JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA

Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

ShockShock SSéépticoptico

El tiempoEl tiempo…… importa?importa?

Lic. Carolina Lic. Carolina AstoulAstoul BonorinoBonorinoUCIP UCIP –– Htal. Universitario AustralHtal. Universitario Austral

caroastoulb@gmail.comcaroastoulb@gmail.com

DefiniciDefinicióónn

Respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más de las siguientes condiciones: To > 38ºC o < 36ºC; FC > p90 para la edad; FR > p90 para la edad; Leucocitos > 12000 o < 4000.

SEPSIS

SHOCK SÉPTICOHipotensión inducida por sepsis o requerimiento de inotrópicos para mantener TA, después de una adecuada resucitación, acompañado de signos de hipoperfusión tisular (acidosis láctica, oliguria, alteración del estatus mental). 

Abraham E, Matthay A, Dinarello CA, et al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: Time for a reevaluation. Crit Care Med 2000; 28:232-235.

2

Rol de la sepsis severa como asesina Rol de la sepsis severa como asesina de nide niñños a nivel globalos a nivel global

OMS Principales causas de mortalidad 2006

• Neumonía severa

• Diarrea severa

• Malaria severa

• Sarampión

Más muertes asociadas a sepsis que a cáncer en la edad pediátrica!!

WFPICCS WFPICCS –– CampaCampañña Contra la Sepsisa Contra la Sepsis

• Iniciativa internacional que busca disminuir el desarrollo y crecimiento de la sepsis en niños. 

• Objetivo: promover el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes pediátricos con sepsis. 

www.pediatricsepis.org

Reconocimiento del Reconocimiento del ShockShock SSéépticoptico•Perfusión anormal•Relleno capilar > 2 segundos•Relleno capilar flash

•Depresión de la conciencia•Disminución del ritmo diurético

•Hipotensión

Recomendaciones y GuRecomendaciones y Guííasas

PASO 1 : DAR ANTIBIOTICOS

PASO 2: DAR FLUIDOS

PASO 3: DAR INOTROPICOS

Impacto del tiempo para administrar antibióticos sobre la sobrevida de pacientes con sepsis severa o shock séptico en los que se plantEó un objetivo dirigido a la 

administración en la emergencia. 

Gajeski et al. Crit Care Med. 2010

POR QUPOR QUÉÉ DAR ANTIBIDAR ANTIBIÓÓTICOS????TICOS????

La duraciLa duracióón de la Hipotensin de la Hipotensióón antes del inicio de terapia n antes del inicio de terapia antimicrobianaantimicrobianaefectiva es un determinante crefectiva es un determinante críítico de la supervivencia al tico de la supervivencia al shockshock ssééptico en ptico en 

humanos. humanos. Kumar et al CCM 2006 34(6) 1589‐1595

Duración de la Hipotensión antes del inicio de terapia antimicrobianaefectiva es un determinante crítico de la supervivencia al shock séptico 

en humanos. Kumar et al CCM 2006 34(6) 1589-1595

Duración de la Hipotensión antes del inicio de terapia antimicrobianaefectiva es un determinante crítico de la supervivencia al shock

séptico en humanos. Kumar et al CCM 2006 34(6) 1589-1595

Recomendaciones y GuRecomendaciones y Guííasas

PASO 1 : DAR ANTIBIOTICOS

PASO 2: DAR FLUIDOS

PASO 3: DAR INOTROPICOS

Cada hora sin recibir resucitación apropiada y restauración del relleno capilar < 2 s y presión arterial normal aumenta el riesgo de mortalidad 40%!

Han et al Pediatrics 2003

SobrevidaSobrevida ajustada a ajustada a la severidad la severidad del del pacientepaciente

Efecto de los fluidos sobre la perdida del Efecto de los fluidos sobre la perdida del volumen volumen IntravascularIntravascular. . 

Carcillo 2009

Perdida de volumen intrvascular(-)20cc/kg (-) 40cc/kg (‐) 60cc/kg

Resucitación con fluidos FC/TAS

FC

RC

TA

ComparaciComparacióón de tipo de solucin de tipo de solucióón para reposicin para reposicióón de n de volemiavolemia ‐‐100% 100% sobrevidasobrevida en en shockshock por Dengue por Dengue ShockShock cuando la cuando la 

resucitaciresucitacióón con fluidos se realiza antes de hipotensin con fluidos se realiza antes de hipotensióón arterialn arterial(Ngo et al Clin Inf Dis 2001, Wills et al NEJM 2006)

CON QUCON QUÉÉ REPONEMOS VOLEMIA????REPONEMOS VOLEMIA????

Puedo administrar demasiado Puedo administrar demasiado volumen?volumen?

Si ocurre…….. usar furosemida

•Controlar hepatomegalia

•Controlar rales

•Evaluar PAM-PVC

Recomendaciones y GuRecomendaciones y Guííasas

PASO 1 : DAR ANTIBIOTICOS

PASO 2: DAR FLUIDOS

PASO 3: DAR INOTROPICOS

ResucitaciResucitacióón precoz con fluidos e n precoz con fluidos e inotrinotróópicospicos–– ReducciReduccióón de los n de los ííndices de mortalidadndices de mortalidad

Booy R et al, Arch Dis Child 2001

GuGuíías as SCCM, AHA, PALS para el manejo SCCM, AHA, PALS para el manejo del del shockshock sséépticoptico

EntoncesEntonces…… ququéé hacemos???hacemos???

•FC normal

•Relleno capilar: < 2 seg

•TA normal

0 min

5 min

15 min

60 min

Reconocer la perfusión y el estado mental disminuido. Comenzar con alto flujo de O2. Establecer acceso EV/IO.

Resucitación inicial: Bolos en push de 20ml/kg/ SF o coloide, hasta 60ml/kg. Hasta mejorar la perfusión o que aparezcan rales o hepatomegalia. Corregir hipoglucemia e

hipocalcemia. Comenzar Antibióticos.

Si tiene 2 accesos venosos perif.

Comenzar inotrópicos.

Shock no revertido?

Shock no revertido?

Shock no revertido?

Shock refractario a fluidos: Comenzar inotrpicos EV/IO. Usar atropina/ ketaminaEV/IO/IM para obtener acceso central y vía aérea de ser necesario.Revertir shock frío con dopamina y luego adrenalina por vía central.

Revertir shock caliente con noradrenalina por vía central.

Shock resistente a catecolaminas: Comenzar hidrocortisona si hay riesgo de insuficienciaadrenal absoluta.

Monitor PVC en UCIP, mantener normal PAM-PVC & ScvO2>70%

Shock frio con TA normal:1.Valorar fluidos & adrenalina

ScvO2>70%, Hb>10.2. Si permanece Scv02<70%

agregar vasodilatador con volumen (milrinona, imrinona u

otros).Considerar Levosimendan.

Shock frio con TA baja:1.Valorar fluidos & adrenalina,

ScvO2>70%, Hb>10.2. Si permanece hTA

considerar NA.3. Si permanece Scv02<70%

considerar dobutamina, milrinona, o levosimendan.

Shock caliente con TA baja:1.Valorar fluidos & NA,

Scv02>70%.2. Si permanece hTA

considerar vasopresina.3. Si permanece Scv02<70% considerar adrenalina en baja

dosis.

Shock persistente resistente a catecolaminas: corregir efusión pericardica, neumotorax, y presión intra-abdominal>12mmhg.

Considerar arteria pulmonar o PICCO y/o eco doppler para guiar fluidos, inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores y terapia hormonal.

Objetivo IC>3.3 & <6.0L/min/m2.Shock no revertido?

Shock refractario: ECMO.

Dosis.DA: 10mcg/k/mA: 0.05 a 0.3mcg/kg/min.

1º :Sospecha de infección 

•Taquicardia = sepsis

•Relleno capilar anormal = shock

2º: La sepsis y shock séptico responden a:

•antibióticos, 

•resucitación con fluidos, e

•Inotropicos en forma tiempo sensitiva

(la mortalidad (la mortalidad se duplica por cada hora sin tratamiento)se duplica por cada hora sin tratamiento)

3º: La adherencia a guías CCM/AHA/PALS: mejora los resultados           

ResumiendoResumiendo……

……el tiempo importa!el tiempo importa!

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS……