FASCITIS PLANTAR (PLANTAR FASCIITIS) Y SUS TRATAMIENTOS AUTOR: Felipe Iglesias Arroyo. Fisioterapeuta colegiado. Madrid ndice: Resumen Palabras clave Abstract Key words Introduccin Material y mtodos Resultados: Introduccin anatmica y dinmica de Fascia Plantar Clnica Etiologa Causas: incidencia y factores de riesgo Diagnstico Tratamiento Prevencin Conclusin Bibliografa Anexos Resumen La fascia plantar tiene un papel muy importante en el soporte del pie, y diversos factores y causas directas, provocan un exceso de tensin sobre sta, lo que produce dolor en el taln, que puede degenerar en el proceso conocido como fascitis plantar. La fascitis plantar es la causa mas frecuente de dolor en el taln. Los factores asociados a este problema son debidos a cambios en la estructura de la fascia plantar. A travs de este trabajo se hace una pequea revisin bibliogrfica y/o ensayo clnico sobre la patologa de la fascitis plantar. As mismo, durante el transcurso se vern todos los procesos que producen la fascitis plantar y la resolucin de la mayora de los casos de los pacientes que son tratados con mtodos convencionales, que son los ms utilizados por su comprobada accin. El objetivo de este trabajo es hacer una sntesis de todo el proceso clnico de la fascitis plantar, con una introduccin anatmica, clnica, etiologa, causas, diagnstico, tratamiento, y prevencin. Se demuestra en los diferentes casos tratados la eficacia del tratamiento conservador antes del ltimo paso que es la ciruga, la existencia de nuevas tcnicas, en las cuales su eficacia no ha sido reconocida totalmente, al no haber muchos estudios sobre estas nuevas tcnicas. Algunos artculos defienden tratamientos nuevos como la iontoforesis combinada con otro tipo de tratamiento. Otros tratamientos. aunque ms agresivos, se decantan hacia tratamientos con corticoides. Pero en lo que todos los autores y artculos cientficos estn unnimemente de acuerdo es en que, el tratamiento de la fascitis plantar con un tratamiento conservador es fiable en un 90% de los casos, en un plazo de 6 meses aproximadamente. Palabras Clave

Fascia plantar, Fascitis plantar, inflamacin, talalga, tratamientos conservadores, ciruga. Abstract The plantar fasciitis has an important role in supporting feet, and diverse factors may cause an excess of tension on them producing pain on the heel, which in turn can cause the process known as fascitis plantar. The plantar fasciitis is the most frequent cause of pain in the heel. The factors associated to this problem have been proved to be due to changes in the structure of the fascia plantar. Throughout this research the summary of the bibliography about the pathology of the plantar fasciitis will be discussed. As well as all of the processes that produce plantar fasciitis and the result of the majority of patients that are treated with conventional methods. These treatments are the most widely used due to their proved success. The objective of this article is to make a synthesis of all the scientific processES of the plantar fasciitis and to give an overview of the anatomy, aetiology, causes, diagnosis, treatment and prevention. The efficiency and success of the conservative treatment has been proved through successful cases. The last option should be surgery and new techniques that have not yet been recognised by their efficiency due to lack of studies and research into these. Some articles support the use of new treatments such as electrotherapy combined with other treatments whereas others believe that other treatments such as corticoides, is better even though this treatment is a more aggressive one. However all the scientific authors and articles strongly agree that a conservative treatment for the plantar fasciitis is viable in the 90% of the cases within 6 months approximately. Key Words; Plantar fascia, Plantar fascitiis, swelling, heel pain, conservatives treatments, surgery. Introduccin Etimolgicamente el vocablo fascitis proviene de fascis (haz), que es una insignia que llevaban los cnsules en las manos con una especie de varillas apiadas en unin. La fascia est compuesta de tejido conjuntivo, la funcin de conexin es la caracterstica esencial de este elemento, su estructura microscpica est formada por las fibras conjuntivas. En la fascia plantar predominan las fibras de sustancia colgena agrupadas en disposicin paralela, formando haces. Estas caractersticas son idneas para formar parte de la cadena cintica, que es el sistema calcneo aquleo plantar. El trabajo consistir en una explicacin sobre lo que es la fascia plantar, su estructura anatmica, funcin y lugar donde se ubica exactamente. Se abordar despus la patologa ms comn de esta estructura, que es la fascitis plantar (plantar fasciitis). Se comentar, los fenmenos que provocan dicha patologa, prevencin, objetivos y tratamientos fisioterpicos para la recuperacin de esta lesin. Su etiologa es la inflamacin de la fascia plantar, con presencia de clulas inmunes adicionales. Esto ocurre por aumento de la fuerza de traccin sobre ella, lo cual genera dolor. Sus causas son diferentes, pero estn englobadas en una diferencia de la dinmica anatmica de cada persona con respecto a la normalidad. Esto conlleva a una irritacin de la fascia plantar, la cual dar un dolor referido al taln y har difcil el hecho de caminar. Esta afeccin est reconocida sobre todo en personas de sexo femenino (2:1 con respecto al sexo masculino) y en una edad comprendida entre los 40 y 70 aos de edad. El tratamiento por excelencia, es el tratamiento conservador, aunque se abordarn diferentes tratamientos que se utilizan siempre antes de llegar a su ltima fase, que es la del tratamiento quirrgico. Material y mtodos: La materia de inclusin del trabajo es una revisin bibliogrfica y/o ensayo clnico sobre la fascitis plantar y sus diferentes tratamientos enfocados segn diferentes autores y diferentes casos englobados en un mbito general de un paciente de edad media y de ambos sexos, en ningn caso est enfocado a un tratamiento en deportistas de alto rendimiento, porque la recuperacin en estos pacientes debera ser ms rpida.

Se ha buscado informacin en bases de datos de Internet, tales como Compludoc, PEDro, Ovni, EBSCO, y los artculos seleccionados son de mbito nacional y publicado a partir del ao 2001 hasta la actualidad. Los artculos se basan fundamentalmente en el tratamiento de la fascitis plantar. La mayora de los artculos seleccionados estn escritos en castellano ya que sobre esta afeccin hay bastante bibliografa publicada en castellano, pero tambin se han seleccionado algn artculo en lengua inglesa. Palabras clave de bsqueda como fascia plantar, fascitis plantar, tratamiento, son las usadas en la bsqueda de los artculos. Tambin se ha buscado informacin complementaria en pginas mdicas reconocidas y cientficas de Internet como medline, sciencedirect, efisioterapia, usando las palabras clave puestas anteriormente. Los buscadores utilizados han sido buscadores mdicos. La toma de informacin ha sido tomada en muestra humana. Se han utilizado libros relevantes de anatoma y dinmica del pie como en libro H. Rouvire y atlas anatmicos como A.D.A.M. o Mckesson. Resultados: 1. Introduccin anatmica y dinmica de Fascia Plantar: La fascia plantar est situada profundamente a los pies, de los cuales se halla separada por una gruesa capa de tejido graso, y cubre los msculos superficiales de los tres grupos de la regin plantar. Al igual que la fascia de la regin plantar, se divide en tres partes, media, medial y lateral, que corresponden a los grupos musculares medio, medial y lateral de la planta del pie. (Anexo 1) Esta fascia, subyacente al tejido subcutneo, presenta continuidad posteriormente con la fascia profunda del tobillo. A los lados se adhiere a los metatarsianos primero y quinto, y despus presenta continuidad con la fascia dorsal del pie. En los dedos, la fascia plantar es sustituida por una vaina fibrosa que cubre loa tendones flexores y forma, con la cara inferior de las falanges, conductos osteofibrosos idnticos a los de los dedos de la mano. Se distinguen en la fascia plantar tres partes, separadas por dos surcos anteroposteriores: son la aponeurosis plantar y las fascias plantares lateral y medial: Aponeurosis plantar La aponeurosis plantar (media) es una lmina facial muy resistente y de aspecto nacarado, muy gruesa en la parte posterior y delgada en la anterior. Tiene forma triangular, con el vrtice posterior. La aponeurosis plantar se fija posteriormente en las apfisis medial y lateral de la tuberosidad del calcneo; anteriormente, termina a la altura de las articulaciones metatarsofalngicas; a los lados, presenta continuidad con las fascias plantares medial y lateral. La lnea de unin de estas fascias est marcada por un surco longitudinal, ms o menos profundo segn los sujetos y ocupado por tejido adiposo. La aponeurosis plantar est formada por fibras transversales y longitudinales. Las fibras longitudinales forman una lmina continua en la parte posterior del pie. Anteriormente la lmina se divide en cinco cintillas pretendinosas que presentan la misma disposicin y el mismo tipo de terminacin que las cintillas pretendinosas de la aponeurosis palmar. Las fibras transversales estn diseminadas en el espesor de la aponeurosis. Son especialmente abundantes en la parte anterior. Forman, a la altura de las articulaciones metatarsofalngicas, un ligamento metatarsiano transverso superficial y, posteriormente a las comisuras interdigitales, un ligamento interdigital anlogo al de la aponeurosis plantar. Fascias plantares medial y lateral: La fascia plantar medial es delgada en su parte posterior y gruesa anteriormente: por el contrario, la fascia plantar lateral es gruesa posteriormente y delgada en su parte anterior. Ambas se insertan posteriormente en la apfisis correspondiente de la tuberosidad del calcneo, a cada lado de la aponeurosis plantar. Anteriormente se confunden con las vainas tendinosas de los dedos primero y quinto, y con la cintilla pretendinosa correspondiente de la aponeurosis plantar. Cada una de ellas se adhiere al borde lateral o medial del pie que le corresponda y presenta continuidad con la

fascia dorsal. Bvedas plantares y su aparato de sostn y de movimiento: La fascia plantar tiene un papel dominante, contribuyendo en mayor proporcin al mantenimiento esttico del arco plantar longitudinal que los ligamentos plantares. Durante la marcha, al ser inelstica, la fascia plantar se coloca bajo tensin estabilizando y elevando el arco del pie. Este mecanismo de muelleo puede condicionar un estrs repetitivo crnico de la accin-distensin a nivel de su insercin calcnea, con el consiguiente micro traumatismo local. En posicin vertical, cada pie marca sobre el suelo una impresin en forma de media luna de concavidad medial, que se extiende desde el taln hasta la cabeza de los cinco metatarsianos y los dedos. Cada semicpula plantar se compone de dos partes: una medial y elevada, llamada arco longitudinal medial, y otra lateral ms baja, el arco longitudinal lateral. El arco longitudinal lateral tambin se denomina bveda de apoyo. Este es, en efecto, el que recibe el peso del cuerpo que le transmite, el astrgalo. La parte posterior de la bveda corresponde a la regin del taln, donde el calcneo. La parte anterior de la bveda la forman los dos ltimos metatarsiano. El cuboides es la clave de la bveda de este arco: une el calcneo, que est situado posteriormente, con los metatarsianos cuarto y quinto, que se hallan anteriormente. El arco longitudinal medial o bveda de movimientos est situado tambin inferiormente al astrgalo. Su pilar posterior son el navicular, los tres cuneiformes y los tres primeros metatarsianos correspondientes. La bveda de apoyo y la bveda de movimiento se alternan y se suceden de este modo en el desarrollo de los movimientos del pie durante la marcha, siendo de especial importancia los dedos durante la fase de apoyo. La bveda plantar as constituida modifica ligeramente su forma en el curso de las diferentes fases de apoyo. Cuando el peso de nuestro cuerpo tiende a deformarla, cierto nmero de ligamentos, tendones y msculos se lo oponen con el fin de conservar la forma y funcin de la bveda. En este punto es cuando la fascia plantar ejerce su funcin y sujeta la bveda plantar. Los ligamentos constituyen un aparato de resistencia considerable que asegura el mantenimiento de la concavidad de cada semibveda. La ms importante superficialmente es la fascia plantar. (1) 2. Clnica: Es la inflamacin del origen de la fascia plantar en la tuberosidad medial del calcneo, cursando con algas y a veces irradiando a la planta. (Anexo 2 y 3) El dolor aparece a veces de forma sbita al levantarse de la cama o tras horas de reposo, traumatismo y mal calzado. El paciente refiere disminucin de los sntomas tras un exceso de calentamiento pudindose incrementar el dolor tras la deambulacin y artostatismo prolongados. Con el termino talalga o fascitis plantar se conoce al dolor que aparece a nivel del taln al apoyar el pie al andar o al presionar con el dedo en la insercin de la fascia plantar en la tuberosidad calcnea, que puede ir asociado o no a la aparicin radiolgica de un espoln calcneo. (2) La fascia plantar es una banda de tejido muy gruesa que cubre los huesos en la base del pie, y se extiende desde el taln hasta los huesos de la bola del pie y acta como una banda de caucho para crear la tensin que mantiene el arco del pie. Si la banda es larga, sta permite que el arco del pie sea bajo, lo cual se conoce ms comnmente como tener pie plano; mientras que una banda de tejido corta produce un arco alto. Esta fascia puede inflamarse y causar dolor en algunas personas, haciendo que caminar sea ms difcil. La inflamacin (irritacin e hinchazn con presencia de clulas inmunes adicionales) de la fascia plantar puede causar dolor en el taln y hacer difcil el hecho de caminar. Los factores de riesgo para el desarrollo de este problema los veremos en los siguientes apartados. (3) Cuando se lesiona la fascia se hace sensible a la palpacin toda la bveda plantar, pero conforme aumenta la tensin por excesivo y/o incorrecto trabajo el dolor se fija cerca del taln, hacindose muy sensible a la presin la zona delantera del hueso calcneo, justamente donde se inserta el haz fibroso de la fascia.(4) 3. Etiologa: En la fascitis plantar existe una degeneracin de las fibras de colgeno causada por repetidos microtraumatismos que superan la capacidad del organismo para repararse. (5, 6)

Existen una serie de factores que predisponen a la aparicin de la fascitis plantar: (3) a. Factores anatmicos: Pie cavo, pie plano, disimetras de miembros inferiores. b. Factores funcionales: debilidad del soleo, del tendn de Aquiles o de los msculos intrnsecos del pie c. factores biomecnicos: pronacin. d. factores metablicos: gota. e. factores inmunolgicos: LES (lupus eritematoso sistmico). f. Causa infecciosa. g. Causa neoplstica: espoln calcneo. h. Causa neurolgicas. i. Causa traumtica: fractura de la cortical del espoln. j. Por prdida del panculo adiposo plantar. k. Otros factores: exceso de uso (tpico de atletas), exceso de peso, ancianos (en los que se unen varios factores como puede ser el peso, la prdida de fuerza de la musculatura intrnseca del pie y la disminucin de la capacidad de regeneracin). 4. Causas: incidencia y factores de riesgo: La fascitis plantar es una afeccin frecuente en los pacientes de edad media, de predominio en el sexo femenino (2:1). Un paciente tpico es un hombre activo con una edad comprendida entre los 40 y 70 aos de edad. (7) Existen factores que someten a la fascia a un estrs tensil excesivo y que se asocian con frecuencia a esta enfermedad. Unos son de tipo anatmico, como es el pie cavo y el pie plano. Otros son de tipo funcional, como la debilidad, la contractura, o el sobreuso de la musculatura aquleo-plantar. Tambin el sobrepeso o el calzado inadecuado, condicionan hipertensin fascial. Otro factor de riesgo involucrado es la edad madura. Sndromes de los tejidos blandos generalmente como la fascitis plantar son el resultado de uno o varios factores. Ellos incluyen: (4, 8, 5) 1. Actividades recreativas o laborales que causan uso excesivo o dao en las coyunturas. Por un cambio en las zapatillas o calzado de calleo por alguna modificacin de la pisada o forma de mover el pie. 2. Mala postura. Del pie cavo con aponeurosis plantar corta e inflexible, que interfiere con la capacidad para absorber el choque. Y la posicin en valgo del retropi, que causar la elongacin forzada de la fascia, esta posicin se llama pie pronado, y se dar cuando la persona tiende a caer sobre la parte exterior del pie y gira hacia adentro cuando camina o corre. Para saber si una persona hace pronacin, se deben revisar las suelas de los zapatos para ver si estn desgastadas a lo largo del borde exterior. 3. Tensin de los tejidos blandos debido a una articulacin o hueso posicionado incorrecta o anormalmente (como diferencias en la longitud de las piernas o artritis en una articulacin). El acortamiento del tendn de Aquiles, que ejercer una traccin excesiva del calcneo provocando el estiramiento de la fascia. 4. Tambin msculos de la pantorrilla estirados, hace que se produzca una acortamiento de la fascia plantar, que degenerar en fascitis plantar. 5. Otras enfermedades o condiciones (artritis reumtica, gota, soriasis, enfermedades de la tiroides o una reaccin medicamentosa adversa). 6. 7. Infecciones. Cuando se inicia un tipo de entrenamiento al que no estamos acostumbrados (series, cuestas, etc.).

En ocasiones el terreno de entrenamiento muy duro puede ocasionar este problema. 9. Al terminar el verano, tras utilizar mucho tiempo chanclas o haber andado descalzo por la piscina o playa, suele doler la fascia plantar, especialmente si se han realizado deportes o actividades de salto o carrera descalzos. 10. Zapatos con suelas rgidas o con poco arco de soporte. 11. Giros rpidos que tensionan el pie. Las molestias son casi siempre pasajeras y poco a poco desaparecen, pero si persistieran se debe buscar una solucin rpida, pues suelen cronificarse si no se elimina la causa.

Cuando la lesin se torna crnica cualquier roce de la zapatilla o del calzado, incluso andando deprisa, despierta el dolor. Pero puede atenuarse una vez se haya calentado la zona, para volver a incidir a modo de punzada muy localizada cuando se enfra nuevamente el taln. 5. Diagnstico: El diagnstico se realiza habitualmente mediante la correcta anamnesis y exploracin fsica del miembro inferior, pudiendo realizarse si se consideran necesarias exploraciones complementarias. (9,10, 11) La exploracin fsica del miembro inferior, se debe centrar en la observacin dinmica y esttica del pie. Cuando el pie entra en valgo dinmicamente al contactar el taln y el suelo, cuando llega la fase de apoyo total, hace que se entre en una posicin en valgo del retropi, que causar la elongacin forzada de la fascia. Esta posicin se llama pie pronado. (3) En la exploracin se pone de manifiesto el dolor con la dorsiflexin forzada, pasiva o activa, del pie y de los dedos y la extensin de la pierna al tensar la aponeurosis plantar. Tambin se produce dolor al caminar sobre los talones. (8) Tambin estn las pruebas complementarias: no suelen ser necesarias las pruebas diagnsticas complementarias a no ser que se quiera descartar otra patologa. En ocasiones se encuentra como hallazgo un espoln calcneo (15-20% de la poblacin general lo tiene sin ninguna clnica). Por ejemplo la resonancia magntica nuclear (RMN) permite realizar un diagnstico de confirmacin. (5) Aqu se muestran varias pruebas complementarias: Estudio biomecnico de la marcha. (4) Pruebas de laboratorio: hemograma, metabolismo fosfocalcico, cido rico, factor reumatoide, marcadores tumorales, etc...con el fin de descartar otras entidades patolgicas que pueden causar talalga como las enfermedades infecciosas, tumorales, metablicas o inflamatorias. Radiologa simple: habitualmente es anodina, pero en casos evolucionados puede observarse un espoln calcneo ms o menos exuberante, como fenmeno de adaptacin. La presencia o ausencia del mismo no es significativa en principio de fascitis plantar, porque no hay una correlacin clnica descrita. Hay, sin embargo estudios que describen talalga con la aparicin del espoln. Ecografa: es el procedimiento ms habitual para confirmar el diagnstico al ser el ms econmico. En caso de fascitis plantar esta tcnica de imagen pone en evidencia el engrosamiento facial con hipoecogenicidad tpicos, as como las eventuales calcificaciones en su seno. RMN: debe realizarse si el cuadro clnico es atpico, y tanto las pruebas de laboratorio como la radiografa simple y la ecografa son anodinas. Esta prueba pone en evidencia el mayor o menor engrosamiento difuso de la fascia que se acenta cerca de su insercin calcnea. Gammagrafa sea con Tc99 y Ga 67: debe practicarse ante la sospecha de clnica de lesin intrnseca del calcneo. En la fascitis plantar si hay edema seo reactivo, se produce un mayor deposito del trazador a nivel de la insercin calcnea tanto en las formas subagudas como crnicas. Electromiograma: indicada si se piensa en un origen neuroptico del dolor como, por ejemplo, dentro de un sndrome radicular en S1 por hernia discal. No obstante es difcil obtener un electrodiagnstico fiable cuando se trata de detectar el posible atropamiento del nervio para el abductor del 5 dedo. 6. Tratamiento: Las maneras teraputicas que existen son mltiples y variadas, y no hay un consenso acerca de cual es el ms efectivo, pero lo que si hay, es un acuerdo de todos los rehabilitadores, en que el tratamiento conservador es suficiente en el 90% de los casos tratados durante un periodo de 6 a 12 meses. (1, 2, 3) Cuanto antes sea iniciado el tratamiento, mas rpidamente se obtiene la curacin. Como este hecho no ocurre con frecuencia, el tratamiento conservador deber prolongarse si es preciso al menos durante seis meses debiendo informarse de ello al paciente. (3) La forma de actuacin de los mtodos de tratamiento conservadores se basan en la accin antiinflamatoria y analgsica mediante reposo, ultrasonoterapia, termoterapia, electroterapia, farmacoterapia, etc. Al mismo tiempo, otros buscan fundamentalmente el descanso de la insercin facial, tanto del traumatismo indirecto causante de hipertensin, como el directo que se basa en el adelgazamiento, reposo, vendajes funcionales, enyesados, calzado apropiado, ortsis, cinesiterapia, ciruga, etc. (4, 5) El objetivo de la fisioterapia es estirar la fascia plantar y ejercitar los msculos de la pierna que soportan el tobillo y el taln. Es recomendable que se aplique una venda sobre el pie para brindar soporte a la planta. Se puede tambin fabricar un soporte a medida, que se coloca de noche sobre la pantorrilla y el pie para mantenerlo estirado mientras duerme. A continuacin veremos varias formas. (6, 12)

En el tratamiento inicial, y segn el grado de progreso de la fascitis plantar, se puede elegir entre varias combinaciones de las siguientes opciones. Adelgazamiento: en caso de sobrepeso o de un aumento de peso repentino. Reposo: descarga parcial de dos semanas con bastones si se halla en fase aguda. En fase aguda o crnica, bastar con restringir la actividad para evitar la sobrecarga prolongada y el impacto repetido en el taln, aunque la colaboracin en este punto por parte del paciente no suele ser buena. Vendaje elstico adhesivo: su efectividad es similar al control con ortesis. Vendaje funcional especfico de la fascitis plantar con tape: para evitar la inflamacin por repetidos impactos, y es de gran sencillez y efectividad. (7) Tcnica A.: Vendaje para el arco longitudinal: se aplican tiras de tape (esparadrapo) de 2,5 cm. de ancho en forma de 8 en el arco longitudinal. El paciente se coloca con el tobillo en posicin neutra. Lo primero es colocar una tira de anclaje a la altura de los metatarsianos, asegurando de no impedir el movimiento de los dedos. Las siguientes tiras empiezan y terminan sobre las cabezas de los metas; la primera se coloca a nivel del tercer meta y se desciende pasando por el centro del arco longitudinal del pie, se rodea el taln y se asciende pasando de nuevo por el centro del arco hasta llegar a la tira de anclaje. Por ltimo, se realizan unos refuerzos con tiras perpendiculares a las anteriores. Tcnica B.: la posicin del tobillo neutra con pie relajado, se utiliza tape de 2,5 cm. de ancho. Se coloca una tira de anclaje alrededor de los metatarsianos, sin impedir el movimiento de estos, la tira siguiente empieza en el borde del pie en la base del primer dedo, y se desciende rodeando taln por el borde lateral y luego se asciende pasando por el centro del arco hasta llegar al punto de partida. La siguiente tira es igual a la anterior pero seempieza en la base del 5 dedo. Cada montaje de tira se cierra colocando tape alrededor de la articulacin metatarsiana y se colocan normalmente tres por cada lado solapando cada una de ellas con la anterior. Tcnica C: (de LOWDYE) se usar tape de 2,5 cm. y foam (material almohadillado). Con tiras de foam de 7,5 cm. para cubrir la planta del pie desde los metas hasta el calcneo. El pie debe estar en posicin neutra y el 1 dedo en flexin plantar. Se coloca el acolchado en la planta y con nuestro pulgar debajo de las cabezas de los metas 2 al 5 empujando ligeramente hacia arriba y con los dedos libre se empuja el primer dedo hacia abajo, con el pie en esta posicin, se colocan dos o tres tiras de tape lateralmente, empezando en la cabeza del quinto meta y terminando en la del primer metatarsiano. Se colocan tres tiras solapadas unas con otras, las tiras tienen que quedar por debajo de los maleolos. Farmacolgico: medicacin antiinflamatoria y analgsica. (12) -Frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs): reducen la inflamacin y el dolor. Hay diferentes clases de AINEs, como aspirina, ibuprofeno, naproxeno y ketoprofeno. Estos frmacos se pueden conseguir con o sin receta. Su doctor determinar cul medicamento es apropiado para su condicin basado en factores tales como su edad, otros problemas mdicos, hbitos, otras medicinas que est consumiendo, efectos colaterales y el costo del frmaco. -Glucocorticoides: son formas sintticas del cortisol, el cual es una hormona natural del cuerpo. Los glucocorticoides reducen la inflamacin. La mayora de los sndromes reumticos de los tejidos blandos se pueden tratar con glucocorticoides inyectados en la bolsa, la articulacin o el tendn para reducir la inflamacin y el dolor. Estas inyecciones tpicamente se usan si los AINEs u otras terapias no proveen alivio despus de tres a cuatro semanas de tratamiento. (Los glucocorticoides en forma de pldora no se usan para este tipo de condiciones). Los sntomas pueden disminuir o desparecer en varios das despus de la inyeccin. Los riesgos de estas inyecciones pueden ser el sangrado, infeccin, ruptura del tendn o atrofia de la piel. No se recomiendan las inyecciones frecuentes en la misma rea. Calzado: suela relativamente semirgida con tacn blando y elevado a unos 4 cm., lo que da comodidad al tiempo que disminuye el impacto del taln y relaja el sistema calcneo-aquleo-plantar. Ortopodolgico: almohadillado calcneoplantar, mediante taloneras viscoelsticas que incluyan el arco longitudinal, tambin existen las calzoletas de material termoplstico que potencian la capacidad de amortiguacin de la almohadilla grasa de la cara inferior del taln al contener su expansin lateral durante el apoyo. Asimismo el uso de calzado deportivo apropiado suele ser una buena y sobretodo prctica opcin. Masoterapia: mediante masaje transverso profundo sobre el calcneo, en la insercin de la fascia plantar en su parte posterior segn la tcnica Cyriax, no menos de 15 minutos al da. Se coloca en tensin la fascia plantar, esto se consigue llevando el pie hacia flexin dorsal, y ah es donde se aplica el masaje tipo Cyriax. (6) Termoterapia: basado asimismo en dos; fro y calor. -Fro: se utiliza en la fase aguda, reduce la inflamacin inicial. Mediante masaje con bolsa o botella congelada (de ans) sobre el rea afectada por 20 minutos, tres o cuatro veces al da durante 10 o 20 das, suele ser favorable en muchos casos. -Calor: se utiliza tras la fase aguda, puede ser seco o hmedo, mediante bolsa de agua caliente o manta elctrica, y en este punto la respuesta no suele ser tan buena como en la crioterapia. Sobre el rea afectada de 15-20 minutos, tres o cuatro veces al da.

-Microonda: es el calor profundo, sobrepasa los tejidos ms superficiales. -Baos de contraste: alternando inmersiones de 40 y 15 durante 20 minutos. Electroterapia: se usan sobre todo por su accin analgsica y descontracturante, el TENS o electroestimulacin transcutnea en su forma pulstil, y tambin las corrientes interferenciales de media frecuencia. Tambin se usan corrientes diadinmicas, en fase aguda con DF, en fase subaguda combinando los CP con LP, con el polo negativo en la zona dolorosa. Ultrasonido: de aplicacin pulstil, a nivel de la insercin a 0.2 -0.3 W/cm cuadrado 3-6 minutos diarios, elevando la dosis a 1 W/cm cuadrado 5-8 minutos, a das alternos. Laserterapia de radiacin infrarroja: por su gran capacidad de penetracin, acta estimulando la microcirculacin con lo que favorece el tropismo tisular. Ondas de choque: es una nueva modalidad de tratamiento, pero los resultados son dispares an. Cinesiterapia: no se usa en fase aguda, la contractura de la musculatura plantar (msculo pedio, msculos tibiales y trceps sural) y posicin de la pierna origina una reduccin de la dorsiflexin del tobillo, y es considerada actualmente un importante factor de riesgo. Es quiz por ello que los ejercicios de estiramiento para vencerla sean una de las mejores opciones de tratamiento de la fascitis plantar. Adems los puede realizar en su domicilio el propio paciente. En caso de debilidad se indicaran ejercicios de potenciacin. (9, 10, 11) Aqu se muestran una serie de ejercicios de estiramientos: 1. Para hacer este estiramiento so coloca derecho con sus manos contra la pared y la pierna que tiene lesionada ligeramente detrs de la otra pierna. Manteniendo los talones completamente apoyados sobre el suelo, lentamente doble ambas rodillas. Deber sentir el estiramiento en la parte baja de su pierna. Mantenga este estiramiento durante 10 a 15 segundos. Repita el estiramiento entre 6 y 8 veces. (Anexo 4) 2. Para este otro, se detiene con sus manos contra la pared y su pierna lesionada detrs de la otra pierna. Con su pierna lesionada estirada, su taln plano contra el suelo y su pie apuntando derecho, se inclina hacia delante lentamente doblando la otra pierna. Sentir el estiramiento en la mitad de su pantorrilla. Mantenga este estiramiento durante 10 a 15 segundos. Repita el estiramiento entre 6 y 8 veces. (Anexo 4) Hidroterapia: puede permitir mover la articulacin con mayor facilidad. Adems, el fisioterapeuta puede recomendarle un programa de ejercicio que le ayude a aumentar el movimiento en el rea daada. Una vez que el dolor inicial disminuya, deber fortalecer el rea para prevenir volver a lesionarse. Iontoforesis: consiste en la aplicacin de impulsos elctricos a bajo voltaje; se encuentran diferencias significativas a las 2 semanas de tratamiento, aunque no a las 6. En cualquier caso el nivel de evidencia es muy bajo, del mismo modo el tratamiento con corticoesteroides tpicos tampoco revela una eficiencia suficiente. No se tiene evidencia de la efectividad del tratamiento de iontoforesis con corticoides. Todas estas medidas, se combinan de tal forma que den en funcin de las opciones elegidas por el fisioterapeuta, unos buenos resultados que son en el 90% de los casos, con este tratamiento conservador. En caso de que estas medidas expuestas fracasen, algo que puede ser relativamente frecuente, se imponen estas otras medidas secundarias, que junto con el reposo, darn otras opciones si anteriormente el tratamiento usado no ofrece resultados optimistas. Corticoesteroides en infiltracin perifascial: por su elevada potencia antiinflamatoria (son junto con los ejercicios de estiramiento y la movilizacin escayolada, una de las alternativas teraputicas con la que mejores resultados se obtienen). Al no absorberse, los corticoesteroides de depsito tienen un efecto local duradero con mnima actividad sistmica, aunque de todas formas, debe actuarse con precaucin en caso de diabetes, hipertensin arterial, osteoporosis e hipertiroidismo y contraindicarse en caso de infeccin, gestacin, tuberculosis activa, herpes ocular y psicosis aguda. Se inyectan alrededor de la insercin facial junto con anestsico local. Una o dos infiltraciones separadas diez das, suelen ser suficientes, pero si con tres no se obtiene respuesta, no se debe insistir, porque crece la probabilidad de rotura de la fascia por degeneracin tisular. - Se infiltrarn 0,5 ml de parametasona 20mg/ml y 0,5 ml de mepivacaina 2% sin vasoconstrictor; se introduce una aguja de al menos 3 cms. de longitud de forma oblicua en la zona medial de la planta del pie hasta tocar hueso momento en el cual se retira unos milmetros y se realiza la infiltracin. Frulas nocturnas en dorsiflexin del pie (Dynasplint systems): dan buenos resultados, y se piensa que es debido al mantenimiento constante de la tensin fascial. En casos en los que todo el tratamiento anterior fracase, se har la inmovilizacin con escayola. Inmovilizacin con escayola (botn yesado con tacn de marcha): durante cinco semanas. El

reposo obligado, al eliminar los cambios en la tensin facial propios de la actividad diaria, evitar el microtraumatismo repetido de la insercin de la fascia plantar. Si el problema persiste se volvern a reconsiderar las dems causas de dolor en el taln a ver si el dolor provocado pudiera sobrevenir por otra causa. La ciruga como ltima opcin, solo en aquellos casos de dolor crnico y severo en los que el tratamiento conservador durante 6 a 8 meses se ha mostrado ineficaz, y tras una revisin diagnstica que nos reafirme en la fascitis plantar como causa se podr optar por la ciruga. El xito teraputico con la ciruga es del 70 al 90%. Ciruga: consistente en la seccin transversal subtotal, 2/3 mediales, de la fascia a unos 2cm. de su insercin. Se preserva su continuidad en el tercio lateral a fin de evitar el riesgo de pie plano secundario y adems por ser tal vez innecesaria, al ser esta zona facial la que se muestra menos afectada por el proceso. El principio terico de esta tcnica es disminuir la tensin facial al hallarse con frecuencia tensa y fibrtica. Este proceso no est exento de riesgo, y se han descrito molestias residuales en la cara lateral del pie. 7. Prevencin: Dado que muchas condiciones de los tejidos blandos se deben a su excesivo uso, el mejor tratamiento es la prevencin. Es importante evitar o modificar las actividades que causan el problema. Se deben corregir condiciones desencadenantes como diferencias en la longitud de las piernas, posicin o tcnica incorrecta en la ejecucin de deportes o trabajo. (4) Se puede hacer ejercicio con fascitis plantar, pero se debe bajar la intensidad del entrenamiento, evitando hacerlo en terrenos duros como asfalto o terreno irregular. Tambin se tiene que observar el desgaste de las zapatillas o zapatos y cambiarlas si existe algn problema. Utilizando terrenos ms blandos y regulares para el ejercicio y usando vendajes funcionales para practicar el deporte. (9) La mejor prevencin es incluir nuestro programa de estiramientos despus del entrenamiento de la planta del pie, tirando de los dedos y el pie hacia flexin dorsal, como en los estiramiento vistos anteriormente. Igualmente es conveniente usar varios pares de zapatillas o zapatos y cambiarlos con asiduidad, y si hay problemas de pisada, usar plantillas correctoras. Mantener una buena flexibilidad alrededor del tobillo tal vez es la mejor forma de prevenir la fascitis plantar. (8) La mejor manera de prevenir la fascitis plantar es utilizar zapatos de buena calidad y que calcen bien en el pie. Esto es particularmente importante cuando se est haciendo muchos ejercicios o se est parado por mucho tiempo sobre superficies duras. Compre calzado deportivo nuevo antes de que el viejo deje de soportar y acolchar sus pies adecuadamente. Tambin es muy conveniente: evitar tirones repetidos del taln y mantener su peso ptimo. (10, 12) Conclusin: La degeneracin de la insercin calcnea de la fascia plantar, ms conocida como fascitis plantar es de entre las causas potenciales de talalga plantar, la ms frecuente. La fascitis plantar es una afeccin frecuente en los pacientes de edad media, de predominio en el sexo femenino (2:1), que provoca dolor en el pie, y por lo tanto una impotencia funcional para la marcha. El diagnstico se basa en la exploracin fsica del miembro inferior, y se debe acompaar de pruebas complementarias que ayuden al diagnstico correcto. La exploracin fsica se hace en funcin de la tpica localizacin y horario concreto del dolor. El tratamiento fisioterpico conservador es efectivo en un 90% de los casos tratados, y si este tratamiento no da resultados, se llegara a la ciruga como ltima opcin. Algunos artculos defienden el tratamiento conservador con la electroterapia como terapia principal, otros se inclinan ms por correcciones de la posicin del pie mediante diferentes medios (vendajes, plantillas,), pero todos concluyen en que el tratamiento conservador es el elegido por todos los profesionales por su gran efectividad y resultado, dejando como ultima opcin la ciruga que es efectiva en un 70 -90% de los casos. Bibliografa: H. Rouvire, A. Delmas. Anatoma Humana descriptiva, topogrfica y funcional. Rioja Toro, J.; Gonzlez Rebollo, A.; Romo Monje, M.; Cantalapiedra Puentes, E. Tratamiento

combinado de la fascitis plantar crnica en el adulto de edad superior a los 50 aos. Rehabilitacin, 2001; 35(2). Pginas 90 - 94. Disponible en http://medlineplus.gov/spanish/ consultado el da 15 de marzo. Bernal Valls, E.; Company Jos, C.; Bernal Valls, R.; Renovell Blasco, A. Fascitis plantar. Enfermera Integral, 2001; 58. Pginas 39 49. Ng, A.; Beegle, T.; Rockett, A.K. Presentacin atpica de una fascitis plantar secundaria a la infiltracin de la masa del tejido blando. Podologa clnica. 2001; 2 (3). Pginas 77 80. Villalba Stroecker, E. Fascitis plantar: caso clnico. Revista Espaola de Podologa, 2001; 7(5). Pginas 271 -273. Prieto Riao, R.; Prieto Garca, J.M. Fascitis plantar: diagnstico y tratamiento. Revista Espaola de Podologa, 2003; 14 (6). Pginas 272 278. Disponible en http://www.efisioterapia.net/articulos/ consultado el 23 de marzo. Varios autores y artculos consultados. Sarmiento Rodrguez, O. Fascitis plantar en un atleta de triple salto. Salud del pie: revista andaluza de podologa, 2005; 35. Pginas 16 21. Disponible en http://www. sciencedirect.com/ consultado el 12 de marzo. Varios autores y artculos consultados. Disponible en http://www.arthritis.org/espanol/ consultado el 13 de marzo. Varios autores y artculos consultados. Disponible en http://www.familydoctor.org/spanish.xml/ consultado el 25 de marzo. Varios autores y artculos consultados. Disponible en http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html consultado el 22 de marzo. Varios autores y artculos consultados. Disponible en http://www.ceu.es/pages/bilbio.htm consultadas las bases de datos Compludoc, Ovni, EBSCO durante abril y marzo. A.D.A.M. (Atlas de anatomia). McKesson Health Solutions. (Atlas de anatomia) ANEXO: Anexo 1:

Anexo 2:

Anexo 3:

Anexo 4: www.efisioterapia.net - portal de fisioterapia y rehabilitacion