Amélie Kaeser Service d’immunologie et allergie Avril 2016

La vasculite associée aux ANCA chez la

personne âgée

A PROPOS D’UN CAS

• Monsieur C., 78 ans, ancien fumeur • Hospitalisé pour un épistaxis dans le cadre d’un

INR supra-thérapeutique COMORBIDITES • Cardiopathie ischémique, valvulaire et rythmique • Diabète de type 2 • Syndrome emphysème-fibrose sur ancien tabagisme • Multiples interventions au niveau des voies biliaires

avec s/p choc septique et hémobilie

A PROPOS D’UN CAS

• Mise en évidence d’une insuffisance rénale progressive au laboratoire • Sédiment urinaire actif avec hématurie, sans

leucocyturie

FACE À CETTE SITUATION, QU’EST-CE QUE VOUS NE FAITES PAS?

a. Contraste de phase b. ANCA c. FAN d. Recherche d’un syndrome inflammatoire e. Réglage Sintrom et RAD

RÉSULTATS • Hématurie glomérulaire au contraste de phase • CRP 56 mg/l, VS 27 mm/h • Formule sanguine alignée, discrète lymphopénie, pas d’éosinophilie

1/320 homogène

1/1280

QUEL DIAGNOSTIC PROPOSEZ-VOUS?

a. Lupus induit par bêta-bloquant avec atteinte rénale

b. Polyangéite microscopique c. Granulomatose avec polyangéite d. Nephrite interstitielle médicamenteuse e. Rien, faux-positifs en raison de l’âge

SUR LA BASE DES EXAMENS RÉALISÉS JUSQU’ICI, QUELLE EST LA PROBABILITÉ QUE CE PATIENT AIT UNE

GLOMÉRULONÉPHRITE DANS LE CADRE D’UNE VASCULITE À ANCA?

a. 10% b. 20% c. 50% d. 80% e. 95%

Jennette, JC, Wilkman, AS, Falk, RJ, Kidney Int 1998; 53:796.

= 265 umol/l

A CE STADE, QUEL EST L’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE QUE VOUS PRIVILÉGIEZ?

a. CT-scan thorax b. Ponction-biopsie rénale d. Examen ORL c. ENMG à la recherche d’une neuropathie d. Aucun

QUEL EST L’INTÉRÊT DE LA PBR?

• Confirmation du diagnostic avant de débuter un traitement immunosuppresseur au long cours, potentiellement toxique…

• Pronostic

PBR CHEZ MR C.

Glomérulonéphrite extra-capillaire pauci-immune

20 glomérules dont la majorité présente des

croissants extracapillaires cellulaires ou fibrocellulaires.

Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies

a) c-ANCA; on observe une fluorescence finement granulaire dans le cytoplasme, mais absente au niveau des noyaux. b) p-ANCA; la fluorescence est cette fois présente uniquement autour des noyaux, et absente au niveau du cytoplasme. www.immunologyresearch.ch

1. Dépistage par immunofluorescence: c-ANCA ou p-ANCA

2. Confirmation par ELISA (ou ECL): anti-PR3 ou anti-MPO

• Amélioration de la sensibilité et de la spécificité du test lorsque les deux techniques sont positives

(c-ANCA/PR3 ou p-ANCA/MPO) Hagen, 1998

• Valeur prédictive positive ou négative dépend fortement de la présentation clinique Jennette, 1998

• Anti-MPO > anti-PR3 chez la personne âgée

Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies

ANCA ET PRONOSTIC

Drooger et al, 2009

ANCA ET PRONOSTIC

De Joode et al, 2013

VASCULITES

Classification de Chapel Hill Allali D, Chizzolini C. Rev Med Suisse 2014

VASCULITES À ANCA

Polyangéite microscopique • p-ANCA/anti-MPO (spécificité 67%) • GN nécrosante, capillarite pulmonaire, pas de granulomes

Granulomatose avec polyangéite • c-ANCA/anti-PR3 (spécificité 73%) • GN nécrosante, granulomes ORL ou pulmonaire

Granulomatose éosinophilique avec polyangéite • Vasculite nécrosante et granulomes riches en éosinophiles des

voies aériennes asthme et hyperéosinophilie • Présence d’ANCA (anti-MPO) associée à GN

Glomérulonéphrite pauci-immune isolée • Possible polyangétie microscopique ne touchant que le rein

PRÉSENTATION CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Krafcik et al. Wegener granulomatosis in the elderly. 1995

PRÉSENTATION CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Mouthon et al. Polyartheritis nodosa and Churg-Strauss Angiitis. Charasteristics and outcome in 38 patients over 65 years. 2002

PRÉSENTATION CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Hoganson et al. ANCA vasculitis in the elderly. 2008

QUEL TRAITEMENT PROPOPOSEZ-VOUS?

a. Prednisone seule b. Rituximab c. Prednisone + Endoxan per os d. Prednisone + Endoxan iv e. Imurek

TRAITEMENT D’INDUCTION

• Fauci et al, 1978 • efficacité du CYC per os + CS pour induire la

rémission de la GPA

• EULAR 2009: recommandations • CYCLOPS 2009

• CYC iv non-inférieur au CYC per os • Dose cumulée per os beaucoup plus importante • Taux de récidive plus élevé dans le groupe iv

ALTERNATIVE AU CYCLOPHOSPHAMIDE?

• Etude RAVE, 2010 • âge moyen 54 +/- 16.8

• Etude RITUXVAS, 2014 • Âge 18 à 75 ans (moyenne 68 ans)

non-infériorité du rituximab par rapport au

cyclophosphamide

TRAITEMENT DE LA VASCULITE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE?

CYC 500 mg x 3-6 mois + CS x env. 9 mois vs.

CYC 500 mg/m2 x 3-6 mois + CS x env. 26 mois … puis AZA/MTX/MMF pour 18 mois

ETUDE CORTAGE, 2014

Résultats: • Taux d’effets secondaires sévères

(décès compris) moindre dans le bras expérimental

• Taux de rémission et de récidive à 3 ans similaires dans les 2 bras de l’étude

Conclusion: • Traitement immunosuppresseur

moins dosé et CS de plus courte durée aussi efficace que CYC chez personnes âgées

• Moins d’effets secondaires • Taux de récidive reste élevé (30-

40%) -> alternatives doivent être étudiées

P=0.04

ETUDE CORTAGE, 2014

2015

Etude rétrospective mono-centrique 31 patients > 60 ans (âge moyen 71 ans) • 30 patients 4x375 mg/m2; 1 patient

2x1000 mg • 3 patients après échec CYC et 1 avec

myélodysplasie

Conclusion: • Rituximab semble efficace en tant que traitement d’induction des vasculites à

ANCA chez les personnes de > 60 ans • Taux de rémission similaire aux études faites avec le CYC • Etude rétrospective… Les patients ayant reçu le RTX étaient probablement ceux en

meilleur état général...

PLACE POUR LE RITUXIMAB?

TAKE HOME MESSAGE

• Prédominance des vasculites à ANCA anti-MPO chez la personne âgée

• Moins d’atteinte ORL et pulmonaire • Clinique et sérologie insuffisantes à l’heure actuelle

pour poser le diagnostic • Mais VPP positive des ANCA potentiellement très élevée

selon la clinique (Jennette et al) • Histologie nécessaire à but diagnostic et pronostic • Traitement d’induction:

• Prednisone dont la durée doit être adaptée • Cyclophosphamide dont la dose doit être adaptée • Rituximab?

Merci pour votre attention.

Amélie Kaeser�Service d’immunologie et allergie�Avril 2016A PROPOS D’UN CASA PROPOS D’UN CASFACE À CETTE SITUATION, QU’EST-CE QUE VOUS NE FAITES PAS?RÉSULTATSQUEL DIAGNOSTIC PROPOSEZ-VOUS?SUR LA BASE DES EXAMENS RÉALISÉS JUSQU’ICI, QUELLE EST LA PROBABILITÉ QUE CE PATIENT AIT UNE GLOMÉRULONÉPHRITE DANS LE CADRE D’UNE VASCULITE À ANCA?Diapositive numéro 8A CE STADE, QUEL EST L’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE QUE VOUS PRIVILÉGIEZ?QUEL EST L’INTÉRÊT DE LA PBR?PBR CHEZ MR C.Antineutrophil Cytoplasmic AntibodiesDiapositive numéro 13ANCA ET PRONOSTICDiapositive numéro 15VASCULITESVASCULITES À ANCAPRÉSENTATION CLINIQUE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉEPRÉSENTATION CLINIQUE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉEPRÉSENTATION CLINIQUE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉEQUEL TRAITEMENT PROPOPOSEZ-VOUS?TRAITEMENT D’INDUCTIONALTERNATIVE AU CYCLOPHOSPHAMIDE?TRAITEMENT DE LA VASCULITE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE?Diapositive numéro 25Diapositive numéro 26Diapositive numéro 27TAKE HOME MESSAGEMerci pour votre attention.