicare fizică, psihosocială, emoţională şi socială.

Obiectivele recuperării respiratorii sunt:

-Diminuarea simptomatologiei

-Încurajarea participării în activităţi fizice şi sociale

-Renunţarea la fumatul activ şi pasiv

-Schimbarea stilului de viaţă prin modificări cu efect benefic pe termen lung

-Prevenirea invalidităţii respiratorii

-Creşterea calităţii vieţii

Recuperarea respiratorie presupune o abordare multidisciplinară, prin utilizarea

informaţiilor şi tehnicilor de diagnostic şi terapie din cadrul mai multor discipline medicale. Ea se

încadrează în conceptul de “ îngrijire integrată” definită de OMS ca un concept care pune laolalta

începutul, distribuirea, managementul şi organizarea serviciilor legate de: diagnostic, tratament,

îngrijire, reabilitare şi promovarea sănătaţii [19] [21],[22].

Tipul studiulu: studiu observaţional, prospectiv de tip lot martor, desfăşurat în perioada

01.01.2010-31.12.2011. Evaluarea parametrilor clinici şi paraclinici s-a realizat pentru fiecare

pacient înainte de programul de recuperare respiratorie cât şi după terminarea programului de

recuperare respiratorie.

Constituirea loturilor:

Lotul expus: s-au luat în lucru 100 de pacienţi suspicionaţi cu BPOC din cadrul spitalului

clinic „Victor Babeş” Craiova din care 87 au fost confirmaţi spirometric. Din diverse motive lotul

de studiu în final a fost alcătuit din 71 pacienţi confirmaţi spirometric cu BPOC în cadrul

spitalului clinic „Victor Babeş” Craiova. Pacienţii au fost potriviti după sex, vârsta, mediu de

provenienţă.

La evaluarea iniţială s-a realizat: anamneza pacienţilor; evaluarea paraclinică: saturatia în

oxigen cu ajutorul pulsoximetrului; spirometria; chestionarul St George; chestionarul CAT;

chestionarul LINQ; măsurarea : greutăţii corporale (kg), talie (cm), coapse (cm), s-a calculat IMC;

s-a calculat indicele BODE; TA; frecvenţei cardiace; Evaluarea dispneei s-a realizat prin scala de

dispnee BORG şi MRC; s-a efectuat testul de şase minute; s-a stabilit dacă pacientul este fumător

sau exfumator; s-a stabilit prezenţa sau absenţa altor comorbidităţi; s-a stabilit dacă pacientul

urmează corect tratamentul în ambulator; s-a stabilit dacă pacientul este vaccinat anti Hemophilus

5

Influentze şi anti Pneumococic; s-a stabilit numărul mediu de exacerbări pe an în ultimul an; s-a

stabilit statutul pacientului ( pensionar sau activ în câmpul muncii).

Pacienţii din lotul de studiu au fost supuşi apoi unui program complex de reabilitare

pulmonară format din 16 sedinţe de exerciţii fizice şi 16 sedinţe de educaţie, 2 şedinţe pe

săptămână, timp de 8 săptămâni. Fiecare şedinţă de exerciţii fizice a fost de aproximativ 40

minute şi sesiunea de educaţie de aproximativ 30 minute. Fiecare pacient a avut programul lui de

exerciţii fizice, individualizate în funcţie de stadiul BPOC-ul şi evaluarea iniţială.

În urma confirmării diagnostice prin spirometrie lotul de pacienţi luat în studiu a fost

alcătuit din 71 pacienţi- BPOC tip I 17 cazuri, BPOC tip II 17 cazuri, BPOC tip III 23 cazuri, şi

14 cazuri BPOC tip IV. Dintre aceştia 61 cazuri au avut bronşita cronică şi 10 cazuri emfizem

pulmonar.

Lotul martor a fost alcătuit din 65 pacienţi.

Activitatea de cercetare din cadrul acestei teze de doctorat a demonstrat că programele de

recuperare respiratorie pentru pacienţii cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) pot aduce

diverse beneficii pacienţilor. În special poate spori calitatea vieţii individului şi îl poate dota cu

cunoştiinţe corespunzătoare de a-şi controla dispneea şi de a mări toleranţa acestuia la exersare.

Prin studierea prospectivă a datelor demografice s-au obţinut următoarele rezultate:

SEX

Figura 1. – Structura lotului pe sexe

În lotul studiat sexul masculin a predominat cu un procent de 63.4% . (p=0.0327).

Mediul de provenienţă

Figura 2. – Structura lotului pe mediul de provenienţă

Din totalul de 71 cazuri incluse in lotul de studiu un număr de 25 cazuri (35.2%) proveneau

din mediul rural. (p=0.0176).

6

Mediul de activitate

Figura 3. – Structura lotului pe mediul de activitate

Analizând structura lotului din perspectiva mediului de activitate se observă o preponderentă

semnificativă a pensionarilor, în procent de 70.4% (50 cazuri), (p=0.0009).

Vârsta medie a cazurilor din lotul studiat de noi a fost de 63.36 ± 10,2 ani (IC 95% 60.9516 -

65.7808; Limite 40 -92 ani).

Figura 4. – Structura pe grupe de vârstă

În figura 4 este prezentată structura lotului pe grupe de vârstă: incidenţa maximă a BPOC

s-a înregistrat la grupa de vârstă 60-69 ani în procent de 38% (27 cazuri). Grupa de vârstă 40-49

este reprezentată într-un procent de 8.5% (6 cazuri) - cel mai slab reprezentata, grupa de vârstă

50-59 în procent de 28.2% (20 cazuri) iar 25.4% din pacienţi aveau peste 70 ani (p=0.0049).

Constatăm că grupa de vârstă 40-49 ani este cel mai slab reprezentată.

În ţările în curs de dezvoltare, ca şi în România, fumatul (principalul factor de risc a

BPOC-ului) capătă din ce în ce mai mult teren, în special în mediul urban , cu precădere la sexul

masculin. Din acest punct de vedere analiza lotului studiat a evidenţiat legătura tuturor bolnavilor

cu obiceiul fumatului 44 fumători (62%) şi 27 exfumători (38%) care la momentul luării în studiu

abandonaseră fumatul de o perioada variabilă de timp (între 2 şi 8 ani). Predominanţa fumătorilor

certifică implicarea directă a celui mai important factor de risc în declanşarea BPOC-ului: tutunul

(p=0.0576).

7

Figura 5. – Repartizarea fumătorilor în cadrul lotului studiat.

Tipurile BPOC

Figura 8.– Distribuţia cazurilor în fucţie de tipul de BPOC

În lotul de pacienţi studiat de noi, au predominat cei cu tipul bronşitic de BPOC, în

procent de 85.9% (61 cazuri). (p=0.0001). Sexul masculin este prezent în procent ridicat atât la

tipul bronşitic 62.3% (38 cazuri din 61 ) cât şi la cel emfizematos de BPOC 70% (7 cazuri din 10).

(p=0.9087).

Figura 9. – Distribuţia fumătorilor în funcţie de etiologia BPOC

Graficul de mai sus evidenţiază prezenţa consumului de tutun la 60.7% (37 cazuri) cu

componentă bronşitică. Luând în considerare numărul redus de cazuri cu emfizem pulmonar (10

cazuri) faţă de cei bronşitici (61 cazuri) nu se poate realiza o comparaţie corespunzătoare între

cele două tipuri de BPOC din acest punct de vedere. Predominanţa consumatorilor de tutun s-a

observat cert atât la componenta bronşitică cât şi la cea emfizematoasă. (p=0.8315).

8

I.2.2. Stadializarea BPOC

Figura 10.– Stadializarea BPOC conform GOLD 2011

Figura 11. – Distribuţia procentuală a cazurilor în funcţie de stadiul BPOC şi sex

Analizarea lotului în funcţie de stadiul BPOC şi sex evidentiaza predominanta sexului

masculine indiferent de stadiu. (p=0.0430).

Figura 12. – Distribuţia cazurilor în funcţie de stadiul BPOC şi mediul de provenienţă.

Analizând structura lotului în funcţie de stadiul BPOC şi mediul de provenienţă se poate

observa predominanţa mediului rural în toate stadiile. (p=0.7969).

9

Figura 13. – Distribuţia cazurilor în funcţie de stadiul BPOC şi statusul de fumător.

Se remarcă o frecvenţă mai mare a fumatului la stadiile II şi III iniţial.

Evaluarea complianţei la tratament în cadrul lotului studiat

Figura 14. – Distribuţia cazurilor în funcţie de complianţa terapeutică şi stadiul BPOC

Lipsa de complianţă la tratament s-a asociat cu o frecvenţă mai mare a exacerbărilor.

Cazurile necompliante terapeutic au prezentat un risc de a fi afectate de mai mult de 2 exacerbări

pe an de 1,69 ori mai mare comparativ cu cele compliante terapeutic. (RR=1,69; IC95% 1.2 -

2.35; P=0,002).

Evaluare dispneei cu ajutorul scalelor de dispnee

BORG

10

9

8

7

6

5

4

3

Sca

la B

OR

G

Figura. 15. – Valoarea medie a scalei BORG a fost de 7.06±1,34 (IC95% 6.74 - 7.37; Limite 4-10).

10

Valorile medii ale scalei de dispnee BORG pentru pacienţii luaţi în studiu au fost cuprinse

între 6 şi 8. Gradarea dispneei cu ajutorul scalei BORG se corelează cu variaţia capacităţii

inspiratorii la pacienţii cu BPOC sugerând astfel rolul hiperinflaţiei în producerea dispneei.

Figura 16. – Valoarea medie a Scalei Borg la femei şi bărbaţi

Nu au fost identificate diferenţe semnificative ale scalei BORG la femei şi bărbaţi, sau în

funcţie de mediul de provenienţă cât şi la fumători şi nefumători (p=0.79).

Testul de şase minute-pre şi post recuperare respiratorie

Figura 17. – Valorile medii ale testului de 6 minute pre şi post recuperare

Conform studiilor clinice o îmbunătaţire a testului de şase minute cu 54m este

semnificativă clinic când pacienţii nu prezinţă şi alte comorbidităţi. În lotul studiat

posrecuperare, în prezenţa comorbidităţilor, s-a înregistrat o îmbunătăţire a testului de 6 minute de

8.29%. Valoarea iniţială a testului-281.24±82.17 m, postrecuperare-259.7±78.l63 m, diferenţa

dintre cel două medii fiind validă statistic (p=0,0379).

Figura 18. – Valoarea medie a scalei BORG la includerea în studiu şi postrecuperare

11

Scăderea valorilor scalei BORG după sesiunile de recuperare a fost de 30.47%. Valoarea

iniţiala- 7.056±1.34, valoarea finală 5.41±1.1, diferenţa fiind semnificativă statistic (p<0.001).

Figura 19– Distribuţia numerică a cazurilor în funcţie de clasele Scalei Borg

Trendul descrecător al numărului de cazuri, aşa cum se observă în figură exprimă tendinţa

de scădere a severitătii dispneii după recuperare.

Figura 20. – Scala MRC pre şi post recuperare

O scădere impresionantă, de peste 12 ori, s-a remarcat la cazurile cu clasa 4 MRC (25

cazuri, 35,2%). Postrecuperare nu se mai aflau în gradul 4 MRC decât 2 cazuri (2,8%). Riscul ca

un pacient să se situeze în clasa 4 MRC prerecuperare a fost de 4,17 ori mai mare comparativ cu

posibilitatea încadrarii postrecuperare (RR=4.167; 2.3874 - 7.2721; p<0,001)

Valoarea medie a CAT iniţial, înaintea recuperării a fost de 23,85±4,44, valorea fiind cu

12,86% mai mare decât valoarea medie a CAT înregistrat postrecuperare, de 21,13±4,17,

diferenţa dintre cele două medii fiind înalt semnificativă (IC 95% -4.146 to -1.294; p=0,0002).

25

24

23

22

21

20

CAT initial CAT postrecuperare Figura 21.– Valorile medii ale CAT pre şi postrecuperare

Chestionarul Saint George a fost unul din testele utilizate pentru evaluarea statusului

sănătăţii la pacienţii cu BPOC. Măsurara scorului mediu prerecuperare a exprimat o valoare de

12

72,35±11,9, postrecuperare - 62.84±9.61. Efectele pozitive ale recuperării s-au validat prin

scăderea scorului Saint George cu aproape 15% faţă de valoarea iniţială (14.99%; IC95% 5.94 –

12.82), diferenţă validată cu o semnificaţie statistică foarte înaltă (p<0.001).

76

72

68

64

60

56

52

48

44

40

36

32

28

24

20

16

12

8

4

0

St George initial ST_George postrec.

Figura 22. – Valorile medii ale Scorului St. George la evaluarea iniţială , prerecuperare şi la evalurea finală

(postrecuperare)

Chestionarul LINQ iniţial şi final

Figura 23 – Valoarea medie a scorului LINQ la evalaurea iniţială şi postrecuperare

Îmbunătăţirea comunicării medic pacient postrecuperare s-a observat prin diminuarea

scorului la chestionarul LINQ la evaluarea finală; de la 10.69 iniţial la 6.72 final- valoarea medie.

Indicele BODE pre şi post recuperare respiratorie

Figura 24 – Distribuţia procentuală a încadrării în clasele indicelui BODE pre- şi postrecuperare

Indicele BODE postreabilitare respiratorie predomină în clasa 2 (44 cazuri - 61.97%). Clasa 1

predomină la femei în procent de 65.4% iar la bărbaţi în procent de 60.0%. Recuperarea

respiratorie s-a dovedit a fi o importantă modalitate de tratament cu creşterea toleranţei la efort şi

a gradului de independeţă a pacientului. Programul de kinetoterapie, efectuat în grupuri, a fost

proiectat pentru a optimiza performanţa fizică , socială şi independenţa funcţională.

13

CONCLUZII

1. Alcătuirea unui program optim şi individualizat de recuperare respiratorie se realizează doar

după parcurgerea unui protocol bine stabilit. Acesta cuprinde informaţii clare furnizate prin

aplicarea concretă şi corectă a tuturor metodelor anamnestice clinice şi paraclinice folosite în

evaluarea pacientului prerecuperare respiratorie.

2. Studierea elementelor folosite în evaluarea pre şi post recuperare respiratorie a pacientului cu

BPOC evidenţiază valoarea inestimabilă a informaţiilor culese care au condus la alcătuirea unui

program individualizat recuperator cu impact direct în creşterea calităţii vieţii pacientului.

3.Pentru că BPOC este o boală lent progresivă şi tardiv diagnosticată din cauza lipsei specifice a

simptomatologiei se impune identificarea precoce a cazurilor şi îndrumarea către un program de

recuperare respiratorie însoţite de metode eficiente de combatere a fumatului.

4.Protocolul de evaluare iniţială a pacientului cu BPOC în vederea încadrării într-un program de

recuperare respiratorie se bazează pe: date anamnestice, date demografice, indicele de masă

corporală, scalele de dispnee BORG şi MRC, testul de şese minute, chestionarele CAT, St

GEORGE şi LINQ cât şi indicele BODE.

5. Factorii de risc relevanţi pentru BPOC sunt: sexul masculin, grupa de vârstă cuprinsă între 50-

70ani, mediul urban şi consumul de tutun.

6. Predominanţa pensionarilor şi a stadiilor avansate de boală III şi IV evidenţiză o diagnosticare

tardivă a bolii. Pacienţii au 3 şi peste 3 exacerbări pe an fără o administrare corectă a

tratamentului ceea ce impune o implementare a programelor de recuperare respiratorie cu exerciţii

fizice şi sesiuni de educaţie atât preventiv cât şi alături de tratamentul medicamentos.

7. Creşterea numărului de fumători şi a pacienţilor suprapoderali şi obezi implică ca munca de

recuperare a pacientului bronşitic să înceapă prin evitarea tuturor factorilor externi ce pot

declanşa, intreţine sau influenţa în mod negativ boala şi anume: factorii alergeni, fumatul,

atmosfera poluantă, virozele, alimentaţia şi modul de viaţa cât şi sistarea tutunului prin programe

specializate sau încurajarea acestuia să îşi menţină definitiv hotărârea de a renunţa la fumat.

8. Spirometria constituie „standardul de aur” ce demonstrează limitarea fluxului aerian

,confirmă diagnosticul şi monitorizează funcţia respiratorie evidenţiind reduceri semnificative a

sindromului obstructiv postrecuperare respiratorie.

9. Educaţia este o componenta importantă în fiecare program de recuperare respiratorie, necesară,

însă singură este insuficientă. Ea şi-a dovedit eficacitatea în asociere cu un program adecvat de

14

exerciţii fizice pentru persoanele cu tulburări pulmonare obstrucţive cronice (BPOC) ce împreună

reduc semnificativ rata de spitalizare, numărul de exacerbări, cresc complianţa la tratament, reduc

dispneea şi îmbunătăţesc calitatea vieţii.

10. Exerciţiile fizice cresc capacitatea de efort, aportul de oxigen, îmbunătăţesc coordonarea

musculară prin creşterea masei musculare şi pierderea ţesutului adipos şi se

ameliorează sindromul obstructiv cu creşterea supravieţuirii.

11.Programele de recuperare respiratorie duc la o îmbunătăţire a IMC-ului prin scădeea masei

adipoase.

12. Scala de dispnee BORG a fost unul din primele instrumente care au ilustrat ameliorarea

dispneei de efort după un program de reabilitare respiratorie A fost remarcată o corelaţie mai

puternică la compararea dintre testul de 6 minute şi clasele scalei BORG măsurate postrecuperare

( o scădere importantă a frecvenţei cazurilor cu dispnee severă de aproape 5 ori post recuperare

respiratorie.).

13. Scala de dispnee MRC este considerată un instrument capabil să clasifice pacienţii cu

BPOC în funcţie de gradul de dizabilitate respiratorie şi să aprecieze gradul de severitate a bolii.

O scădere impresionantă, de peste 12 ori, s-a remarcat la cazurile care la includerea în studiu se

încadrau în clasa 4 MRC şi la evaluarea finală au trecut în grade inferioare. Riscul ca un pacient

să se situeze în gradul 4 al scalei MRC prerecuperare a fost de 4,17 ori mai mare comparativ cu

posibilitatea încadrarii în acelaşi grad după recuperare.

14.Testul de şase minute este un test simplu cu mare aplicabilitate în recuperarea respiratorie.

În prezenţa comorbidităţilor, postrecuperare s-a înregistrat o îmbunătăţire a testului de 6 minute de

8,29%.

15. Chestionarul CAT este un test simplu de cuantificare a impactului BPOC-ului asupra

pacientului şi a comunicării dintre medic şi pacient; este un chestionar complex dar sensibil si

uşor de efectuat pentru a evalua impactul afecţiunii asupra statusului pulmonar. Valoarea medie a

CAT iniţial a fost cu 12,86% mai mare decât valoarea medie a CAT înregistrat postrecuperare.

Femeile înregistrează o îmbunătăţire a chestionarului CAT uşor mai ridicată decât bărbaţii.

Programul de recuperare respiratorie are impact favorabil asupra scorului CAT indiferent de

statusul ponderal al bolnavului.

16.Chestionatul St George măsoară statusul sănătăţii la pacienţii cu BPOC. Efectele pozitive ale

recuperării s-au validat şi prin scăderea scorului Saint George cu aproape 15% faţă de valoarea

iniţială diferenţă validată cu o semnificaţie statistică foarte înaltă (p<0,001). La cazurile cu vârste

15

cuprinse între 60-69 ani se remarca o îmbunătăţire semnificativă a statusului sănătăţii

postrecuperare conform chestionarului St George prin scăderea scorului acestuia cu 18.67 %.

17.Chestionarul LINQ metodă de evaluare din perspectiva pacientului. Chestionarului LINQ are

abilitatea de a măsura modificarea informaţională primită şi inţeleasă de pacient înainte şi după

programul de recuperare respiratorie cât şi capacitatea de exerciţiu şi calitatea vieţii.

Îmbunătăţirea comunicării medic pacient postrecuperare s-a observat prin diminuarea scorului

la chestionarul LINQ la evaluarea finală; Pacienţii cu nevoie crescută de informare au fost de

aproape 2 ori mai numeroşi la evalaurea iniţială a cunoştiinţelor despre boala şi a comunicării

medic-pacient.

18.Numarul cazurilor la indicele BODE postreabilitare respiratorie predomină în clasa 2 în

comparaţie cu prerecuperare unde clasa 3 era predominantă în procent de 46.48%. Post recuperare

respiratorie clase 1 predomină la femei. Se asociază astfel cu creşterea calităţii vieţii şi a

supravieţuirii.

19. Beneficiul recuperării respiratorii a constat într-o îmbunătăţire a performanţelor respiratorii

măsurată prin testul de 6 minute de aproape 10%. Aceasta duce la amelioararea dispneei prin

scăderea valorilor pe scala BORG atât la normoponderali, supraponderali şi obezi faţă de lotul

martor.

20.Apreciind beneficiile terapiei complexe de recuperare în BPOC considerăm oportun înfiinţarea

centrelor de recuperare respiratorie a pacientului cu disfuncţie respiratorie, a căror dotare nu

este costisitoare. Colaborarea între pneumolog, medic de medicină fizică şi recuperare,

kinetoterapeut, asistenţi medicali şi nutriţionişti va duce la reducerea simptomatologiei, scăderea

numărului de exacerbări şi implicit creşterea supravieţuirii pacienţilor cu BPOC din România.

16

BIBLIOGRAFIE

1. Feenstra Tl, Van Genugten Ml, Hoogenveen Rt, Wouters Ef, Rutten-Van Molken MP. –

The impact of aging and smoking on the future burden of chronic obstructive pulmonary disease :

a model analysis in the Ntherlands – Am J Respir crit Care Med 2001; 164 (4):590-596;

2. The World Health Organisation. World Health Report. Geneva : World Health Organisation;

2000;

3. Wilson Pk, William Ma, Humphrey R, Hodkin Je, Lui K et al – Contemporary

cardiovascular and pulmonary rehabilitation AACVPR-the first 20 years , American Association

of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, 2005, Tampa, Faircount;

4. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO);

5. Cartea Albă a Specialităţii de Medicină Fizică şi de Reabilitare în Europa – Uniunea

Europeană a Medicilor Specialişti (UEMS) - Secţiunea de Medicină Fizică şi de Reabilitare, Ed.

Universitară „Carol Davila“, Bucureşti, 2006;

6. Grone O et al. – Integrated care: a position paper of the WHO European Office for integrated

health care service. J Integr Care 2001, 1: 1-15;

7. Barnett Margaret. Wells Judith – Protocol pentru programul de reabilitare pulmonară

pentru pacienţii cu boală pulmonară obstructivă cronică, Trustul de predare a îngrijirii primare

Plymouth, 2007;

8. Rupert Jones – Optimal respiratory health, General Practice airways group, august 2008;

9. AMERICAN THORACIC SOCIETY, EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY ATS /

ERS STAMENT ON PULMONARY REHABILITATION.AM J RESPIR CRIT CARE

MEd. 2006, 1390- 1413;

10. AMERICAN THORACIC SOCIETY – PULMONARY REHABILITATION 1999 – AM J

RESPIR CRIT CARE MED 1999 , 159: 1066-1682;

11. RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preşedinte al Comisiei de Pneumologie,

Alergologie şi Imunologie Clinică a Ministerului Sănătăţii; Coordonator al grupului de

redactare: Prof. Florin Mihaltan-medic primar pneumologie Comitet ştiinţific: Dr. Andra

Bulucea-medic primar medicină de familie, Prof. Traian Mihăescu-medic primar

pneumologie, Dr. Roxana Nerneş-medic primar pneumologie Prof. Monica Pop-medic

primar pneumologie, Dr. Irina Strâmbu-medic primar pneumologie Prof. Voicu Tudorache-

17

medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar pneumologie Revizori

externi: Conf. Doina Todea - Cluj, Conf Mimi Niţu - Craiova – GHID din 2 septembrie 2009

LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC (BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ);

12. Conducator ştiinţific: Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu-Cercetător Ştiinţific Principal

gr. I Doctorand Dr. Genoveva Cadar Medic primar anestezie–terapie intensivă –

MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENŢILOR CU BOLI OBSTRUCTIVE CRONICE

PULMONARE SUPUŞI REZECŢIILOR PULMONARE PENTRU CANCER

BRONHOPULMONAR: FACTORI DE RISC, SOLUŢII TERAPEUTICE ŞI REZULTATE

POSTOPERATORII (teza de doctorat)

13. Cristian Vlădescu, Florin Mihălţan, Luminiţa Sanda, Cătălin Andrei, Bogdan

Păunescu, Camelia Păun, Dan Pârgioagă, Cornel Radu Loghin, Ioana Dărămuş şi Irina

Duţă – FUMATUL ŞI SĂNĂTATEA PUBLICĂ ÎN ROMÂNIA CUNOŞTINŢE, ATITUDINI ŞI

PRACTICI LEGATE DE CONSUMUL DE PRODUSE DIN TUTUN ÎN RÂNDUL POPULAŢIEI

GENERALE DIN ROMÂNIA – Centrul pentru Politici şi servicii de Sănătate, 2004, introducere;

14. J. Samet, S-Y Yoon – „Women and the tobacco epidemic – Challenges for the 21st Century”,

raport publicat de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Institute for Global Tobacco Control,

Johns Hopkins School of Public Health, 2001;

15. Ştefani Constantin – Estimarea prevalenţei consumului de tutun în unităţile sanitare din

Ministerul Apărării Naţionale - Elaborarea unui program de prevenire şi abandon a fumatului în

mediul militar – teza doctorat 2011;

Celli Br, Cote Cg, Marin Jm et al – The body mass index, airflow obstruction, dyspnea and

exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease“, N Engl J Med 350 1005-

1012, 2004;

16. Cote Cg, Celli Br – Pulmonary rehabilitation and the BODE Index in COPD, Eur Respir J

26: 630-636, 2005;

17. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M et al – Dyspnea is a better predictor of 5 year survival

than airway obstruction in patients with COPD, Chest 121 : 1434-1440, 2002;

18.Pinto-Plata Vm, Cote C, Cabral H et al – The six minute walk distance: change over time

and value as a predictor of survival in severe COPD, Eur Respir J 23 :28-33, 2004;

19. Imfeld S, Bloch Ke, Weder W et al – The BODE index after lung volume reduction

surgery correlates with survival, Chest 129 : 873-878, 2006;

18

20. Oga T, Nishimura K, Tsukino M., Sato S, Hajiro T – Analysis of the factor related to

mortality in chronic obstructive pulmonary disease, Am j respire crit care med 2003 ; 167:

544- 549;

21. Stolk J Ng Wh, Bakker Me, Reiber Jhc, Rabe Kf, Putter H Stoel Bc –

CORRELATION BETWEEN ANNUAL CHANGE IN HEALTH STATUS AND

COMPUTERS TOMOGRPHY DERIVED LUNG DENSITY IN SUBJECTS WITH ALPHA

– ANTITRYPSIN DEFICIENCY , TORAX 2003 , 58: 1027-30;

22. Gudmundsson G, Gislason T, Janson C, Lindberg E, Hallin R., Ulrik Cs, Brondum

E., Nieminen Mm, Aine T and Bakke P. – Risk factors for rehospitalisation in COPT : role of

health status , anxiety and depression, Eur respire j 2005: 26: 414 -419;

23. Nici L. Donner C., Wouters E et al – ATS/ ERS Pulmonary Rehabilitation Writing

Committee :American Thoracic Society , European Respiratory Society :statement on pulmonary

rehabilitation, Am j respire crit care med 173: 1390- 1413 , 2006;

24. Redman Bk – The practice of patient education: a case study approach, Ed. 10, St. louis,

2007, Mosby;

25. Jones P. W. et al , -Exacerbation in COPD-“Eur Respir J” 2003; 21: 68-73.