La prevenzione delle infezioni associate all’assistenza

“Può sembrare strano di dover enunciare

come primo requisito di un ospedale

quello di non arrecare danno al malato”

Florence Nightingale (1820-1910)

“Può sembrare strano di dover enunciare

come primo requisito di un ospedale

quello di non arrecare danno al malato”

Florence Nightingale (1820-1910)

I pazienti ricoverati nei moderni ospedali dei paesi occidentali presentano queste

caratteristiche:

• sono anziani >65 anni

• sono affetti da malattie gravi associate ad altre malattie (comorbosità)

• sono curati adottando procedure diagnostiche invasive che superano le difese naturali

(endoscopie, cateteri, laparoscopie) e accedendo a distretti normalmente sterili

• subiscono operazioni chirurgiche importanti ed estese

• subiscono terapie che diminuiscono le difese dell’organismo (chemioterapie antitumorali,

terapie immunosoppressive)

• le terapie antibiotiche cui sono sottoposti selezionano batteri resistenti

• quanto sopra spesso contemporaneamente

Gli aspetti descritti delle condizioni del paziente medio attuale ricoverato in

ospedale nei paesi avanzati fa sì che il soggetto ricoverato sia molto più

esposto ad infezioni acquisite a causa dell’assistenza ospedaliera di cui

peraltro ha necessità (Healthcare Associated Infections, HAI)

La maggior parte delle infezioni associate all’assistenza colpiscono quattro distretti

dell’organismo e sono tutte collegate all’uso di dispositivi artificiali che

superano le barriere naturali

• Infezioni delle vie urinarie

•infezioni respiratorie profonde

•infezioni del sito chirurgico

•batteriemie

Apparente paradosso: le infezioni nosocomiali si verificano con maggiore

frequenza negli ospedali dotati di maggiori attrezzature e know-how

Il paradosso è apparente perché proprio questi ospedali 1.accolgono i casi

più complessi (soggetti cioè a rischi intrinseci); 2. adottano diagnostiche

invasive con alta frequenza perché sono in grado di applicarle 3. adottano

terapie invalidanti e immunosoppressive

Per capire se si possono prevenire le infezioni nosocomiali occorre conoscerne la

frequenza ed in particolare l’”incidenza”

numero di infezioni nell’unità di tempo

Incidenza = ___________________________

numero di pazienti esposti nell’unità di tempo

Poi occorre collegare all’incidenza (per malattia) i “fattori di rischio”

I fattori di rischio di distinguono in:

a. Intrinseci (legati al paziente, alla sua malattia e alle sue necessità terapeutiche)

b. estrinseci : legati ai processi di cura, quindi agli addetti all’assistenza e alle loro

manovre diagnostiche e terapeutiche

I rischi estrinseci possono essere diminuiti in particolare se sono legati a

manovre errate o disattente

Invece i rischi intrinseci possono essere evitati solo astenendosi da determinate

manovre diagnostiche e terapeutiche

DefinizioneINFEZIONI CORRELATE

ALL’ASSISTENZA‘infezioni che si verificano in un

paziente in ambito ospedaliero, o in altra struttura assistenziale, che non era presente o in incubazione

al momento dell’ammissione’

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/hicpac/PublicReportingGuide.pdf

Definizione operativa:

Un’infezione riscontrata dopo almeno 48 ore di permanenza in ospedale non

presente al momento del ricovero

La maggior parte delle infezioni ospedaliere ed i germi che le provocano

provengono dal paziente stesso

Ma possono essere trasmesse ad altri pazienti ed anche (sia pur

raramente) al personale di assistenza

PATOGENESIElementi necessari affinchè si trasmetta una infezione in ospedale:

• Fonte di microrganismi infettanti :– sorgenti umane: pazienti, personale sanitario e occasionalmente i visitatori;– flora batterica endogena del paziente stesso, – oggetti ambientali inanimati contaminati (tra cui anche le apparecchiature e gli strumenti

medicali).

• Ospite suscettibile: fattori predisponenti: – età, – malattie sottostanti, – terapie con antibiotici, corticosteroidi o altri agenti immunosoppressivi, radiazioni – interruzioni nella prima linea dei meccanismi di difesa come ad esempio gli interventi

chirurgici,– anestesia– cateteri

• Via di trasmissione: – Trasmissione da contatto– Droplet transmission – Trasmissione per via aerea – Trasmissione da veicoli – Trasmissione da vettori

E’ quindi dovere di chi svolge assistenza mettere in atto tutte le precauzioni

necessarie per evitare il verificarsi dell’evento “infezione ospedaliera”

PER ESEMPIO:

Negli ospedali la causa più frequente della trasmissione di infezioni

ospedaliere da un malato all’altro sono le mani dei medici e delle

infermiere

Per prevenire occorre “CONOSCERE” cioè

sapere qual è l’incidenza delle varie infezioni

ospedaliere e il peso dei fattori di rischio per esse

Il modo più efficace per sapere questi dati è la

SORVEGLIANZA ATTIVA

Un team epidemiologico che in continuo sorveglia le infezioni ed i loro

fattori di rischio:

a. Riscontrando le infezioni nei reparti

b. Riscontrando le infezioni sulle cartelle cliniche

c. Riscontrando le infezioni nei risultati microbiologici e di laboratorio

d. Riscontrando le infezioni attraverso le terapie antibiotiche

somministrate ai pazienti (farmacia)

Come prevenire

• Precauzioni Universali

• Precauzioni Standard

• Precauzioni basate sulla via di trasmissione:– Contatto

– Droplets

– Aerea/Droplet nuclei

1. Le HAI non sono eventi eliminabili

2. il rischio esisterà sempre…

3. Quello che possiamo fare è intervenire sui fattori modificabili e che

dipendono da noi… per ridurne l’occorrenza

Precauzioni Universali

• Dal 1985, in gran parte a causa dell'epidemia da HIV, le pratiche di isolamento negli Stati Uniti sono cambiate profondamente, grazie all'introduzione di nuova strategia di comportamento definita “misure di protezione universali” (Universal Precautions, UP).

• La conseguente modifica delle misure di isolamento in alcuni Ospedali ha prodotto diversi cambiamenti strategici importanti, sacrificando alcune misure di protezione per la trasmissione tra paziente e paziente al fine di migliorare le protezioni per la trasmissione tra paziente e personale

• Per la prima volta ha dato importanza all’applicazione di misure di protezione da sangue ed altri fluidi corporei universalmente a tutte le persone, indipendentemente dalla presunzione di infezione.

• Fino ad allora, la maggior parte dei pazienti sottoposti a misure di isolamento erano quelli per i quali era presente una diagnosi di certezza o di sospetto di malattia infettiva. A questo atteggiamento è stato assegnato il nome di “misure di protezione universali

Precauzioni

• Precauzioni Universali

• Precauzioni Standard

• Precauzioni basate sulla via di trasmissione:

– Contatto

– Droplets

– Aerea/Droplet nuclei

Precauzioni Standard

• Le “precauzioni standard” sintetizzano le maggiori caratteristiche di Precauzioni Universali (UP) e si applicano a tutti i pazienti curati negli ospedali, qualsiasi sia la loro diagnosi o il presunto stato infettivo basandosi sul principio che sangue, fluidi corporei, secrezioni, escrezioni, cute non intatta e membrane mucose possono contenere agenti infettivi.

• Queste precauzioni sono volte a ridurre la trasmissione di agenti patogeni dai pazienti infetti agli operatori sanitari o dagli operatori sanitari infetti ai pazienti.

Precauzioni Standard

1) Igiene delle mani

2) DPI (maschere, guanti, camici etc.)

3) Corretta manipolazione di materiale infetto

4) Collocazione del paziente

5) Igiene respiratoria/Cough Etiquette

6) Procedure sicure di iniezione

Lavaggio delle mani

• Lavarsi le mani dopo aver toccato sangue, fluidi corporei, secrezioni, escrezioni e oggetti contaminati, che si indossino o meno i guanti.

• Lavarsi le mani immediatamente dopo aver tolto i guanti, tra i contatti con i pazienti, e in ogni caso in cui sia indicato, per evitare di trasferire microrganismi ad un altro paziente o all’ambiente.

• Può essere necessario lavarsi le mani tra lavori e procedure sullo stesso paziente per prevenire cross-contaminazione tra differenti siti del corpo

• Usare un sapone normale (non antimicrobico) per il lavaggio delle mani routinario. Category IB

• Usare un agente antimicrobico o un agente antisettico a secco per particolari circostanze come definito dal programma del controllo delle infezioni.

Oltre al lavaggio mani o hand rub e l’uso dei guanti tra pazienti le altre

manovre più importanti per evitare di provocare infezioni ospedaliere

o peggio ancora di trasmetterle sono:

a. L’asepsi: manovre asettiche in tutte le situazioni critiche (accessi a

distretti normalmente sterili)

b. La sterilizzazione

c. L’antisepsi : disinfezione della cute e degli accessi vascolari

d. Quindi l’uso e la scelta dei disinfettanti

e. L’isolamento dei pazienti infetti

f. La pulizia

Esempi di procedure eseguite dall’infermiere che, se eseguite in maniere irrispettosa

delle precedenti linee di comportamento possono provocare infezione:

a. iniezione intramuscolare

b. Inserimento di catetere venoso (accesso vascolare venoso periferico)

c. Cura della cute del paziente per evitare lesioni da decubito

d. Medicazione di ferita chirurgica

e. Cambio biancheria

f. Spostamento di paziente

Ecc ecc.

Dispositivi di protezione individuale: guanti

• 1) per fornire una barriera protettiva ed evitare la contaminazione grossolana delle mani nel toccare sangue, liquidi corporei, escrezioni, secrezioni, mucose e cute non intatta

• 2) per ridurre la probabilità che i microrganismi presenti sulle mani del personale vengano trasmessi ai pazienti durante le procedure cruente o che determinano il contatto con le mucose del paziente o con cute non intatta. – L’indossare i guanti non sostituisce il bisogno del lavaggio delle mani, perché i

guanti possono avere piccoli, inapparenti difetti o possono rompersi durante l'uso, e le mani possono essere contaminate durante la rimozione dei guanti.

• 3) per ridurre la probabilità che le mani del personale, contaminate da microrganismi in seguito al contatto con un paziente o con un fomite, possano trasmettere questi microrganismi ad un altro paziente. i guanti devono essere cambiati tra i contatti con i diversi pazienti e le mani devono essere lavate dopo che i guanti siano stati tolti. – Il mancato cambio dei guanti tra un paziente e l’altro costituisce un rischio concreto di

infezione

Dispositivi di protezione individuale: Maschere, protezione delle vie

respiratorie, degli occhi, del viso

obiettivi: • 1) proteggere il personale dal contatto con materiale infetto derivante dal paziente

come secrezioni respiratorie o schizzi di sangue (precauzione standard e droplet precautions);

• 2) proteggere il paziente dall’esposizione ad agenti infettivi trasportati dalle vie respiratorie degli operatori sanitari

• 3) limitare la potenziale disseminazione di secrezioni respiratorie infette dal paziente ad altri (igiene respiratoria/etichetta della tosse)

La rimozione dei dispositivi facciali può essere effettuata dopo la rimozione dei guanti ed il lavaggio delle mani

Procedure che determinano la produzione di aerosol (broncoscopia, intubazione tracheale, aspirazione bronchiale etc) espongono il personale sanitario ad agenti infettivi quali M. Tubercolosis e N. Meningitidis, SARS-CoV

Dispositivi di protezione individuale:camici

• I camici vengono indossati per prevenire la contaminazione degli abiti e per proteggere la cute del personale dall’esposizione a sangue e liquidi biologici. Camici impermeabilizzati, copri-gambe, calzari, stivali assicurano una migliore protezione soprattutto quando è presente o presumibile la presenza di schizzi o grandi quantità di materiale infetto.

• Durante le cure dei pazienti infetti con microrganismi epidemiologicamente importanti, per ridurre la possibilità di trasmissione dei patogeni dai pazienti o dagli oggetti presenti nell’ambiente ad altri pazienti ed ambienti devono essere indossati i camici; quando i camici sono indossati a tale scopo, devono essere tolti prima di lasciare l’ambiente dove si trova il paziente e deve essere effettuato il lavaggio delle mani.

Igiene respiratoria/cough etiquette

Introdotta nelle PS in seguito all’epidemia di SARS del 2003 e la successiva “bird flu”

Chiunque mostri segni di malattia come tosse, congestione delle vie aeree, rinorrea o produzione di secrezioni respiratorie che entri in un luogo di cura. 1) educazione di operatori sanitari, pazienti e visitatori; 2) Posizionare poster con istruzioni nei punti di accesso alle strutture sanitarie; 3) Controllare la dispersione di droplet alla fonte educando la collettività a coprirsi la bocca ed il naso con fazzoletti durante i colpi di tosse e gli starnuti e dotando i pazienti con sospetta o certa malattia trasmissibile per via aerea di mascherine chirurgiche; 4) effettuare l’igiene delle mani dopo contatto con secrezioni respiratorie; 5) Mantenere la distanza di sicurezza (superiore ad 1 metro) con persone con infezioni respiratorie che condividono lo stesso spazio

Precauzioni basate sulla trasmissione "Transmission-Based Precautions"

Queste precauzioni sono stabilite per pazienti documentati o sospettatidi essere infettati da patogeni altamente trasmissibili oepidemiologicamente importanti, per i quali sono necessarie precauzioniulteriori oltre a quelle standard, in modo da interromperne latrasmissione negli ospedali.

1. precauzioni per trasmissione per via aerea,2. precauzioni per trasmissione tramite droplets3. precauzioni per trasmissione da contatto.

Queste possono essere usate in combinazione per malattie che hannopiù vie di trasmissione.Quando usate singolarmente o in combinazione, esse debbono esserecomunque usate in aggiunta alle precauzioni standard.

Principali HAI

• UTI Urinary Tract Infections

• SSI Surgical Site Infections

• BSI Blood Stream Infections

– CR-BSI Catheter Related BSI

– Sepsis

• HCAP Health Care Associated Pneumonia

– VAP Ventilator Associated Pneumonia

Device-associated infection• An infection in a patient with a device (eg, ventilator or

central line) that was used within the 48-hour period before the infection’s onset. If the time interval was longer than 48 hours, compelling evidence must be present to indicate that the infection was associated with use of the device.

• For catheter-associated urinary tract infection (UTI), the indwelling urinary catheter must have been in place within the 7-day period before positive laboratory results or signs and symptoms meeting the criteria for UTI were evident.

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/hicpac/PublicReportingGuide.pdf

Batteriemia catetere correlata

Catheter-related bloodstream infections are common, costly, and potentially lethal.Each year in the United States, central venous catheters may cause an estimated

80,000 catheter-related bloodstream infections and, as a result, up to 28,000 deaths among patients in intensive care units (ICUs)

Allo studio hanno partecipato 103, su un totale di 108, TI del Michigan che hanno applicato le 5 misure

concordate dopo un periodo di training al fine di ridurre l’incidenza e la prevalenza delle CR-BSI. Le

cinque misure erano:

1. hand washing (con hand-rub);

2. precauzioni di barriera totale nell’inserimento del catetere;

3. disinfezione della cute con clorexidina alcolica 2%;

4. evitare nella misura del possibile l’inserzione femorale;

5. rimuovere i CVC non necessari.

L’applicazione sistematica di tali misure ha portato il tasso mediano di CRBSI da 2,7 infezioni/1000 giorni-

catetere (ricordando che il tasso medio degli USA è 5) a 0 in tre mesi sia negli ospedali di III livello

(universitari) che negli ospedali periferici.

Il tasso di 0 è stato raggiunto immediatamente negli ospedali periferici.

In generale il tasso è stato ridotto del 66%.

• Procedure condivise di medicazioni del sito del catetere. • Cambiare la medicazione del catetere quando si sporchi, si stacchi, o divenga

umida o quando sia necessaria una ispezione del sito. • Cambiare le medicazioni usate sui siti dei CVC a breve termine ogni 2 giorni per

le medicazioni con garza o almeno ogni 7 giorni per le medicazioni trasparenti, eccetto in quei pazienti pediatrici per i quali i rischio di spostare il catetere superi il beneficio di cambiare la medicazione.

• Cambiare le medicazioni usate su siti di CVC tunnellizzato o impiantato non più di una volta a settimana finché il sito di inserimento non sia guarito.

Prevenzione….

Tutte manovre molto semplici….

HCAP: Criteri

Criterio n. 2:Rx positivo del torace (mostrante infiltrazione,

consolidamento, cavitazione o essudazione pleurica)

EAlmeno uno dei seguenti:• Presenza di espettorato purulento • Isolamento di microrganismi dal sangue• Isolamento di un agente etiologico in un

campione ottenuto da un aspirato transtracheale, dal lavaggio bronchiale o da una biopsia

• Isolamento di un virus o di un antigene virale dalle secrezioni respiratorie

• Presenza nel siero di IgM o di un aumento di 4 volte delle IgG specifiche per l’agente ricercato

• Evidenza istopatologica di polmonite

Criterio n. 1:

Rantoli o ottusità alla percussione nel corso dell’esame fisico del torace

E

Almeno uno dei seguenti:

• Presenza di espettorato purulento

• Isolamento di microrganismi dal sangue

• Isolamento di un agente etiologico in un campione ottenuto da un aspirato transtracheale, dal lavaggio bronchiale o da una biopsia

Viene considerata ospedaliera quando:

-Rx positivo dopo uno negativo al ricovero

-In assenza di Rx al ricovero, Rx effettuato dopo 48 ore dal ricovero o espettorato purulento dopo 48 ore

Almeno uno dei seguenti criteri:

VAP

• Second most common HAI in the U.S • Patients with ventilators at high risk• CDC/HICPAC Guideline for Prevention

of Nosocomial Pneumonia– Recommends surveillance for

bacterial pneumonia for trends and for interhospital comparison

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_hcpneumonia.html

Tipologie di VAP

– PNU1 – Clinically Defined Pneumonia

– PNU2 – Pneumonia with Common Bacterial Pathogens

– PNU3 - Pneumonia in Immunocompromised Patients