Maladie thromboembolique veineuse et cancer au quotidienautour d’un cas clinique

D.Rahou *, R.Guermaz**, L.Amrane***, M.Sadouki*, M.Brouri**, K.Bouzid*** 

*Sce d’oncologie médicale, HCA**Sce de médecine interne, EPH Elbiar***Sce d’oncologie médicale, CPMC

4èmes journées d’enseignement en pathologie vasculaire

6,7,8 avril 2012 ‐ Alger

Présente un adénocarcinome colosigmoidien:• Colonoscopie: processus colosigmoidien bourgeonnant, infiltrant,et sténosant.

• TDM abdominopelvienne: processus ulcérobourgeonnant de la charnière colosigmoidienne avec infiltration de la graisse mésentérique pelvienne antéroinférieures’étendant à la paroi antérosup.de la vessie qui semble infiltrée.

04.10.2011 : résection sigmoidiennela vessie est en effet infiltrée,pas de geste chirurgical à ce niveau là.isocoagulation ??

Mme H.F,  60 ans

L’isocoagulation était‐elle justifiée dans ce cas?

Si oui

Molécule?  Durée?

Pour les patients subissant un chirurgie abdominale ou pelvienne pour un cancer , il est recommandé de prolonger la prophylaxie de la MTEV  par HBPM à 4 semaines ( en dehors d’un risque hémorragique majeur)‐ Grade 1B‐

Recommandations ACCP 2012

Mme H.F est adressée en oncologie médicaleA l’admission(HDJ): Poids =66kg ‐ BMI=27 kg/m2GB 12300/mm3; HB 8.4 gr/dl; PLt 345000/mm3Créatininémie:6 mg/l

27.11.2011  :  ‐ 1ère Cure de chimiothérapie   Capécitabine + Oxaliplatine

‐ Pas d’isocoagulation

Êtes‐vous d’accord ? 

Recommandations ACCP 2012Chez les patients traités en ambulatoire pour cancer sans autre facteur de risque de MTEV (ATCD de MTEV, immobilisation,traitement hormonal,Trt antiangiogénique, thalidomide ou Lénalidomide), il n’est pas recommandé une prophylaxie par HBPM – Grade 2B‐ ni par antivitamine K – Grade 1B

Chez les patients traités en ambulatoire pour tumeur solide et en présence de facteurs de risque de MTEV et à risque hémorragique faible (ATCD de MTEV, immobilisation, traitement hormonal, Trt antiangiogénique, thalidomide ou Lénalidomide), nous suggérons une prophylaxie par HBPM ou HNF plutôt que pas de prophylaxie – Grade 2B‐

Les patients qui saignent ou risquent de saigner peuvent bénéficier d’une prophylaxie mécanique ‐ Grade 2C‐

Apprécions le risque thrombotique chez notre patiente:

Score de khorana: o site du Kctrès ht risque : estomac,pancréas …………………….   2ht risque : poumon,lymphome,gynéco,vessie,…..  1Trsè faible risque: sein, colorectal,tête et cou………0o Plt > 300000/mm3…………………………………………  1o Hb < 10gr/dl ou EPO………………………………………  1o GB avt CT > 11000/mm3………………………………  . 1o BMI > 35 kg/m2……………………………………………….1

faible risque: score = 0risque modéré: score = 1‐2risque élevé: score >ou= 3

Blood 2008

6.7 à 7.1% de MTEV

• Pas de score validé dans la MTEV

• Les référentiels interrégionaux en soins oncologiquesde support (groupe de travail multidisciplinaire, Lyon, 2011)suggèrent de s’aider du score HEMORRA2HAGES

N’oublions pas d’apprécier égalementle risque hémorragique 

• Sujet âgé >75 ans

• Poids <45Kg

• Insuffisance rénale <30 ml / min

• Interventions chirurgicales avec larges zones mises à nu

• Prise concomitante AAP

Facteurs de risque surajoutés de saignement

28.12.2011 :   Mme H.F se présente pour sa 2ème cureelle a un important œdème du MID qui est chaud, douloureux

Forte suspicion de thrombose veineuse…Biologie se résume à : NFS (Hb = 8.5 gr/dl, Plt 315000) et fonction rénale  normale

La patiente est adressée aux urgences de médecine avec une demande d’echodoppler veineux des MI

L’histoire continue…

Commentez cette décision

1 Cancer actif (traitement en cours ou < 6 mois)

1 Alitement récent > 3 jours1 Chirurgie lourde < 4 

semaines1 Immobilisation plâtrée1 Douleur ou sensibilité sur 

le trajet des veines profondes

1 Gonflement d ’un membre

1Œdème prenant le godet unilatéral

1   Collatéralité veineuse superficielle non variqueuse

1   Antécédents documentés de TVP‐2   Diagnostic de remplacement > 

TVP

Un score de 1 ou plus est en rapport avec une probabilité forte de TVP (Diagnostic compatible)

Un score inférieur à 1 est en rapport avec une probabilité faible de TVP (Diagnostic incompatible)

Tableau 1 Wells PS, NEJM 2003;349:1227‐35

TVP symptomatique Score de Wells

(Patients hospitalisés ou ambulatoires)

Quand les D‐Dimères augmentent‐ils ?TVP et EP mais aussi…

• Âge avancé• CIVD• Artériopathie périphérique• Affections coronariennes• Traitement thrombolytique• Cancer• Affection hépatique• Infection• Inflammation• Chirurgie• Hématome• (Grossesse)

Recommandations ACCP 2012

Chez les patients avec suspiscion forte ou intermédiaire deMTEV, nous suggérons un trt anticoagulant par voie parentérale en attendant les résultats des investigations ‐Grade 2C‐

Chez les patients avec faible suspiscion de MTEV et chez qui les résultats des examens sont attendus dans les 24 heures, nous ne suggérons pas de débuter un trtanticoagulant parentéral ‐Grade 2C‐

La patiente ne fait son échodopplerqu’une semaine plus tard soit le

03.01.2012

thrombose fémoropoplitée droite

Le  traitement anticoagulant n’est toujours pas prescrit

Mme HF  reconsulte le lendemain en oncologie médicale,

munie du document prouvant la thrombose

Urgences cardiologiques

Mais la patiente choisit une structure médicale privée

Un traitement est enfin prescrit

Enoxaparine (Lovenox ®) 0.4 ml, inj SC 2 XjAcénocoumarol (Sintrom®)  ½ cp /j à introduire au 3ème j

Auriez‐vous fait la même chose?

Recommandation ACCP 2012

Pour le traitement de la MTEV chez le patient porteur de cancer, nous suggérons un  traitement par HBPM 

(Grade 2B) pour une durée de plus de 3 mois (Grade 1B)

Cette recommandation rejoint celles d’autres sociétés savantes: ASCO, AFSAPS,NCCN, SOR/INCa, ESMO

MAIS …

Traitement initial (jusqu’à 10jours)Toutes les molécules qui ont l’AMM peuvent être utilisées: HBPM, HNF, pentasaccharides,…

Au‐delà des 10 premiers jours:HBPM à visée curative (3 mois minimum… )Posologies validées: Dalteparine 200UI/kg 1Xj pendant 1 mois puis 150UI/kg 1XjTinzaparine 175UI/kg 1XjEnoxaparine 150UI/kg 1Xj

Traitement de référence = HBPM

Incidence récidive VTE

probabilité récidive symptomatique VTERécidive ‐ Hémorragie

Supériorité des HBPM par rapport aux AVK chez le patient cancéreux avec thrombose:    ‐moins d’accidents hémorragiques‐moins de récidives‐ difficulté à atteindre l’INR cible avec les AVK

5 jours plus tard … 

Hospitalisation aux urgences médicales (48h)

Episode hématurique?Altération de l’état généralAnémie clinique

HBPM  arrêtée (AVK non pris)Transfusion sanguine

NFS de sortie: Hb 7.5g/dl – VGM 77 µ3 – Plt 213000 – GB 10300 

Anticoagulation non reprise à la sortie

Qu’en pensez‐vous?

16.01.2012 : nouvelle consultation en oncologie médicaleimpotence fonctionnelle du MID qui est oedématié, chaud  et rouge, 

pas de syndrome hémorragique,Biologie :  GB 7900/mm3; Hb 9.5 gr/dl; Plt 163000/mm3TP 64 % ‐ urée O.25 gr/l; créatinine 7 mg/l

Nouvelle prescription : Enoxaparine 0.1ml/kg 2 fois/j

• Devinez la suite …

Quelques jours plus tard, nous apprenons le décès de la patiente, Elle aurait présenté des troubles respiratoires avec toux… 

Finalement , ce cas est réel ou simulé?

Carte d’identité de ce parcours:

Lieu : Alger

Durée : 4mois

Intervenants : 4 professionnels de la santé  chirurgien, oncologue, urgentiste(cardio‐méd), praticien libéral

Constat :  absence de communication entre les « toubibs »prise en charge virtuelle

Résultat : décès inacceptable 

1 REMEDE CONCEPT DE RESEAU