recomendaciones actuales en el tratamiento de la osteoporosis
TRANSCRIPT
RECOMENDACIONES ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS Dra Arenas.
Julio 2013
DEFINICIÓN
NHI definió la osteoporosis como una enfermedad esquéletica caracterizada por una resistencia ósea disminuida, que predispone al aumento del riesgo de fractura. La resistencia ósea: densidad ósea (g/ cm²) y calidad ósea. A la vez la densidad ósea esa determinada por el valor máximo de la masa ósea y la magnitud de pérdida, mientras que la calidad depende de la arquitectura, el recambio óseo , el ácumulo de microlesiones y la mineralización.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGÍA
Fractura vertebral: -La más frecuente. ( según la unión europea
1/8 ciudadanos europeos >50 años ).
-En España: 1/5 mujeres >50 a.
-Menos grave que la de cadera pero ↓ calidad de vida.
-Aumento de riesgo de sufrir otras fracturas.
EPIDEMIOLOGÍA
Fractura de cadera -Más grave en términos de morbimortalidad.
-Según la unión europeo 1/3 mujeres y 1/ 8 hombres >80 a.
-Mortalidad en fase aguda 5-8 % y al año del 30%.
-España: incidencia anual en mujeres >50 a es 3 por mil. El riesgo de sufrir una fractura para el resto de su vida en mujeres >50 a es entre 12-16%.
-La incidencia de fractura de cadera esta disminuyendo en los países desarrollados.
-Pocas pacientes con fractura de cadera tratados. INFRADIAGNOSTICO.
EPIDEMIOLOGIA.
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA Los FR clínicos relacionados con disminución
de DMO y el riesgo de fractura que han demostrado asociación son:
CRITERIORS MAYORES( FR elevado): que se han considerado que tienen un RR asociado a fractura ≥ 2 al de la población sin FR (nivel evidencia B) FRACTURA PREVIA POR FRAGILIDAD. ANTEC FAMILIAR DE FRACTURA DE CADERA
( PADRES O HERMANOS). 65 AÑOS O MAS. IMC< 20 TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES
FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
FALLO OVÁRICO PREMATURO SIN TRATAR . CAIDAS EN EL ÚLTIMO AÑO. HIPERPARATIROIDISMO TRANSTORNO DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA ( anorexia, bulimia, etc) MALNUTRICIÓN CRÓNICA Y MALABSORCIÓN
FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
CRITERIOS MENORES (FR moderado): aquellos que se han considerado que tiene un RR asociado a fractura entre una y dos veces menor ( 1>RR< 2) al de la población sin FR ( nivel evidencia B).
Consumo > 3 unidades de alcohol/ día Fumador actual DM 1 ( insulinodependiente) Artritis reumatoide Hipertiroidismo Sexo femenino Menopausia temprana ( 40- 45 años ).
DIAGNÓSTICO
La combinación de factores de riesgo clínicos por fragilidad , junto con la medida de la DMO (DXA central ) es el método mas eficaz para valorar riesgo de fractura. ( grado de recomendación A)
F
DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS SEGÚN CRITERIOS DENSITOMÉTRICOS ( 0MS 1994) DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS SEGÚN CRITERIOS DENSITOMÉTRICOS ( 0MS 1994)
NORMAL T-score > -1 DE.
OSTEOPENIA T-score entre -1 y -2,5 DE.
OSTEOPOROSIS T-score ≤ -2,5 DE.
OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA
T-score ≤ -2,5 DE + fractura por fragilidad.
Word Health Organization: Assessment of Fracture Risk and its application to screening for postmenopausal Osteoporosis. Report of WHO Study group (Technical report series 843: 1-129). Geneva Switzerland; 1994.
DIAGNÓSTICO.
FRAX .Guía europea de osteoporosis. -Es una herramienta de valoración del riesgo
de fractura para hombres y mujeres 40- 90 años desarrollado por el centro colaborador de la OMS en el área de enfermedades metabólicas óseas de la Universidad de Sheffield ( reino unido).
-Programa informático calcular el riesgo de fractura por fragilidad a 10 años.
-14 versiones del modelo para 14 países.
¿CUÁNDO TRATAR?
Cualquier paciente con baja masa osea + fractura por fragilidad si se ha descartado otras patologías no osteoporóticas.
Cualquier paciente >65 años con t-score por densitometría ≤ -2,5 y presenta factores de riesgo de fractura.
Los pacientes <65 años tratarlos si DMO<-3 ( sino presentan factores de riesgo principales ) o <-2,5 más otros factores de riesgo principal.
FRAX. Riesgo absoluto de fractura en 10 años. Hombres y mujeres de 40-90 años Con y sin DMO Calculadora http://www.sef.ac.uk/FRAX/ Tablas para diferentes países. Nos da un % para fractura de cadera y % fractura
mayor ( vertebral, antebrazo, húmero, cadera) Nos da puntos de corte de intervención. Cada país debe establecer su punto de intervención
en función de estudios de efectividad En España no esta definido, y datos reciente sugieren
que la tabla de FRAX da valores que son la mitad del riesgo de fractura real y que el valor se habría multiplicar por 2 ( tablas inglesas )
INTERPRETACIÓN DEL FRAX.
USA (NOF) .Intervención cuando haya fractura previa o riesgo para fractura mayor >20 %y el riesgo de fractura de fémur >3 % .
( t score cuello femoral <-2,5: tratar)
La guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la mujer postmenopausica :los puntos de corte varían con la edad. Se basan en estudio realizados en el reino unido y pueden requerir adaptación para otros países europeos.
FRAX. VENTAJAS
Uso en la consulta de Atención Primaria ( rápida y de sencillo uso )
Herramienta de predicción de fracturas. Desmitifica el uso de la DXA en el cálculo de riesgo de fractura y puede ayudarnos a decidir a quien solicitamos DXA
FRAX. DESVENTAJAS.
No esta validado en nuestro país. No considera otros factores de riesgo
importante como el riesgo de caídas. Variables dicotómicas. No diferencia entra las diferentes fracturas. No es útil si hay toma de fármacos.
IMPORTANCIA DE JUICIO CLÍNICO.
TRATAMIENTO OSTEOPOROSIS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CALCIO. Los requerimientos aconsejados de calcio por día
en adultos son del 1000mg / día y de 1200mg/ 1500mg durante la menopausia.
Se han de ingerir durante la comida (ph ácido ). Efectos secundarios: estreñimiento (carbonato) y litiasis
renal a dosis superior de 5-10g / dia El carbonato cálcico no se absorve correctamente si se
dan con inhibidores de la bomba de protones. Vigilar la calcemia y calciuria si se dan a dosis altas de Vit
D3 o calcitriol. No existen diferencias significativas en la efectividad de las
diferentes formas de presentación farmacológica del calcio pero si es importante conocer la cantidad de calcio real que se aporta.
CONTRAINDICIONES : Enfermedades que cursen con hipercalcemia y la hipercalciuria idiopática
TRATAMIETO FARMACOLÓGICO.
Los suplementos de calcio y vitamina D reducen la incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera en mujeres de más de 65 años con aporte de calcio y vitamina D insuficiente y en personas institucionalizadas.
Los pacientes tratados con fármacos antirresertivos o anabólicos deben recibir suplementos adecuados de calcio y vitamina D ( recomendación A).
Necesidades estimadas de calcio y vitamina DNecesidades estimadas de calcio y vitamina D
EDAD (en años)para ambos sexos
CALCIO(mg/día)
VITAMINA D (UI/día)
19-50* 800-1.000 200-400
51-65 1.000-1.500
400-800
> 65** 800
Embarazo y lactancia
1.000-1.200 200-400
* Las mujeres, en la perimenopausia y menopausia 1.200-1.500 mg/día de calcio.** La dosis recomendada de vitamina D en “Report on Osteoporosis in the European Community” (http://www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/publications/pdf/eu-report-1998.pdf) es de 400 UI/día; sin embargo la mayoría de guías recomiendan 800 UI/día para pacientes con riesgo de déficit de la vitamina o en tratamiento con otros fármacos para la osteoporosis.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RALOXIFENO. (SERM) . Agonista estrogénico a nivel
óseo y cardiovascular,y como un antagonista estrogénico a nivel mamario y uterino. Reduce la reabsorción osea e incrementa la densidad mineral osea
Prevención de fracturas vertebrales en mujeres post-menopausicas.
Contraindicaciones: embarazo, premenopausia, sangrado uterino, antecedentes de TV, antecedentes de enfermedad hepática o renal graves. Interacciona con los anticoagulantes y colestiramina
Dosis de 60mg/ día No dar mas 8 años BAZEDOXIFENO. Perfil de eficacia y seguridad
similar al raloxifeno.
TRATAMIENTO OSTEOPOROSIS
RANELATO DE ESTRONCIO. Fármaco dual ( disminuye
la reabsorción y aumenta la formación. ) Posologia: 2g /dia con agua, 2 horas después de cenar.
Dismininye el riesgo de fractura vertebrales , no vertebrales en mujeres postmenopausicas y reducción de fractura de caderas en mujeres postmenopáusicas de alto riesgo ( 74años y tscore <-3).
Nueva indicación mayo 2012: para hombres con alto riesgo de fractura.
DMO. Peso átomico del estroncio respecto al calcio aumenta los valores se ha de corregir, reduciéndolo al 50%.
Eficacia durante 10 años.
ALARMAS SANITARIAS.
ALARMAS SANITARIAS.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
PTH 1-34 (TERIPARATIDA). Es un tratamiento osteoformador reversible. Una
vez suspendido el tratamiento con PTH se ha de mantener un tto antirresortivo.
Se administra una dosis de 20 μ/día subcutánea durante un máximo de 18 meses.
Reservar en mujeres de muy alto riesgo de fractura, por DMO muy baja <-4DE; o <-3 DE y fracturas prevalentes y presencia de otros factores de riesgo.
Contraindicaciones: hipercalcemia ,hiperparatiroidismo, radioterapia ósea, enfermedades metabólicas ( Paget), aumento de FA e insuficiencia renal.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
DENOSUMAB . Ac monoclonal humano que se une al ligando RANK de la superficie de los osteoclastos inhibiendo su formación y función. Esto se traduce en una disminución de la reabsorción ósea
Indicación en mujeres posmenopáusicas de alto riesgo fractura y para el tto de la pérdida de masa ósea en hombres en tto supresor con cáncer de próstata.
Se administra por vía subcutánea 60mg cada 6 meses.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
En nuestro medio no se considera ningún avance terapéutico y su uso se tendría que reservar como segunda línea. (CANM)
Efectos adversos peligrosos: hipocalcemia graves, infecciones y neoplasias asociado a su efecto inmunosupresor.
ALARMAS SANITARIAS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
THS. Ha demostrado la reducción de incidencia de fracturas vertebrales y de cadera no se recomienda por el aumento de la incidencia de cáncer de mama.
Menopausia precoz hasta la edad de la menopausia fisiológica.
Síntomas climateris no controlables, riesgo asumido por el paciente y un corto tiempo ( no superior a 4-5 años )
BIFOSFANATOS.
Inhibe la actividad osteoclástica , evitando la reabsorción ósea.
La absorción por vía oral es baja (<10%) y disminuye con los alimentos.
Contraindicaciones: Estenosis o acalasia esofágica, hipocalcemia, Insuficiencia renal ( Cl c reatinina <30ml/min), o no puedan estar en posición erecta al menos 30 minutos.
Formas comercializadas: Alendronato, Etidronato, Risedronato, Ibandronato, Zolendrónico
SON TODOS LOS BIFOSFONATOS IGUALES ?
Mujeres post-menopaúsicas:- Alendronato oral, risedronato, zoledronato
(ev) de uso hospitalario disminuyen la fractura de cualquier localización (A)
- Ibandronato oral ,ibandronato ev, etidronato oral disminyen fractura vertebral ( A).
- Ibandronato oral, ibandronato ev disminuyen el riesgo de fractura no vertebral en subgrupos de alto riesgo ( t Score > 3). No hay evidencia en fractura de cadera ( B)
SON TODOS LOS BIFOSFONATOS IGUALES ?
Osteoporosis inducida por GC: -El risedronato oral (C), alendronato oral (A)
zoledronato ev (A) reducen riesgo de fractura vertebral.
Osteoporosis en hombres:
risendronato oral, alendroanto oral, y zoledronato ev reducen el riesgo de fractura vertebral. (A)
ALARMAS SANITARIAS
Fracturas atípicas. ONM Dolor óseo, articular y muscular generalizado Fibrilación auricular. Diversos estudios
observacionales muestran resultados diferentes.
Solo demostrado un mayor riesgo con zolendronato. ( ensayo clínico Horizon, 2007) Efectos adversos inflamatorios oculares:
conjuntivitis, iritis, uveitis, escleritis y epiescleritis.
BIFOSFONATOS. FRACTURA ATÍPICA
BIFOSFONATOS. FRACTURA ATÍPICA
Frecuencia es baja: por cada 100 fracturas femorales que previenen el tto con bifosfonatos se producirá 1 fractura atípica de fémur.
No se han establecido fc de riesgo específico para este tipo de fracturas, aunque se ha propuesto como principal fc el tto prolongado de bifosfonatos.
Otros fc incluyen tto concominantes: glucocorticoides, inhibidores de la bomba de protones. Conmorbilidad: DM o artritis reumatoides y posibles factores géneticos.
BIFOSFONATOS ONM.
Epidemiologia: -La incidencia acumulada en pacientes
oncológicos , en los que se utilizan bf ev, es del 0.8-12%.
-La incidencia en pacientes que utilizan bifosfonatos ( orales o parentales ) en indicación de osteoporosis es de 1 caso por 1000 pac en tto. Puesto que el riesgo de ONM está en relación con la dosis acumulada la incidencia podría aumentar en el futuro.
BIFOSFONATOS. ONM
Factores de riesgo : -Mayor potencia del bifosfonato: zoledronato
seguido del pamidronato ambos por vía ev. -Vía de administración : ev que es la utilizada
en los pacientes oncólogicos . - Dosis acumulada de bifosfonastos . Los BF se
acumulan en el hueso y permanecen en él durante un tiempo prolongado.
- Intervenciones dentales. Recomendaciones: antes de inciar
tratamiento y durante el tratamiento con bifosfonatos revisión bucodentales .
BIFOSFONATOS
¿SON EFICACES LOS BIFOSFONATOS ? Los ECA demuestran una diminunición de
riesgo de fractura
…¿ y despues de tres años de tratamiento los bifosfonatos siguen siendo eficaces ?
NO TENEMOS EVIDENCIA.
REVISIONES EXTENSIONES FLEX (ALE) I HORIZON (ZOL)
EVIDENCIA LIMITADA SOBRE EL RIESGO DE FRACTURA CON LA CONTINUACION DE LOS BIFOSFONATOS A LOS 3-5 AÑOS.
DISMININUCIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA VERTEBRAL Y FALTA DE CONSISTENCIA DE FNV.
CONCLUSIONES -Pac con t score cuello femur <-2,5 tienen un
alto riesgo de FV y por lo tanto se benefician de continuar.
-Pac con T score <-2+fv tambien continuar. -Pac con t score >-2 no se benefician de
continuar. -No todos los bifosfonatos son iguales,
recomendaciones fármaco-específico.
BUTTLETÍ DE LA COMISSIÓFARMACOTERAPEUTICA OCTUBRE 2012
Cal aturar el tratactament amb un bifosfonat en dones després de la menopausia ?
SI. EXCEPTE EN PACIENTS DE AL RISC, CAL
ATURAR EL TRACTAMENT QUE HAGI DURAT TRES ANYS O MES.
“A MÉS CAL CONSIDERAR LA POSSIBILITAT DE RETIRAR BIFOSFONATS EN TOTES LES DONES TRACTADES QUE NO SIGUIN D’ALT RISC, INDEPENDENT DE LA DURADA DEL TRACTAMENT. “
DOCUMENTO ELABORADO POR EL GRUPO DE TRABAJO DE BIFOSFONATOS DE LA COMISIÓN FARMACOTERAPEUTICA DEL ICS. 2012.
RECOMENDACIONS DE LA UTILIZACIÓN DE BIFOSFONATOS:
Se valorará la continuación o suspensión de los bifosfonatos a los cinco años de tratamiento en función del riesgo de fractura. Para clasificar el riesgo según las variables identificadas en el e-CAP, el grupo propone tener en cuenta:
-Valor t-score según los criterios de la OMS. -Patologías del pacientes ( osteopenia,
osteoporosis , fracturas.) -Tractamiento con IA o GCS durante >3
meses acumulados en los últimos dos años.
DOCUMENTO ELABORADO POR EL GRUPO DE TRABAJO DE BIFOSFONATOS DE LA COMISIÓN FARMACOTERAPEUTICA DEL ICS. 2012.
Riesgo de fractura
Caracteristicas Intervención Observaciones
BAJO tscore>-2,5 o dg osteopenia: Sin fx previa y/o Sin tto con IA y/o GCS
Susp bifos y no iniciar tto susbstitutivo.
Pac >65-70 revalorar cada dos años
MODERADO
T score≤-2,5 o dg osteoporosi y Sin fx previa y/o Sin tto con IA y/0 GCS
Susp bifos y no inicar tt tratamento susbstitutivo
Revalorar cada dos años.
ALTO FX previa y/o Tto con IA+ T-score<-2 y/o GCS
Continuar.
Presencia de fxatípica durante el tto con bifos
Suspender Valorar otro tto si riesgo alto
DOCUMENTO ELABORADO POR EL GRUPO DE TRABAJO DE BIFOSFONATOS DE LA COMISIÓN FARMACOTERAPEUTICA DEL ICS. 2012.
Hay otros factores de riesgo como antec familiares de fractura de cadera, IMC, edad>70años, no recogidos en este informe por ser variables, algunas de ellas, difcil de medir por el e-CAP.
Alto riesgo paciente tto con Inhibidores de la aromatasa y valor t score < -2
Alto riesgo paciente con tto GCS durante >3 m acumulados en los últimos años independiente del T-score y la patología.
IV UPDATE OSTEOPOROSIS PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
TRATAMIENTO BF 3-5 AÑOS
RIESGO DE FRACTURA ACTUAL
BAJO
SUSPENDER TTO Y
VALORAR AL AÑO
ALTO
MANTENER BIFOSFONAT
OS
DMO ACTUAL, NUEVOS FR, NUEVAS FRACTURAS , FRAX
EVIDENCIAS DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA.
MUCHAS GRACIAS PORVUESTRA ATENCIÓN
BIBLIOGRÁFICA
Guía de osteoporosis . Camfic 2007 Butlletí de la Comissió Farmacoterapéutica.
Cal aturar els tratactements amb bifasfonats ? Octubre 2012
IV Update en osteoporosis per a metges de familia. Camfic 2012.
Guias práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del metabolismo Mineral. Rev Clin Esp. 2008; 208 Supl 1: 1-24
BIBLIOGRÁFICA. Osteonecrosis de los maxilares. Documento
de consenso de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev Osteoporosis Metab Miner 2009;1:41-51.
Guía de Práctica Clínica sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad. Agència d’ Avaluació de Tecnologia i Recerca Médiques .2010.
Continuing Biphosphonate Treacyament for osteoporosis N Eng J. Med 366;22 NEJM.ORG May 31,2012
http://www.sef.ac.uk/FRAX/