Conceptul şi importanţa Recuperării Medicale în pulmonologie.

Industrializarea, chimizarea şi urbanizarea întregii vieţi s-a făcut şi continuă să se facă prin plata unui tribut uneori prea sever din partea organismului, în primul rând a aparatului respirator şi cardiovascular.Statisticile din întreaga lume semnalează de mult schimbările survenite atât în structura morbidităţii prin boli respiratorii, cât şi locul “fruntaş” ocupat de bolile cronice respiratorii atât ca indice de prevalenţă, cât şi ca indice de gravitate.Aparatul respirator este, după aparatul locomotor, a doua localizare de suferinţă a omului; plămânul este după aparatul cardiovascular, a doua cauză de pensionare de boală sub 50 de ani; este a patra cauză de mortalitate, cca. 40% din insuficienţele cardiace au de fapt la bază cordul pulmonar; în sfârşit, plămânul “costă” cel mai mult societăţile de asigurări pentru boală.Se justifică aşadar, pe deplin interesul crescând pentru studiul funcţiei şi patologiei respiratorii, ca şi pentru o nouă atitudine în ceea ce priveşte asistenţa medicală a celor diagnosticaţi cu afecţiuni respiratorii. Astăzi nu se mai poate accepta ca o simplă prescripţie medicamentoasă, o reţetă, ca şi câteva recomandări terapeutice făcute într-un cabinet, ar putea avea vreun efect de fond asupra deficitului funcţional cronic al acestor bolnavi. Eventual, acestea ar putea rezolva pentru moment un puseu, o exacerbare temporară a fenomenelor clinice. Bolnavului cu infirmitate respiratorie determinată de o afecţiune cronică îi este necesar un ansamblu de măsuri complementare şi progresive, care să vizeze ameliorarea condiţiei clinice şi a condiţiei fizice globale, a problemelor psihologice şi a consecinţelor socio-economice. Toate acestea reprezintă de fapt asistenţa de recuperare.Asistenţa de recuperare a infirmului respirator cade în primul rând în sarcina specialităţii de pneumoftiziologie, care prin reprofilarea unor paturi din reţeaua sanatoriilor de tuberculoză a creat o bază de spitalizare şi pentru bronhopulmonarul cronic netuberculos, ca şi pentru sindroamele posttuberculoase. În acelaşi timp, pentru dispensarizarea tuberculozei se creează treptat şi evidenţa deficienţilor respiratori nebacilari. Medicina internă continuă în fapt să acopere marea majoritate a internărilor şi tratamentelor puseelor acute a bronhopulmonarilor cronici, neputând însă să realizeze programe de recuperare medicală.Chirurgia toracică, neurologia, ortopedia, reumatologia sunt specialităţi care interferonza cu deficitul respirator prin disfuncţia ventilatorie restrictivă instalată în diverse boli care ţin de domeniul lor. În marea majoritate a cazurilor însă, aceste specialităţi nu au şi nici nu pot să organizeze un sistem eficient de asistenţă recuperatorie pentru aceşti bolnavi.În sfârşit, medicina muncii, bolile profesionale şi expertiza capacităţii de muncă sunt de asemenea strâns legate de bolnavul respirator fie pe linie de profilaxie, de diagnostic şi terapie, fie de expertizare şi recuperare socio-profesională.Recuperarea medicală înseamnă în primul rând diagnostc spunea M. Knapp. Înainte de a alcătui un program de recuperare trebuie să se precizeze diagnosticul complet, de formă şi stadiu de boală, să se precizeze bilanţul funcţional care apoi să fie urmărit secvenţial. Apoi se vor stabili metodele şi metodologia fizicală de recuperare care reprezintă “o terapie funcţională”, care se adresează cu precizie unor anumite verigi fiziopatologice ale bolii. Într-o astfel de asistenţă, poate mai mult decât în altele, nu se pot concepe şabloane, nu atât sub raportul metodelor, a căror variaţie nu este prea mare, ci în ceea ce priveşte metodologia aplicată. Totul este individualizat.

ANATOMIA SISTEMULUI TORACO-PULMONAR ŞI FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI Respiraţia pulmonară este funcţia prin care se realizează mobilizarea aerului din atmosferă în plămâni şi din plămâni în atmosferă, precum şi schimburile gazoase dintre aerul alveolar şi sângele din capilarele pulmonare.Din puct de vedere structural, aparatul respirator este constituit din:1. căile aeriene2. plămânii3. pleurele4. cutia toracică5. structurile cinetice

1. Căile aeriene 1.1. Căile aeriene superioare• Fosele nazale sunt într-un etaj respirator ce corespunde cornetului inferior şi mijlociu şi un etaj olfactiv reprezentat de cornetul superior şi partea superioară a septului nazal. Contribuie la curăţirea aerului, precum şi la procesul de încălzire şi umectare, realizat pe seama mucoasei nazale bine vascularizate şi a glandelor acinoase cu celule mucoase şi seroase. • Faringele este un duct musculo-membranos. La acest nivel se intersectează calea respiratorie cu cea alimentară. Aerul inspirat pătrunde prin fosele nazale, trece prin faringe în laringe, trahee, bronhii, spre plămâni; are rol in apărarea antibacteriană.1.2 .Căile aeriene inferioare centrale• Laringele este ductul prin care aerul trece din faringe în trahee, fiind în acelaşi timp şi organul principal al fonaţiei.• Traheea este un organ tubular, cu diametrul de aproximativ 20 mm şi se continuă cu ramificaţiile arborelui bronşic.• Bronhiile principale dreaptă şi stângă, rezultă prin bifurcarea traheei la nivelul celei de-a patra vertebre toracice. După ce ajung la nivelul hilului pulmonar, bronhiile se ramifică intrapulmonar, formând o arborizaţie bogată.Bronhiile principale asigură ventilaţia pulmonară.1.3.Căile respiratorii inferioare periferice• Bronhiile miciau diametrul sub 2 mm si sunt lipsite de cartilaj.• Bronhiolele reprezinta ramificaţii ale bronhiilor cu diametrul sub 1 mm şi sunt incluse organic în ţesutul pulmonar cu care se continuă.• Bronhiola terminală reprezintă generaţia a treia de bronhiole, fiind ultima cale aeriană care conţine alveole.2. Plămânii.3. Pleurele, în număr de două: parietală şi viscerală, crează un spaţiu virtual între ele, cu o presiune negativă intrapleurală, cu rol în mişcările respiratorii.4. Cutia toracicăCutia toracică prezintă o oarecare rigiditate dată de coloana vertebrală, coaste şi stern. Funcţional, pereţii cutiei toracice prezintă două zone: una superioară, mai rigidă (participă mai puţin la respiraţie) şi una inferioară, de la costa a 5-a până la coasta a12-a, împreună cu coloana vertebrală corespunzătoare şi zona sternocondrală, mai mobilă, cu excursii mai ample, datorită cartilagiilor costale, ce-i conferă elasticitate. Cavitatea toracică este delimitată de cea abdominală de către diafragm, care reprezintă de altfel cel mai important muşchi respirator.5. Structurile cinetice ale sistemului toraco-pulmonar sunt responsabile de mecanica respiraţiei.5.1.Musculatura inspirului liniştit.În inspirul în repaus, difragmul contractându-se creşte diametrul vertical al toracelui. Intercostalii externi mobilizează coastele pentru mărirea diametrelor sagital si transversal.• Diafragmul, prin contracţia sa determină coborârea tendonului central, cu aplatizarea cupolei, având ca efect creşterea volumului şi scăderea presiunii toracice, respectiv scăderea volumului şi creşterea presiunii abdominale.• Muşchii intercostali realizează o „reţea contractilă omogenă” toracică, în stransă legatură cu manşonul contractil al muşchilor abdominali, devenind un releu cu acţiune respiratorie diferenţiată în funcţie de locul unde îşi iau punct fix:a) punct fix superior: contracţia scalenilor tracţionând şi fixând primele coaste, iar o contracţie a tuturor intercostalilor să ridice şi să lărgească toracele, deci să acţioneze inspirator;b) punct fix inferior: contracţia abdominalilor tracţionează în jos ultimele coaste, reţeaua intercostalilor apropie coastele între ele, le coboară, acţionând astfel expirator.• Scalenii (anterior, median, posterior) prin contracţia lor izometrică „posturează” toracele, permiţând mişcarea liberă a diafragmului.5.2.Musculatura inspirului profund. În inspirul profund, scalenii tracţionează primele două coaste, intercostalii ridică mai mult coastele şi lărgesc diametrul transversal, presiunea abdominală creşte făcând sprijin ferm pentru diafragm, care va contribui la ridicarea coastelor. Ca şi muşchi accesori: sternocleidomastoidianul, ridicătorii coastelor sau muşchii supracostali (fasciculele lung şi scurt), micul dinţat posterosuperior sacrospinalii.

5.3. Musculatura inspirului forţat. Inspirul profund este un inspir al individului relativ sănătos supus unui efort moderat.În efortul intens sau în respiraţia dificilă a unui bronhopulmonar, sunt implicaţi o serie de alţi muşchi cu acţiune mai mult sau mai puţin reală in respiraţie, dar care măresc enorm prin activitatea lor, costul ventilator. O mare parte dintre ei nici nu acţioneaza direct pentru mărirea cavitatii toracice, ei creează puncte fixe pentru alţi muşchi care au o astfel de acţiune.Principalii muşchi ai inspirului forţat sunt cosideraţi: ridicătorul capului, trapezul, romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dinţat. Desigur că în inspirul forţat participă în primul rând musculatura inspirului liniştit şi a inspirului profund.5.4.Musculatura expirului forţat In cadrul respiraţie liniştite, expirul se face fără intervenţie musculară, sistemul toracopulmonar revenind la poziţia de repaus prin restituirea energieielastice acumulate de structurile sistemului în timpul inspirului. Expirul devine activ la subiecţii normali în efort şi la pacienţii bronhopulmonari în repaus. Musculatura abdominală este principala musculatură a expirului forţat.• Transversul abdominal reprezintă pentru expir ceea ce pentru inspir este diafragmul. Cei doi muşchi transverşi, care formează o singură chingă contractilă musculo-aponevrotică, lucrează de fapt prin intermediul viscerelor interpuse pe care le comprimă antero-posterior şi din lateral, împingând în sus diafragmul.• Oblicii abdominali – oblicul mare determină o tracţiune în jos a coastelor ajutând expirul; micul oblic coboară coastele, participând la expir.• Drepţii abdominali creează punct fix altor muşchi expiratori în poziţia de rectitudine a trunchiului.• Pătratul lombar - contracţia lui trage spre pelvis, toracele flectând coloana lombară şi ajutând expirul forţat; • dinţatul postero-inferior tracţionează coastele în sus şi înauntru.

REGLAREA RESPIRAŢIEI Centrul respirator este situat la nivel bulbar, cu proprietatea de automatism şi de a răspunde la stimulii umorali şi reflecşi. Reglarea respiraţiei se realizează printr-un mecanism complex neuro-umoral ce asigură adaptarea ventilaţiei la necesităţile metabolice ale organismului, menţinerea constantă a gazelor în aerului alveolar şi în sânge.• Reglarea nervoasă asigură activitatea ventilatorie ritmică, automatică, ajustarea ei pe cale reflexă, prin multiple circuite de retroacţiune cu puncte de plecare receptorii periferici. Structurile subcorticale participă la adaptarea respiraţiei în diverse situaţii, iar scoarţa cerebrală asigură controlul voluntar al acesteia.• Reglarea umorală adaptează respiraţia la compoziţia chimică a sângelui, modificând excitabilitatea centrilor nervoşi şi a altor structuri nervoase implicate în controlul respiraţiei.

EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII Evaluarea funcţiei respiratorii, din punct de vedere al recuperării medicale, are drept scop determinarea diagnosticului funcţional, permiţând astfel stabilirea unui program de tratament în funcţie de modificările constatate şi analiza deficienţelor, incapacităţilor şi handicapurilor. În evaluarea funcţiei respiratorii trebuie parcurse mai multe etape: examenul anamnestic vizează ansamblul tuturor simptomelor percepute de pacient, care impactează calitatea vieţii, antecedentele medico-chirurgicale, condiţiile de mediu habitual şi profesionale, consumul de substanţe nocive (ex tutun) sau de medicamente. examinarea clinică ce va cuprinde: 1. Respiraţia - tipul de respiraţie- abdomino diafragmatică, costală superioară/inferioară, nazală sau bucală, ventilaţie spontană, respiraţie paradoxală. - frecvenţa respiratorie monitorizată cu ajutorul unui cronometru, timp de 30 de secunde (în mod normal 16 respiraţii/minut).2. Expectoraţia analizată macroscopic3. Bilanţul morfologic al coloanei vertebrale şi toracelui (cifoza, scolioza, toracele în carenă etc)4. Ascultaţia plămânului. 5. Alte semne clinice: aspectul tegumentelor, mucoaselor şi sclerelor, starea de nutriţie.6 teste clinice

1. Testul conversaţiei şi al cititului Testul vorbitului sau conversaţiei este o metodă simplă pentru măsurarea intensităţii unei activităţi fizice. În timpul discuţiei cu bolnavul observăm atent modul în care acesta respiră,apariţia dispneei sau chiar a cianozei. O persoană sănătoasă care efectuează o activitate de nivel mediu poate să realizeze uşor o conversaţie, chiar dacă este angajată în acea activitate. Dacă persoana respectivă prezintă o obstrucţie, aceasta poate continua conversaţia, însă consideră activitatea fizică ca intensă. 2. Testul televizorului.În timp ce bolnavul urmăreşte atent un program la televizor, fără a fi conştient că este privit, atenţia lui fiind complet deviată de la propria respiraţie, se observă o veritabilă respiraţie de repaus, influenţată numai de condiţiile patologice ale bolnavului nu şi de factorii psihici.3. Testul clinic de dezobstrucţie. Se ascultă cu atenţie plămânul pacientului înregistrând în special respirul zgomotos sibilant şi prelungit şi ralurile inspiratorii. Se solicită pacientului să tuşească de câteva ori pentru a mobiliza secreţiile, apoi se ascultă din nou plămânul, observându-se modificările înregistrate.4.Testul apneei.Se cere bolnavului ca după un inspir maxim să execute o apnee cât mai lungă posibil.În general, cu cât disfuncţia respiratorie este mai severă cu atât apneea este mai scurtă, iarapneea după sfârşitul inspirului va fi aproape imposibilă. 5.Testul lumânăriiLa o distanţă oarecare de gură, bolnavul ţine o lumânare aprinsă în care suflă incercând să ţină aplecată flacăra fără ca aceasta să se stingă. 6. Testul formării bulelor in apăPacientul suflă printr-un tub introdus într-o sticlă cu apă. Se suflă lent şi continuu, astfel încât să se formeze în mod constant bule. 7. Perimetria toraceluiSe masoară circumferinţa toracelui în expir şi în inspir maxim la baza toracelui, la mijloc şi pe linia subaxilară. 8. Aprecierea gradului de dispnee Dispneea poate fi evaluată atât de către pacient (autoevaluare) , cât şi de terapeut. Dispneea poate fi evaluată de terapeut şi încadrată în scala MRC ( British Medical Research Council), aceasta din urmă fiind cea mai folosită:

- gradul 1: dispneea apare la urcatul pantelor şi scărilor (dupa 15-20 trepte);- gradul 2: dispneea apare şi la mersul pe teren plat în ritmul impus de o - persoană sănătoasă;- -gradul 3: dispneea apare şi la mersul pe teren plat în ritm propriu;- gradul 4: dispneea apare şi la activităţi uzuale: îmbrăcat, spălat, vorbit, etc;- gradul 5: dispneea este prezentă şi în repaus.

9 Explorarea radiologică 1.RadioscopiaCu ajutorul radioscopiei putem aprecia modificările de transparenţă, mişcările şi poziţia diafragmului, mişcările toracelui (apreciate pe baza miscarii costale de inspir).2.RadiografiaDupă metoda Guillermand şi Bouteiller se poate determina volumul radiologic toracic (VRT) pe două radiografii, una în inspir forţat, alta în expir forţat prin formula:VRT= 0,632 x I x L x PI = înălţimea toraceluiL = lăţimea toraceluiP = profunzimea toracelui

10 Evaluarea spirograficăa) capacitatea vitală (CV) – reprezintă volumul de aer mobilizat în cursul unei respiraţii maxime (volumul de aer eliminat de plămâni în cursul unui expir maxim care urmează unui inspir maxim).CV înseamnă volumul curent (VT), volumul inspirator de rezervă (VIR) şi volumul expirator de rezervă (VER). CV= VT + VIR + VERCV variază ca valoare în funcţie de vârstă, sex, gabaritul individului (înălţime, suprafaţă corporală, greutate).b) volumul expirator maxim pe secundă (VEMS)

VEMS - reprezintă volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a expirului maxim forţat, care urmează unui inspr maxim.VEMS se exprimă în litri şi mărimea lui este în funcţie de forţa de contracţie a muşchilor ventilatori, elasticității plămânilor şi rezistenţa la flux opusă de segmentul periferic al căilor aeriene. c) volumul inspirator maxim pe secundă (VIMS)VIMS se execută printr-o inspiraţie maximă şi rapidă pornită după inspir maxim. VIMS este un test spirografic mai puţin utilizat.d) Ventilaţia de repaus pe minut (VE) VE reprezintă cantitatea totală de aer care pătrunde în plămân sau volumul total de aer care este expirat în decurs de 1 minut în repaus.Pentru 1 ml de O2 preluat de sânge se ventilează 28 ml aer.Valoarea medie a ventilaţiei de repaus este de 56 l/minut şi este dependentă de sexul persoanei şi de suprafaţa corporală (greutate şi înălţime).e) Ventilaţia maximă (Vmax)Vmax reprezintă valoarea limită până la care poate creşte ventilaţia pe minut, dar această valoare nu poate fi atinsă decât voluntar, pe o perioadă foarte scurtă.11. Teste de efort Aprecierea răspunsului cardiorespirator la un efort dat este absolut obligatorie pentru evaluarea funcţională a bolnavului respirator, pentru încadrarea în tipul de insuficienţă respiratorie (manifestă sau latentă), pentru alcătuirea programului de recuperare şi a metodologiei concrete de lucru, pentru aprecierea în timp a efectelor acestui program.Răspunsul organismului la efort variază în funcţie de: vârstă, sex, starea de nutriţie, temperatura ambiantă, poziţia corpului, abilitatea executării tipului de efort, starea cordului, starea plămânului. Testele de efort au doua aspecte:a) tipul efortului şi măsurarea lui exactă.Tipul efortului:- mersul în ritm impus după metronom- urcatul şi coborâtul scăriţei: testul Master, testul James Box.- cicloergometrul- covorul rulant ( cu pantă şi/sau viteză variabilă)Măsurarea efortului:- pentru travaliu = forta x deplasarea (joules)- pentru putere = travaliu x timp (kgm/secundă; joule/secundă = watts)- pentru randament sau eficienţă nu există unitaţi de măsură1 l O2 corespunde la 4,87 cal1 kgm/sec = 9,81 W1 W = 1 joule/sec = 0,102 kgm = 0,24 cal.b) măsurarea efectelor efortului asupra organismului- răspunsuri respiratorii: frecvenţa respiraţiei, ventilaţia pe minut, VO2, VCO2, coeficientul respirator;- răspunsuri circulatorii: frecvenţa cardiacă, presiunea arterială, debit cardiac;- răspunsuri sangvine: PaO2, SaO2, PaCO2, pH, acid lactic.1. Probe de efort de scurtă durată In probele de durată scurtă (sub 10 minute), se evaluează doar „reacţiile organismului” la efort şi nu adaptarea lui la efort.a) datoria de O2 Modul de producere, ca şi cel de „plată” a datoriei de O2 variază după tipul efortului. Cu cât datoria de O2 este mai mare cu atât puterea efortului a fost mai mare. Datoria de O2 se corelează bine cu debitul cardiac de efort.b) consumul maxim de O2 Este cantitatea de O2 cea mai mare pe care un individ o poate consuma pe unitatea de timp, mai este denumită „capacitate aerobiotică”.2. Probe de efort de lungă durată Pentru studiul adaptării organismului la efort, deci a intrării sale într-o stare stabilă. Pot fi analizate doar probele peste 10 minute deoarece, în general, ventilaţia se stabilizează greu (în 7-8 minute). Ventilaţia şi VO2 parcurg în timpul efortului de durată mai lungă, trei etape:• Perioada de adaptare – o creştere continuă a ventilației sau VO2.• Perioada de echilibru, în care valorile s-au stabilizat într-un platou.• Perioada de recuperare (revenire), care începe odată cu terminarea efortului în care se plătesc datoriile de ventilaţie şi VO2.Cu cât efortul este mai intens, cu atât platoul este mai ridicat, iar perioadele de adaptare şi recuperare sunt mai lungi.

SINDROAMELE RESPIRATORIII. Sindromul ventilator restrictivII. Sindromul ventilator obstructivIII. Sindromul ventilator mixtI. SINDROMUL VENTILATOR RESTRICTIV se caracterizează prin limitare expansiunilor toracice de orice cauză, pulmonară sau extrapulmonară, debitele respiratorii fiind conservate pentru că lumenul bronşic rămâne liber, având drept consecinţe: scăderea CPT şi a CV,respectiv VEMS şi VEMS/CV normal.Fiziopatologia SVRAgravarea disfuncţiei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea hipoventilaţiei alveolare, a insuficienţei pulmonare globale care la început apare doar în efort, apoi şi în repaus (insuficienţa respiratorie manifestă). Această insuficienţă pulmonară poate să apară pe plămân normal (poliomielita, spondilita, distrofie musculara, cifoscolioza, etc.) sau pe plămânul patologic (pneumonii interstiţiale, pneumocitoza, etc.).Deci, hipoventilaţia pulmonară este determinată de: scăderea stimulilor ventilatori (prin boli neurologice centrale sau periferice);- imposibilitatea mobilizării sistemului de către o musculatură respiratorie deficitară (prin boli musculare);- creşterea importantă a travaliului ventilator (prin boli ale peretelui toracic sau ale plămânului).Hipoventilaţia alveolară modifcă presiunile gazelor atât în alveolă, cât şi în sânge, PAO2 şi PaO2, scad în timp ce PACO2 şi PaCO2 cresc. Hipoventilaţia este definită ca „ventilaţie alveolară inferioară cerinţelor metabolice”, fiind determinată de un aport insuficient de aer inspirator la spaţiile alveolare.Scăderea O2 sangvin determină creşterea frecvenţei cardiace, ca şi a numărului de globule roşii, organismul încercând în acest fel să realizeze o aprovizionare cu O2 a celulelor corespunzătoare cerinţelor metabolice. Excitaţia centrilor ventilatori determină o creştere a amplitudinii şi frecvenţei respiratorii, care, în general, are ca rezultat o mărire a eliminarii CO2.Această creştere a ventilaţiei se însoţeşte de o mărire a suprafeţei de hematoză pulmonară menită să crească saturaţia cu O2 a sângelui.În fazele incipiente ale insuficienţei pulmonare, valorile sangvine ale gazelor sunt menţinute la nivele acceptabile, dar în cazul agravării bolii de bazaă sau apariţiei unei decompensări, valorile gazelor se alterează alarmant, hipoventilaţia poate să modifice gradienţii presionali alveolo-sangvini, ceea ce înseamnă suprimarea oricărui schimb gazos; însă organismul se apără de această problemă, ce ar determina anorexie celulară şi moarte prin restabilirea unor noi gradiente alveolo-capilare la nivel patologic, joase, modificând valorile presionale ale sângelui venos pe care le scade. Este ceea ce Rossier a numit „cel de-al 4-lea mecanism de reglare a respiraţiei”.Hipoventilaţia nu anulează gradienţii presionali, schimburile gazoase continuând să se efectueze la plămân, dar la alte nivele sangvine care definesc hipoxemia şi hipercapnia.Toate mecanismele compensatorii reuşesc să determine un echilibru metabolic deosebit de stabil, care dă pacientului iluzia unei stări de perfectă sănătate. Chiar la un anumit grad de efort se poate asigura ţesuturilor un schimb gazos metabolic adecvat. În hipercapniile cronice, situaţia este diferită deoarece creşterea CO2 treptată şi în timp relativ lung, permite organismului atât celulare, cât şi renale, suficiente pentru a se putea stabili o noua stare de echilibru acido-bazic, chiar dacă aceasta este la un alt nivel decât cel fiziologic.În insuficienţa pulmanară prin hipoventilaţie, alături de semnele hipoxemiei, apar semnele hipercapniei care sunt predominante.Fenomenele neuropsihice (encefalopatia respiratorie) sunt determinate mai ales de valorile ridicate ale Pa CO2 (peste 60 mmHg) care duce la hipertensiune intracraniană cu edem papilar şi hipertensiunea lichidului cefalorahidian. Cefaleea, mai ales matinală, stările de agitaţie, insomnia nocturnă asociată somnolenţei diurne, scăderea memoriei până la obnubilare, iar la valori ale PaCO2 peste 80 mmHg poate apărea starea confuzională cu intrare treptată spre coma hipercapnică sau narcoza de CO2, ce pot fi tratate greşit cu oxigenoterapie, ceea ce suspendă ultimul stimul ventilator al chemoreceptorilor periferici, consecinţa fiind exitusul, deoarece encefalopatia respiratorie este datorată CO2 acumulat şi nu hipoxemiei.Tot hipercapnia stă la baza tremurăturilor uşoare ale mâinilor („flapping tremor”), a sudoraţiei abundente, hipersecreţiei gastrice cu hiperaciditate, a hipersecreţiei bronhice.Hipoxemia determină cianoză (Sa O2 sub 75%), tahipneea şi aritmia respiratorie până la ritm Chayenne-Stokes (Pa O2 sub 40 mmHg) prin stimularea chemorecepţiei periferice şi anoxie cerebrală, tahicardie, creşterea presiunii arteriale, policitemie, apariţia tulburărilor de ritm cardiac.

Clasificarea bolilor ce conduc la SVR1.După etajul lanţului cinematic afectat1.1. Afectarea centrilor nervoşi de comandă respiratorie:intoxicatii cu barbiturice, morfină, TCC, leziuni vasculare cerebrale1.2. Afectarea căilor nervoase dintre centri nervoşi şi organul efector:poliomielita, sindromul Guillan-Barré, leziuni de madulare cervicale, paralizia nervului frenic1.3. Afectarea organului efector cinetic (muşchiul):miastenia gravis,distrofia musculară progresivă, miotonia, miozita1.4. Afectarea directă a capacităţii de mobilizare a sistemului:cifoscolioza, spondilita anchilozantă, b. Scheurmann, pahipleurita, sechele postoperatorii toraco-abdominale, obezitatea, tumori abdominale sau pulmonare, fibroza pulmonară, ascita, sarcina2.După sediul limitarii expansiunii toracice sau pulmonare2.1.Factori care limitează expansiunea toracică: tulburări neuro-musculare ,tulburări ale mecanicii toracice (deformări osoase sau creşterea rezistenţei elastice), procese intraabdominale care limitează excursiile diafragmului: ascita 2.2.Factori care limitează expansiunea plămânilor:procese pleurale,cardiopericardice: pericardite, hernia diafragmatică,procese exsudative sau distructive pulmonare.3.După substratul mecanic pe care il determină1.1. Boli care supraîncarcă mecanic sistemul („mechanical overload”):cifoscolioze, piept escavat, spondilita, obezitatea, toracoplastii, pahipleurite, fibroze pulmonaretumori abdominale3.2.Boli care scad forţa motorie a sistemului („lost of motor power”):poliomielita,distrofia musculară,poliradiculonevrita,leziuni cerebrale cronice3.3Boli cu supraîncarcare mecanică şi pierdere senzitivo-motorie („mechanical overload and motor – sensory loss”):tetraplagia

Cele mai frecvente entităţi nosologice ce conduc la SVRObezitateaObezitatea este considerată o „boala” a lumii moderne, însă infirmitatea respiratorie nu este o prioritate pentru pacientul obez, iar pentru medicina de recuperare încă un aspect destul de neglijat.La baza SVR în cazul pacienţilor obezi stă scăderea distensibilităţii toracice .Anomalia cea mai frecvent întâlnită la explorarea funcţională pulmonară în obezitate este scăderea VER, ca urmare a diminuarii CRF, VR rămânând normal. În cazuri excepţionale, obezitatea se asociază cu hipersomnie şi respiraţie de tip Cheyenne Stokes, iar în sângele arterial hipercapnie manifestă, mai accentuată în timpul somnului şi hipoxemie care induce policitemie şi hipertensiune în artera pulmonară..Sindromul PICK WICK mai este cunoscut şi sub numele de ,,sindrom de hipoventilaţie al obezităţii”, persoanele afectate prezintă somnolenţă, cianoză, insuficienţă pulmonară de hipoventilaţie, policitemie, insuficienţă de cord drept.Toracele in carenă şi toracele excavat, tot mai rar întâlnite în ultimii ani datorită profilaxiei rahitismului, afectează mai rar funcţia respirratorie, recuperarea lor inseamnă de fapt corectare chirurgicală.Fibrotoracele reprezintă dezvoltarea unei coalescenţe extinse a pleurei parietale cu cea viscerală, cu rigidizarea peretelui toracic, îngustarea spaţiilor intercostale, reducerea volumului unui hemitorace şi deplasarea mediastinului de partea afectată.Procesul fibros pleural şi subpleural duce la modificări ventilatorii restrictive, cu scăderea volumului pulmonar şi a capacităţii vitale. De obicei, perfuzia este scăzută mai mult decât ventilaţia. Gazele sangvine arteriale sunt fie normale, fie există hipoxemie moderată.Cifoscolioza poate duce la insuficienţa respiratorie care este conditionată de gravitatea, sediul şi vechimea deformării, ca şi de prezenţa rigidităţii toracale sau a paresteziei diafragmatice, provoacând scăderea volumelor pulmonare statice: CV, VR şi CPT. Răspunsul ventilator este diminuat şi ventilaţia este rapidă şi superficială, determinând scăderea travaliului ventilator şi costul ventilaţiei, dar induce o hiperventilaţie de spaţiu mort şi diminuarea ventilaţiei tuturor spaţiilor alveolare, cu instalarea hipoventilaţiei alveolare globale (hipoxemie însoţită de hipercapnie).Hipoventilaţia globală se soldează cu scăderea PaO2 şi creşterea Pa CO2, ducând la insuficienţă pulmonară globală manifestă. Spondilita anchilozantăSpondilita anchilozantă, boală inflamatorie cronică care afectează predominant coloana vertebrală, determină treptat disfuncţie ventilatorie restrictivă cu reducerea volumelor pulmonare.

Pe măsură ce procesul inflamator cuprinde articulaţiile costovertebrale şi sternocostale se trece de la respiraţia toracică fiziologică la cea abdominală.La bolnavul spondilitic, înregistrăm constant reducerea capacităţii vitale (cu 15% - 45%), a capacităţii inspiratorii, a ventilaţiei maxime (cu 25% - 60%), dar cu o uşoară creştere a volumului rezidual şi CRF. Complianţa toracopulmonară este scăzută. Tendinţa la tahipnee cu reducerea de volum curent, face ca spondiliticul să fie mereu la un pas de hipoventilatie (h).Boala ScheuermannAfecţiune vertebrală a adolescentului, al cărui substrat anatomic este o leziune degenerativă a zonei de creştere osteocartilaginoasă a platourilor corpurilor vertebrale, cu o dublă consecinţă: deformarea corpurilor vertebrale şi constituirea de hernii discale intraspongioase în corpul vertebrelor adiacente cu apariţia progresivă a unei cifoze. Localizarea cu predilecţie a bolii este la nivelul coloanei toracale superioară şi medie, cu instalarea progresivă a unei cifoze, constituind ,,spatele rotund”. Dacă este în stadiu avansat, poate asocia SVR şi afectarea ţinutei.Paraliziile centraleLeziunile corticale, de trunchi cerebral sau măduvă pot determina paralizia musculaturii respiratorii.Există trei situaţii în care poate să se găsească pacientul din punct de vedere al autonomiei respiratorii (ne referim la faza cronică a bolii când pacientul vine în centrul de recuperare):Autonomia ventilatorie nulă Se întâlneşte în leziunile medulare între C3 – C4 care suspendă activitatea diafragmului, muşchilor intercostali, muşchilor abdominali. Controlul sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor poate fi prezent şi permite unele mişcări respiratorii, existând uneori chiar impulsuri spre diafragm din celulele coarnelor anterioare C4 – C5 incomplet distruse.Autonomia ventilatorie parţialăAutonomia ventilatorie totalăBolnavul poate respira pe durata întregii zile fără proteza respiratorie, poate face şi unele mici eforturi, dar rămâne cu un deficit ventilator restrictiv cu o CV intre 40% – 60%.Ventilaţia este deficitară: tahipnee, deritmări cu perioade de apnee inspiratorii sau expiratorii prin „blocarea” mobilizarii toraco-diafragmatice. Pacientul tetra plegic În primele 3 luni ce urmează instalării tetraplegiei acute, decesul survine cel mai frecvent ca urmare a complicaţiilor pulmonare (Chesire, 1964; Bellamy et al., 1973). Pareza sau paralizia musculaturii abdominale afectează semnificativ mecanismul tusei. Pierderea inervaţiei musculaturii respiratorii intercostale şi scăderea amplitudinii mişcărilor diafragmatice duce la scăderea volumului pulmonar. Paralizia musculaturii trunchiului şi extremităţilor anulează mişcările active iar mobilizarea periodică a pacientului presupune prezenţa a două sau trei persoane. Acestor modificări se adaugă pierderea inervaţiei simpatice cardiace. Reducerea volumului pulmonar, diminuarea/anularea tusei, imposibilitatea efectuării activităţilor vieţii zilnice predispun semnificativ la dezvoltarea complicaţiilor pulmonare.De aceea, în cazul pacientului cu tetraplegie acută, măsurile de fizioterapie respiratorie sunt puternic indicate. Reducerea capacităţii vitale, restricţionarea tusei şi a respiraţiei profunde precum şi imposibilitatea schimbării poziţiei corpului, caracteristice pacientului tetraplegic, conduc la retenţia de secreţii bronşice. Fizioterapia respiratorie este asociată cu reducerea semnificativă a complicaţiilor pulmonare la această categorie de pacienţi (McMichan şi colab.). Aceasta este indicată în scop profilactic şi continuu pentru fiecare sector pumnonar care evidenţiază modificări lezionale. Nu au fost semnalate beneficii asociate administrării de bronhodilatatoare în cazul acestor pacienţi (Fugl-Meyer, 1976) iar zgomotelor adventiciale şi wheezing-ul, care dispar în urma fizioterapiei respiratorii, sunt cauzate de existenţa secreţiilor la nivelul arborelui bronşic (Colin F. Mackenzie, M.B., Ch.B., 1989).Pacientul tetraplegic ventilat artificial sau cu respiraţie spontană necesită atenţie mărită şi imediată, concretizată prin aplicarea măsurilor de fizioterapie toracopulmonară, în scopul prevenirii atelectaziei şi pneumoniei. Înainte de întreruperea ventilaţiei asistate se recomandă aspirarea secreţiilor bronşice pentru scăderea efortului respiraţiei spontane şi ameliorarea schimburilor gazoase la nivelul membranei alveolocapilare. Această măsură este deosebit de importantă în cazul pacientului tetraplegic care prezintă o diminuare a forţei musculaturii intercostale accesorii cu creşterea efortului musculaturii diafragmatice (Lerman şi Weiss, 1987).

Când pacientul începe să respire spontan, exerciţiile de respiraţie sunt continuate în scopul îndepărtării secreţiilor bronşice, tonifieri musculaturii respiratori şi relaxării.

Copilul cu deficit neurologic Copilul cu deficit neurologic este predispus la dezvoltarea de complicaţii pulmonare ce necesită tratament în cadrul unităţii de terapie intensivă. Distrofia musculară, mielomeningocelul cu paraplegie şi paralizia cerebrală reprezintă doar câteva dintre afecţiunile care interferează cu musculatura respiratorie. Ca urmare mecanismul tusei şi activitatea neuromusculară respiratorie sunt deficitare ceea ce conduce la retenţia de secreţii bronşice şi infecţii bronhopulmonare repetate.Programul de fizioterapie toracopulmonară la domiciliu este asociat, în cazul acestor pacienţi, cu facilitarea unei dezvoltări motorii normale, implicarea părinţilor în supravegherea acestui program fiind încurajată. În cazul copiilor cu paralizie cerebrală asociată cu spasticitate suficient de marcată încât să interfereze cu activitatea normală intercostală şi diafragmatică, sunt necesare posturări în poziţii inhibitorii ale spasticităţii şi facilitatorii ale relaxării (Finnie, 1971). Aceste posturări permit drenajul bronşic şi facilitează excursiile costale din cadrul respiraţiei. Vibraţia sau orice alt stimul se poate asocia cu creşterea spasticităţii în musculatura extensoare. Ca urmare, tratamentul poate fi limitat la drenajul postural însoţit de atingeri uşoare (tapotaj uşor). Mişcările normal active sau spontane ale copilului sunt încurajate pe parcursul staţionării lui în unitatea de terapie intensivă. Aceste observaţii nu exclud necesitatea absolută a evaluării individualizate a fiecărui pacient, atât din punct de vedere al stadiului afecţiunii cât şi al rezultatelor tratamentului aplicat.

Pacientul cu hipertensiune intracranianăÎn mod normal, presiunea intracraniană creşte în timpul tusei, strănutului, încordării sau poziţionării extremităţii cefalice sub nivelul trunchiului. Flexia, rotaţia sau extensia capului modifică semnificativ presiunea intracraniană mai ales în situaţia în care lichidul cefalorahidian este împins din spaţiul subarahnoidian în cavitatea cerebrală. La copii, mişcările spontane sunt asociate cu cea mai mare creştere a presiunii intracraniene (Tomney and Finer, 1980). În condiţii normale, presiunea intracraniană poate ajunge rapid la valoarea de 40-50mmHg, în timpul unor manevre precum tuşitul, dar revine rapid la valorile normale datorită complianţei cerebrale crescute (Schultz and Taylor, 1977).În cazul pacientului cu complianţă cerebrală scăzută, presiunea intracraniană rămâne crescută timp îndelungat, asociindu-se cu scăderea presiunii de perfuzie cerebrală până la risc vital. Presiunea de perfuzie cerebrală este exprimată ca diferenţa între presiunea arterială medie şi presiunea intracraniană.În cazul pacientului cu presiune intracraniană crescută se recomandă următorul protocol de fizioterapie toracopulmonară:se calculează presiunea de perfuzie cerebrală (vezi mai sus) la pacientul în decubit dorsal cu extremitatea cefalică ridicată la 30-45˚;dacă presiunea intracraniană este sub 15mmHg iar presiunea de perfuzie cerebrală mai mare de 50mmHg, patul este reglat astfel încât extremitatea cefalică a pacientului să fie la acelaşi nivel cu trunchiul şi se plasează pacientul în poziţie de drenaj bronşic; în cazul în care există un cateter plasat intraventricular, se recomandă îndepărtarea unei cantităţi de lichid cefalorahidian, înaintea începerii fizioterapiei toracopulmonare, în scopul scăderii presiunii intracraniene;atunci când este indicată poziţia Trendelenburg iar presiunea intracraniană este crescută se recurge la măsurarea presiunii intracraniene şi a presiunii de perfuzie cerebrală la pacientul poziţionat orizontal în pat; dacă presiunea intracraniană depăşeşte 20mmHg iar presiunea de perfuzie cerebrală este mai mică de 50mmHg, patul va fi poziţionat astfel încât extremitatea cefalică a pacientului să fie deasupra trunchiului; dacă presiunea intracraniană revine în scurt timp la valoarea iniţială, pacientul are o complianţă cerebrală bună ceea ce îl recomandă pentru începerea posturării în poziţie Trendelenburg pentru drenajul bronşic; dacă presiunea intracraniană nu revine la valoarea iniţială, măsurile de fizioterapie respiratorie sunt sistate, pacientul fiind adresat serviciului neurochirurgical;în cazul în care presiunea intracraniană nu revine la valoarea iniţială, după practicarea aspiraţiei bronşice, se recurge la ventilaţia asistată;creşterea peste 25mmHg a presiunii intracraniene sau scăderea sub 50mmHg a presiunii de perfuzie cerebrală obligă anunţarea serviciului de neurochirurgie; în cazul pacienţilor cu monitorizare continuă a presiunii intracraniene, şedinţa de fizioterapie toracopulmonară durează în medie 15 minute; acest timp poate fi prelungit în cazul pacienţilor la care drenajul bronşic postural nu necesită poziţionare în Trendelenburg (este situaţia

drenării segmentelor lobilor superiori şi/sau a segmentelor superioare ale lobilor inferiori); în situaţiile în care sunt mobilizate volume mari de spută sau colapsul lobar nu este ameliorat în urma a 15 minute de fizioterapie toracopulmonară, şedinţa de fizioterapie poate fi prelungită doar cu permisiunea neurochirurgului.

Pacientul comatosÎn cazul pacienţilor cu traumatism craniocerebral, radiografie toracică sugestivă pentru cantităţi mici de secreţii şi existenţa unui sunt intrapulmonar discret, măsuri precum întoarcerea intermitentă în pat şi aspiraţia secreţiilor bronşice sunt indicate de rutină. Pacienţilor fără hipertensiune intracraniană, protocolul de drenaj bronşic postural le este aplicat complet, fără excluderea sau limitarea poziţiilor Trendelenburg. De asemenea, în cazul acestei categorii de pacienţi, nu există o limitare a duratei şedinţei de fizioterapie respiratorie. De fapt poziţionările Trendelenburg, în contextul drenajului bronşic, sunt indicate pacienţilor comatoşi sau semicomatoşi cu secreţie abundentă de spută sau la care tusea spontană este absentă. După drenajul bronşic, secreţiile sunt aspirate din orofaringe. Atunci când aspirarea secreţiilor din orofaringe sau mecanismele de stimulare a tusei rămân ineficiente se poate recurge la intubarea traheală. Aspiraţia nasotraheală este prohibită pacienţilor cu fracturi faciale însoţite de rinoree cu lichid cefalorahidian.Hemiplegia determină hipoxemie, nu şi hipercapnie, agraveazându-se la efort. Hipoxemia are la bază hipoventilaţia plămânului homolateral în condiţiile unei perfuzii insuficiente şi hiperperfuzia în plămânul heterolateral ca proces compensator al insuficienţei perfuziei în plămânul afectat.Bolile musculare determină hipoventilaţia alveolară datorită scăderii capacităţii de mobilizare a „pompei respiratorii”. Cele mai importante afecţiuni sunt distrofiile musculare progresive, miastenia, miotonia, care afectează funcţia respiratorie prin afectarea musculaturii cavităţii toracice. Se spune că aceşti bolnavi „trăiesc ca miopatici şi mor ca pulmonari”. Poliomielita determină o largă varietate simptomatologică în funcţie de teritoriul medular afectat şi de musculatura rămasă fără control nervos, însă ăn ultimii ani aceasta nu mai este o problemă, datorită vaccinării obligatorii antipoliomielitice.Fibroza chistică infantilăObiectivul principal al fizioterapiei toracopulmonare la copilul cu fibroză chistică este reprezentat de prevenirea sau întârzierea modificărilor fibrotice pulmonare ireversibile asociate infecţiilor respiratorii repetate. Este general acceptat faptul că fizioterapia respiratorie este indicată încă de la stabilirea diagnosticului de fibroză chistică. Intervenţia fiziokinetoterapeutului are loc de obicei în spital, pe parcursul fazelor de acutizare a bolii. Înafara perioadelor de spitalizare, părinţii sunt de obicei aceia care îşi asumă responsabilitatea efectuării programului de recuperare respiratorie, până când copilul este capabil să efectueze singur programul de fizioterapie toracopulmonară recomandat. Complianţa scăzută la tratament este menţionată frecvent, mai ales în cadrul familiilor cu stres psihologic ridicat sau în cazul adolescenţilor. Currie şi colaboratorii (1986), raportează o complianţă de 46% pentru drenajul postural la domiciliu, la 50 de pacienţi cu bronhopneumopati cronice printre care şi fibroza chistică.Frecvenţa şi durata şedinţelor de fizioterapie, în funcţie de severitatea afecţiuni, nu este stabilită cu precizie. Tusea precum şi condiţia fizică generală influenţează, însă, necesitatea şi frecvenţa fizioterapiei respiratorii.Efectele fizioterapiei toracopulmonare sunt evaluate prin intermediul testelor funcţionale respiratorii, volumului de spută expectorat şi inhalaţiei de radionucleide. Fizioterapia toracopulmonară creşte volumul de spută expectorat (Denton, 1962; Lorin and Denning, 1971; Sutton et al., 1985). Timpul de aplicare a drenajului bronşic postural cu vibraţie şi percuţie variază între 12 şi 30 de minute. Denton recomandă percuţia mecanică şi vibraţia iar Sutton şi colaboratorii adaugă tehnicile de expir forţat. Poziţia Trendelenburg 25˚ creşte rata eliminării de mucus la pacienţii cu fibroză chistică (Wong şi colab. 1977). Nu se poate preciza însă, dacă mucusul primar mobilizat este din căile respiratorii centrale sau periferice.Fizioterapia toracopulmonară este indicată şi aplicată frecvent pacienţilor cu fibroză chistică indiferent de severitatea bolii. Aceasta poate fi o cauză a diferitelor rezultate obţinute, privind eficienţa acestui tratament. Tratamentul este direcţionat pe 4-11 segmente pulmonare şi durează între 2 şi 30 de minute. Unii autori (Pryor şi Webber, 1979) menţionează tehnicile de expir forţat ca fiind asociate cu creşterea volumului de spută expectorat şi micşorarea colapsului căilor respiratorii asociat cu tusea.

Currie şi colaboratorii (1986) apreciază tapotajul şi „scuturatul” ca nefiind recomandate subiectului cu fibroză chistică şi indică a fi înlocuite cu tehnicile de expir forţat şi tusea. În concluzie, perioada de acutizare a fibrozei chistice necesită abordare prin fizioterapie toracopulmonară, tratamentul fiind direcţionat spre acele ari pulmonare la nivelul cărora există dovada clinică sau radiologică a prezenţei leziunii. Frecvenţa tratamentului este dictată de nivelul de activitate al pacientului şi producţia de spută iar durata tratamentului este stabilită în funcţie de răspunsul clinic la tratament.

SINDROMUL VENTILATOR OBSTRUCTIVSindromul respirator obstructiv este definit prin creşterea rezistenţei din căile aeriene la trecerea coloanei de aer. Clasificarea cauzelor:1. factori parietali-îngroşarea peretelui prin hiperplazie celulară şi glandulară-atrofia pereţilor bronhici-spasmul musculaturii bronhice2. factori intraluminali- tulburări de secreţie şi structură a mucusului- edemul mucoasei3. factori parenchimatoşi-alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retracţiei elasticeUnele dintre aceste cauze pot fi reversibile spontan sau sub tratament, altele nu, fiind inutil tratamentul de recuperare.

Entităţi nosologice ale sindromului obstructiv1. Boala obstructivă a căilor miciReprezintă afectarea bronhiolelor mici cu diametrul sub 2 mm, constând în diminuarea lumenului, mucus intraluminal şi metaplazia celulelor calciforme. Astfel se crează o rezistenţă la flux în căile mici, fără însă a influenţa valoarea rezistenţei totale care este dată în special de rezistenţa în căile aeriene mari.Afectarea căilor aeriene mici este întâlnită în bronşita cronică şi în emfizemul pulmonar.Nu există nicio metodologie de recuperare în această afecţiune, ci doar o atitudine profilactico-terapeutică: suprimarea factorilor agresionali, aerosoloterapie şi climatoterapie.2.Bronşita cronică, afecţiune a bronhiilor mari şi mici, se caracterizează clinic prin prezenţa prezenţa sindromului bronşitic cronic (tuse cu expectoraţie mucoasă) cel puţin 3 luni pe ani şi o vechime minim de 2 ani. Explorări funcţionale: CV normală sau scăzută, CPT normală, VEMS scăzut, indicele Tiffneau scăzut sub 75%.3.Emfizemul pulmonar se caracterizează prin dilatarea permanentă a căilor aeriene situate distal de bronhiola terminală, cu distrugerea pereţilor alveolari, scăderea suprafeţei totale alveolare şi pierderea de capilare pulmonare. Poate fi, în funcţie de localizare: emfizem centrolobular-lobii superiori sau panlobular-lobii inferiori. Explorări funcţionale:CPT normală sau crescută, CV scăzută, CRF crescută, VR crescut, VEMS şi indicile Tiffneau scăzute.4. Astmul bronşic5. BPCO asociază bronşita cronică cu emfizemul pulmonar, fiind definită ca o entitate caracterizată clinic prin sindrom bronşitic cronic şi dispnee progresivă.

Principii ale tratamentului de recuperare în sindromul ventilator obstructiv1. Informarea pacienţilor privind conceptul de recuperare medicală: antrenamentul fizic regulat, ameliorarea performanţelor, dispneei şi a calităţii vieţii.2. Suprimarea tuturor factorilor favorizanţi de mediu ce pot influenţa evoluţia sau exacerbarea bolii (fumatul, factori de poluare atmosferică în meddiul habitual sau de muncă, regimul de viaţă, alimentaţia, infecţii intercurente sau asocieri de comorbidităţi).3. Îndepărtarea factorilor organici, funcţionali şi psihologici de întreţinere sau agravare a deficitului funcţional respirator (tratarea infecţiilor respiratorii, deviaţiei de sept, cifoscoliozelor, anemiei, obezităţii, afecţiunilor cardiovasculare primare sau secundare bolii respiratorii). Creşterea capacităţii de apărare a organismului, reechilibrarea condiţiei psihice şi a atitudinii faţă de boală.4. Dezobstrucţia bronşică prin măsuri: farmacologice (bronhodilatatoare, mucolitice, corticoizi), fizicale

(aerosoloterapie, drenaj de postură, gimnastică respiratorie, tuse controlată, ventilaţie asistată), chirurgicale (aspiraţie bronşică).5. Scăderea costului ventilaţiei şi tonifierea musculaturii respiratorii prin: kinetoterapie, ventilaţie asistată, respiraţie de amestecuri gazoase cu densităţii scăzute.6. Ameliorarea distribuţiei intrapulmonare a aerului, egalizarea rapoartelor V/Q, corectarea schimbului gazos şi a gazelor din sânge prin toate cele de mai sus plus: oxigenoterapie şi măsuri farmacodinamice de corectare a dezechilibrelor acido-bazice.7. Readaptarea la efort prin antrenament progresiv şi terapie ocupaţională.8. Reinserţia socio-profesională, obiectiv al recuperării socio-profesionale, prin toate celelalte obiective precum şi prin mijloace speciale de reprofesionalizare.

Metodologia de recuperare fizical kinetică a BPOC:1. Pentru formele uşoare şi medii, în fază cronică, nespitalizate1.1.prevenirea şi combaterea supraîncărcării şi obstrucţiei bronşice-dezobstrucţia bronşică vizează reducerea rezistenţei dată de secreţiile bronşice la nivelul căilor aeriene-mobilizarea secreţiilor (vibraţii manuale sau instrumentale), eventual după fluidificarea prin aerosoloterapie sau administrare de medicamente mucolitice.-evacuarea prin tuse şi expiraţie asistată: punerea în poziţii facilitatorii, învăţarea expiraţiei lente şi profunde, accelerarea fluxului. Drenajul poate fi practicat ori de câte ori este necesar, recomandându-se şi la domiciliu1.2.Restaurarea mecanicii ventilatoriiSe realizază prin tehnici de ventilaţie dirijată, bazate pe:-învăţarea unei bune sinergii abdomino-diafragmatice, insistând pe expiraţia profundă şi lentă, cu „buzele pensate” -încercarea de încetinire a frecvenţei ventilatorii. Astfel se încearcă diminuarea baleiajului spaţiului mort, bronhospasmul, oboseala muşchilor respiratori, permiţând astfel o ventilaţie mai omogenă. Se urmăreşte restabilirea raportului inspir/expir.1.3. Evitarea decondiţionării la efortKinetoterapia respiratorie se bazează pe ventilaţia dirijată cu învăţarea coordonării abdomino-diafragmatice şi tonifierea muşchilor respiratori. Pacientul va fi instruit privind obiectivele, modul de acţiune şi principiile reeducării respiratorii. Se recomandă 10-15 şedinţe, de 2-3 ori pe săptămână.1.4.Reantrenamentul la efort constă în:• un antrenament global vizând anduranţa fizică, prin efectuarea de exerciţii la bicicleta ergometrică, covorul rulant, cicloergometru pentru membrele superioare, barcă de vâslit. Timpul recomandat de antrenament este de 15 minute pe zi, cu testarea nivelului de efort şi monitorizarea frecvenţei cardiace.• antrenamentul muscular analitic, care vizează anumite grupe musculare, având ca obiectiv performarea activităţilor zilnice. Sunt vizaţi ridicătorii umărului, flexorii şi extensorii cotului, flexorii şi extensorii genunchiului etc. Se recomandă exerciţii dinamice cu rezistenţă, începute cu 50% din forţa maximală a grupelor musculare respective evaluată în prealabil. Contracţiile sunt practicate în serii de 10-20 în funcţie de toleranţa pacientului• kinetoterapie pentru ameliorarea tonusului postural, echilibrului şi cooordonării2. Pentru formele severe, spitalizate (bolnavi cu insuficienţă respiratorie, cu sau fără hipercapnie, bolnavi cu dispnee accentuată de gradele IV sau V, majoritatea cu cord pulmonar):2.1.Repausul şi poziţionarea corectă a bolnavului în pat, pentru scăderea comsumului de O22. Posturi de relaxare a musculaturii abdominotoracice, facilitarea respiraţiei abdominale, a tusei şi eventual a unui drenaj bronşic. Se are în vedere faptul că repausul prelungit favorizează: hipoventilaţia, stagnarea secreţiilor, scăderea forţei musculaturii respiratorii, scăderea reflexului de tuse, pierderea capacităţii adaptative, tendinţa de inactivitate a bolnavului, creşte pericolul trombozelor. se recomandă mişcări simple din artic. gleznelor, genunchi, şolduri, schimbarea repetată a poziţiei corpului, respiraţii profunde, ridicări de braţe.2.2. Drenajul postural: asociat cu vibraţia toracelui, de 2-4x/zi, poziţionarea Trendelenburg sau decubitul lateral pentru cei gravi.2.3. Tusea controlată: tuse cu glota şi gura deschisă, nedând atenţie inspirului.2.4. Respiraţia în presiune pozitivă: aplicată la pat la interval de 3-4 ore, asociată cu aerosoloterapia (pentru umidificare, bronhodilatatoare, corticoizi, secretolitice, antibiotice) şi cu oxigenoterapia (30-40%). Are ca rezultat creşterea ventilaţiei

Pacientul astmaticFizioterapia adresată pacientului astmatic cuprinde: exerciţiile de antrenare a respiraţiei, exerciţiile posturale şi măsurile de creştere a condiţiei fizice generale (Livingstone, 1952; Wood şi colab., 1970; Mascia, 1976; Landau, 1977). Exerciţiile de respiraţie sunt recomandate frecvent în scopul reducerii anxietăţii şi ameliorării dispneei (Freedberg şi colab., 1987).Drenajul bronşic postural cu vibraţie şi tapotaj este indicat doar în cazul pacienţilor cu producţie excesivă de mucus sau retenţie de secreţie bronşică după efectuarea exerciţiilor de antrenament general, exerciţiilor posturale sau respiratorii. Pacientul astmatic cu retenţie de secreţii bronşice necesită uneori exerciţii de respiraţie sau aplicarea unor tehnici de relaxare înaintea efectuării drenajului bronşic postural deoarece frecvent pacientul astmatic nu tolerează drenajul bronşic dacă nu este relaxat.Fizioterapia toracopulmonară este dirijată spre ariile de atelectazie pulmonară segmentară (Wood şi colab.; McKaba, 1976). Huber şi colab. (1974) au demonstrat creşterea cu 40% a volumului expirator pe secundă (VEMS), timp de 30 de minute după aplicarea tapotajului şi vibraţiei la 11 copii cu astm bronşic şi obstrucţie medie de căilor respiratorii. Această observaţie sugerează faptul că fizioterapia respiratorie şi îndepărtarea secreţiilor bronşice scad bronhospasmul. Pacientul astmatic, internat pentru alte afecţiuni decât boala de fond, tolerează în general bine fizioterapia respiratorie. În cazul pacientului cu „status astmaticus” însă, fizioterapia respiratorie nu reprezintă măsura de primă intenţie (British Medical Journal editorial, 1972). Aceasta este indicată pentru îndepărtarea secreţiilor bronşice, după tratamentul medicamentos şi controlul respiraţiei.Pacientul astmatic intubat este predispus în mod special la retenţia secreţiilor bronşice datorită bronhospasmului, imobilizării, activităţii ciliare scăzute şi interferării mecanismului normal al tusei. De aceea, în această situaţie, aspiraţia bronşică şi schimbarea intermitentă a poziţiei în pat este recomandată. În plus drenajul bronşic, direcţionat la nivelul ariilor pulmonare cu evidenţe clinice sau radiologice de retenţie a secreţiilor, este asociat cu scăderea bronhospasmului, ameliorarea obstrucţiei bronşice.

III. SINDROMUL VENTILATOR MIXTDisfuncţia ventilatorie mixtă constă în asocierea în diferite grade a disfuncţiei obstructive şi restrictice, cu predominanţa uneia dintre ele. Se caracterizează prin scăderea CV şi a CPT, la care se adaugă scăderea VEMS-ului şi a raportului VEMSx100/CV.DVM poate apare prin coexistenţa a două boli complet diferite sau în cadrul aceleiaşi boli, care se complică în evoluţia sa.Cele mai reprezentative boli care conduc la SVM sunt pneumoconiozele şi tuberculoza pulmonară.PneumoconiozelePneumoconiozele sunt boli pulmonare caracterizate prin acumularea unor pulberi în plămân, cu reacţii pulmonare specifice. Ele reprezintă un segment reprezentativ în cadrul patologiei pulmonare profesionale, dar în continuă scădere în ultimii ani, datorită perfecţionării proceselor tehnologice. Reacţiile pulmonare, datorită acumulării de pulberi, pot fi:- de tip colagenic-proliferare de fibroblaşti şi colagen- de tip reticulinic-proliferare de fibre de reticulină- de tip granulom- tip sarcoid1. Pneumoconiozele colagene se caracterizează prin:-distrugerea structurilor alveolare-reacţie interstiţială pulmonară ireversibilă, de tip colagen, cu aspect final de stare cicatricială permanentăCauze:-pulberi fibrogene- particule de bioxid de siliciu cristalin, fibrele de aszbest-pulberi nefibrinogene, pulberi care nu au proprietatea de a induce reacţia de tip colagen, dar pot produce această reacţie când plămânul plămânul prezintă o reacţie imunologică modificată prin infecţii pulmonare anterioare specifice ( forma complicată, stadiul de fibroză masivă progresivă a pneumoconiozele la cărbune)2. Pneumoconiozele necolagene se caracterizează prin-structură alveolară intactă-reacţie interstiţială de tip reticulinic, potenţial reversibilăCele mai importante sunt: antracoza (forma simplă, necomplicată), sideroza, pneumoconioza prin mică, pneumoconioza prin metale dure.3. Pneumoconiozele mixte apar la persoanele care acumulează în plămân concomitent pulberi fibrogene şi nefibrogene, având denumiri ca: silico-antracoza, silico-sideroza etc.

Recuperarea pacientului cu pneumoconioză1. reducerea sau eliminarea contactului cu pulberile2. eliminarea factorilor agresionali bronhopulmonari: fumat, infecţii supraadăugate3. climatoterapie4. aerosoloterapie5. tratarea SVO dat de BPCO supraadăugat6. reeducarea respiraţiei7. antrenamentul la efort

Sindroamele posttuberculoaseExistă o serie de sindroame posttubersculoase, uneori pure, alteori intricate, cum ar fi:1. sindromul bronşitic2. sindromul bronşiectazic3. sindroamele de scleroză retractilă cicatricială4. sindroamele pleurale5. sindromul de insuficienţă pulmonară cronică6. sindromul de cord pulmonarRecuperarea sindroamelor posttuberculoaseProgramul de recuperare trebuie adaptat în contextul disfuncţionalităţii respiratorii, alegând din următoarea metodologie ceea ce se impune la fiecare caz în parte:- drenajul de postură- reeducarea tusei- reeducarea respiraţiei- readaptarea la efort- RPPI- aerosoloterapie- climatoterapie

METODE ŞI MIJLOACE FIZICAL-KINETICE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL DE RECUPERARE AL SINDROAMELOR RESPIRATORII

A. Mijloacele de recuperare a sindromului respirator restrictivI. AEROSOLOTERAPIA ŞI INHALOTERAPIA Inhaloterapia = introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic.Aerosolul = forma sub care un agent terapeutic poate fi introdus pe cale inhalatorie.Modalităţi de producere a areosolilor terapeutici:- volatilizări (substanţe balsamice, răşinoase, uleiuri eterice, volatilizate la temperatura camerei şi inhalate);- fumiganţii (inhalarea fumului rezultat din arderea unor substante medicamentoase pulbere foi de betadona, dantura stramiomum, cele mai utilizate fiind tigarile antiasmatice);- abureli (inhalarea cetei umede rezultata din fierberea unor substanţe medicamentoase sau mai ales plantelor medicinale: tei, pin, muşeţel, eucalipt).Există 4 sisteme de producere a aerosolilor:1) Aparate cu duze, care realizează pulverizarea pneumatică2) Pulverizarea cu ajutorul ulrasunetelor3) Pulverizarea prin centrifugare4) Dozele de pulverizare sau „spray”-urile Aerosolul terapeuticDefiniţie: metodă de administrare pe cale inhalatorie a unor substanţe active farmacologice sau devenite active prin dispersie, care se adresează unor stări patologice ale căilor aeriene superioare şi inferioare.Substanţele active utilizate în terapia prin inhalaţii trebuie să îndeplinească urmatoarele condiţii:- să aibă un efect tropic şi farmacologic bine definit;- să fie atoxice şi neiritante pentru a nu influenţa negativ motricitatea cililor;- să fie solubile în apă;- să aibă un ph neutru;- să poată fi pulverizate;

- să fie stabile, să nu degradeze repede în contact cu aerul;- să nu intre în reacţie chimică cu materialele obişnuite din care sunt confecţionate aparatele de aerosoli;- să aibă o resorbţie cât mai slabă;- să aibă efecte secundare cât mai reduse asupra altor aparate şi sisteme.

RESPIRAŢIA ÎN PRESIUNE POZITIVĂ INTERMITENTĂ (RPPI)Spre deosebire de respiraţia spontană- care prezintă o presiune negativă intrapulmonară Inspiratorie - RPPI creează o creştere presională inspiratorie, care teoretic ar putea asigura ventilaţia compartimentelor hipoventilate. Ventilaţia deficitară a acestor compartimente se datoreşte lipsei sau scăderii gradientului presional bronhie-alveolă, determinată fie de o complianţă scăzută, fie de o obstrucţie bronhică (rezistenţă la flux) crescută, respectiv de o constantă de timp alterată.Aceste compartimente slab ventilate stau la baza insuficienţei respiratorii parţiale (de distribuţie), întâlnită frecvent în practica pneumologică.RPPI ar putea îndeplini următoarele funcţii:- să prevină sau să corecteze hipoventilaţia compartimentelor slab ventilate sau a zonelor atelectatice;- să determine bronhodilataţie;- să scadă travaliul respirator;- să ajute evacuarea secreţiilor bronhice stagnante în compartimentele hipoventilate;- să prevină sau să scadă edemul pulmonar;- să permită o distribuire a aerosolilor terapeutici în zonele bronhice afectate.RPPI prin creşterea presiunii intratoracice din inspir (moment când se produce în mod normal aspiraţia toracică venoasă), împiedică întoarcerea venoasă şi ar trebui să asistăm la scăderi de debit cardiac. Fenomenul este real dar scăderile debitului cardiac nu sunt mari deoarece:- presiunea transdiafragmatică nu este suspendată în timpul RPPI;- menţinerea unei uşoare activităţi a musculaturii inspiratorii; - în expir se produce compensarea;- în RPPI se produce o hiperventilaţie care ameliorează tendinţa la scăderea debitului;- duratele tratamentului cu RPPI nu depăşesc circa 20 min., perioadă mult prea mică ca să se instaleze scăderi periculoase de debit cardiac.Efectele RPPI:- creşte ventilaţia pe minut prin creşterea volumului curent;- ameliorează neuniformitatea distribuţiei intrapulmonare a aerului;- ameliorează ventilaţia alveolară şi rap V/Q;- favorizează evacuarea secreţiilor bronşice;- scade rezistenţa la flux în căile respiratorii;- scade travaliul respirator;- ameliorează gazele sangvine (creşte PaO2 şi scade PaCO2); permite o mai bună penetrare şi retenţie a aerosolilor medicamentoşi;- permite o mai eficientă administrare de O2.Indicaţiile RPPI: 1. BPOC 2. astmul bronşic 3. fibroza chistică 4. atelectazii 5. cifoscolioze 6. sechele post TBC 7. sdr. Pickwick al obezilor 8. poliomielita 9. pneumonia 10. insuficienţa cardiacă stângă acută; 11. iminenţa de edem pulmonar.Contraindicaţiile RPPI:- hemoptizia puternică- pneumotoraxul spontan sau posttraumatic- emfizemul subcutanat- insuf. cardiacă hipodiastolică- pacienţii în narcoză cu CO2- bolile acute pulmonare; - pleureziile.

VENTILAŢIA MECANICĂDefiniţie: utilizarea unor aparate, sisteme sau instalaţii mecanice, electrice, sau electronice cu scopul ajutorării respiraţiei sau chiar înlocuirea ei.Tipuri de ventilaţie mecanică:a) Ventilaţia asistată, pacientul îşi stabileşte propriul ritm ventilator, musculatura lui respiratorie exercită un anumit travaliu, iar după suspendarea ventilaţiei asistate nu apare decondiţionarea musculară.b) Ventilaţia controlată, aparatul imprimă pacientului o respiraţie la care acesta nu participă.

OXIGENOTERAPIAOxigenoterapia este indicată în insuficienţa respiratorie cu normocapnie sau hipercapnie, în insuficienţa respiratorie manifestă decompensată sau compensată, în hipoxemia acută sau cronică.Se consideră că oxigenoterapia devine strict necesară când PaO2< 65mm Hg, PaCO2 ≥ 45mm Hg.Administrarea oxigenului (oxigenoterapia) în unele condiţii de hipoxie este de mare valoare, chiar vitală iar în altele total ineficientă.Hipoxia definită ca scăderea pO2 în sângele arterial poate apărea în următoarele condiţii:1. Cauze extrinseci de hipooxigenare a plămânilor (cantităţi mici de O2 în atmosferă).2. Cauze intrinseci legate de hipoventilaţia din bolile neuro-musculare(afectarea centrului respirator sau afectarea de cauză centrală a efectorului).3. Cauze intrinseci legate de plamân (creşterea rezistenţei căilor aeriene la flux, scăderea complianţei pulmonare, ventilaţie alveolară neuniformă, scăderea difuziunii prin membrana respiratorie)4. Cauze intrinseci legate de transportul şi eliberarea O2 la ţesuturi (anemii, hemoglobine anormale, insuficienţă circulatorie globală, insuficienţă circulatorie localizată periferică, coronariană sau cerebrală, edem tisular).5. Cauze intrinseci legate de capacitatea tisulară de utilizare a O2 (blocajul toxic al enzimelor celulare, scăderea capacităţii metabolice tisulare prin toxicitate, deficienţe vitaminice sau alţi factori)

Modalităţi de oxigenoterapie:1. Cortul de O22. Masca de oxigenoterapie3. Tubul nazotraheal4. Tubul orotraheal5. Traheostoma

Indicaţiile oxigenoterapiei:1. Hipoxia atmosferică (eficienţă terapeutică 100%).2. Hipoxia prin hipoventilaţie (eficienţă terapeutică 100% asupra hipoxiei şi nici un beneficiu asupra hipercapniei indusă de hipoventilaţie).3. Hipoxia indusă de scăderea difuziunii O2 prin membrana alveolocapilară (eficienţă terapeutică 100%).4. Hipoxia indusă prin anemii, hemoglobinopatii, insuficienţă circulatorie (eficienţă terapeutică mică, legată strict de creşterea cantităţii de O2 dizolvat în sânge cu 7-30%, însă această suplimentare cu O2 poate fi diferenţa între viaţă şi moarte).

Contraindicaţiile sau ineficienţa totală a oxigenoterapiei:1. Hipoxia determinată de utilizarea metabolică inadecvată a O2.Terapia cu înaltă frecvenţă – undele scurte pentru efectele hiperemizant, analgetic, miorelaxant-antispastic şi de activare a metabolismului undele scurte sunt indicate în:- bronşitele cronice- sechelele pleureziilor netuberculoase- pleurite- unele forme de astm bronşic în perioada cronică, inactivăContraindicaţiile terapiei cu unde scurte în cazul pacientilor cu BPOC se refera la procese inflamatorii acute, cu sau fără supuraţii, sau in situatia avansarii bolii cu aparitia de hemoptzii- hemoptizii.Terapia cu înaltă frecvenţă pulsată - Diapulse

Pentru efectul l antalgic, antiinflamator spectacular (infecţios sau neinfecţios), de resorbţie a hematoamelor şi edemului tisular, de scurtare a timpului de vindecare şi de accelerare a cicatrizării – are indicaţii certe în: bronşite, faringite, pneumonii mai ales în faza acută.

Contraindicaţii:pace-makerul cardiac

Actinoterapia (terapia cu raze ultraviolete)În prezent utilizată mai puţin, este totuşi aplicată, în unele clinici, în toate formele de tuberculoză neevolutivă (cronică) având următoarele efecte:- ameliorarea apetitului şi a curbei ponderale,- ameliorarea stării generale, a tonusului psihic,- efect de diminuare a greţurilor în TBC intestinală.În afara TBC, actinoterapia este indicată şi în unele crize de astm bronşic având efect de diminuare a fenomenelor alergice. Se aplică pe torace anterior şi posterior în expuneri încrucişate (ex. anterior-stânga superior şi posterior dreapta-superior)o şedinţă la 2 zile cu 6-8 câmpuri de doze eritemice.Contraindicaţiile actinoterapiei legate de aparatul respirator:- TBC activă,- neoplaziile,- caşexiile de orice cauză ,-Hemoptizia.

Radiaţiile infraroşiiIndicaţii: afecţiunile cronice ale aparatului respirator (astm bronşic, bronşite cronice, scleroemfizem pulmonar).Contraindicaţii: hemoragii, inflamaţii acute, stări febrile, neoplazii.

Terapia prin cânpuri magnetice de joasă frecvenţă - magnetoerapieIndicaţii:- Astmul bronşic – se aplică forma întreruptă pacienţilor cu predominanţă parasimpatică şi forma continuă pacienţilor cu predominanţă simpatică. Se pot aplica ambele bobine sau doar bobina cervicală timp de 15 min., în regimuri de frecvenţă combinate(50Hz; 100Hz).Sunt indicate 15 şedinţe zilnic cu repetarea seriei la 1-2 luni.- Bronşita cronică astmatiformă – se aplică forma întreruptă ritmic, în serii de 20 de şedinţe zilnice.- Traheobronşita spastică – se aplică forma continuă, în serii de 15 şedinţe zilnic, utilizându-se o bobină cervicală şi una localizatoare presternal.- Pseudoastmul nevrotic – se aplică cu rezultate excelente forma continuă,15 şedinţe zilnic cu repetarea seriei la 2 săptămâni apoi la 2 luni.Contraindicaţiile aplicaţiilor de magnetodiaflux legate de aparatul respirator:- hemoptizia,- stările febrile,- bolile infecţioase,- neoplasmele,- TBC pulmonară şi extrapulmonară activă.

TermoterapiaAplicaţiile de căldură uscată sau umedă îşi găsesc justificarea în acele afecţiuni respiratorii în care căldura facilitează procesele resorbtive sau exercită un efect antispastic.

Este bine cunoscut faptul că psihicul joacă un rol important în cauzalitatea, evoluţia şi prognosticul bolilor organice; astfel, unii indivizi răspund la orice tip de deficienţă fizică prin anxietate, teamă, supărare, depresie.Pentru bolnavii respiratori, handicapul respirator prezintă dificultăţi mai mari sau mai mici de a-şi îndeplini activităţile zilnice sociale, familiale, de muncă sau cele recreaţionale, de aceea frecvent, la

disfuncţia respiratorie se asociază tulburări psihice: anxietate, depresie, senzaţia de dependenţă, pierderea încrederii şi imaginii despre propria persoana.La o parte din aceşti pacienţi, dupa cum afirma Lustig, apar frecvent stări anxioase, tendinţa la izolare de societate, teama de activitate socială, stări emoţionale puternice, stări de supărare chiar furie, tendinţe acuzatoare pentru cei din jur.1. În caz de anxietate:a) Controlul respiraţieiConstă in urmărirea atentă a timpilor respiratori, numărând durata inspirului şi cea a expirului, astfel încât să se ajungă treptat la un ritm rar de respiraţie. Reglarea respiraţiei induce echilibru psihic şi dovedeşte legătura între activitatea nervoasă şi funcţiile fiziologice.Tehnica: poziţia corpului şezând pe duşumea, picioarele încrucişate, capul, gâtul şi trunchiul drepte, mâinile pe genunchii în pronaţie. Respiraţia este de tip abdominal, iniţial se urmăreşte egalizarea inspirului cu expirul, treptat acesta din urmă este prelungit. Tot treptat prin prelungirea celor două faze respiratorii şi a pauzelor dintre ele, se reduce tot mai mult numărul de respiraţii, dar nu se va scădea sub 8-10 respiraţii pe minut.b) Relaxarea musculară progresivă JacobsonAre la bază principiul de identificare anestezică a stării de tensiune (contracţie) musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare), deci se vor executa după o anumită tehnică contracţii – decontracţii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracţia trebuie să aibă forţa 3 din „testing-ul” muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitaţional. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea „că de-abia o parte execută”. Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare, desprinzând tot mai puţin segmentul de planul patului, până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental (contracţie gândită).Decontractarea se face printr-o concentrare maximă de relaxare, care determină căderea libera a segmentului sub imaginea „de eliberare, de cădere”. Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie – relaxare) este foarte importantă. Se inspiră pe contracţie, se expiră pe relaxare.c) Bio – „feed-back”-ulBio – „feed-back”-ul este o metodă de relaxare, în care pacientul trebuie să-şi observe şi să-şi verifice autocontrolul prin înregistrări biofizice obiective, care la rândul lor să inducă psihic o îmbunătăţire a acestui autocontrol.Spre exemplu, un pacient neliniştit, cu dificultăţi în concentrare îşi urmăreşte înregistrarea proprilor unde α de pe EEG, incercând ameliorarea traseului prin autocontrol de relaxare modificarea înregistrarii EEG fiind ea însăşi semnal pentru autocontrol.Există şi posibilitatea utilizării de bio – „feed-back”-uri pe control direct respirator, înregistrarea auditivă a propriilor sunete respiratorii poate reprezenta un bun control al ventilaţiei, ca şi urmărirea pneumogramei sau a spirogramei.d) Autotraningul Schultz Este cea mai raspandită metodă de psihoterapie, fiind indicată în toate formele de dereglare a sistemului nervos vegetativ, atât în nevrozele anxioase, cât şi în cele depresive. Antrenamentul autogen calificat ca „autorelaxare concentrativă” se bazează pe mecanismul de autosugestie prin care pacientul va câştiga treptat un perfect autocontrol asupra unor funcţii accesibile voinţei la început, apoi chiar asupra unor structuri organice considerate în general autonome în raport cu controlul volitiv.Principiul acestei metode pleacă de la ideea ca un strict control al sistemului nervos al vieţii de relaţie poate duce la dirijarea sistemului nervos autonom. Astfel, o anumită funcţie a organismului poate fi influenţată prin reprezentări imaginative corelate cu acea funcţie.Antrenamentul autogen Schultz se poate apica atât individual, cât şi ca psihoterapie de grup. Prezenţa terapeutului este oligatorie la învăţarea autotrainingului, dar apoi pacientul îl va executa singur acasă.Exerciţiul se practică într-o cameră liniştită cu luminozitate medie, pacientul îmbrăcat lejer. Antrenamentul urmăreşte obţinerea pe cale concentrativă a unor senzaţii anumite ca: inducerea calmului, experienţa greutăţii, experienţa căldurii, răcoarea frunţii.Fiecare dintre acestea reprezintă etape pe care pacientul le parcurge progresiv. După învăţarea lor se trece la o serie de exerciţii.2. În caz de depresieDepresia este mai greu de recunoscut decât starea de anxietate, existând aşa – numita stare de depresie mascată, care nu prezintă clinic sindromul psihic depresiv, ci doar pe cel fizic. Tratarea doar a anxietăţii determină creşterea depresiei.

La bolnavii depresivi, in cadrul unei anamneze foarte atente, putem descoperi semne revelatoare ca: insomnie, apetit scazut, stari de tristete, crize de plans, tendinta de izolare sociala, nehotarare in actiuni, stari de apatie, pierderea sperantei, a increderii in propria persoana, idei de suicid, etc.Metode de psihoterapie:a) Terapia comportamentala („behavior therapy”)Conceptual, la baza acestui tratament sta ideea „bolii ca un mod de viata”.Terapia comportamentala se aplica atat in nevrozele cu componenta depresiva, cat si la cele anxioase. Starea de nevroza, privita ca un comportament neadaptiv, a fost determinata de conditionari si sa le reconverteasca in comportamente mai adecvate prin alte conditionari. Toate acestea se realizeaza prin tehnici specifice cunoscute in psihoterapie sub diferite denumiri: inhibitie reciproca, desensibilizare conditionata, evitare conditionata, intarire pozitiva, intarire negativa, modelare, etc.b) Stabilirea unor obiective „goal setting”.Urmareste sa recastige increderea si speranta pacientului dupa o perioada de exacerbare a fenomenelor disfunctionale respiratorii. Se stabilesc o serie de elemente drept scopuri de urmarit ale tratamentului, cum ar fi: capacitatea de mers, capacitatea de a lucra; in tot acest timp pacientul este incurajat sa-si respecte strict programul recuperator, in care propria participare are un rol important.c) inregistrarea „stres”-urilorEste cunoscut faptul ca o serie de intamplari din viata bolnavului pot determina o serie de schimbari psihologice cu repercusiuni asupra simptomatologiei deficitului respirator. bolnavului trebuie sa i se rolul jucat de evenimentele din viata lui asupra starii clinice pe care o prezinta; el trebuie pregatit pentru evenimentele ce se contureaza a se produce in viitorul apropiat.

TERAPIA OCUPATIONALA „Ergoterapia (scoala franceza) = folosirea activitatii practice (lucrative) adoptate specificului activitatii anterioare a bolnavului si a starii sale psihice actuale, ca mijloc terapeutic in vederea mentinerii sau refacerii deprinderilor si abilitatiilor sale, readaptarii functionale, si reorganizarii cat mai complete si armonioase a vietii psihice.”„Terapia ocupationala (scoala americana) = utilizarea unor activitati adecvate (profesiei bolnavului si stadiului bolii), cu caracter recreativ, in afara perioadelor de program terapeutic intensiv (timp liber) cu scopul reeducarii functionale a bolnavului.Daca initial ideea terapiei ocupationale se conturase ca o metoda complementara kinetoterapiei, astazi ea a devenit compartimentul principal al centrelor de recuperare functionala. Pentru bolnavii respiratori, alegerea procedeelor de terapie ocupationala are la baza doua criterii:- cunoasterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu;- utilizarea acelor procedee care nu polueaza in nici un fel aerul respirat de pacient.Pentru a putea adapta efortul la capacitatea pacientului (testata periodic) de a se adapta efortului se alcatuiesc programe zilnice de terapie ocupationala in contextul global al programului complex de recuperare medicala.

CURA BALNEOCLIMATERICA Climatoterapia creste capacitatea homeostatica a organismului prin adaptarea proceselor de difuziune, prin membrana alveolara, a gazelor din atmosfera (importanta deosebita prezentand presiunea atmosferica si presiunea partiala a oxigenului, temperatura, umiditatea aerului, curentii de aer)Aeroionizarea este rezultatul actiunii factorilor ionizati generali, cu cat aerul este mai pur, predomina sarcina negativa.Dupa inhalarea aeroionilor negativi s-a remarcat:- cresterea in sange si scaderea in urina a O2;- cresterea procentului de saturatie cu O2 in sange;- cresterea rezervei alcaline cu tendinta spre alcaloza;- modificari ale raportului globuline/albumine;- stimularea functiei imunologice; - efecte de sedare a sistemului nervos;- cresterea proceselor oxidative, prin modificari biochimice generale in organism;- modificarea biopotentialului mucoaselor aparatului respirator, care influenteaza starea sistemului nervos prin intermediul trigemenului.

Cura balneoclimaterica are urmatoarele obiective :- conservarea mobilitatii articulare si a fortei musculare;- cu cat mai bun control al fenomenelor algice si reducerea fenomenelor inflamatorii de la nivelul tesuturilor articulare si periarticulare;- modificarea corectarilor fiziopatologice musculare;- prevenirea deformarilor si anchilozelor;- inlaturarea modificarilor fiziopatologice de la nivelul tesuturilor periarticulare;- ameliorarea mobilitatii articulare;- refacerea sau imbunatatirea unor stereotipuri motorii afectate;- ameliorarea functiei respiratorii;- desensibilizarea organismului, inlaturarea tulburarilor circulatorii periferice, a tulburarilor de termoreglare, a tulburarilor neuro -vegetative.Metode terapeutice disponibile :- cura heliomarina sau climaterica de crutare- balneație externa cu ape minerale termale:- sarate: Eforie N, Techirghiol- sulfuroase: Calimanesti- Caciulata - radioactive: Baile Herculane - oligominerale: Baile Felix- peloidoterapia cu namol:- de turba: Felix, Vatra Dornei, Borsec, Someseni- sapropelic: - de liman: Eforie N, Techerghiol - de lac sarat continental: Amara, Sovata, Bazna, Lacul - microclimatul de salina.

KINETOTERAPIA In cadrul metodologiei de recuperare functionala a deficientelor respiratorii kinetoterapia reprezinta metoda de baza, indiferent de boala, de stadiul sau tipul disfunctional.Pentru Dudley, profesor de medicina comportamentala (SUA) si E. Glasser, presedintele Institutului de cercetari asupra interactiunii umane (SUA) alaturi de preocuparea medicului de a ameliora deficitul fizic al bolnavului respirator trebuie sa existe in obiectivul terapeutic urmatoarele linii directoare:- sa se educe pacientul si familia asupra bolii in sine;- sa fie diminuata starea psihoemotionala a pacientului fata de propria boala; sa fie incurajat pacientul sa-si accepte incapacitatea fara auto-agresivitate sau resemnare, ci cu dorinta de a pastra si dezvolta restantul functional;- sa fie angrenata activ familia in tratamentul si recuperarea pacientului; sa se mentina o stransa legatura intre medic si pacient. Noţiunea de “kinetoterapie respiratorie” are o sferă largă de obiective, metode şi metodologii, adaptate în vederea corectării diverselor mecanisme perturbate ale funcţiei respiratorii. Din această noţiune generală fac parte: 1. gimnastica corectoare2. reeducarea respiratorie3. relaxarea4. posturarea5. antrenamentul la efort dozat6. educarea tusei7. educare vorbitului8. terapia ocupaţională Posturarea în kinetologia respiratorieExistă două mari categorii de posturi: a)posturi relaxante şi facilitatorii ale respiraţieib)posturi de drenaj bronşic Posturi relaxante şi facilitatorii ale respiraţiei. Aşa cum a demonstrat H. Heckscher, o respiraţie corectă nu se poate concepe decât dintr-o poziţie relaxantă, care nu provoacă dissinergii musculare.

Postura corectă pentru o respiraţie fiziologică cuprinde de fapt întreg corpul, deci şi capul, bazinul şi membrele inferioare. Poziţia acestora influenţează coloana, musculatura intersegmentară, alinierea şi echilibrul toracelui. Nu trebuie uitat că mulţi muşchi accesori ai respiraţiei sunt în acelaşi timp muşchii posturii, alterarea posturii trunchiului putând duce la tulburarea ventilaţiei, după cum o ventilaţie deficitară se va răsfrânge asupra posturii. Există încă o deosebire între postură corectă pentru o respiraţie normală a unui subiect sănătos şi postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Spre exemplu postura corectă în ortostatism a unei persoane sănătoase : capul drept (privirea orizontală) ; braţele atârnă simetric pe lângă corp ; trunchiul şi coloana drepte (în ax), cît mai întinse ; abdomenul retras la planul trunchiului şi bazinului ; membrele inferioare întinse → totul cât mai decontractat. Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales în criză, posturile facilitatorii ale respiraţiei sunt cu totul altele. În ortostatism, bolnavul dispneic adoptă următoarea poziţie : spatele rezemat de perete, coloana uşor cifozată, trunchiul uşor aplecat în faţa, umerii “cazuţi”, cu membrele superioare atârnând înaintea corpului, membrele inferioare uşor flectate din genunchi. În decubit dorsal : parte rabatabilă de la capul patului ridicată la 45°; capul pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) ; braţele în abducţie de 30 - 40° ; antebraţele stau în sprijin pe două perne ; sub coapse şi genunchi, o pernă care flectează uşor şoldurile şi genunchii → este postura cea mai favorabilă respiraţiei, utilizată la cei grav bolnavi. Dacă nu se poate rabata capul patului, se utilizează sistemul celor “ 5 perne în scară ” aşezate una peste alta, ca treptele unei scări. Din poziţia sezând pe scaun, e de remarcat că trunchiul nu se reazemă de spătarul scaunului, fiind uşor aplecat înainte cu coatele pe coapse sau pe o masă. De astfel, acest amănunt a fost prezentat şi la posturile ortostatice, reprezentând „postura” aplecat înainte, prin care se scade tensiunea în muşchii abdominali, presiunea viscerelor pe diafragm diminuă, mobilitatea diafragmului creşte → mărind ventilaţia bazelor plămânilor ⇒ costul ventilator ↓, spaţiul mort ↓, ventilaţia se mută spre zona volumului expirator de rezervă (VER). Concomitent, senzaţia de dispnee diminuă prin dispariţia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gâtului, umerilor, toracelui superior; de la aceşti muşchi nemaitransmiţându-se impulsuri de “tensiune inadecvată”.o Posturi de drenaj bronşic. Drenajul de postură al secreţilor bronşice reprezintă cea mai eficace şi în acelaşi timp cea mai simplă metodă de facilitare a evacuării secretilor bronşice. Principiul este poziţionarea toracelui cu declivitate spre trahee în aşa fel, încât gravitaţia să ajute progresia secreţiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui bronşic. Această poziţionare este în funcţie de segmentul care trebuie drenat. Există poziţii de drenaj al întregului plamân, cum este poziţia Trendelenburg la un unghi de înclinare de 60 − 70° (corpul este fixat cu o chingă) sau aplecarea înainte a trunchiului, abdomenul fiind sprijinit de un fel de “capră” , ca o balustradă. Pentru cei grav bolnavi aceste poziţii sunt greu de suportat. Drenajul bronşic se poate face şi sub forma unui program de exerciţii, program recomandat de A. Haas pentru a fi făcut la domiciliu. Exerciţiul 1 − Din şezând, se adoptă 5 poziţii, fiecare menţinându-se timp de 10 − 15 sec.:1.Se stă drept2.Se apleacă trunchiul lateral stg. la 45°3.Se apleacă trunchiul lateral dr. la 45°4.Se apleacă trunchiul pe spate la 30°5.Se apleacă trunchiul înainte la 45° Exerciţiul 2 − În decubit, se adoptă două poziţii, care se menţin fiecare câte 10 − 15 sec.:1. Decubit dorsal(fără pernă)2. Decubit ventralExerciţiul 3 − În decubit lateral, se adoptă 4 poziţii, menţinându-se câte 10 − 15 sec.:1.Decubit lateral stg., cu pernă mică sub cap2.Se pivotează pe umărul stg., rotindu-se cât mai mult posibil în faţă umărul dr. şi trunchiul3. Se repetă din decubit lateral dr.Exerciţiul 4 − În decubit ventral, cu o pernă sub abdomenul inferior, capul sprijinindu-se pe antebraţele încrucişate înainte → poziţie ce se menţine 10 − 15 sec. Exerciţiul 5 − În decubit dorsal, cu o pernă mică sub fese şi genunchii flectaţi la 90° ; patul înclinat la un unghi de 15° în poziţie Trendelenburg → poziţia se menţine 20 de sec.Exerciţiul 6 − În decubit, se adoptă două poziţii, menţinute câte 10 − 15 sec. fiecare (patul înclinat la 15° în poziţie Trendelenburg):1.Decubit lateral stg., cu o pernă sub şold şi baza toracelui2.Decubit lateral dr.

Exerciţiul 7 − Patru poziţii, fiecare menţinându-se câte 10 − 15 sec. (patul înclinat în Trendelenburg cu 20°):1.Decubit dorsal2.Se rotează trunchiul spre stg., pivotând pe umărul stg.; umărul dr. ajunge la 45°; membrele inferioare întinse, cu degetele în sus3.Din nou poziţia 14.Ca la poziţia 2, dar de pe dreapta Exerciţiul 8 − În decubit ventral în latul patului, astfel încât trunchiul să fie aplecat spre podea, cu bazinul şi membrele inferioare pe pat ; fruntea se sprijină pe mâini, care sunt puse pe podea → trunchiul face un unghi de aprox. 45° ; un pahar pentru recoltarea secreţiilor va fi pus la îndemână ⇒ durata de la 3 până la 20 de minute, în funcţie de suportabilitate(exerciţiul este recomandat pentru drenarea bronhiilor mari). Posturile de drenaj se execută înainte de masă, de obicei dimineaţa şi seara. Drenajul durează 30 − 40 de minute pentru întreg plămânul. Segmentele cele mai încarcate se drenează primele. La sfârşitul fiecărei poziţionări, kinetoterapeutul va percuta (tapota) sau vibra toracele de deasupra, ajuntând astfel desprinderea secreţiilor. Se pot utiliza şi aparate de vibromasaj. O dată senzaţia de tusă apărută, pacientul va adopta poziţiile care favorizează o tusă eficientă.Reeducarea respiraţiei Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice „specifice” şi „analitice”, care se adresează unor bolnavi cu afectare clinic evidentă a funcţiei respiratorii, aceste tehnici urmărind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziologice care stau la baza degradării funcţiei respiratorii datorită bolii. Deci, reeducarea respiratorie urmăreşte să realizeze la un bolnav dat un nou „model” respirator, adaptat nevoilor acestuia şi capabil să asigure volume de aer mobilizabile suficiente, cu un travaliu ventilator cât mai redus, în cadrul unei respiraţii bine controlate şi coordonate. Reeducarea respiratorie are câteva componente, fiecare cu justificarea sa fiziopatologică : 1.Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare(CRS) este o problemă de obicei neglijată, deşi în fond aici începe şi se sfârşeşte coloana de aer care ventilează plămânii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului în special) în pregătirea calitativă a aerului inspirat (încalzire, umiditate, purificare) → rol de altfel extrem de important. Vom discuta doar despre rolul CRS în mecanica ventilaţiei, căci acestea reglează viteza de deplasare şi presiunea coloanei de aer, formând de fapt însăşi geometria acestei coloane. Inspiraţia pe nas este forma cea mai fiziologică a respiraţiei. Nasul poate fi considerat ca o rezistenţă reglabilă în calea coloanei de aer, rezistenţă care va influenţa forţa musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Sunt binecunoscute sechelele toracale ale copilului adenoidian care a inspirat în perioada de creştere numai pe gură. Se înţelege de ce trebuie să se acţioneze în sensul fortificării musculaturii inspiratorii, prin unele exerciţii la nivelul narinelor : o Inspiraţia pe o nară, cealaltă fiind presată cu degetul → se alterneazăo Inspiraţii întrerupte, ca atunci când se miroase o floare sau întocmai cum face câinele când adulmecăo Inspiratii cu presiuni intermitente, cu două degete, pe ambele nări (fără să fie presate complet). Din contră, facilităm inspiraţia la bolnavii în criză dispneică, învăţându-i să execute tracţiuni laterale uşoare − cu policele şi indexul − în şanţul nazogenian, împiedicând astfel aspiraţia foselor nazale în inspiraţie, cu creşterea consecutivă a rezistenţei. Expiraţia va fi executată de bolnavi pe gură, scăzând astfel rezistenţa la flux a coloanei de aer expirat. Pacienţii cu obstrucţie bronşică vor fi învăţaţi să expire cu buzele strânse sau pronunţând una din consoanele : h - ş - f - s - pf. Acestă „respiraţie cu buzele strânse” determină o presiune reglabilă la ieşirea coloanei de aer pe gură, împiedicând colapsul bronşic expirator, aşa-zisa obstrucţie bronşică dinamică ce apare numai la expiraţie → componenta cea mai reductabilă din cadrul sindromului obstructiv bronşic. La baza acestei obstrucţii stă conceptul „punctului de egalizare presională”, despre care nu este cazul să vorbim mai mult aici. O altă metodă de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la nivelul CRS este cântatul, care necesită un sumum de condiţii optime pentru a asigura o respiraţie cât mai bună : o anumită postură a capului, trunchiului şi întregului corp, forţă bună a musculaturii respiratorii, dirijarea corectă a coloanei de aer, volume mari de aer mobilizabile, coordonare perfectă respiratorie. În timpul cântatului laringele reprezintă o duză (rezistenţă) variabilă, care nu numai că antrenează musculatura respiratorie, dar anihilează instalarea obtrucţiei bronşice dinamice expiratorii. Există ţări în care cântatul este folosit ca o metodă independentă de reeducare respiratorie. Iată cum se procedează :

- Iniţial se corecteză postura (în canto se dă o mare importanţă posturii în timpul cântatului) : capul ridicat, coloana dreaptă, abdomenul retras în prelungirea toracelui, umerii relaxaţi, poligonul de susţinere uşor mărit.- Se antrenează inspiraţii mai profunde, urmate apoi de scurte apnei şi apoi expiraţii cât mai lungi- Se începe apoi pronunţarea cântată în expiraţie a unui şir de silabe de tipul : „ hom, hom, hom...” sau “mom, mom, mom…” etc. De asemenea se execută dirijarea aerului în expiraţie spre faringele posterior, printr-o cântare ca un zumzet, pronunţând nazonat “no, no, no…”. Aceste exerciţii expiratorii cu silabe cântate au rolul de a tonifia musculatura expiratorie, care se mentine contractată în timpul emiterii sunetelor → este o formă de contracţie izometrică-Se trece apoi la cântarea câtorva fraze muzicale cu vocalize, iar apoi a unor mici cântece cu cuvinte. Rezultatele reeducării respiratorii prin cântat sunt extraordinar de favorabile, metoda trebuind începută cât mai precoce după apariţia deficitului funcţional respirator. 2. Reeducarea respiraţiei costale. Eficacitatea optimă a mişcărilor costale este obţinută doar când jocul costal pleacă de la o poziţie intermediară de relaxare, respectiv când coasta face un unghi de 45° cu verticala care trece prin articulaţia costovertebrală. Jocul costal inferior măreşte diametrul transversal toracic, în timp ce jocul costal superior asigură creşterea diametrului sagital. Atât poziţia, cât şi mişcarea coastelor depind de poziţia şi mobilitatea coloanei vertebrale. Se spune : “cum este rahisul este şi toracele”. Atfel, flexia rahisului creşte oblicitatea coastelor, facilitând expiraţia. Extensia rahisului orinzontalizează coastele, dând doar impresia că măreşte inspiraţia. De fapt această poziţie scade inspiraţia, căci blochează mişcarea diafragmului. Înclinarea laterală a coloanei închide hemitoracele homolateral, facilitând expiraţia pe această parte, dar deschide hemitoracele heterolateral, unde se facilitează inspiraţia. O statornică eroare se face prin asocierea mişcărilor de braţe pentru creşterea respiraţiei toracice. Mişcarea scapulei în timpul acestor exerciţii face dificilă acţiunea musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fixare pe scapulă (marele dinţat, micul pectoral etc.). Contribuţia respiraţiei toracice este de aprox. 35% din volumele pulmonare mobilizabile. Boli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, până la dispariţie, a mişcărilor toracelui. Chiar şi persoane sănătoase nu ştiu să-şi mobilizeze corect toracele, şi mai ales să-l mobilizeze diferenţiat pe cele trei mari regiuni topografice (superioră, medie, inferioară). Reeducarea mişcărilor toracice are la bază principiul conştientizării comenzii şi execuţiei mobilizării diferenţiate a acestor regiuni toracice. Tehnica de lucru constă în contrarea, de către mâinile kinetoterapeutului, a mişcării inspiratorii : se solicită expiraţia, kinetoterapeutul presând puternic pe măsură ce expiraţia se apropie de final ; începerea inspiraţiei va găsi în zonă o contrarezistenţă care va creşte tensiunea în musculatura inspiratorie a regiunii. Pe masură ce inspiraţia progreseză, presiunea mâinilor asistentului scade, pentru ca la sfârşitul ei să nu mai existe.Acestă tehnică are drept rezultate :- conştientizarea mişcării costale respective ;- mărirea ventilaţiei zonei pulmonare subiacente ;- creşterea forţei musculaturii inspiratorii regionale. Poziţia pacientului este în decubit dorsal, mâinile kinetoterapeutului sunt orientate cu degetele răsfirate spre lateral. Regiunea inferioară sau medio-bazală este cel mai importantă de reeducat. Pentru această zonă poate fi utilizată şi o chingă, pe care şi-o manipulează însuşi pacientul. Pentru regiunea bazală posterioară pacientul va fi poziţionat în decubit ventral ; mâinile asistentului presează bazele posterioare toracice. Reeducarea unui hemitorace se realizează din două posturi de bază : Din decubit lateral : hemitoracele de antrenat este deasupra ; sub lombe se aşează o pernă, capul se lasă mai jos → poziţie ce ar “deschide” hemitoracele ; alţii, din contră, preferă decubitul lateral pe perne suprapuse “ în trepte” ⇒ poziţie ce ar bloca mişcarea coloanei, permiţând o mai bună mobilizare costală. Exerciţiile se execută în doi timpi : în inspiraţie, braţul întins se rotează odată cu trunchiul spre spate, privirea urmărind mâna ; în expiraţie, braţul revine, depăşind în jos marginea patului, iar trunchiul se roteşte înspre pat. Acest tip de exerciţiu se poate executa si din poziţia şezând. 3. Reeducarea respiraţiei diafragmatice. Diafragmul reprezintă principalul element motor al ventilaţiei, care printr-o deplasre de cca 3 cm determină 65% din această ventilaţie. Valoarea respiraţiei diafragmatice nu constă doar în acest procent crescut de participare la ventilaţie. Diafragmul lucrează în

regim de economie energetică, având cel mai mic cost pentru o unitate de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient respirator este deosebit de important. Respiraţia diafragmatică asigură ventilaţia bazelor plămânului şi cea mai bună distribuţie intrapulmonară a aerului. Diafragmul asigură, prin amplitudinea de mişcare a sa, capacitatea respiratorie maximă cu o expiraţie completă. Asupra circulaţiei de întoarcere venoasă are o influenţă directă, datorită modificărilor presionale toraco-abdominale pe care le determină. Tehnica reeducarii respiraţiei diafragmatice se reduce la antrenarea aşa-zisei respiraţii abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, mişcările lui vor fi ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi voluntar dirijată prin contractarea şi relaxarea peretelui abdominal. Relaxarea cu bombare a peretelui abdominal va determina o scădere a presiunii intraabdominale, care va facilita coborârea diafragmului, decât inspiraţia. Invers, contractarea cu sucţiunea peretelui va creşte presiunea, astfel încât diafragmul va fi împins în sus, facilitând expiraţia. Aceste mişcări ale peretelui abdominal se învaţă utilizând metoda contrapresiunilor (sac de nisip, mâinile pacientului sau ale kinetoterapeutului). După însuşirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cuplează această mişcare cu inspiraţia respectivă, în expiraţie urmărindu-se ca toracele să rămână imobil. Se plasează o mână pe torace şi cealată pe abdomen, se execută respiraţii ample, fără ca mâna de pe torace să se ridice, în timp ce mâna de pe abdomen se ridică şi se coboară în ritmul inspiraţie-expiraţie. În al treilea timp pacientul va învăţa respiraţia abdomino-toracică inferioară, adică va cupla respiraţia abominală cu cea toracică inferioară. Respiraţia abdomino-toracică inferioară este cea mai eficientă, asigurând cea mai bună ventilaţie pulmonară. Reeducarea respiraţiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din şezând, din ortostatism, în mers, în efort de urcat şi coborât o scară, creându-se treptat un nou stereotip dinamic respirator. Mişcările diafragmului pot fi influenţate direct prin presiunea exercitată de viscere. Astfel, poziţia Trendelenburg va facilita expiraţia, căci viscerele vor presa pe diafragm, în timp ce poziţia inversă favorizează inspiraţia prin coborârea viscerelor spre abdomenul inferior. În mişcările de ante- şi retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de bază îl joacă muşchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus scăzut la persoanele neantrenate. Tonifierea lui este necesară şi se realizeză prin tracţionarea puternică a peretelui abdominal în poziţia „patrupedă”, cu menţinerea timp de 3 - 4 sec. a transversului în stare contractată. Au existat o serie de păreri asupra posibilităţilor şi necesităţii tonifierii diafragmului însuşi. Se pare că antrenarea diafragmului contra unei rezistenţe este posibilă şi dă rezultate foarte bune, materializate prin creşterea amplitudini mişcărilor diafragmatice, printr-un mai bun control neuromuscular diafragmatic, prin dispariţia oboselii la respiraţia abdominală, ca şi prin fixarea mai rapidă a stereotipului dinamic respirator abdominal. Despre tonifierea diafragmului şi a musculaturii proprii respiratorii se va discuta în subcapitolul „Gimnastica de corectare”. 4. Controlul şi coordonarea respiraţiei. În cadrul reeducării respiratorii, refacerea coordonării este un obiectiv deosebit de important. Se ştie cât de anarhică este respiraţia unui bolnav dispneic. În literatura de specialitate acest obiectiv este cunoscut sub denumirea de „respiraţie sau ventilaţie dirijată sau controlată”. Exerciţiile vor urmări conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcţional respirator, ca şi necesităţilor activităţii zilnice. O ventilaţie dirijată are mai multe componente : a) Ritmul respirator → respectiv frecvenţa ventilaţiei pe minut ⇒ are un rol important determinarea unor mecanisme fiziopatologice respiratorii (↑ neuniformitatea distribuţiei intrapulmonare a aerului, ↓ complianţa dinamică, ↑ rezistenţa la flux, ↑ travaliul ventilator etc.). De obicei bolnavii sunt tahipneici. Se va urmări scăderea treptată a frecvenţei cu 4 - 5 respiraţii pentru fiecare treaptă, trecându-se la următoarea numai după ce pacientul s-a adaptat la noul ritm. În cazul bronhopulmonarilor obstructivi se ajunge la 12 - 14 repetaţii/min ; în cazul celor restrictivi problema este mai dificilă de apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare ⇒ totuşi ea nu trebuie lăsată să crească prea mult. Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat „simulatoare de respiraţie” care produc nişte sunete caracteristice, asemănătoare unei respiraţii zgomotoase. Se reglează acest zgomot la ritmul dorit, iar pacientul, inconştient, intră treptat cu propria respiraţie în acest ritm. Se recomandă de asemenea ca reeducarea ritmului respirator să se clacheze pe ritmul cardiac : se inspiră pe 3 - 4 bătăi cardiace, se expiră pe alte 3 - 4 bătăi (pacientul cu mâna pe puls) ; treptat se trece la inspiraţia şi expiraţia pe câte 5 - 6 bătăi cardiace. Desigur că

totul ţine de frecvenţa cardiacă, care în general este crescută la aceşti bolnavi. De fapt, acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale asupra organismului. b) Controlul volumului curent este de fapt în strânsă corelaţie cu frecvenţa, căci în cadrul reeducării respiratorii nu trebuie modificată ventilaţia pacientului; scăzând frecvenţa, va creste volumul curent, uneori ajungându-se la 70 - 80% din valoarea capacităţii vitale ⇒ bineinţeles, la bronhopulmonarii obstructivi, pentru că la cei restrictivi, din contră, vom menţine un volum curent mic, dar nu exagerat. c) Raportul între timpii respiratori, ca şi durata pauzelor între aceşti timpi sunt importante. Un ciclu respirator implică următoarea succesiune : inpiraţie → pauză postinspiratorie → expiraţie → pauză postexpiratorie. În general raportul inspiraţie/expiraţie este de 1/1,2. La bronhopulmonarii obstructivi se urmăreşte obţinerea unui raport de 1/2 - 1/2,5 ceea ce înseamnă o expiraţie dublă ca durată faţă de inspirţie. Tot la aceşti bolnvi se va încerca realizarea unei apnei postinspiratorii, necesară unei mai bune distribuţii intrapulmonare a aerului, ca şi scăderii excitabilităţii receptorilor tusigeni la tuşitori cronici. În acelaşi timp, pauza postinspiratorie joacă rolul unei “posturi” pneumatice pentru combaterea aderenţelor pleurale. Treptat, se va ajunge la o durată a apneii postinspiratorii de două ori mai lungă decât aceea a expiraţiei ⇒ de fapt, este şi un mijloc de rărire a ritmului respirator. d) Controlul fluxului de aer. Viteza imprimată fluxului de aer are influenţă directă asupra mecanicii ventilatorii, mărind rezistenţa dinamică, şi schimbă regimul de culegere a gazului prin bronhii (din laminar în turbulent). Prin acest control se urmăreşte reeducarea atât a inspiraţiei, cât şi a expiraţiei la fluxuri lente şi egale. Antrenarea se face suflând printr-o ţeavă într-o sticlă umplută pe jumătate cu apă ⇒ trebuie să se realizeze un şir neintrerupt şi egal de bule de aer, care se sparg la suprafaţa lichidului ; se mai poate face suflând într-o lumânare aşezată la o anumită distanţă de gură, dar în aşa fel, încât aceasta sa nu se stingă, căutând doar ca suflul să menţină continuu flacăra aplecată. Treptat se va mări distanţa dintre gură şi lumânare. e) Controlul respiraţiei în mişcare şi efort este ultima etapă a realizării controlului şi coordonării respiraţiei : în mişcarea în care toracele este interesat, musculatur respiratorie este solicitată, ceea ce poate determina disarmonizări ventilatorii ; pe de altă parte, efortul → chiar scurt, dar de oarecare intensitate → declanşează respiraţii necoordonate ⇒ dispnei. Exerciţiile încep prin mişcări executate pe un singur ciclu respirator ; se inspiră înainte acţiunii (întoarcerea în pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect etc.) şi se expiră prelung în timpul executării acesteia → la fel pentru exerciţiile generale de gimnastică (ridicări de braţe, flexii de trunchi, genuflexiuni etc.). Se trece apoi la controlul respiraţiei în mers : un pas pe inspiraţie → doi paşi pe expiraţie în mers, apoi se creşte nr. paşilor pe fiecare fază respiratorie, ceea ce înseamnă trecerea la un mers din ce în ce mai alert. Urcatul scărilor se exersează după acelaşi principiu. Reeducarea respiratorie trebuie începută cât mai precoce când pacientul poate suporta schimbări ale stereotipului respirator. Nu se poate vorbi de o anumită durată a executării exerciţiilor de reeducare. Practic, acestea se vor face toată viaţa, adaptându-se mereu la starea funcţională respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune problema ca boala să se vindece → de fapt, în acest fel se realizează o kinetoprofilaxie secundară repiratorie.Gimnastica de corectare Independent de orice afectare respiratorie propriu-zisă, este surprinzător cât de frecventă este o kinetică respiratorie anormală la subiecţi consideraţi sănătoşi. După Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre aceştia au o respiraţie vicioasă, disarmonică, ceea ce se soldează cu un cost ventilator mai mare decât cel normal. O respiraţie normală este dependentă, printre altele, de forma stucturii mobilizate (trunchi-abdomen), ca şi de forţele mobilizate (musculatură). Atât această structură mobilizată, cât şi forţele mobilizante pot prezenta o mare varietate de perturbări prin deficite proprii sau induse de deficite de la distanţă. Cauzele care pot determina disarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase, ele datorându-se alterărilor de statică, dezalinierii corpului, afectării complexului mio-artro-scheletal toracic şi al centurilor, tulburărilor de troficitate a tesuturilor moi toraco-abdominale. O respiraţie normală de repaus, în situaţia unui torace perfect echilibrat, trebuie să se execute cu musculatura proprie respiratorie toraco-diafragmatică, în cadrul unor anumite limite. Mişcări mai ample nu sunt posibile decât prin intervenţia unei musculaturi care acţionează „din afara” toracelui asupra acestuia (musc. dorsală, scapulohumerală, abdominopelvină). Mişcările toracelui determinate de această musculatură (numite de Parow „mişcări pasive”) sunt mai ample, disarmonizează actul respirator, necesitând un cost respirator crescut. Dacă se permanetizeză (prin permanetizarea tulburărilor de

structură toraco-vertebrale existente), se instalează treptat hipofuncţia şi, în final, hipotrofia musculaturii proprii respiratorii toracice şi chiar a diafragmului. Nu numai perturbările morfologice ale structurii mobilizabile sau cele ale forţelor mobilizatoare pot determina respiraţii vicioase, ci şi unele boli psihice (nevroze → de ex. ⇒ care afectează coordonarea respiratorie) ; de asemenea, este cunoscută instalarea unor stereotipii disfuncţionale respiratorii ca „sechelă” a unui proces patologic care a trecut. Spre exemplu ⇒ pacienţi operaţi pe abdomen îşi modifică tipul respirator, accentuând respiraţia toracică ; acest tip respirator rămâne uneori şi după vindecarea a suferinţei abdominale. La bronhopulmonari se constată extrem de frecvent disarmonii ale structurilor mobilizabile şi mobilizatoare (devieri ale coloanei, orizontalizări costale, contracturi musculare, redori articulare toracice, hipotonii musculare etc.), care vor agrava deficitul funcţional respirator determinat de boala în sine. Desigur că exemplele cele mai demonstrative de ce pot însemna disarmoniile acestor structuri sunt cunoscute afecţiunii extrapulmonare generatoare de disfuncţii ventilatorii restrictive şi care, în final, se soldează chiar cu severe insuficienţe respiratorii (de ex. cifozele, spondilita anchilopoietică, pipetul escavat, toracoplastiile, distrofiile musculare, miotonia, miozitele, hernia diafragmatică, ascita etc.). Printre obiectivele kinetologiei respiratorii trebuie inclusă, obligatoriu, corectarea la maximum posibil a tuturor disarmoniilor structurii mobilizate şi a forţelor mobilizatoare, indiferent de celelalte obiective care au în vedere corectarea tulburărilor fiziopatologice respiratorii. În trecut se punea accent exclusiv pe exerciţiile de gimnastică corectoare, care erau considerate ca „gimnastică respiratorie”. Astăzi, evident, kinetologia respiratorie este abordată complet, prin obiective diferenţiate, prin care gimnastica de corectare îşi are un loc bine determinat. Cea mai cunoscută este „metoda daneză Heckscher”, alcătuită dintr-o suită de exerciţii corectoare pentru toate segmentele posibil a fi implicate în actul respirator. În continuare vom descrie această metodă, cu unele modificări în funcţie de principalele obiective urmărite : A. Corijarea curburilor patologice ale gâtului şi poziţiei capului:Exerciţiul 1 - Mişcări de extensie - flexie, lateralitate dr. - stg., rotaţie, circumducţii ale capului ; mişcări de flexie - extensie pe diagonala de 45° → aceste mişcări se execută din şezând, putând produce vertije la subiecţii mai vârstnici. Acţiune : asuplizare, decontracturare.Exerciţiul 2 - Izometrie pentru tonifierea musculaturii gâtului → în special a extensorilor. Exerciţiul 3 - În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi sprijin pe occiput : se încearcă desprinderea spatelui de sol (lomba este lipită de sol). Acţiune : corectează lordoza cervicală, tonifică musculatura cefei.Exerciţiul 4 - În decubit dorsal (sub ceafă se pune un sul care o extinde mult) : se încearcă flexia capului, mişcarea fiind controlată cu mâna 5 sec., apoi brusc se relaxează. Acţiune : întinderea cu decontracturare a musculaturii flexoare. B. Corijarea poziţiei umerilor şi scapulei :Exerciţiul 1 - În picioare sau şezând, cu braţele atârnând pe lângă corp sau coatele flectate, mâinile la umeri : se rotează umerii dinainte - înapoi şi invers. Acţiune : mobilizarea centurii scapulare.Exerciţiul 2 - În picioare sau şezând pe scaun, cu braţele atârnând pe lângă corp : se trage de braţe în jos, se îndreaptă coloana, capul se ridică în sus (ca şi cum „ne lungim gâtul”) ; bărbia rămâne orizontală. Acţiune : corectarea deviaţiilor coloanei cervico - dorsale, coborârea umerilor ascensionaţi. Exerciţiul 3 - În picioare sau şezând : ridicarea câte unui braţ la zenit, cu arcuirea lui spre spate → ridicarea aceasta se execută ca şi cum braţul este „aruncat” în sus (se execută şi concomitent, cu ambele braţe). Acţiune : mobilizează puternic umărul.Exerciţiul 4 - În picioare sau şezând, cu coatele flectate, braţele în abducţie de 90° : se fac extensii şi anteducţii ; idem, cu extinderea coatelor. Acţiune : corijarea cifozei, tracţionarea pectoralilor, tonifierea musculaturii interscapulare.Exerciţiul 5 - În picioare, cu trunchiul aplecat la 45° şi o mână în sprijin pe o masă : celălalt braţ execută liber circumducţii, basculări etc. ; se schimbă apoi braţul. Acţiune : mobilizarea umărului, favorizarea respiraţiei abdominale prin poziţie. Exerciţiul 6 - În picioare sau şezând, cu braţele orizontal în faţă : se încearcă abducţia lor, dar fiziokinetoterapeutul se opune.

Acţiune : tonifierea musculaturii interscapulare şi a supraspinosului şi subspinosului. Exerciţiul 7 - În picioare, cu un baston în mâini : se execută mişcări de ridicare cu extensie deasupra capului, mişcări de lateralitate, de rotaţie etc. (ca la exerciţiile indicate în PSH). Acţiune : mobilizări articulare.Exerciţiul 8 - În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi : braţele se ridică deasupra capului, cu palmele rotate în afară ; se atinge solul cu marginea cubitală, alternativ stg. - dr., apoi cu ambele mâini → se execută în timpul expiraţiei. Acţiune : redresarea cifozei, contracţia pectoralilor, mobilizarea umărului. C. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale : a)Pentru spate contracturat, cu redoare, cu ştergerea cifozei dorsale:Exerciţiul 1 - În decubit dorsal : se execută mişcări de pedalaj cu membrele inferioare ridicate cât mai la verticală ; sprijinul să rămână doar de la coloana dorsală în sus. Acţiune : decontracturarea musculaturii spinale şi tonifierea musculaturii abdominale. Exerciţiul 2 - Din poziţia de la exerciţiul 1 se încearcă trecerea membrelor inferioare, cu genunchii cât mai întinşi, peste cap → se execută în timpul expiraţiei. Acţiune : întinderea şi decontracturarea musculaturii spatelui.Exerciţiul 3 - Din ortostatism, cu picioarele îndepărtate 30 - 40 cm : se execută rotaţii de trunchi într-o parte şi alta, braţele atârnând liber şi executând un balans ajutător al rotaţiilor. Acţiune : decontracurarea musculaturii spatelui. b)Pentru spate cu cifoză dorsală :Exerciţiul 4 - În poziţie „patrupedă” : o mână se duce spre călcâi, trunchiul înclinându-se de aceeaşi parte → se execută alternativ, pe fiecare parte. Acţiune : mobilizarea coloanei dorsale, cu decifozare.Exerciţiul 5 - Mers „în patru labe”, cu mâna şi piciorul opus, apoi cu mâna şi piciorul omolog („mersul cămilei”). Acţiune : asuplizarea coloanei dorso - lombare. Exerciţiul 6 - În poziţie „patrupedă” : se duce înainte câte un braţ, alternativ → se execută în timpul expiraţiei. Acţiune : diminuarea cifozei, mobilizarea şi tonifierea centurii scapulare.Exerciţiul 7 - Aceeaşi poziţie : se flectează braţele cât mai mult posibil, cu privirea înainte → se execută în timpul inspiraţiei. Acţiune : redresarea intensă a cifozei, tonifierea musculaturii centurii şi braţului. Exerciţiul 8 - În poziţie şezând pe taloane, cu mâinile în sprijin pe sol şi trunchiul aplecat în faţă : se ridică în sus un braţ, fără să se modifice poziţia trunchiului → se execută în expiraţie. Acţiune : redresarea intensă a cifozei, tonifierea musculaturii centurii şi braţului. Exerciţiul 9 - În poziţie şezând pe taloane : se redresează spatele ; greutatea corpului trebuie să fie deplasată cât mai posterior, pentru a stabiliza coloana lombară, care devine punct fix pentru redresarea coloanei dorsale ; aceeaşi redresare a spatelui, tot din poziţia şezând, dar cu coapsele în abducţie şi picioarele apropiate. Aceste poziţii sunt foarte bune pentru respiraţia abdominală concomitentă. Exerciţiul 10 - Poziţia călare pe o banchetă, sau pe un scaun, în mâini cu un baston ţinut la nivelul umerilor, cu coatele flectate, spatele drept, trunchiul uşor aplecat : se execută rotaţii de trunchi într-o parte şi într-alta. Acţiune : scade cifoza, tonifică muşchii intercostali, pătratul lombar, musculatura abdominală. Exerciţiul 11 - În picioare, cu trunchiul aplecat în faţă şi mâinile în sprijin pe o masă : se execută o rotaţie rapidă a trunchiului, concomitent cu braţul omolog şi rotaţia capului. Acţiune : ştergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiului. Exerciţiul 12 - În poziţie ortostatică, cu picioarele îndepărtate, trunchiul flectat la 45°, genunchii flectaţi, mâinile pe genunchi : se extind genunchii şi se redresează curbura spatelui prin tracţionarea înapoi a umerilor şi ridicarea capului ; mâinile atârnă în faţă ; din această poziţie, se poate continua cu încrucişarea membrelor superioare sau cu anteducţie alternativă a câte unui membru superior. Acţiune : redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare şi a romboizilor, mobilizarea centurii scapulare. D. Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare : a) Pentru spate plat, cu ştergerea lordozei :Exerciţiul 1 - În poziţie „patrupedă” : se basculează bazinul ca să se creeze o lordoză accentuată → musculatura abdominală ⇒ relaxată. Poziţia este favorabilă exerciţiilor de respiraţie abdominală. Exerciţiul 2 - În decubit dorsal, cu o mică pernă sub lombe, genunchii fletaţi, picioarele de pe sol : în 3 timpi se execută flectarea coapselor, extensia genunchilor, cu revenire la poziţia iniţială → se execută în timpul expiraţiei. Acţiune : creşterea lordozei, detenta muşchilor abdominali, apoi tonifierea ei.Exerciţiul 3 - În poziţie şezând pe taloane : se ridică braţele în sus, cu extinderea lor puternică.

Acţiune : hiperlordozarea şi mobilizarea centurii scapulare. b) Pentru stări de hiperlordoză : Exerciţiul 4 - În poziţie „patrupedă” : se execută o „rotunjire” a coloanei pentru a corecta lordoza → se execută în timpul expiraţiei. →Exerciţiul 5 - În decubit dorsal : genunchii, flectaţi, se duc la piept → se execută în expiraţiei. Exerciţiul se poate „accentua” prin prinderea cu mâinile a spaţiilor poplitee, flectarea capului şi rularea corpului pe coloană. Acţiune:delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, întinderea musculaturii spatelui.Exerciţiul 6 - Din ortostatism, se execută aşa - zisul „mers al elefantului” : trunchiul aplecat, pasul stg. este însoţit de rotaţia şi aplecarea trunchiului pe aceeaşi parte, ca şi de balansul membrelor superioare spre stg. ; invers, la pasul dr. Acţiune: mobilizarea puternică a coloanei, cu delordozare, mobilizarea centurii scapulare.Exerciţiul 7- Din ortostatism, se ridică un genunchi la piept ; mâinile menţin membrul inferior respectiv → se execută în timpul expiraţiei (se poate ridica genunchiul cât mai sus). Acţiune : delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale.Exerciţiul 8 - Din ortostatism, cu picioarele uşor îndepărtate, se execută uşoare genuflexiuni, cu balansarea braţelor înainte şi înapoi (palmele semiânchise „privesc” înainte) ; plantele nu se ridică de pe sol. Acţiune : corijarea lordozei şi relaxarea musculaturii centurii scapulare. E. Corectarea poziţiei şi mobilităţii bazinului : Exerciţiul 1 - În poziţie „patrupedă” : se avansează un genunchi către mâna opusă, care rămâne în sprijin pe sol, apoi celălalt → se execută în timpul inspiraţiei. Acţiune : mobilizează bazinul şi relaxează musculatura abdominală (marele şi micul oblic).Exerciţiul 2 - În poziţie „patrupedă” : inspiraţie profundă, cu deplasarea înapoi a corpului, până la atingerea taloanelor cu şezutul ; coloana se cifozează → revenirea se face pe timpul expirator. Acţiune : mobilizează bazinul şi relaxează musculatura abdominală (marele şi micul oblic).Exerciţiul 3 - În picioare, cu mâinile sprijinite pe un scaun sau pe o banchetă, greutatea corpului fiind repartizată în special pe mâini : se flectează uşor genunchii, transferând greutatea corpului pe membrele inferioare şi cifozându-se coloana ; se trece apoi repede în poziţia iniţială → se execută în timpul expiraţiei. Exerciţiul 4 - În ortostatism, cu un picior aşezat pe un scăunel de înălţimea gambei : se execută o uşoară flexie pe genunchiul membrului inferior de pe sol. Acţiune : reducerea lordozei lombare şi relaxarea musculaturii lombare.Exerciţiul 5 - În ortostatism, cu spatele la cca 30 cm de un perete : se cifozeză coloana lombară până când aceasta ia contact cu peretele (corpul se sprijină astfel pe perete) ; se flecteză genunchii se caută să se treacă centrul de greutate al corpului pe membrele inferioare, eventual cu ajutorul braţelor care se sprijină pe acel zid . Acţiune : decontracturarea musculaturii zonei lombare, cu schimbarea poziţiei bazinului.Exerciţiul 6 - În ortostatism : subiectul îşi priveşte gleznele ( faţa anterioară a articulaţiei tibiotarsiene), aceasta fiind posibil numai cu tracţionarea spre posterior a bazinului ; se plasează apoi mâinile în lojile renale, deasupra crestelor iliace, urmărind ca bazinul să nu se mai mişte ; apoi, capul şi spatele se redresează, căutându-se menţinerea poziţiei bazinului câştigată în prima fază a acestui exerciţiu. Acţiune : învăţarea ţinutei corecte ortostatice a corpului, corectarea contracturilor în flexie ale şoldurilor şi corectarea lordozei.Exerciţiul 7 - În ortostatism, cu vârfurile picioarelor îndepărtate 20 - 30 cm, luându-se punct fix solid pe picioare : se încearcă executarea unei rotaţii externe a membrelor inferioare, contractând fesierii ; în acest fel se şterge relieful acestora, reducându-se înclinarea bazinului → este aşa - numita „basculare a bazinului” descrisă de Mensendieck. Atenţie : poziţia trunchiului trebuie să rămână nemodificată, iar musculatura abdominală, relaxată ! Toate aceste exerciţii corectoare sunt complementare posturilor corectoare de relaxare, facilitatorii ale respiraţiei, care au fost descrise mai înainte. Dintre aceste exerciţii vor fi desigur selecţionate acelea care corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de exerciţii va fi progresiv ca intensitate → nu trebuie să obosească bolnavul. O mare parte din exerciţii nu este necesar să fie ritmate de respiraţie. Există câteva excepţii, care au fost indicate la exerciţiul respectiv. În afară de o serie de acţiuni specifice locale, majoritatea exerciţiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal, pentru a permite executarea unei corecte respiraţii abdominale. Exerciţiile corectoare au urmărit, după cum s-a putut constata, refacerea posturii fiziologice de respiraţie prin recâştigarea unui bun aliniament, asuplizarea articulaţiilor centurilor şi trunchiului,

obţinerea destinderii peretelui abdominal, pentru a permite executarea unei libere şi eficiente respiraţii abdominale. Destul de mult timp a fost neglijată sau dificil înţeleasă „pompa musculară respiratorie”, respectiv „forţele mobilizatoare ale structurii respiratorii”. În fond, respiraţia este asigurată de această pompă musculară care, ca şi restul musculaturii corpului, poate „obosi”, dar care poate fi tonifiată şi ea prin exerciţii specifice. Nu insistăm aici asupra cauzelor care conduc la „oboseala” pompei musculare respiratorii, ele fiind complexe şi ţinând de : travaliul ventilator, forţa musculară disponibilă, eficienţa muşchilor respiratori. În continuare vor fi abordate doar aspectele corecte de antrenament muscular respirator. F. Exerciţii pentru tonifierea diafragmului şi a musculaturii respiratorii propriu-zis toracice :Exerciţiul 1 - În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi pe abdomen se aşează o greutate cu valori crescânde (se ajunge la 8 - 10 kg) ⇒ inspiraţie cu ridicarea abdomenului; expiraţie cu retragerea lui (este antrenat în special diafragmul posterior). Exerciţiul poate fi cuplat cu poziţia Trendelenburg (picioarele caudale ale patului ridicate cu 50 cm). Exerciţiul 2 - În decubit ventral, cu abdomenul pe o pernă mică şi mai dură → pe baza toracelui posterior se aşează o greutate (4 - 10 kg) ⇒ se respiră „tip abdominal” (este antrenat în special diafragmul anterior).Exerciţiul 3 - În poziţie şezând pe un scaun, cu trunchiul flectat şi genunchii îndepărtaţi ⇒ se respiră „tip abdominal”. Exerciţiul 4 - În decubit lateral, cu o pernă sub spaţiul iliocostal, capul ridicat pe o pernă, braţul heterolateral se sprijină pe hemitoracele de deasupra pentru a-l „închide” şi a se dirija ventilaţia spre hemidiafragmul homolateral ⇒ se respiră „tip abdominal”. Exerciţiul 5 - Tot în decubit lateral, cu membrele inferioare uşor flectate :

a) se execută o expiraţie foarte rapidă pronunţând litera „ f ” → se repetă de câteva ori ; în acest exerciţiu diafragmul (în special cel homolateral) se ridică rapid, în timp ce toracele se „închide” concentric prin contractarea oblicilor. b) se execută o inspiraţie profundă, urmată de două expiraţii rapide (prima scurtă, a doua mai prelungită), cu pronunţarea literei „ o ” → se repetă; abdomenul trebuie să se retracte la fiecare expiraţie ; c) se execută o inspiraţie profundă, urmată de 3 - 4 expiraţii rapide → se repetă de câteva ori. Exerciţiul 6 - Realizarea unor rezistenţe reglabile în calea coloanei de aer → modalitatea de creştere intensă a tonusului de contracţie a diafragmului : a) inspiraţii pe nas, pe o nară, cealaltă presată cu degetul (continuu sau cu intermitenţă) ; b) inspiraţii pe nas, repetate, scurte, succesive, ca atunci când este mirosită o floare sau când se adulmecă ; c) inspiraţii pe gură, pronunţând un „ f ” aspirat, sau un „ s ” cu limba între dinţi, sau plasând un deget între buze → inspiraţiile se succedă fără pauză. Trebuie menţinut că diafragmul prezintă o particularitate unică ⇒ este singurul muşchi din organism în care circulaţia nu numai că se suspendă în timpul contracţiei izometrice, ci creşte proporţional cu creşterea intensităţii acesteia (Donovan şi Colab). Orice exerciţiu care urmăreşte tonifierea diafragmului sau creşterea amplitudini sale de mişcare trebuie realizat cu o cât mai bună relaxare concomitentă a peretelui abdominal. Antrnamentul la efortCele mai comune metode de antrenament la efort sunt:1. Mersul este cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului la efort. Uneori, la pulmonari este necesară adminstrarea concomitenta de O2, care va fi suspendată pe măsura adaptării treptate la efort. Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare: este un exerciţiu fiziologic cu automatisme vechi şi stabile, este simplu, nu cere explicaţii deosebite şi nici vreo instalaţie specială, pune în acţiune mari grupe musculare. Dozajul lui este însă mai relativ. Se dozează în general ritmul paşilor, distanţa parcursă, durata de mers, panta. O variantă a antrenamentului la mers, codificată, este „cura de teren” utilizată in staţiunile balneare.2. Activităţile de autoîngrijire şi casnice. Pentru cei cu deficienţe funcţionale cardiopulmonare şi locomotorii severe, aceste activităţi pot reprezenta un efort fizic deosebit, la care este obligatoriu să-i reantrenam. Nu poate fi vorba să se treacă la eforturi mai mari, până când nu s-a obţinut o capacitate de efort suficientă cerinţelor activităţilor casnice şi proprii. Pentru o perioadă de timp, deci, aceste activităţi vor reprezenta şi scopul şi metoda reeducării la efort.3. Urcatul scărilor şi pantelor - efort simplu, putând fi obţinut prin testarea la scăriţă sau prin suirea obişnuită a treptelor unei scări. Progresia se face în număr de trepte, ca şi în durata urcării. Acelaşi lucru la mersul in pantă: înclinarea acesteia, distanţa şi ritmul de mers sunt parametrii de încărcare a efortului.

4. Bicicleta ergometrică şi covorul rulant necesită existenţa instalaţiilor respective, dar au avantajul posibilităţii de dozare cu multă precizie şi, în plus, chiar de urmărire a modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori în timpul efortului. Progresia efortului se face prin durata, prin încărcarea rezistenţei la pedalaj sau prin viteza de derulare a covorului şi prin panta acestui covor.5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizată- mai ales în profilaxie- pentru sedentari, dar ăi pentru pacienţi cardiopulmonari ajunşi deja prin antrenament la o anumită capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului, distanţa sau durata alergării sunt parametri de progresie a reantrenării la efort prin această metodă. Alergarea pe loc (care se poate executa chiar in casă) are un efect la fel de bun ca şi variantele alergării: săritura cu coarda şi săritura cu mingea.6. Înotul în piscină este mult practicat in ultima vreme, datorită îmbunătăţirii gradului de confort al acestor locuri anume amenajate, plăcerii simţite la contactul cu apa, efectelor benefice ale apei calde si presiunii hidrostatice asupra musculaturii, articulaţiilor, circulaţiei periferice etc. Ridică unele probleme în ceea ce priveşte dozajul, fiind greu de apreciat gradul imersiei, mărimea efortului fizic la înot, cunoştiinţele în tehnica înotului 7. Terapia ocupaţională, printre multiplele indicaţii pe care le are, poate fi şi o metodă de antrenare la efort, dacă sunt bine alese formele respective. În acest scop este utilizată la pacienţii cardiorespiratori şi locomotori.8. Sportul terapeutic, larg folosit în kinetoprofilaxia capacităţii de efort, este şi metodă de elecţie pentru sedentari, dar reprezintă şi obiectivul final în reantrenarea la efort a bolnavilor cardiorespiratori şi locomotori. Alegerea celui mai adecvat sport, a intensităţii de practicare, a duratei şi stabilirea numărului de repetări ale sedinţelor sportive în cursul săptămânii reprezintă insuşi dozajul la efort. Cunoştiinţele tehnice asupra sportului respectiv au mare importanţă în aprecierea intensităţii efortului.9. Munca. După ce un pacient este adus la capacitatea de efort cerut de munca sa fizică, se consideră că acel efort de muncă va reprezenta, în continuare, cel mai bun exerciţiu de menţinere şi chiar de creştere treptată a capacităţii lui de efort.Caracteristicile de care depinde eficienţa efortului fizic de antrenament sunt intensitatea, durata si frecvenţa. Cu cât aceşti parametri sunt mai reduşi, cu atât eficienţa antrenamentului este mai mică, şi cu cât sunt mai ridicaţi, cu atât antrenamentul fizic este mai eficient.Intensitatea efortului la cardiaci şi pulmonari se recomandă să fie de 60-80% din capacitatea funcţională testată a pacientului, dar ca să se înregistreze un efect favorabil, se va începe cu 25-50% din acesta. Treptat se va ajunge la 60-80% din consumul maxim de O2; un efort mai mare este periculos şi, în plus, nici nu mai aduce nici o îmbunătăţire a performanţei cardiace. Instalarea steady-state-ului pulsului are în general loc la aceste valori ale efortului.Durata efortului la intensitatea arătată va fi de 10-20 minute, dar la începutul antrenamentelor, pacientul oboseşte înainte de a atinge această durată, datorită decondiţionării fizice la efort. În această situaţie se vor aplica eforturi de scurtă durată, intermitente şi repetate (de ex. 3 minute de efort, urmate de pauză de 30-180 de secunde, ciclu care se repetă 30-60 minute).Frecveţta şedintelor de efort este considerată ca fiind optimă atunci când acestea sunt în număr de 2,2-3/săptămână, dacă este vorba de pacienţi cardiopulmonari care performează eforturi de intensitate şi de durate mai mari. Pentru pacienţii care nu pot executa decât eforturi de intensitate mai mici si pe durate mai scurte se recomandă şedinte zilnice, uneori repetate chiar în cursul aceleiaşi zile(când efortul este la nivel de mobilizări din pat, mers prin cameră).Metodica unei şedinte de antrenament la efort, când s-a ajuns să se lucreze la intensităţi şi durate eficiente, împarte această şedintă în 3 părţi (W. Haskell):- Prima parte (6-15 minute), este perioada de încălzire sau adaptare, cu exerciţii de gimnastică generale lente, fără un efort deosebit, din decubit sau şezând, urmate de mers prin sală într-un ritm în crestere continuă - de asemenea se pune accentul pe exerciţiile de respiraţie ample.- Partea a doua a programului este alcatuită din exerciţii propriu-zise de effort (la bicicleta, alergare, covor rulant, scăriţă), care se desfăşoar conform celor discutate mai sus, controlând reacţia pacientului la efort.- Partea a treia marchează trecerea la starea de repaus, durează 5-10 minute şi are rolul de a permite organismului o revenire lentă. Se execută mişcări uşoare de membre, mersul relaxat, mişcări respiratorii. Această parte a programului este necesară pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Vasodilataţia mare produsă de efort nu dispare brusc după ăncetarea acestuia, iar prin oprirea contracţiei musculare din timpul exerciţiilor - care până în acel moment a jucat rolul unei pompe periferice a sângelui - se va instala hipotensiunea, uneori lipotimia şi chiar tulburările de ritm. Cele 5-10 minute ale perioadei de revenire sunt în general suficiente ca acceleraţia pulsului să scadă, presiunea arterială să se stabilizeze, căldura acumulată în efort să se disipeze, metaboliţii acizi din muşchi să fie spălaţi.

Există în prezent aproape o unanimitate de păreri în privinţa efectelor antrenamentului la efort, pe care le sintetizăm în cele ce urmează:∙ ameliorarea condiţiei psihice prin scăderea senzaţiei de dependenţă, prin creşterea încrederii în sine, prin dispariţia senzaţiei de teamă in faţa efortului.∙ scăderea indicelui tensiune – timp a produsului dintre frecvenţa cardiacă şi presiunea sistolică, ameliorarea contractilităţii ventriculului, creşterea fracţiunii de ejecţie.∙ creşterea suprafeţei alveolo-capilare de schimb, cu amelioararea raportului V/Q- ameliorarea difuziunii O2.∙ scăderea rezistenţei vasculare periferice∙ creşterea extracţiei de O2 la nivelul ţesuturilor, cu îmbunătăţirea utilizării lui în respiraţia tisulară∙ scăderea amplitudinii denivelării segmentului ST în efort∙ scăderea nivelului catecolaminelor serice şi lipidelor serice (mai ales în hiperlipoproteinemia IV), cu creşterea raportului dintre colesterolul inclus în lipoproteinele cu densitate mare şi colesterolul total.∙ reducerea ţesutului adipos şi sporirea masei musculare∙ creşterea capacităţii sexuale∙ apariţia unor modificări favorabile în coagulare şi fibrinoliză.