IL NODULO TIROIDEO: CLINICA E

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO.

DR. R. GIANNATTASIO DIRIGENTE MEDICO I LIVELLO

UO MEDICINA NUCLEARE E CMM - PSI ELENA D’ AOSTA

PSI NAPOLI EST

NAPOLI, 14/05 E 11/06 2009

NODULO TIROIDEO

ALTERAZIONE MORFOLOGICA DELLA TIROIDE MAGGIORE DI mm 10, CON O SENZA ALTERAZIONE FUNZIONALE

NODULO TIROIDEO

NEOPLASIA

(3/100.000)

CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE CON SCINTIGRAFIA

• NORMOFUNZIONE

• IPERFUNZIONE

• IPOFUNZIONE

SCINTIGRAFIA TIROIDEA

NORMALE

NODULO CALDO

(GENERALMENTE BENIGNO)

NODULO CALDO

NODULO FREDDO

(RARAMENTE NEOPLASIA)

NODULO FREDDO

NODULO ISOCAPTANTE

VALUTAZIONE

MORFOSTRUTTURALE CON ECOGRAFIA

NODULO SOLIDO

NODULO LIQUIDO

NODULO MISTO

NODULO TIROIDEO

ISOECOGENO

NODULO TIROIDEO

IPOECOGENO

NODULO TIROIDEO

IPERECOGENO (SOLIDO)

NODULO TIROIDEO

ANECOGENO (COLLOIDE)

NODULO TIROIDEO AD

ECOSTRUTTURA MISTA

(COMPONENTE LIQUIDA > 50%)

NODULO CON

CALCIFICAZIONE

TRASDUTTORI A

FREQUENZA FISSA

FREQUENZA FRA 7.5 E 10.0 MHz

CRISTALLO: ZIRCONATO TITANATO

PIOMBO

CARATTERISTICHE DEI

TRASDUTTORI SMALL PARTS

• NUMERO ELEVATO DI ELEMENTI PIEZOELETTRICI (CIRCA 200)

• DISPOSIZIONE LINEARE (LINEAR ARRAY)

• ATTIVAZIONE PULSATA DEI CRISTALLI

VANTAGGI

• MIGLIORE RISOLUZIONE SPAZIALE LATERALE

• MAGGIORE DURATA DELLA SONDA

TRASDUTTORI A LARGA

BANDA

• EMISSIONE DI ULTRASUONI PER UN TEMPO

ESTREMAMENTE BREVE

• IMPIEGO DI UN INTERVALLO DI FREQUENZE

RELATIVO ALL’ AMPIEZZA DELLA BANDA DI

FREQUENZE EMESSE

MODALITA’ DELL’ ESAME

• PAZIENTE A COLLO IPERESTESO

• NEI BRACHITIPI ROTAZIONE DEL COLLO DAL LATO OPPOSTO

• SCANSIONI ASSIALI, SAGITTALI E OBLIQUE

COLOR DOPPLERVELOCITA’ DI FLUSSO

ARTERIE MAGGIORI

20-40 cm/sec

ARTERIOLE INTRAPARENCHIMALI

15 – 30 cm/sec

L’ ECOGRAFIA TIROIDEA

DEVE DIFFERENZIARE LA

PATOLOGIA BENIGNA DA

QUELLA MALIGNA

NODULO BENIGNO

• SOLIDO ISOECOGENO (SE AUMENTA DI VOLUME IPERECOGENO)

• PATTERN ECOGRAFICO OMOGENEO

• MARGINI NETTI E REGOLARI (ALONE IPOECOGENO PERIFERICO)

• CALCIFICAZIONI (SE PRESENTI) GROSSOLANE, INTRANODULARI O PERIFERICHE (A GUSCIO), A DISPOSIZIONE ORDINATA

NODULO MALIGNO

• SOLIDO, A STRUTTURA DISOMOGENEA

• AREE IPO-ANECOGENE

• MARGINI IRREGOLARI E MAL DEFINITI

• ASSENZA DI ALONE PERIFERICO

• INVASIONE DELLE STRUTTURE ADIACENTI

• MICROCALCIFICAZIONI

• AUMENTO DI VOLUME (DELLA COMPONENTE SOLIDA) NEL FOLLOW-UP

PIU’ NODULI: LESIONE BENIGNA

NODULO SINGOLO: LESIONE MALIGNA

FALSO!

IL CARCINOMA PAPILLIFERO E’ SPESSO

PLURIFOCALE

PRESENZA DI NODULI BENIGNI IN TIROIDI CON NEOPLASIE PRIMITIVE O SECONDARIE

NODULO SINGOLO

PIU’ FREQUENTEMENTE

MALIGNO NEGLI UOMINI

AUMENTO DI VOLUME

SE RAPIDO E IMPROVVISO

CISTI EMORRAGICA TIROIDEA

IL COLOR DOPPLER NELLA

DIAGNOSTICA ECOGRAFICA TIROIDEA (SEC. LAGALLA)

PATTERN I: ASSENZA DI SEGNALE CD

PATTERN II: SEGNALE CD PERILESIONALE

PATTERN III: SEGNALE CD PERI E INTRA

LESIONALE

PATTERN IV: SEGNALE CD PRESENTE E

DIFFUSO A TUTTA LA TIROIDE

PATTERN I

PATTERN II

PATTERN II CON SPOT

INTRALESIONALE

PATTERN II CON SPOT

INTRALESIONALE

PATTERN III

PATTERN III

PATTERN IV

NODULI SOSPETTI

FNAC ECOGUIDATO

NEOPLASIA - PRECANCEROSI - NODULO BENIGNO

LIMITI DEL FNAC

• INVASIVITA’

• CAMPIONE ADEGUATO (6 – 8 CELLULE)

• NON DISTINGUE ADENOMA DA CARCINOMA FOLLICOLARE

NEOPLASIE DELLA TIROIDE

• DELLE CELLULE FOLLICOLARI

• DELLE CELLULE PARAFOLLICOLARI

• LINFOMA TIROIDEO

• TUMORI METASTATICI

NEOPLASIE DELLA TIROIDEINCIDENZA

2/3 CASI SU 100.000 INDIVIDUI

MENO DEL 10 % DEI NODULI TIROIDEI PALPABILI

NEOPLASIE DELLA TIROIDE

INCIDENZA FRA I NODULI

DIMOSTRATI ECOGRAFICAMENTE:

IGNOTA

POTERE DIAGNOSTICO

• SENSIBILITA’ 75-80%

• SPECIFICITA’ 60-85%

• VALORE PREDITTIVO POSITIVO 25-50%

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DEL CA

PAPILLIFERO

• IPOECOGENICITA’

• MICROCALCIFICAZIONI

• IPERVASCOLARIZZAZIONE

• METASTASI LINFONODALI

IPOECOGENICITA’

• IPERCELLULARITA’

• SCARSA COLLOIDE

MICROCALCIFICAZIONI

CALCIFICAZIONE DEI CORPI

PSAMMOMATOSI CON E

SENZA CONO D’ OMBRA

POSTERIORE

IPERVASCOLARIZZAZIONE

• PATTERN III SEC. LAGALLA

• VASI A DECORSO TORTUOSO

• SHUNTS ARTERO-VENOSI

METASTASI

• PRESENTI NEL 50% DEI CASI ( RARA

LA INFILTRAZIONE DELLA PARETE

DELLA GIUGULARE INTERNA)

• SEDE: LINFONODI RICORRENZIALI

E/O LATEROCERVICALI

• CARATTERISTICHE DEL TUMORE

PRIMITIVO

VARIANTI DEL CA PAPILLIFERO

• VARIANTE FOLLICOLARE

• FORMA DIFFUSA

• CA PAPILLIFERO MULTIFOCALE

• CA CISTICO PAPILLIFERO

• CA PAPILLIFERO SCLEROSANTE

• MICROCARCINOMA PAPILLIFERO

VARIANTE FOLLICOLARE

• PATTERN ECOGRAFICO FOLLICOLARE

• MICROCALCIFICAZIONI

• CAPSULA RARAMENTE PRESENTE

VARIANTE DIFFUSA

• PREVALENZA NEI BAMBINI

• COMPLETO SOVVERTIMENTO DEL PATTERN ECOGRAFICO TIROIDEO (ISTOLOGIA: CORPI PSAMMOMATOSI E INFILTRATI LINFOCITARI)

CA PAPILLIFERO MULTIFOCALE

• PRESENZA ALL ‘ ECOGRAFIA DI PIU’NODULI DI GRANDEZZA MAGGIORE DI 3-4 mm

• CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE IDENTICHE

CA CISTICO PAPILLIFERO

• CAVITA’ CISTICA ANECOGENA

• BOTTONE SOLIDO:

IPERVASCOLARIZZAZIONE

MARGINI IRREGOLARI

MICROCALCIFICAZIONI

CA PAPILLIFERO

SCLEROSANTE

• MARCATA IPOECOGENICITA’

• ATTENUAZIONE DEL SEGNALE ACUSTICO POSTERIORE

• SEGNALE CD SOLO PERILESIONALE (PATTERN II)

MICROCARCINOMA

PAPILLIFERO

• NODULO IPOECOGENO DI DIAMETRO INFERIORE A mm 6

• LINFOADENOMEGALIA LATEROCERVICALE

CARCINOMA FOLLICOLARE

VARIANTI ISTOLOGICHE

• FORMA SCARSAMENTE INVASIVA

(CAPSULATO) SENZA INFILTRAZIONE

VASCOLARE

• FORMA ALTAMENTE INVASIVA (CON

INVASIONE VASCOLARE E DELLA

TIROIDE)

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE

DEL CARCINOMA FOLLICOLARE

• ASSOCIATO A GOZZO NODULARE O ADENOMA

(60-70%)

• ECOSTRUTTURA DISOMOGENEA (SPESSO

IPERECOGENO)

• CALCIFICAZIONI RARE (MAI MICRO)

• MARGINI IRREGOLARI

• ALONE SOTTILE E IRREGOLARE

• VASCOLARIZZAZIONE DISORDINATA

• LINFOADENOMEGALIA RARA

CARCINOMA FOLLICOLARE

• DIAGNOSI: ISTOLOGICA

• ECOGRAFIA: SCARSA CAPACITA’ DIAGNOSTICA

PRECOCE

• FNAC: MODESTA CAPACITA’ DIAGNOSTICA

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE

DEL CARCINOMA ANAPLASTICO

• ASSOCIATO A GOZZO NODULARE

• LESIONE NODULARE IPOECOGENA CON AREE

ANECOGENE (DA NECROSI)

• CALCIFICAZIONI

• MARGINI NOTEVOLMENTE IRREGOLARI

• VASCOLARIZZAZIONE DISORDINATA O SPESSO

RIDOTTA

• INVASIONE DELLE STRUTTURE VASCOLARI

• LINFOADENOMEGALIA

CARCINOMA MIDOLLARE

DELLA TIROIDE

• FORMA FAMILIARE 10-20%

• FORMA SPORADICA 90-80%

ECOGRAFIA NEL CARCINOMA MIDOLLARE

• IPOECOGENICITA’

• MULTICENTRICITA’ (90% NELLE FORME

FAMILIARI)

• MICROCALCIFICAZIONI (DELLA SOSTANZA

AMILOIDE)

• MARGINI IRREGOLARI

• IPERVASCOLARIZZAZIONE (PATTERN III)

• LINFOADENOMEGALIA

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE

DEL LINFOMA TIROIDEO

• FREQUENTE ASSOCIAZIONE A TIROIDITE DI

HASHIMOTO

• MASSA IPOECOGENA, FOCALE O DIFFUSA, IN

RAPIDO ACCRESCIMENTO, TALORA CON AREE

ANECOGENE (NECROSI)

• ASPETTO LOBULATO

• VASCOLARIZZAZIONE VARIABILE

• LINFOADENOMEGALIA

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE

DELLE METASTASI TIROIDEE

• NODULO SOLIDO UNICO DI NOTEVOLE VOLUME

(PIU’ FREQUENTE AI POLI INFERIORI)

• IPOECOGENICITA’ CON DISCRETA OMOGENEITA’

• MARGINI BEN DEFINITI

• ASSENZA DI CALCIFICAZIONI

• VASCOLARIZZAZIONE ASPECIFICA

CONCLUSIONI

• RICERCA DELLA NATURA BENIGNA O MALIGNA DEL NODULO TIROIDEO

• INDIVIDUAZIONE NELLE FORME BENIGNE DEGLI STATI IPERFUNZIONALI

• RICONOSCIMENTO DELLE PRECANCEROSI TIROIDEE, DA SOTTOPORRE AD UN PIU’ SERRATO FOLLOW UP

PROSPETTIVE

AUMENTO DELL’ IMPIEGO

DEI MEZZI DI CONTRASTO

ECOGRAFICI

PROSPETTIVE

ANALISI GENETICA, CON POLYMERASE

CHAIN REACTION, DEI GENI TIROIDE-

SPECIFICI (TSH-R, Tg ETC.) SULLO

ASPIRATO DEL FNAC ECOGUIDATO DEI

LINFONODI SOSPETTI METASTATICI