recomendaciones para registrar

Autoras: Victoria Reyes Dueñas/ Luisa Maria Gonzalez Cabello. Area de Gestion Sanitaria Este de Málaga-Axarquia


Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de

información y documentación clínica.


La presente Ley tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica.


6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.


7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida.


Centro sanitario.Certificado médico.Consentimiento informado.Documentación clínica.Historia clínica.Información clínica.Informe de alta médica.Intervención en el ámbito de la sanidad.Libre elección.Médico responsable.Paciente.Servicio sanitario.Usuario.


Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.

Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.


1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.


3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.


1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.


1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como atención especializada.


2. Contenido mínimo de la historia clínica: La documentación relativa a la hoja clínico-estadística. La anamnesis y la exploración física. La evolución. Las órdenes médicas. La hoja de ínter consulta. Los informes de exploraciones complementarias. La evolución y planificación de cuidados de

enfermería. La aplicación terapéutica de enfermería.


2. Además serán exigibles cuando se trate de procesos de hospitalización: La autorización del ingreso. El informe de urgencia. El consentimiento informado. El informe de anestesia. El informe de quirófano o de registro del

parto. El informe de anatomía patológica. El gráfico de constantes. El informe clínico de alta.


3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.


6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.


3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes.


Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud.


Comunicar los cuidados prestados a otros profesionales que necesitan saber cuáles han sido nuestras intervenciones y que respuestas se han producido. Ayudar a identificar patrones de respuesta y detectar cambios de estado. Proporcionar una base de datos. Crear un documento legal donde se puedan evaluar los cuidados ofrecidos. Justificar los servicios prestados para su pago. Contribuye a la inserción de personal. Facilita la continuidad de cuidados interniveles. Posibilita analizar los cuidados impartidos


Estar adaptados a los problemas más frecuentes que presenten los pacientes que tratamos.

Reflejar el uso del proceso enfermero. Desaconsejar la doble documentación y

las anotaciones irrelevantes. Estar diseñados de forma que los datos

cruciales puedan recuperarse fácilmente para facilitar la comunicación, evaluación, investigación y mejora de la calidad.

Ser adecuados legalmente


Use tinta y escriba claro y de imprenta, incluso cuando tenga prisa.

Las anotaciones deben ser legibles y de fácil comprensión para evitar los errores de interpretación.


La escritura incorrecta da una impresión negativa al lector y, por lo tanto, disminuye la credibilidad del profesional que realiza el registro.


Complete los datos observados, la valoración, los cuidados realizados al paciente y familia lo antes posible.

Documentar fecha y hora de cada registro.


17.00 h__Informo al paciente del tiempo aproximado de hospitalización

y disminuye la inquietud.

19.00 h__Enseño al paciente como reconocer el comienzo del dolor

para conseguir la máxima efectividad en la analgesia.

20.00 h__Administro laxante, hace tres días que no va al baño, es

efectivo con heces blandas.

21.00 h__El paciente esta noche estará solo, la cuidadora se marcha a

casa para que pueda descansar, lleva dos noches sin dormir.

REGISTRO EVOLUCIÓN DE CUIDADOSREGISTRO EVOLUCIÓN DE CUIDADOS


Si comete un error:Corríjalo sin tapar las palabras originalesTache, escriba “anotación incorrecta” y ponga sus iniciales.

Ejemplo: 23.00 h__Cambios postural en Decúbito (Lateral Derecho).M.D. Supino

Puede suponer intento de encubrir hechos

Anotación incorrecta


Ejemplo: -----M. Domínguez, auxiliar de enfermería----

No deje una línea en blanco, raye los espacios no usados antes y después de su firma

Firme correctamente (inicial nombre, apellido y credenciales)

Ejemplo: M. Domínguez, auxiliar de enfermería


09.00 horas__Aseo completo con agua tibia y jabón, se revisa estado de la piel, observo piel seca y deshidratada. Ambos talones y sacro presentan unos 5 cm de diámetro enrojecido. Hidratación de la piel y colocación de protectores en ambos talones y sacro.

11.00 horas__Refiere sentirse mareado. Se suben las barandillas laterales y se le indica permanecer tumbado y llamar al timbre si necesita ayuda.

11.30 horas__Encontrado en el suelo junto a la cama. Dijo “Trepé yo solo por las barandillas”. Cuando se le preguntó si sentía dolor, contestó: “Me encuentro bien, pero un poco mareado”. Se le ayuda a acostarse. TA, 100/60. FC, 90. FR, 24. Se informa al Dr. R. Fernández.

23.00 h__Cambios postural en Decúbito Lateral Derecho.

07.00 h__No ha dormido, ha estado muy inquieto y preocupado por la intervención quirúrgica de mañana.

REGISTRO EVOLUCIÓN DE CUIDADOS


Cuando olvide registrar algo, anótelo anteponiendo “anotación tardía” lo antes posible.

Usar sólo abreviaturas y símbolos de uso habitual y términos especificados por el centro.

Registrar solo la información pertinente a los problemas de salud y los cuidados al paciente.

Deben registrarse los cuidados que se omiten debido al estado del paciente o a su rechazo a ser tratado.


“La mejor defensa contra una demanda por negligencia profesional es recoger una historia clínica completa”


Los registros del equipo de enfermería forman parte esencial, que se integran en los expedientes clínicos de cualquier institución hospitalaria, considerados como documento medico-legal.


DUDAS ACLARADAS

recomendaciones para registrar

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