INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DO ACIDENTE FATAL

EMPRESA CONTRATADA: CONSTRUTORA E DRAGAGENS PARAOPEBA

DIFL - VARGEM GRANDE – DEZEMBRO/2010

DADOS DA OCORRÊNCIA

• Data : 16/12/2010

• Hora : 07h 30min

• Local : Barragem de rejeitos Vargem Grande, Nova Lima, MG

• Gestor do Contrato Vale : César Grandchamp

• Contratada Envolvida : Construtora e Dragagens Paraopeba

• Empregado acidentado : Nivaldo Roberto Nogueira

• Função : Motorista de Caminhão

• Agente do Acidente : Caminhão WV modelo 31-320 6x4 ano de fabricação 2008

• Agente da Lesão : Báscula modelo INMECO

• Testemunha : Admilson Gomes Martins (Terceiro)

• Classificação do acidente : FAT

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA

Os motoristas Admilson Gomes Martins (condutor) e Nivaldo Roberto Nogueira

(acidentado) chegaram ao trabalho por volta de 7h e participaram do DSS. Em

seguida, juntos se deslocaram com o caminhão aproximadamente 200m em

direção a frente de trabalho com o objetivo de identificar e reparar vazamento de

ar percebido pelo Admilson, sem que o mesmo soubesse o local exato do

vazamento. Ao parar o caminhão próximo a barragem VGR, Nivaldo solicitou a

elevação da báscula para verificar o vazamento.

Nivaldo solicitou uma faca (utilizada para reparo do rodo ar dos pneus), e após a

entrega desta, Admilson se afastava do colega quando escutou um barulho e ao

virar-se viu que a báscula havia descido e prensado o Nivaldo.

Após a visualização do fato o Admilson saiu em busca de socorro.

A investigação localizou corte na mangueira do sistema pneumático de elevação

da báscula, evidenciando o uso da faca e o motivo da queda da báscula.

Lesão: esmagamento de coluna cervical e cianose facial sugestivo de morte por

asfixia.

Registros Fotográficos

• Vista geral do canteiro de obra Paraopeba e local onde caminhão foi

estacionado.

Registros Fotográficos

Faca utilizada para o corte na

mangueira

Local onde o empregado foi prensado. Calço utilizado

para investigação do acidente

Mangueira

cortada

Trava da báscula não utilizada Simulação da utilização da

trava

Registros Fotográficos

Conector encontrado sobre o

tanque do caminhão

RESUMO DA DOCUMENTAÇÃO DE SSO

- ASO – Atestado de Saúde Ocupacional emitido em 01/06/2010;

- Ficha de EPI emitida em 15/06/2010;

- DSS do período com comprovação de participação do empregado;

- Treinamento RAC Direção Defensiva dia 14/06/2010 a 18/06/2010;

- Treinamento RAC Primeiros Socorros em 24/07/2010;

- Treinamento RAC conceitos e práticas de EPIs 24/07/2010;

- Treinamento RAC Permissão de Trabalho básico em 24/07/2010 ;

- Treinamento RAC Plano de Emergência em 24/07/2010;

- Treinamento RAC Equipamentos Móveis em 07/08/2010;

- Treinamento RAC Direção Preventiva em 26/08/2010;

- Treinamento de ambientação de 26/05/2010 a 28/05/2010;

- Treinamento de 40 horas realizado no período de 07/06/2010 a 11/06/2010;

- Ordem de Serviço da NR 01 em 15/06/2010;

- Plano de segurança com validade de 23/06/2010 a 22/06/2011;

- Levantamento de perigos e danos/ classificação de riscos realizado em 19/08/2010

- PCMSO de Maio/2010 a Maio/2011

- PGR de Maio/2010 a Maio/2011

CRONOLOGIA DOS FATOS

Os fatos a seguir estão descritos conforme relato preliminar do motorista docaminhão:

•6:00 horas - O Sr. Nivaldo deslocou-se do alojamento (Congonhas) em direção à unidade operacional de Vargem Grande;•7:01 horas - O empregado participou do DSS da contratada (Proteção solar).•7:17 horas – Caminhão colocado em funcionamento sem movimentação;•7:27horas - O Sr. Nivaldo juntamente com o motorista do caminhão, Admilson,deslocou-se para a área do acidente;•7:29 horas – O caminhão foi estacionado no local do acidente;•A pedido do Sr. Nivaldo, o motorista Admilson acionou o comando da báscula docaminhão para corrigir o vazamento de ar;•O Sr. Nivaldo solicitou ao Admilson uma faca;•O Sr. Admilson advertiu sobre a necessidade do uso dos calços de proteção dabáscula, porém, o Sr. Nivaldo, ignorou a orientação e deu seqüência â atividade, semcalçar a báscula;•7:30horas – Sr. Nivaldo foi prensado pela báscula;•7:37horas – Comunicação à brigada de emergência;

• 7:45 horas – Constatação do óbito pela Médica do Trabalho VALE.

•7:55 às 11:30 horas – Comunicação, chegada e duração da perícia técnica dapolícia Civil até remoção do corpo.•11:30 horas – Inicio da investigação do acidente pela VALE a Contratada

ATENUANTES E AGRAVANTES

ATENUANTES

EMPRESA:

Empregado registrado na empresa Construtora e Dragagens Paraopeba;

Participou do DSS antes de iniciar o reparo no eqto.

Foi treinado pela contratada no procedimento PRO-002- (Transportar Material);

Participou de todos os treinamentos VALE e os previstos pela contratada para o cargo de

motorista;

O Caminhão apresentava boas condições de trabalho;

O cartão de ponto não apresentava horas extras em excesso;

Empresa com 36 anos de existência,sem relatos de acidentes fatais;

VALE:

O contrato é vinculado ao volume recuperado, não havendo volume mínimo estabelecido;

Contrato sem irregularidades;

EMPREGADO:

Experiência de 28 anos de CNH;

AGRAVANTES:

Empregado:

Descumpriu as orientações recebidas no treinamento PRO-002 e também Ordem de Serviço (NR-1) para o cargo de motorista;

Não fez o preenchimento da APT; Não preencheu check-list diário do equipamento. O vazamento de ar foi avaliado como de simples solução, e não foi comunicado à

supervisão; A intervenção no sistema de ar foi realizada sem os bloqueios necessários. Executou atividade não permitida para a função;

Empresa:

Não foi verificado anteriormente essas atividades em suas inspeções de rotina; Não cumpriu os padrões de segurança estabelecidos para a atividade;

Vale

Falha na gestão do contrato por não verificar anteriormente tais atividades;

ATENUANTES E AGRAVANTES

DEFINIÇÃO DO PROBLEMA

O QUE: Fatalidade

QUANDO: 16/12/2010

ONDE: Barragem de Vargem Grande, Nova Lima, MG

CONSEQUÊNCIA:

Saúde: Não se aplica

Segurança: Fatal

Meio Ambiente: Contaminação de mananciais/ segurança da barragem

Reputacional: Repercussão local

Social: Impacto local

Operacional: Agravamento do assoreamento na barragem

Ações Imediatas

AÇÕES IMEDIATAS RESPONSÁVEL DATA REALIZADA

Paralisação imediata das atividades dacontratada por tempo indeterminado naDIFL/DIFS

José Flávio 16/12/2012

Paralisação das Operações DIFL e parafazer DSS Coletivo as 12:00 hs edecretado luto de 7 dias para todos osempregados.

GG s DIFL 16/12/2012

Reuniões com as lideranças e ascontratadas em todos os complexospara divulgação da análise preliminar doacidente.

José Flávio 20 a 29/12

Elaboração de Plano de Ação (13 ações)de medidas segurança para retorno àsatividades da contratada

João Augusto/ Walmir 16 a 29/12/2010

Análise do Acidente Apollo

Tempo

suficiente (C)

Fatalidade

Parada

respiratória

(A)

Compressão

das vias

aéreas (A)

Tempo

suficiente

(C)

Prensame

nto pela

caçamba

(A)

Descida

da

báscula

(A)

Falta de

tempo de

reação)

Falta de

tempo de

reação (C)

Comandad

a para

descer (A)

Projeto da

válvula

(C)

Projeto do

sistema de

elevação

(C)

Vazamento

na

mangueira

(C)

Ar no

sistema

(C)

Desvio de

função (c)

Báscula não

travada

mecanicamente (C)

Abertura da

válvula

pneumática.

(A)

Faturamento da

contratada

ligada ao OEE

(C)

Verificar ruído de

vazamento de ar (C) Solicitação do

motorista C)

Peso

suficiente

Corte da

mangueir

a com a

faca (A)

Despressuri

zação do

sistema de

acionament

o da válvula

(A)

Calços disponíveis (C)

Calços não utilizados (A)

Acidentado não

habilitado na

atividade (c)

Descumprimento de

procedimento para

motorista.. (A)

Causas sem ações diretas possíveis

Causas com ações diretas possíveis

(A) Ação

(C) Condição

Reconhecido

como motorista

mais experiente

(c)

Posicionamento do

sistema pneumático

de acionamento da

báscula. (C)

Falta de

conhecimento

mecânico do

motorista.(c)

Empregado

entre o

chassi e a

báscula.

(C)

Tentativa

de

reparo(A)

Realização

de atividade

não

autorizada (A)

Manuten

ção da

operação

do eqto.

(A)

Entendimento de

que o problema

fácil e rápida

solução (C)

Não seguiu orientação do

motorista(c)

Motorista percebeu o

ruído (C)

Empregado era tido

como curioso (c)

Plano de Ações Apollo

CAUSAS SOLUÇÕES RESPONSÁVEL PRAZO

Descumprimento de PRO Revisar PRO-002 e realizar treinamento de

reciclagem com abordagem nas causas do

acidente

Max Pierazoli Júnior 22/12/2010

Concluído

Desvio de função Revisar e reciclar treinamento dos

colaboradores na Ordem de Serviço

(NR-01)

Realização de reunião com a

Locadora de Caminhões proibindo

possível pratica de compensação

pecuniária a funcionários da

Paraopeba

Max Pierazoli Júnior 22/12/2010

Concluído

Não fazer uso de dispositivo

de bloqueio

Revisar PRO-002 e realizar treinamento de

reciclagem com abordagem nas causas do

acidente e dispositivos obrigatórios para

bloqueio de manutenção e verificação

José Maria 27/12/2010

Concluído

Utilização de ferramenta não

autorizada

Recolher ferramentas e peças para pequenos

reparos, garantir o uso de ferramentas

somente por pessoas habilitadas

José Maria 21/12/2010

Concluído

Solicitação de reparo a

pessoa não autorizada

Proibir a permanência de passageiro ou

segundo motorista nos caminhões e

equipamentos, expressar na O.S a proibição

de qualquer reparo por pessoa não

autorizada

Max Pierazoli Júnior

21/12/2010

Concluído

Plano de Ações Apollo

O QUE COMO QUANDO QUEM

Aplicar e divulgar a matriz de riscos da VALE para os

contratos da DIFL.

Através INS-0037 2011 João Augusto

Redesenhar a estrutura de atuação e controle dos

gestores e fiscais de contrato nas atividades

operacionais da DIFL.

Através de definição do papel do gestores e

fiscais de contrato incluindo a figura do

fiscal operacional e administrativo.

Jan 2011 Juliana Guimarães

Garantir o alinhamento do modelo de Gestão

Segurança das Contratadas com o da VALE

Implantar o fórum de contratadas a ser

realizada por GG, semestralmente.

Abril 2011 GG s

Revisar as penalidades contratuais nas clausulas de

SSO, para garantir a aplicabilidade de penalizações no

caso de não comprimento política de segurança Vale.

Revisão de clausula contratual pelo não

cumprimento de normas de saúde e

segurança.

Sugerir implantação de SLA nos novos

contratos conforme matriz de criticidade.

Fevereiro 2011 Juliana Guimarães

Implementar a metodologia Apollo para investigação

de acidentes críticos (CAF – SAF – Impessoais)

Treinamento dos envolvidos Jan /2011 João Augusto

Reavaliar e implantar os treinamentos para

Mobilização de contratadas

Revendo os conteúdos, instalações,

recursos, carga horária e garantindo

efetividade do treinamento

Mar/2011 Valer/João Augusto

Reavaliar e criar critérios para subcontratações

Verificando histórico da empresa,

(SERASA, acidentes, CND etc)

Aprovação para liberação da

subcontratação – L3

Fev/2011 Juliana Guimarães/

João Augusto

Abrir nova contratação para os Serviços de Dragagem

Levantar demanda e emitir RC Fev/2011 Walmir Pereira

CONCLUSÃO DA COMISSÃO

Após a análise das documentações, e evidências dos fatos, concluiu-se quehouve:

Comportamento indevido;

Desvio de função;

Descumprimento de procedimentos;

Falta de percepção de riscos;

Falha de gestão por parte da contratada;

Falha no sistema de gestão da VALE.

COMISSÃO DA ANÁLISE DA OCORRÊNCIA

Nome FunçãoJosé Flávio Golveia Diretor do Departamento

Walmir Pereira Gerente Geral

João Augusto Dias Gerente de S&S

César Grandchamp Gerente de Área

Milton Antônio Gerente Geral

Antônio Sérgio Geraldo Geral

Ricardo Grossi Neves Gerente Geral

Gil Prado Gerente de Manutenção

Alano Reis Gerente de àrea

César Grandchamp Gerente de àrea/gestor do contrato

Quintiliano Guerra fiscal de contratos

Eustáquio Diniz Supervisor de S&S

Anderson Lomasso Supervisor de S&S

Geraldo Majela Supervisor de S&S

José Delfim Engenheiro de segurança

Dário caldeira Tecnico Segurança

Ricardo Grossi Neves Gerente Geral

Clarissa A. T. Carvalho Médica do trabalho

Karla Santos Gerente de àrea

Milton Antônio Gerente Geral

Anderson Abreu Gerente Geral

Paulo Gargano Especialista

Nilo Filho Supervisor de Segurança Empresarial

Antônio Sérgio Geraldo Geral

Hert Mascarenhas Presidente da CIPA

Luiz Celço silva Mendes Gerente Administrativo Paraopeba

Max William Pierazoli Diretor Paraopeba

Max William Pierazoli Júnior Diretor Paraopeba

Snuber Siaron Silva Tecnico Segurança Paraopeba

Valdeci Aleves Pinto Encarregado Paraopeba

José Maria Thomáz Encarregado Paraopeba

Armando Hideu Momose Engenheiro Civil