ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE PEDATRICO ONCOEMATOLOGICO NELL’AMBITO DELLA RETE DI ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA:LA GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE

LA PREVENZIONE DELLE DELLE

INFEZIONI CVC CORRELATE

S.S. Infezioni Ospedaliere M. Cossu

INFEZIONI CORRELATE AL CVCINFEZIONI CORRELATE AL CVCNational Evidence-Based Guidelines forPreventing Healthcare-Associated Infections inNHS Hospitals in England

SFHH. Recommandations pour la pratique clinique. pour la pratique clinique.

Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques. 2005.

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI SECONDO CDC/HICPAC

CATEGORIA IA

PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE VIENE FORTEMENTE RACCOMA NDATA E SUPPORTATA DA SUDI SPERIMENTALI BEN DISEGNATI, STUDI CLINICI, O STUDI EPIDEMIOLOGICI

CATEGORIA IB

PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE VIENE FORTEMENTE RACCOMANDATA E SUPPORTATA DA STUDI SPERIMENTALI, CLINICI O EPIDEMIOLOGICI O DA UNA FORTE LOGICA TEO RICA

CATEGORIA IC

PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE E’ RICHIESTA IN BASE A STANDARD O NORMATIVE

CATEGORIA II

PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE VIENE SUGGERITE E SUPPORTATA DA STUDI CLINICI O EPIDEMIOLOGICI O DA UN FONDAMENTO TEORICO LOGICO

PROBLEMAIRRISOLTO

RAPPRESENTANO UN PROBLEMA IRRISOLTO PER IL QUALE L’EVIDENZA E’ INSUFFICIENTE O NON ESISTE ALCUN CONS ENSO IRRISOLTO L’EVIDENZA E’ INSUFFICIENTE O NON ESISTE ALCUN CONS ENSO RIGUARDO L’EFFICACIA

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI EPIC

CATEGORIA A ALMENO UNA METANALISI, UNA REVISIONE SISTEMATICA O UN RCT DI ELEVATA QUALITÀ(1++) E RACCOMANDAZIONE DIRETTAMENTE APPLICABILE ALLA POPOLAZIONE TARGET

CATEGORIA B REVISIONE SISTEMATICA DI RCT O STUDI BENCONDOTTI (1+), RACCOMANDAZIONE

DIRETTAMENTE APPLICABILE ALLA POPOLAZIONE TARGE T E I CUI RISULTATI SONO NEL COMPLESSO CONSISTENTIEVIDENZA DA S TUDI 2++ RISULTATI SONO NEL COMPLESSO CONSISTENTIEVIDENZA DA S TUDI 2++ (REVIS IONISISTEMATICHE DI STUDI DI COORTE O CASOCONTROLLO),RACCOMANDAZIONE DIRETTAMENTE APPLICABILE ALLA POPOLAZIONE TARGET E CHE DIMOSTRA CONSISTENZA DEI RISULTATI OPPURE EVIDENZA RICAVATA DA STUDI CON LIVELLO DI EVIDENZA 1++ O 1+

GOOD

PRACTICE POINT (GPP)

RACCOMANDAZIONE DI BEST PRACTICE BASATA SULLA

ESPERIENZA DEL GRUPPO LG

INFEZIONI CORRELATE A CATETEREINFEZIONI CORRELATE A CATETERE

� L’utilizzo di cateteri intravascolari rappresenta un

aspetto essenziale della moderna pratica medica

La scelta di inserire un CVC va ponderata !!!!BENEFICIO

� Il loro uso determina per i pazienti un rischio di complicanze infettive locali e sistemiche

Incidenza stimata

(2-5/1000 g. catetere; 11-15/ 1000 g catetere per le TIN)RISCHIO

INFEZIONI CORRELATE A CATETEREINFEZIONI CORRELATE A CATETEREVENOSO CENTRALE VENOSO CENTRALE

� La mortalità attribuibile è stata stimata pari a 15-45% in rapporto al tipo di microrganismo

responsabile dell’infezione(Compendio delle principali misure per la prevenzione ed il controllo delle ICA CCM 2010)

� La problematica più consistente per la prognosi del La problematica più consistente per la prognosi del

paziente è quella delle SEPSI CATETERE-CORRELATE (CRBSI =Catheter-Related Bloodstream Infection)

CVC-complicanze infettive-

Infezioni locali� del punto d’ingresso cutaneo del catetere� del tunnel sottocutaneo � della tasca sottocutanea

Infezioni sistemicheInfezioni sistemiche� infezioni ematiche catetere correlate� tromboflebite settica� endocardite� infezioni metastatiche (ascesso polmonare, ascessocerebrale, osteomielite, endoftalmite)

Mani del personale

Colonizzazioneraccordo

Fluidocontaminato

MicrofloraCutanea del Paziente

FATTORI FAVORENTI L’INFEZIONE

contaminato

DiffusioneEmatica di patogeni da

processo infettivo a distanza

Sito di inserimentocontaminato

Paziente

VIA VIA ENDOLUMINALEENDOLUMINALE

perpercontaminazione delcontaminazione delpunto di raccordo delpunto di raccordo del

CONTAMINAZIONE CONTAMINAZIONE delle soluzioni o dei delle soluzioni o dei

farmacifarmaci

MECCANISMI DI MECCANISMI DI INFEZIONEINFEZIONE

Rara

CV a breve termine CV a breve termine Via più frequenteVia più frequentedi infezionedi infezioneMigrazione di germiMigrazione di germidalla cute al sito di dalla cute al sito di inserimento inserimento

CVC a lungo termine Via piùfrequentedi infezione

punto di raccordo delpunto di raccordo delcatetere con ilcatetere con ildeflussore delladeflussore della

soluzione di infusionesoluzione di infusione

CONTAMINAZIONE CONTAMINAZIONE DEL CVCDEL CVCda parte dida parte di

germi provenienti dagermi provenienti daaltri altri foci foci infettivi delinfettivi del

pazientepaziente

VIA VIA PERILUMINALEPERILUMINALEper contaminazione per contaminazione del sito cutaneo didel sito cutaneo di

IngressoIngresso

INFEZIONEINFEZIONE

PATOGENESI

E’ E’ E’ E’ MULTIFATTORIALE E MULTIFATTORIALE E

COMPLESSACOMPLESSA..

�� Alcuni materiali costituenti il catetere ( poliuretano) hanno delle Alcuni materiali costituenti il catetere ( poliuretano) hanno delle irregolarità di superficie che aumentano l’aderenza microbica di irregolarità di superficie che aumentano l’aderenza microbica di alcune specie es: alcune specie es:

•• Staphilococcus coagulasi negativi Staphilococcus coagulasi negativi

CATETERE

Staphilococcus coagulasi negativi Staphilococcus coagulasi negativi •• Acinectobacter Acinectobacter •• PseudomonasPseudomonas� Altri ( poliuretani non alifatici di 1° generazione) sono più

trombogenici di altri in virtù della loro rigidità per cui sono più predisposti alla colonizzazione e successiva infezione

� Attraversamento della barriera cutanea (diminuzione della fagocitosi e della capacità battericida dei polimorfonucleati)

E’ PREFERIBILE USARE UNA VIA DEDICATA PER

L’INFUSIONE DELLA NP (EPIC2 2007, GPP)

CATETERE

INCIDENZA DI INFEZIONI E’ PROPORZIONALE AL N. DI MANIPOLAZIONI DELLA PROPORZIONALE AL N. DI MANIPOLAZIONI DELLA

VIA VENOSAVIA VENOSA(es. NUMEROSI ACCESSI ALLA VIA PER PRELIEVI-TERAPIE,

UTILIZZO DI RUBINETTI E RAMPE)

CATETERIIMPREGNATI

ANTIMICROBICI E ANTISETTICI

ValutareValutare ilil possibile utilizzo di cateteri venosi centrali

impregnati con un antimicrobico/antisettico (Canada 1997, AI; CDC2002, IB) negli adulti per i quali è previsto un (Canada 1997, AI; CDC2002, IB) negli adulti per i quali è previsto un cateterismo di durata superiore a 5 giorni (e non superiore a 3 settimane)( EPIC2 2007, A),….

CATETERIIMPREGNATI

…. dopo che

nonostante sia stata implementata una strategia mirata a ridurre il tasso di infezioni correlate all’inserimento di cateteri intravascolari (comprensiva di all’inserimento di cateteri intravascolari (comprensiva di

formazione specifica per il personale che inserisce e gestisce i cateteri,rispetto delle regole di sterilità, uso di clorexidina al 2% in

alcool 70° per la preparazione della cute) - non sia stato possibile conseguire una significativa riduzione della frequenza di infezioni(Canada 1997, AI; CDC 2002, IB; EPIC2 2007, A)

MICRORGANISMO

Nelle infezioni correlate al CVC anche minime contaminazioni di specie microbiche opportuniste possono avviare il processo infettivo attraverso 3 fasi:

1. Adesione prima reversibile e poi irreversibile dei microorganismi alla superficie del dispositivo, mediata da adesine microbiche e da proteine dell’ospite (fibronectina) presenti sul CVC (es. St. Aureus)adesine microbiche e da proteine dell’ospite (fibronectina) presenti sul CVC (es. St. Aureus)

2. Colonizzazione con produzione di esopolisaccaridi (“slime”)

3. Formazione di biofilm microbico (dotato della capacità di potenziare la patogenicità agendo come barriera dell’attività “Killing” dei leucociti polimorfonucleati e rendendo i germi meno suscettibili agli ATB)

I biofilm sono strutture eterogenee costituite da microcolonie dicellule microbiche, anche di specie diverse, che crescono su

superfici organiche o inorganiche, immerse in una matricepolisaccaridica extracellulare (“slime”) da essi stessi prodotta.

Esso impedisce, con meccanismo di barriera l’attacco dei PMN, e riduce la efficacia degli antibiotici (la matrice li lega prima del contatto con la parete batterica rendendoli inefficaci).

I biofilm sono responsabili di un’ampia varietà di infezionimicrobiche nosocomiali:

il CDC ha recentemente stimato che iil CDC ha recentemente stimato che i

biofilm sono la causa del biofilm sono la causa del 65%65% delle infezioni ospedalieredelle infezioni ospedalierediagnosticate nei paesi sviluppati.diagnosticate nei paesi sviluppati.

Biofilm di Staphylococcus epidermidis formatosi sulla superficie esterna di un catetere venoso centrale

Biofilm di Pseudomonas aeruginosa in via di formazione sulla superficie di un catetere venoso centrale

Staphilococcus Staphilococcus EpidermidisEpidermidis 39%39%

StaphilococcusAureus

26%(di cui il 50% MRSA)-

Infusioni

MICRORGANISMI MAGGIORMENTERISCONTRATI

CVCCVP

-

Bacilli Gram –(% in aumento per resistenze )

CANDIDA spp(11% in aumento la resistenza)

CVC NPT

Staphilococcus Staphilococcus EpidermidisEpidermidis 39%39%

CVCCVPbatteri opportunisti

che inpresenza di un corpo estraneo,

possono diventare potenti patogeni. S.

epidermidis

Staphilococcus

MICRORGANISMI MAGGIORMENTERISCONTRATI CVC

CVPpatogeno di primaria importanza ed è la

specie di più frequente isolamentodai campioni clinici.

Molti individui sono portatori nasali di tale specie e rappresentano un

importante veicolo di diffusione in quanto spesso risultano anche portatori Staphilococcus

Aureus26%(di cui il 50% MRSA)

-

quanto spesso risultano anche portatori cutanei.

La presenza di infezione da Staphilococcus spp. deve suggerire la possibilità di contaminazione mediante

le mani degli operatori o la cute e le mani del pazientele mani degli operatori o la cute e le mani del paziente..

L’isolamento di determinati patogeni può (deve?)suggerire le modalità di infezione

L’isolamento di determinati patogeni può (deve?)suggerire le modalità di infezione

Anche in caso di infezione da Candida può essere ipotizzato un ruolo delle mani degli operatori, oppure della NPT (???)

La presenza di Gram-negativi, specie Enterobacter, Serratia,

L’isolamento di determinati patogeni può (deve?)suggerire le modalità di infezione

La presenza di Gram-negativi, specie Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Pseudomonas non aeruginosa deve far ricercare una contaminazione dei liquidi infusi (compresa l’eparina per il lavaggio!!!) e/o una non ottimale tecnica di

gestione del CVC

OSPITE

CONDIZIONI CLINICHE INTRINSECHE DEL PAZIENTE

•PZ CHIRURGICO•PZ. ONCOLOGICO•NEONATO IMMATURO•PZ. CON PROBLEMI DI ALTERATA ASSUNZIONE DI •PZ. CON PROBLEMI DI ALTERATA ASSUNZIONE DI NUTRIENTI/UTILIZZAZIONE DEI NUTRIENTI

N.B. LA NUTRIZIONE ENTERALE dovrebbe essere sempre salvaguardata al fine di garantire la funzione di barriera immunologica del tratto gastrointestinale.Sembra che una parte del rischio infettivo legato alla NP sia dovuto all’assenza della nutrizione enterale (Donabedian H, 2006)

OSPITESCELTA DEL SITO

Basso rischio CRBSI:Basso rischio CRBSI:

•Lontananza da secrezioni nasali/orali/tracheali

•Bassa contaminazione della cute avambraccio (PICC)avambraccio (PICC)

•Caratteristiche fisiche della cute avambraccio (PICC)

•Medicazione stabile e pulita

Punto di Punto di inserimento del inserimento del

CVC (differenze di CVC (differenze di popolazione popolazione microbica a microbica a seconda della seconda della

sede. V. Pittirutti)sede. V. Pittirutti)

OSPITESCELTA DEL SITO

Nella scelta del sito di inserzione valutare anche il rischio di complicanze meccaniche(pneumotorace,

puntura dell’arteria succlavia, lacerazione della vena succlavia, emotorace, trombosi, embolia, malposizionamento) emotorace, trombosi, embolia, malposizionamento)

(CDC 2002, IA; EPIC2 2007, GPP)

••Utilizzare la succlavia, invece che la giugulare o la femorale, per il Utilizzare la succlavia, invece che la giugulare o la femorale, per il posizionamento di catetere venoso centrale non tunnellizzatoposizionamento di catetere venoso centrale non tunnellizzato

(Canada 1997, AI; CDC 2002, IA)(Canada 1997, AI; CDC 2002, IA)

OPERATORI SANITARI

Igiene delle mani

PRIMA DI

Manipolareo accederea un CVC

Prima e Dopo la palpazione della Medicazione,e dei componenti

Dei dispositiviDi perfusioneNon eseguire la palpazione

del sito di inserzione

dopo avervi applicato un antisettico,

a meno che non si operi in asepsi

(CDC 2002, IA; NICE 2003, A;

SFHH 2005, A1; EPIC2 2007, A)

� Se le mani sono visibilmente sporche o contaminate con materiale organico, eseguire il lavaggio con acqua e sapone liquido, prima della frizione con alcool

OPERATORI SANITARI

liquido, prima della frizione con alcool (NICE 2003, A; EPIC2 2007, A)

� Effettuare l’igiene delle mani anche se vengono indossati i guanti (CDC 2002, IA)

� Utilizzare una tecnica asettica nell’inserzione dei cateteri

OPERATORI SANITARI

nell’inserzione dei cateteri vascolari (CDC 2002, IA; NICE 2003, B; SFHH 2005, A1; EPIC2 2007, B)

�� Utilizzare una tecnica asettica, Utilizzare una tecnica asettica, inclusi copricapo, mascherina, guanti inclusi copricapo, mascherina, guanti e camici sterili e camici sterili e un grande telo e un grande telo sterile,sterile, per l’inserimento dei cateteri per l’inserimento dei cateteri venosi centrali (compresi i cateteri venosi centrali (compresi i cateteri

OPERATORI SANITARI

venosi centrali (compresi i cateteri venosi centrali (compresi i cateteri centrali inseriti per via periferica o centrali inseriti per via periferica o sostituiti su guida metallica) sostituiti su guida metallica) (Canada (Canada 1997,AI; CDC 2002, IA)1997,AI; CDC 2002, IA)

ASEPSI

� Disinfettare la cute con un antisettico appropriato prima dell’inserimento di un dispositivo intravascolare (Canada 1997, AII;CDC 2002, IA; SFHH 2005, B1; EPIC2 2007, A).

� È preferibile una soluzione di clorexidina gluconato (2% � È preferibile una soluzione di clorexidina gluconato (2% clorexidina gluconata in alcool isopropilico al 70%)

(EPIC2 2007, A).

� Nei pazienti con precedente allergia alla clorexidina, utilizzare una singola applicazione di iodopovidone alcolico (EPIC2 2007, GPP)

ASEPSI

� Lasciare agire l’antisettico per un adeguato periodo di tempo e lasciare che si asciughi all’aria prima di inserire il catetere (CDC2002, IB; EPIC2 2007, GPP).

Lo iodopovidone in soluzione acquosa deve agire per � Lo iodopovidone in soluzione acquosa deve agire per almeno due minuti o anche più a lungo, sino a che non si è asciugato (CDC 2002, IB)

� Non applicare solventi organici (es. acetone ed etere) sulla cute prima dell’inserimento del catetere o durante il cambio della medicazione (Canada 1997, EII; CDC 2002, IA; EPIC2 2007, GPP)

SOLUZIONI INFUSE

Le soluzioni contenenti glucosio favoriscono la proliferazione di microrganismi

(Enterobacteriacee, Klebsiella spp, Serratia spp.)

Nelle soluzioni ipertoniche prolifera maggiormente la Candida spp.Nelle soluzioni ipertoniche prolifera maggiormente la Candida spp.

Nelle NPT alcune specie batteriche non possono crescere in ambiente acido, ma la Candida spp. può crescere indipendentemente dall’acidità della soluzione.

La maggior parte dei microrganismi crescono rapidamente in emulsioni lipidiche.

Effetto del pH sulla crescita di Staphylococcus aureus e Serratia marcescens

Growth of Microorganisms in Total Parenteral Nutrition Solutions Without Lipid

Takashi Kuwahara1 , Shinya Kaneda1, Kazuyuki Shimono1, Yoshifumi Inoue2 Int J Med Sci 2010; 7:43-

Effetto del pH sulla crescita di Candida albicans

Growth of Microorganisms in Total Parenteral Nutrition Solutions Without Lipid

Takashi Kuwahara1 , Shinya Kaneda1, Kazuyuki Shimono1, Yoshifumi Inoue2 Int J Med Sci 2010; 7:43-

QUESTI RISULTATI QUESTI RISULTATI

SUGGERISCONO SUGGERISCONO

CHE LE SPECIE CHE LE SPECIE

BATTERICHE BATTERICHE

NON POSSONO NON POSSONO

CRESCERE IN CRESCERE IN

SOLUZIONI TPN SOLUZIONI TPN

SENZA LIPIDI SENZA LIPIDI

A CAUSA DELL’ACIDITA’ A CAUSA DELL’ACIDITA’ A CAUSA DELL’ACIDITA’ A CAUSA DELL’ACIDITA’

(PH 5.6 O <),(PH 5.6 O <), MAMA

SPECIE DI CANDIDASPECIE DI CANDIDA

POSSONO CRESCERE POSSONO CRESCERE

INDIPENDENTEMENTE INDIPENDENTEMENTE

DALL’ACIDITA’.DALL’ACIDITA’.

SOLUZIONI INFUSE

La contaminazione del liquido d’infusione è pocofrequente.

Tuttavia il difetto nella procedura dipreparazione delle sacche che può portarne alla

contaminazione tende ad contaminazione tende ad estendere il danno in modoesponenziale ed epidemico

( epidemic intravasculardevice-related blodstream infections)

SOLUZIONI INFUSE

•Preparare le soluzioni per via parenterale in farmacia in asepsi farmacia in asepsi sotto la cappa a flusso laminaresotto la cappa a flusso laminare (CDC 2002, IB)

Non somministrare le soluzioni che presentino torbidità, formazione di precipitati, rotture o fissurazioni del contenitore,e formazione di precipitati, rotture o fissurazioni del contenitore,e verificare che non sia superata la data di scadenza (CDC 2002, IB)

•Eliminare eventuali residui di soluzioni monouso (CDC 2002, IA)

•Disinfettare i tappi di gomma dei flaconi multidose con alcool al 70% prima dell’inserimento di un dispositivo (CDC 2002, IA)

SOLUZIONI INFUSE

Completare l’infusione di soluzioni che contengono lipidi (es. soluzioni 3 in 1) entro 24 ore dall’inizio della somministrazione(CDC 2002, IB)

Terminare le infusioni di emulsioni di soli lipidi entro 12 ore dall’inizio della somministrazione. Nel caso in cui il volume dadall’inizio della somministrazione. Nel caso in cui il volume dasomministrare richieda un tempo superiore, l’infusione dovrebbe essere comunque terminata entro le 24 ore (CDC 2002, IB)

Per Per lavare e chiuderelavare e chiudere i lumi del catetere è preferibile i lumi del catetere è preferibile utilizzare, invece che l’eparina a basse dosi, utilizzare, invece che l’eparina a basse dosi, una soluzione una soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,9% (EPIC2 2007, A)sterile di cloruro di sodio allo 0,9% (EPIC2 2007, A)

SET INFUSIVI

Il CDC ha raccomandato che, le linee infusive delle soluzioni lipidiche devono essere sostituite al termine soluzioni lipidiche devono essere sostituite al termine

dell’infusione o al max ogni 24 ore. (O'Grady NP, Alexander M, Dellinger

EP. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR. 2002;51:1-34)

Tappi VALVOLATI

SONO UNA PORTA DI ACCESSO DEI GERMI

Tappi LUER LOCK

•Pulire con alcool al 70% le vie di accesso prima di accedere al •Pulire con alcool al 70% le vie di accesso prima di accedere al sistema (CDC 2002, IA)

•Coprire con un tappo le vie di accesso quando non sono in uso (CDC 2002, IB)

•Decontaminare le vie di accesso al sistema e i punti di raccordo tra set e cateteri (hub) prima e dopo l’accesso al sistema, con soluzione di clorexidina gluconato 2% in alcool isopropilico. Se il produttore del catetere segnala che la soluzione alcolica è controindicata, si può usare una soluzione acquosa di clorexidina gluconato o di iodopovidone (EPIC2 2007, GPP)

La fabbricazione di prodotti sterili, come le sacche per la NP, DEVE svolgersi in ambienti controllati al quale il personale e le DEVE svolgersi in ambienti controllati al quale il personale e le attrezzature accedono attraverso comportamenti controllati.comportamenti controllati.

Tali ambienti devono essere SANIFICATI con l’obiettivo finale di MINIMIZZARE il rischio di contaminazione del prodotto o dei materiali utilizzati per l’azione di particelle o microbi.

Come progettare azioni e comportamenti semplici ed efficaci per migliorare o per mantenere un controllo

soddisfacente delle infezioni da CVC

Un risultato importante da raggiungere consiste nel ridurre il Un risultato importante da raggiungere consiste nel ridurre il proprio tasso di infezioni da CVC, nel caso non sia proprio tasso di infezioni da CVC, nel caso non sia soddisfacente, o nel mantenerlo, nel caso sia già buono.soddisfacente, o nel mantenerlo, nel caso sia già buono.

Questo obiettivo può essere raggiunto migliorando o rafforzando i comportamenti che vengono considerati determinanti di maggior rilievo nell’insorgenza delle infezioni CVC-correlate.

Quali sono le azioni e le strategie efficaci Quali sono le azioni e le strategie efficaci nel prevenire nel prevenire

le infezioni da CVC? le infezioni da CVC? � L’Institute for Health Improvement americano promuove il concetto di

BUNDLEBUNDLE (letteralmente: pacchetto, fascio, insieme)

gruppo di procedure o comportamenti mirati,

su pazienti portatori di CVC, che, se attuati insieme,migliorano sensibilmente la qualità dell’assistenza e producono risultati migliori rispetto ad una loro producono risultati migliori rispetto ad una loro applicazione separata.

� L’evidenza scientifica a sostegno di ogni componente del bundle è talmente forte da essere ritenuta uno standard di cura.

Revisione quotidiana del sito

di inserzione, Precauzioni di

massima

Igiene delle mani

I 5 interventi non intendono rappresentare tutti gli elementi chiave nella

prevenzione delle infezioni da CVC, ma un piccolo gruppo di azioni efficaci,

fattibili, adatte ad essere messe in atto attraverso un lavoro collaborativo di

medici e infermieri.

di inserzione, necessità di mantenere

in sede ilCVC

Valutazione del miglior

sito di inserimento

Antisepsi della cute con clorexidina o antisettico

massimabarriera di sterilitàbundle

� prima e dopo l’inserimento, prima e dopo l’inserimento, �� la sostituzione dell’accesso, la la sostituzione dell’accesso, la

riparazione o il cambio della riparazione o il cambio della medicazione di un catetere;medicazione di un catetere;

�� prima e dopo la palpazione del sito di prima e dopo la palpazione del sito di inserzione (nota: la palpazione del sito inserzione (nota: la palpazione del sito inserzione (nota: la palpazione del sito inserzione (nota: la palpazione del sito non dovrebbe avvenire dopo non dovrebbe avvenire dopo l’applicazione dell’antisettico, a meno l’applicazione dell’antisettico, a meno che non vengano utilizzate tecniche che non vengano utilizzate tecniche asettiche);asettiche);

�� quando le mani sono sporche o si quando le mani sono sporche o si sospetta una contaminazione;sospetta una contaminazione;

�� tra un paziente e l’altro;tra un paziente e l’altro;�� prima di indossare i guanti e dopo prima di indossare i guanti e dopo

averli tolti;averli tolti;

efficacia cosìevidente che se

l’igiene delle manifosse un farmacoverrebbe introdottonella pratica clinica

senza alcundubbio”

Suggerimenti pratici per migliorare l’adesione Suggerimenti pratici per migliorare l’adesione all’igiene delle mani all’igiene delle mani

tenere dispenser di gel alcohol based esposti bene in vista e tenere dispenser di gel alcohol based esposti bene in vista e prevedere una scorta tale da non impedire mai al personale prevedere una scorta tale da non impedire mai al personale di applicare il comportamento corretto, nemmeno per una di applicare il comportamento corretto, nemmeno per una singola procedura.singola procedura.predisporre dei promemoria all’entrata e all’uscita delle predisporre dei promemoria all’entrata e all’uscita delle predisporre dei promemoria all’entrata e all’uscita delle predisporre dei promemoria all’entrata e all’uscita delle stanze dei pazientistanze dei pazienti

sostenere la campagna ‘Mani Pulite’ promossa dalla Regione sostenere la campagna ‘Mani Pulite’ promossa dalla Regione Piemonte e dall’AS OIRM S.ANNA esponendo i poster e il Piemonte e dall’AS OIRM S.ANNA esponendo i poster e il materiale informativo a disposizionemateriale informativo a disposizione

creare un ambiente di lavoro in cui sia incoraggiato tra gli creare un ambiente di lavoro in cui sia incoraggiato tra gli operatori il ricordarsi l’un l’altro di lavarsi le mani.operatori il ricordarsi l’un l’altro di lavarsi le mani.

Raccomandazioni specificheAdesione a misure di massima barriera di sterilità

deve riguardare sia chi inserisce il catetere, sia gli altri operatori coinvolti nella procedura.

Tali misure comprendono, oltre alla corretta igiene delle mani, l’indossare copricapi, mascherine, camici e guanti sterili.

Tali precauzioni sono applicabili anche all’inserimento dei PICC,

Suggerimenti pratici per migliorare l’adesione Suggerimenti pratici per migliorare l’adesione all’ uso di barriere sterili all’ uso di barriere sterili

tenere il materiale a disposizione in un carrello predisposto tenere il materiale a disposizione in un carrello predisposto all’inserzione del CVC, al fine di evitare difficoltà nel reperire all’inserzione del CVC, al fine di evitare difficoltà nel reperire quanto necessario alla messa in atto delle precauzioni di quanto necessario alla messa in atto delle precauzioni di massima barriera e sterilitàmassima barriera e sterilità

prevedere una scorta del materiale necessario (guanti, mascherine, prevedere una scorta del materiale necessario (guanti, mascherine, teli), disponibile assieme al materiale per l’igiene delle maniteli), disponibile assieme al materiale per l’igiene delle mani

se non è disponibile un campo sterile abbastanza grande, se non è disponibile un campo sterile abbastanza grande, utilizzarne due più piccoli per coprire il paziente. utilizzarne due più piccoli per coprire il paziente.

Oppure chiedere al personale di sala operatoria dove reperire i teli Oppure chiedere al personale di sala operatoria dove reperire i teli adatti, dato che sono di uso comune in ambito chirurgico.adatti, dato che sono di uso comune in ambito chirurgico.

Raccomandazioni Raccomandazioni specifichespecifiche

Disinfettare la cute pulita con un antisettico e con una tecnica appropriati prima del posizionamento del CVC e durante le medicazioni. Sebbene sia preferibile una soluzione al 2% a base di clorexidina, può essere usato lo iodopovidone al 10% in soluzione acquosa o può essere usato lo iodopovidone al 10% in soluzione acquosa o preparazioni alcoliche al 70%.

Lasciare che l’antisettico asciughi all’aria prima di inserire il CVC. Lo iodopovidone deve rimanere in sede per almeno 2 minuti

La disinfezione della cute con clorexidina ha una dimostrata maggior efficacia nell’antisepsi della cute rispetto ad altri antisettici, come soluzioni a base di iodiopovidone.

Suggerimenti pratici per migliorare l’ uso Suggerimenti pratici per migliorare l’ uso dell’antisettico consigliato dell’antisettico consigliato

Includere kit con clorexidina (o iodopovidone) dove viene Includere kit con clorexidina (o iodopovidone) dove viene riposto il materiale per l’inserimento del catetereriposto il materiale per l’inserimento del catetere

Assicurarsi che la soluzione si sia completamente asciugata prima di iniziare l’inserimento del CVC.

Raccomandazioni Raccomandazioni specifichespecifiche

la scelta del sito deve avvenire in modo razionale e motivabile.la scelta del sito deve avvenire in modo razionale e motivabile.Nel momento in cui la scelta del sito avviene in modo Nel momento in cui la scelta del sito avviene in modo razionale e condiviso tra i clinici, si può ritenere mantenuta razionale e condiviso tra i clinici, si può ritenere mantenuta razionale e condiviso tra i clinici, si può ritenere mantenuta razionale e condiviso tra i clinici, si può ritenere mantenuta l’adesione al bundle. l’adesione al bundle. Non è intento del bundle spingere i medici a scelte che non Non è intento del bundle spingere i medici a scelte che non ritengano clinicamente appropriate.ritengano clinicamente appropriate.

Suggerimenti pratici per migliorareIncludere nella checklist la possibilità di indicare eventuali

controindicazioni all’inserimento in succlavia (ad esempio rischio di

sanguinamento)

Raccomandazioni Raccomandazioni specifichespecifiche

Monitorare regolarmente il catetere, secondo la situazione clinica e le Monitorare regolarmente il catetere, secondo la situazione clinica e le condizioni individuali del paziente, con ispezione visiva o concondizioni individuali del paziente, con ispezione visiva o conpalpazione, attraverso la medicazione intattapalpazione, attraverso la medicazione intatta..

Se il paziente presenta dolenzìa nella sede di inserzione, febbre senzaSe il paziente presenta dolenzìa nella sede di inserzione, febbre senzaSe il paziente presenta dolenzìa nella sede di inserzione, febbre senzaSe il paziente presenta dolenzìa nella sede di inserzione, febbre senzacausa evidente, o altre manifestazioni che suggeriscano infezione locale o causa evidente, o altre manifestazioni che suggeriscano infezione locale o ematica, la medicazione dovrebbe essere rimossa per consentire un esame ematica, la medicazione dovrebbe essere rimossa per consentire un esame completo del sito.completo del sito.

La sede di inserzione deve essere ispezionata ogni giorno per controllare lo La sede di inserzione deve essere ispezionata ogni giorno per controllare lo stato e l’integrità della medicazione e l’eventuale insorgenza di stato e l’integrità della medicazione e l’eventuale insorgenza di complicanze da terapia infusiva.complicanze da terapia infusiva.

Raccomandazioni Raccomandazioni specifichespecifiche

La revisione quotidiana della necessità di mantenere in sede il CVCLa revisione quotidiana della necessità di mantenere in sede il CVCgarantisce dall’eventualità di inutili ritardi nella rimozione di linee non piùgarantisce dall’eventualità di inutili ritardi nella rimozione di linee non piùnecessarie per la cura del paziente.necessarie per la cura del paziente.

A volte, i CVC vengono mantenuti inseriti oltre il necessario in quantoA volte, i CVC vengono mantenuti inseriti oltre il necessario in quantoforniscono un comodo punto di accesso e gli operatori sono riluttanti aforniscono un comodo punto di accesso e gli operatori sono riluttanti aconsiderare l’eventualità di una rimozione. considerare l’eventualità di una rimozione.

Tuttavia, è dimostrato che il rischio di infezioni Tuttavia, è dimostrato che il rischio di infezioni cresce ad ogni giorno in più di CVC inserito e cresce ad ogni giorno in più di CVC inserito e

diminuisce quando viene rimosso.diminuisce quando viene rimosso.

Suggerimenti pratici per la revisione Suggerimenti pratici per la revisione quotidiana del sito d’inserzione quotidiana del sito d’inserzione

Includere la valutazione quotidiana della necessità di mantenere in sedeIncludere la valutazione quotidiana della necessità di mantenere in sedeil CVC nei compiti delle ispezioni al paziente il CVC nei compiti delle ispezioni al paziente

Dichiarare ad alta voce (l’infermiere può farlo, ad esempio) da quantiDichiarare ad alta voce (l’infermiere può farlo, ad esempio) da quantigiorni è in situ il CVC, al fine di farlo notare a tutto il team (ad esempiogiorni è in situ il CVC, al fine di farlo notare a tutto il team (ad esempio““Oggi è il sesto giorno di inserimento”)Oggi è il sesto giorno di inserimento”)““Oggi è il sesto giorno di inserimento”)Oggi è il sesto giorno di inserimento”)

Registrare data e ora di inserimento anche per dare supporto allo staffRegistrare data e ora di inserimento anche per dare supporto allo staffnelle sue decisioni.nelle sue decisioni.

Implementare il cambio di medicazione

Del sito elettivamenteogni sette giorni

Oppure quando macchiata

2. Precauzioni dimassimabarriera di sterilità

Igiene delle mani

Oppure quando macchiata

Revisione quotidiana del sito

di inserzione, necessità di mantenere

in sede ilCVC

Valutazione del miglior

sito di inserimento

Antisepsi della cute con clorexidina o antisettico

sterilitàBundle

In pediatria

L’applicazione ‘in toto’ di questo set di interventi ha dimostrato di essere efficace nella riduzione delle

infezioni CVC-correlate in ospedali diversi.

L’esperienza nelle Terapie Intensive ha evidenziato come l’uso di una checklist sia uno strumento utile per l’implementazione di

interventi efficaci, specialmente in contesti di lavoro molto complessi

Incoraggiare gli infermieri, ma anche i medici, a promuovere l’utilizzo di una Incoraggiare gli infermieri, ma anche i medici, a promuovere l’utilizzo di una checklist mirata a monitorare tutte le fasi del processo di inserimento e gestione del CVC

Includere tutte le 5 pratiche efficaci tra gli item della checklist, per la messa in atto del monitoraggio

Condurre periodiche revisioni e discussione dei risultati del monitoraggio, con tutto il

personale medico e infermieristico coinvolto.

Attivare in ogni struttura ospedaliera un sistema di sorveglianza delle infezioni correlate a catetere intravascolare che includa:

a) definizioni esplicite per la diagnosi di infezione correlata a catetere; b) calcolo dei tassi di infezione per 1.000 giorni di esposizione al catetere intravascolare.

A questo scopo è essenziale definire metodi per documentare il ricorso ai cateteri (tipo di catetere, procedura o terapia, data di inserimento e rimozione, persona (tipo di catetere, procedura o terapia, data di inserimento e rimozione, persona che ha inserito il catetere) (Canada 1997, AIII)

Se si sospetta un aumento dei tassi di infezione, è necessario segnalarlo alle autorità preposte (EPIC2 2007, GPP)

Cosa vuol dire: ‘fare sorveglianza’?

Adottare un sistema di raccolta-dati che consenta di valutare:

la frequenza dei fenomeni infettivi (incidenza, la frequenza dei fenomeni infettivi (incidenza, prevalenza, mortalità, …)prevalenza, mortalità, …)

la gravità dei fenomeni infettivi(ospedalizzazione, la gravità dei fenomeni infettivi(ospedalizzazione, la gravità dei fenomeni infettivi(ospedalizzazione, la gravità dei fenomeni infettivi(ospedalizzazione, allettamento, disabilità, letalità…)allettamento, disabilità, letalità…)

la evitabilitàla evitabilità

i costii costi (Negli Stati Uniti la stima dei costi attribuibili ad infezioni da CVC varia tra $3.700 e $ 29.000)

Sorvegliare

AnalizzareInterpretareValutare

[Sorvegliare l’impatto

Decidereperché, cosa, chi, come sorvegliare

Diffondere i risultatiDecidere gli interventi

[Sorvegliare l’impattodegli interventi]Rivalutare/correggere

intervenire

ILIL RUOLORUOLOILIL RUOLORUOLO

LegislazioneLegislazione

La normativa che regola la professione infermieristica fa riferimento ai profili La normativa che regola la professione infermieristica fa riferimento ai profili professionale professionale

� D.M. Sanità 14/09/1994 n. 739 infermiere� D.M. Sanità 17/01/1997 n. 70 infermiere pediatrico;� D.M. Sanità 14/09/1994 n. 740 dell’ostetricaArt 1 Art 1 I profili stabiliscono che l’assistenza infermieristica è di natura tecnica,relazionale, I profili stabiliscono che l’assistenza infermieristica è di natura tecnica,relazionale,

educativa.educativa.Le principali funzioni :Le principali funzioni :

sono la prevenzione delle malattie”…………..sono la prevenzione delle malattie”…………..sono la prevenzione delle malattie”…………..sono la prevenzione delle malattie”…………..

IL Codice DeontologicoIL Codice Deontologicodel 2009del 2009Quest’ultimo, nel caso si ritenga di non avere acquisito la competenza Quest’ultimo, nel caso si ritenga di non avere acquisito la competenza per effettuare manovre per la gestione di un CVC, permette di per effettuare manovre per la gestione di un CVC, permette di astenersi dalla manovraastenersi dalla manovra

La gestione del CVC La gestione del CVC è una è una manovra di competenza manovra di competenza infermieristicainfermieristica

Responsabilità giuridica della professione Responsabilità giuridica della professione infermieristica/ostetrica nella prevenzione delle infermieristica/ostetrica nella prevenzione delle

Infezioni correlate all’assistenza.Infezioni correlate all’assistenza.� La responsabilità dell’infermiere può essere

riconosciuta nelle seguenti fatti specie:“Quando non si impedisce un evento dannoso che si ha l’obbligo

giuridico di impedire poiché equivale a cagionarlo”………

�� Violazione di regole precauzionali di condotta di Violazione di regole precauzionali di condotta di �� Violazione di regole precauzionali di condotta di Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere preventivo degli eventi dannosicarattere preventivo degli eventi dannosi(possono incorrere in tale violazione gli operatori che ricoprono ruoli di coordinamento o ICI per mancata adozione e diffusione di strumenti informativi da destinare agli utilizzatori)

Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere preparatoriopreparatorio indicate dai regolamenti dalle linee guida , dalla indicate dai regolamenti dalle linee guida , dalla letteratura scientifica, dalle procedureletteratura scientifica, dalle procedure(non utilizzo di norme asettiche, non corretta gestione dei presidi e utilizzo improprio dei presidi );

DLgs 46/1997 uso dispositivi in conformità alla loro DLgs 46/1997 uso dispositivi in conformità alla loro destinazione destinazione Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere professionale/tecnico durante le manovre assistenzialiprofessionale/tecnico durante le manovre assistenziali(mancato rispetto dei principi legati alla asepsi durante attività di assistenza, mancato cambio dei guanti, contaminazione dei materiali prima di manovre invasive)

LAVORARE SEGUENDO LE EVIDENZE EBM/EBN

CONSULTARE LE PROCEDURE AZIENDALI

E QUINDI COME AGIRE??

FORMAZIONE CONTINUA DEL PERSONALE

REVISIONE DELLA PRATICA CLINICA TRAMITE AUDIT

SORVEGLIANZA CONTINUA DELLE INFEZIONI E LE SEPSI CVC CORRELATE

Fonti bibliografiche di riferimento:CCM 2010 Compendio delle principali misure per la prevenzione ed il controllo delle ICARaccomandazioni GAVeCeLTRaccomandazioni NICEMeta-analisi presenti in letteratura per l’utilizzo della CVC per NPTLinee guida CDC Atlanta 2002Linee guida EPIC 2007