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89 (1) Médico especialista en Medicina de emergencias, Departamento de emergencias, unidad de reanimación (SALEM), Hospital Universi- tario Mayor, Mederi. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Dr. Germán Devia Jaramillo. Correo electrónico: [email protected] Citar como: Devia G. Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en Colombia. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(2): 89-102. Recibido: 11/04/2015, Aprobado: 16/05/2015. Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en Colombia Germán Devia Jaramillo, MD. (1) Resumen Introducción: la sepsis es una patología mortal en un gran porcentaje de los casos, pese a las terapias médi- cas actuales; así mismo la mayoría de éstos ingresa por el servicio de urgencias, razón por la cual el médico de emergencias es el primer especialista llamado al tratamiento de estos pacientes. Objetivo: mostrar cómo se evalúa y se desarrolla la terapia médica del paciente con sepsis en la sala de reanimación de un hospital de alta complejidad de un país con pocos recursos como Colombia, estableciendo un protocolo de tamizaje del paciente séptico, luego de la búsqueda activa de una disfunción de órgano, y posteriormente una terapia enfocada en aspectos macro- y microvasculares así como mitocondriales, factores que no necesariamente se abordan en ese orden y tampoco se manejan de manera individual, pues se trata de relacionarlos para evaluar de manera integral al paciente críticamente enfermo. Palabras clave: choque séptico, sepsis, cuidado de urgencias. Therapeutic approach to the patient with sepsis in the emergency ward of a colombian hospital Abstract Sepsis is a lethal condition in a great percentage of cases, despite current medical therapies. Moreover, most cases present to the emergency services. The emergency physician is therefore the first specialist responsible for treating patients with this disease. The objective of this review is to show how the workup and medical therapy of the patient with sepsis are carried out in the resuscitation room of a high-complexity hospital in a poor coun- try like Colombia. In the first place, a screening protocol of the patient with sepsis is established. Active search for organ dysfunction is then carried out, and afterwards a therapy focused on macrovascular, microvascular, and mitochondrial aspects is established. These factors are not necessarily approached in that order, nor are they individually managed. Instead, the three aspects are considered as a whole, in order to integrally manage the critically ill patient. Keywords: septic shock, sepsis, emergency care. REVISIÓN DE TEMA Conflictos de interés: El autor declara no tener conflictos de interés. Financiación: Este artículo fue financiado con recursos propios del autor.

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► (1) Médico especialista en Medicina de emergencias, Departamento de emergencias, unidad de reanimación (SALEM), Hospital Universi-tario Mayor, Mederi. Bogotá, Colombia.

► Correspondencia: Dr. Germán Devia Jaramillo. Correo electrónico: [email protected]► Citar como: Devia G. Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en Colombia. Perspectiva

en Urgencias 2015; 1(2): 89-102.► Recibido: 11/04/2015, Aprobado: 16/05/2015.

Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en ColombiaGermán Devia Jaramillo, MD.(1)

ResumenIntroducción: la sepsis es una patología mortal en un gran porcentaje de los casos, pese a las terapias médi-

cas actuales; así mismo la mayoría de éstos ingresa por el servicio de urgencias, razón por la cual el médico de emergencias es el primer especialista llamado al tratamiento de estos pacientes.

Objetivo: mostrar cómo se evalúa y se desarrolla la terapia médica del paciente con sepsis en la sala de reanimación de un hospital de alta complejidad de un país con pocos recursos como Colombia, estableciendo un protocolo de tamizaje del paciente séptico, luego de la búsqueda activa de una disfunción de órgano, y posteriormente una terapia enfocada en aspectos macro- y microvasculares así como mitocondriales, factores que no necesariamente se abordan en ese orden y tampoco se manejan de manera individual, pues se trata de relacionarlos para evaluar de manera integral al paciente críticamente enfermo.

Palabras clave: choque séptico, sepsis, cuidado de urgencias.

Therapeutic approach to the patient with sepsis in the emergency ward of a colombian hospital

AbstractSepsis is a lethal condition in a great percentage of cases, despite current medical therapies. Moreover, most

cases present to the emergency services. The emergency physician is therefore the first specialist responsible for treating patients with this disease. The objective of this review is to show how the workup and medical therapy of the patient with sepsis are carried out in the resuscitation room of a high-complexity hospital in a poor coun-try like Colombia. In the first place, a screening protocol of the patient with sepsis is established. Active search for organ dysfunction is then carried out, and afterwards a therapy focused on macrovascular, microvascular, and mitochondrial aspects is established. These factors are not necessarily approached in that order, nor are they individually managed. Instead, the three aspects are considered as a whole, in order to integrally manage the critically ill patient.

Keywords: septic shock, sepsis, emergency care.

REVISIÓN DE TEMA

Conflictos de interés: El autor declara no tener conflictos de interés.

Financiación: Este artículo fue financiado con recursos propios del autor.

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Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 2, 201590

Introducción

El actuar moderno hacia los pacientes sépticos deri-va del concepto reportado por Schottmueller (1) quien en 1914, mencionó que los síntomas sistémicos de los pacientes enfermos se derivan de la presencia de microorganismos patógenos que se encuentran en el torrente sanguíneo. Este concepto permitió que desde entonces las intervenciones diagnósticas y terapéuticas se encaminaran a intentar entender estos procesos y la forma de moderarlos de modo que no condujeran a desenlaces trágicos de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, pese a los esfuerzos en la terapia, aún existen reportes de mortalidad entre el 30% al 40%, cifra que varía de acuerdo con factores de riesgo como la edad (2), la asociación con cáncer (3), la hipotermia en el momento de la presentación (4), entre otros. La canti-dad de pacientes sépticos es cada vez mayor, cerca de 750,000 casos al año se han reportado en Estados Uni-dos en los últimos diez años (5) y de estos casos apro-ximadamente dos tercios ingresan por los servicios de urgencias (6). Por ello el tema del abordaje del pacien-te con sepsis y shock séptico es ser de vital importancia para el emergenciólogo, quien debe ser el líder inicial en el diagnóstico y la terapia del paciente con el fin de mejorar el desenlace clínico.

Para América latina el problema tiende a ser más se-vero. Silva et al. (7) reportan una incidencia de sepsis en Brasil de 59,7 por 1.000 pacientes día asociada con una mortalidad entre el 24,2 y el 54,2%. Para Colom-bia, específicamente, la situación no es tan lejana; el trabajo publicado por Rodríguez et al. (8), muestra que las tasas de mortalidad para este país son hasta del 45,6% lo que constituye un verdadero problema de salud pública y por tanto requiere de medidas de educación importantes, entre que figure la educación del personal médico que asiste a los pacientes en el servicio de emergencias.

Enfoque diagnóstico

El paciente con sepsis debe ser reconocido en el ser-vicio de emergencias de manera oportuna, de ahí que los criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), deben estar en mente del médico de urgencias a la hora de evaluar a un paciente con esta sospecha clínica. Sin embargo, estos criterios recomendados inicialmente por ACCP/SCC (por sus siglas en inglés American Co-llege of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine) en 1994 (9) y posteriormente organizados

como criterios de sepsis en el consenso de 2001 (10) donde se enumeran variables generales, inflamatorias, hemodinámicas, de disfunción orgánica y de disfun-ción tisular, muchas veces son demasiado sensibles e incluso las pequeñas modificaciones en la forma de va-lorarlos pueden acarrear graves problemas al momento de incluir a los pacientes verdaderamente enfermos (11). Pese a estas limitaciones, los criterios SIRS, siguen sien-do la mejor herramienta clínica para que el médico pueda “capturar” a un paciente con sospecha clínica de sepsis y lo ingrese dentro del grupo de pacientes presumible-mente enfermos de sepsis y así dedique el siguiente esfuerzo a buscar un foco infeccioso probable para confirmar sepsis en cualquiera de sus fases.

Gracias a la sensibilidad de los criterios SIRS, estos deben ser aplicados al paciente, pues de tenerse sospe-cha de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el médico iniciará el proceso diagnóstico de sospechar un foco infeccioso, que una vez diagnosticado o presumi-do ya sea de manera clínica o paraclínica, permitirá pa-sar a documentar una disfunción orgánica, esto es, in-cluir un paciente con sospecha de sepsis mediante una prueba de “tamizaje” (screening) al aplicar los criterios SIRS y posteriormente documentar un presunto foco infeccioso para determinar finalmente si existe com-promiso de perfusión en algún órgano. Algo similar debe considerarse con el paciente que ingresa al servi-cio de urgencias con crisis hipertensiva, en cuyo caso la tarea del médico es buscar un “órgano blanco”. Para la búsqueda del compromiso de órgano secundario se solicitan paraclínicos encaminados a este objetivo y no se realizan exámenes sin indicación.

En el estudio de la disfunción multiorgánica se so-licitan, de manera oportuna, gases arteriales ya que la acidosis metabólica puede ser el reflejo temprano de un estado de hipoperfusión, especialmente si se busca acidosis láctica. Previamente se logró demostrar que la elevación del lactato es una manifestación de shock en varios estados (12). Por tanto se considera que la pre-sencia de acidosis láctica puede estar relacionada con shock en un paciente incluso con signos vitales norma-les en el contexto de la sepsis. Vale la pena mencionar que posteriormente se postulan dos tipos de acidosis láctica de acuerdo con la etiología (13): tipo A y tipo B1, B2, B3. Para efectos prácticos, la que está más re-lacionada con un trastorno en la oferta y demanda de oxígeno es la tipo A. Se puede calcular el radio lactato piruvato con el fin de determinar el tipo de acidosis lác-tica y así mismo ayudar en el pronóstico del paciente

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(14); sin embargo, en el medio colombiano la medición de rutina de piruvato no es fácil por lo que no se utiliza con frecuencia y la clasificación de la acidosis lácti-ca se realiza básicamente mediante la historia clínica del paciente. La acidosis láctica, en cambio, constituye una herramienta fundamental para el diagnóstico de la hipoperfusión tisular del paciente séptico en urgencias, de ahí la importancia del valor del lactato al ingreso; inicialmente se considera que el valor de 4 mmol/l es un marcador de hipoperfusión y se recomienda rea-lizar una reanimación agresiva así el paciente tenga signos vitales normales (15). Sin embargo, este valor se reconsidera fundamentado en estudios como el de Mikkelsen et al. (16) en los que se comprueba que el valor de lactato asociado o no a hipotensión arterial, es predictor de mortalidad incluso desde 2,5 mmol/l mos-trando que la mortalidad para pacientes con shock y lactato de 2,5 y 4 mmol/l es de 37 y 46,9% y sin shock del 16,4 y 31,8% para estos valores respectivamente, mientras que valores de lactato inferiores a 2,5 mmol/l muestran mortalidades del 15,4% en los casos en shock y del 8,7% para los pacientes sin éste al ingreso a ur-gencias. Incluso se reporta (17) que valores superiores a 2 mmol/l se asocian con mortalidad tan elevada como hasta del 60% y asociación a disfunción multiorgánica. Argumentos como estos, hacen presumir en el servicio de urgencias que el paciente puede estar cursando con compromiso de hipoperfusión con valores de lactato de 2 mmol/l o más y ameritan una reanimación agresi-va y temprana. La toma del lactato podría ser arterial o venosa; sin embargo, conviene recordar que la correla-ción entre lactato arterial y venoso es de 0,94 (95% IC, 0,91-0,96) (18), pese a que en un trabajo de pacientes de trauma (19) se demostró que no existía diferencia estadística entre uno y otro. Así, la recomendación ini-cial es usar lactato arterial, pero de no tener esta medi-ción se prefiere el venoso a no obtener la muestra.

De otra parte, la función renal puede estar compro-metida en el proceso séptico, de modo que se debe bus-car esta disfunción de manera activa para lo cual se prefiere en el servicio de urgencias usar la propuesta del Acute Kidney Injury Network (AKIN), en la que se define la insuficiencia renal aguda en cuanto a pará-metros de elevación de la creatinina mayor igual a 0,3 mg/dl o 1,5 veces el valor basal o la presencia de un gasto urinario inferior a 0,3 ml/kg/h por más de 6 ho-ras (20). Por esta razón, se solicitan azoados al ingreso del paciente y así mismo se hace una monitorización estricta del gasto urinario. Existe otra clasificación útil

para la documentación de la insuficiencia renal aguda conocida como RIFLE, sin embargo, se prefiere usar AKIN con el fin de reconocer de manera más temprana la falla renal, si bien esta afirmación precisa mejor evi-dencia (21). Dado que la aparición de la elevación de la creatinina es un marcador tardío, se considera que esta definición de falla renal debe cambiar y se debe buscar una clasificación de insuficiencia renal aguda que in-cluya marcadores tempranos como NGAL (cystatin-C, Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en suero y orina, interleukina 18, KIM-1 (kidney injury molecule 1) entre otros; no obstante, hasta que exista consenso para el uso de estos marcadores, la falla renal del pa-ciente así como la terapia de reemplazo real se guía con la clasificación AKIN en el servicio de urgencias.

El compromiso pulmonar del paciente séptico se do-cumenta mediante el uso de gases arteriales en la me-dición de los índices de oxigenación; por esto se hace importante el cálculo de la PaO2/FiO2, que, si es menor de 300, indica compromiso pulmonar, pero que si es inferior a 200 y se asocia con infiltrados radiológicos típicos bilaterales y ausencia de hipertensión auricular izquierda, puede manifestar un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) (22). Incluso valores inferiores de 150 de la PaO2/FiO2 pueden ser usados como factor pronóstico (23). Por este motivo, todo pa-ciente séptico en urgencias debe ser valorado desde el punto de vista pulmonar con índices de oxigenación gasométrica y estudios radiológicos con el fin de do-cumentar un compromiso pulmonar debido a sepsis no evidente clínicamente.

Desde el concepto de falla cardiaca en enfermedades infecciosas (24), se debe buscar y sospechar de manera activa disfunción miocárdica asociada a la sepsis, ya que su presencia está relacionada con un incremento en la mortalidad n comparación con pacientes en quienes no se documenta la disfunción miocárdica, 70 vs. 20% respectivamente (25). En la búsqueda de este compro-miso en urgencias se cuenta con pocas herramientas; una de ellas es el ecocardiograma. Sin embargo, las alteraciones evidenciadas en este método diagnóstico son muy variadas y muchas veces dependen del estadio en el que se encuentre el paciente. Así, entonces, es de anotar que el paciente puede tener desde un corazón funcional y normal desde el punto de vista estructural, hasta alteraciones de la contractilidad ventricular iz-quierda, dilatación de cavidades e incluso compromi-so ventricular derecho (26-27), sin que la presencia de estas alteraciones sean marcadoras de mal pronóstico;

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Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 2, 201592

incluso pareciera que el corazón que inicialmente se ve más comprometido ecocardiográficamente y res-ponde de manera adecuada al manejo médico tendría mejor pronóstico que el aquel inicialmente sin mayo-res alteraciones estructurales (28-29). Cerca del 60% de los pacientes sépticos puede presentar alteraciones de la contractilidad ventricular izquierda que puede estar manifiesta al ingreso o incluso al inicio de va-sopresores (30). Los detalles de la disfunción miocár-dica en la ecografía son muy interesantes pero esca-pan al objetivo de esta revisión. Existe, además de la ecografía, la posibilidad de tomar biomarcadores en urgencias para sospechar la disfunción miocárdica. Es el ejemplo de la troponina, ya que su elevación se asocia con mayor requerimiento de vasoactivos, dis-minución de la fracción de eyección e incluso aumen-to de la mortalidad (31). El BNP (B-type natriuretic peptide), es otra alternativa para el diagnóstico de la disfunción miocárdica asociada a la sepsis en urgen-cias, pues su elevación se relaciona con disfunción ventricular sistólica temprana, disfunción miocárdica global e incluso muerte (32-33). Sin embargo, cabe anotar que ninguno de estos dos marcadores es exclu-sivo de la disfunción miocárdica asociada a sepsis y puede arrojar falsos positivos, pero para el servicio de urgencias resultan útiles en el estudio del compromi-so multiorgánico del paciente séptico.

El dímero D, por su parte, puede estar presente hasta en el 100% de los pacientes sépticos y el consumo de proteína C se evidencia casi en el 90% de los pacien-tes afectados (34); dada su alta presencia no son muy útiles en urgencias para el diagnóstico de la disfunción hematológica asociada a la sepsis y por tanto se debe tomar un conteo de plaquetas, niveles de fibrinógeno así como conteo de tiempos de coagulación ya que la presencia de alteraciones de estos paraclínicos pueden hacer sospechar la presencia de una coagulación in-travascular diseminada, entidad que está relacionada con incremento en la mortalidad del paciente séptico (35). Recuérdese, además, el compromiso hepático, por lo que se debe solicitar transaminasas AST, ALT, así como bilirrubinas en búsqueda del llamado hígado de shock (36).

Todos los estudios diagnósticos enunciados ante-riormente deber ser considerados al ingreso del pa-ciente a urgencias ya que, como se expuso, el diagnós-tico temprano de la presencia de disfunción orgánica, es tarea del médico de emergencias, así como lo es la terapia temprana.

Manejo inicial

Para el tratamiento en el servicio de urgencias del pa-ciente con sepsis se dividen las estrategias terapéuticas con fines de mejorar los aspectos macro- y microvas-culares, así como mitocondriales. Desde este enfoque se logra una valoración integral sin olvidar el fin últi-mo de la reanimación, que es la oxigenación celular.

El tema macrovascular hace referencia a los aspectos fácilmente visibles y habitualmente monitorizados en el servicio de urgencias. En este tema se incluye la pre-sión arterial, la oxigenación, el control de la infección, la administración de productos sanguíneos, la diuresis y la función renal, la nutrición y el control metabólico y las medidas profilácticas. Los aspectos microvascu-lares hacen referencia a la manera como se evalúa la perfusión de los capilares y su intercambio de oxígeno con la célula; se tiene en cuenta el flujo, el tono micro-vascular, el edema intersticial, la disfunción endotelial así como aspectos inflamatorios. La estrategia terapéu-tica final incluye las intervenciones diagnósticas de terapias para la mejoría de la disfunción mitocondrial.

Aspectos macrovasculares

La presión arterial media recomendada para el ma-nejo del paciente con shock séptico debe ser superior a 65 mm Hg ya que presiones inferiores pueden afectar la perfusión de los tejidos (15). Sin embargo, valores supranormales a los recomendados pueden deteriorar el desenlace clínico de los pacientes (37). La presión arterial se puede monitorizar de manera no invasiva con la posibilidad de tener falsas mediciones dadas por equipos mal calibrados u obesidad; además es proba-ble que dispositivos muy pequeños midan falsas pre-siones elevadas y dispositivos muy grandes, tengan mediciones falsamente bajas (38). Existe la forma in-vasiva de monitorizar la presión arterial, que tiene la ventaja de ser continua y más confiable si los equipos están bien calibrados. En la sala de emergencias don-de los recursos de monitoría invasiva no están siempre disponibles, se recomienda usarlos solamente cuando la monitoría no invasiva no es confiable o cuando se estén usando dos agentes vasoactivos en el paciente. Si bien las presiones arteriales medias recomendadas deben ser superiores a 65 mm Hg, una estrategia para lograrlo es el uso de líquidos endovenosos; sin embar-go, esta estrategia se discutirá en manejo microvascu-lar. Otra alternativa al evaluar el fracaso de la admi-nistración de volumen, es el uso de vasopresores; no

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obstante, el empleo de estos medicamentos para lograr presiones arteriales medias superiores de 70 mm Hg no parece estar asociado con la mejoría de la sobrevida de los pacientes sépticos (39). Así, entonces, se deberían considerar valores inferiores a la meta recomendada tolerables para no emplear catecolaminas innecesaria-mente; pese a ello, uno o más episodios de presiones arteriales medias inferiores a 60 mm Hg incrementan el riesgo de muerte a 2,96 (IC 95%1,06–10,36; p=0,04) (40). Por esto, para el manejo del paciente en servicio de urgencias, las presiones arteriales metas deben ser mínimo de 60 y máximo de 70 mm Hg. No obstante, existe evidencia reciente que hace pensar que el valor adecuado de presión arterial media debe ser individua-lizado ya que presiones arteriales medias superiores a las recomendadas pueden mejorar el gasto cardiaco así como fomentar la disminución del lactato en algunos pacientes, imponiendo una monitoría de perfusión cada vez más eficiente (41). Para lograr este objetivo, está la repleción de volumen que se discutirá en el apartado del flujo microvascular; una vez se logra la repleción de volumen se recurre al uso de medicamentos vasoac-tivos. El empleo de vasopresores debe hacerse de ma-nera oportuna, ya que las demoras en el inicio pueden aumentar la mortalidad (42). El inicio del medicamento vasopresor dependerá, así mismo, de la condición clí-nica del paciente; sin embargo, la dopamina se relacio-na con mayores efectos adversos cuando se compara con norepinefrina, característica que conduce al incre-mento de la mortalidad (43). El empleo de vasopresina frente a norepinefrina, no demostró diferencias en la reducción de la mortalidad ni en efectos adversos, pero se observa una disminución de la mortalidad de 26,5 vs. 35,7% (p=0,05) con el uso de dosis bajas de vaso-presina (0,1 U/min) en el grupo de pacientes con sep-sis menos severa (5 a 14 mcg/min de norepinefrina), que cuando se usa en el paciente con sepsis más severa (44). Adicionalmente, el uso de vasopresina pareciera ser útil no solo en función de la optimización de la pre-sión arterial sino del déficit relativo de vasopresina co-nocido durante el shock séptico (45), también descrito como terapia de reemplazo hormonal (46). El empleo de fenilefrina u otros vasopresores no es común en el servicio de emergencias.

Un tema fundamental en la terapia del paciente sép-tico es la necesidad de ventilación mecánica, la cual se puede considerar en caso de que el paciente curse con hipoxemia refractaria al aporte de oxígeno, hiper-capnia severa, acidosis metabólica severa, e incluso

ante un curso clínico de deterioro con paro respira-torio inminente. De acuerdo con el estado clínico del paciente, se puede considerar el inicio de ventilación mecánica no invasiva como apoyo ventilatorio espe-cialmente en el caso del paciente con falla ventila-toria hipercápnica, no sin antes monitorizar estricta-mente la evolución clínica del paciente, ya que las demoras en la intubación pueden estar asociadas con desenlaces clínicos pobres (47). En caso de requerir ventilación mecánica, se consideran volúmenes co-rrientes bajos (6 ml/kg de peso ideal), ya que están relacionados con reducción de la mortalidad (48); incluso podría considerase hasta 4 ml/kg en caso de que se presenten presiones plateau superiores a 30 cm H2O. Esta estrategia no solo parece estar a favor de los pacientes con lesión pulmonar aguda (ALI), sino en otro tipo de pacientes ya que puede dismi-nuir la progresión a lesión pulmonar (49). Adicional-mente, se deben utilizar presiones pico al final de la espiración (PEEP) tituladas a demanda de la oxige-nación del paciente con FiO2 ajustadas y necesarias para que este tenga una saturación entre 88 y 94%. No hay diferencia en el curso clínico entre estrategias de PEEP altas vs. bajas (50). Finalmente, pareciera que el paciente con compromiso ventilatorio severo po-dría beneficiarse de la administración temprana de un agente relajante muscular, pues disminuye los días de ventilación mecánica e incluso mejora el pronóstico clínico (51, 52).

El paciente con sospecha clínica de infección debe recibir terapia específica para el control de la misma, que no solo incluye el uso de antibióticos apropiados sino el drenaje de una colección si está en un espacio cerrado; asimismo, se deben retirar cuerpos extraños contaminados y tejido necrótico (53). Ya que la tera-pia quirúrgica debe ser complementaria a la terapia antibiótica. Esta última debe iniciarse lo más pronto posible ya que las tardanzas en su inicio pueden estar asociadas con desenlaces clínicos pobres en el contex-to del paciente séptico (54) e incluso incrementar los costos de la terapia médica (55). La terapia antibióti-ca no adecuada al ingreso, puede relacionarse con un aumento de la mortalidad (56); por tanto el médico de emergencias debe estar familiarizado con la flora bacteriana de su comunidad y de su institución para elegir el antibiótico más apropiado según el sitio de infección, sin olvidar policultivar al paciente. En con-cordancia, se podría pensar que para pacientes sépti-cos la monoterapia puede ser suficiente; sin embargo,

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Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 2, 201594

en paciente con alto riesgo de muerte pareciera ser un poco más benéfica la terapia combinada (57).

Durante la evolución del paciente séptico es habitual que se presente la anemia secundaria a múltiples cau-sas, desde hemodilución hasta un trastorno inflamato-rio de la eritropoyesis (58). Los valores de hemoglo-bina ideal aún se desconocen para el buen desenlace del paciente séptico, tanto es así que existe literatura que apoya la trasfusión como un medio para disminuir la mortalidad (59) y otra que expone que trasfundir al paciente se asocia con incremento de la mortalidad (60). En teoría, una estrategia guiada de acuerdo con la saturación venosa central de oxígeno podría estar relacionada con la disminución de la mortalidad (61); sin embargo, aún no existe un valor específico de he-moglobina, y es claro que se debe mejorar la monito-rización microvascular ya que el flujo microvascular se relaciona inversamente con la viscosidad sanguínea (62). Entonces, valores muy bajos de hemoglobina aunque tendrían un adecuado flujo microvascular, tie-nen poca capacidad de entregar oxígeno a la célula y valores muy elevados aumentaría la viscosidad y por tanto el deterioro del flujo. Por tanto, el valor debe ser lo suficientemente bajo como para entregar de forma eficiente el oxígeno y lograr además un buen flujo mi-crovascular, pero lo necesariamente alto para garanti-zar la viscosidad sanguínea que es determinante para la perfusión (63). Este valor preciso aún se encuentra en estudio. La administración de plaquetas y plasma así como de crioprecipitados, deviene de la monitoriza-ción de los productos sanguíneos séricos con el fin de tener al paciente en condiciones fisiológicas normales.

Pese a las medidas de control de la falla renal, como por ejemplo controlar de manera adecuada la presión arterial, ajustar las dosis de medicamentos y evitar medicamentos nefrotóxicos, entre otros, es común la presencia de falla renal asociada al paciente séptico, no solo por hipoperfusión asociada al shock sino también por cascada inflamatoria de tipo apoptótica intratubu-lar, liderada por caspasas (64, 65). De acuerdo con la severidad y la persistencia, esta insuficiencia renal re-quiere terapia de reemplazo renal. Aun no hay certeza sobre la mejor estrategia, pero podría recomendarse un ultrafiltrado entre 35 a 40 ml/kg/h (66); adicionalmente pareciera ser más prudente para el paciente con inesta-bilidad hemodinámica el uso de la terapia de reemplazo renal continua sobre la intermitente; sin embargo, no hay absoluta claridad al respecto. De otro lado, existen

alternativas en cuanto a modificación de la permeabi-lidad de los filtros con fines antiinflamatorios, incluso con el uso de medicamentos bloqueadores de caspasas (67), pero es un tema en debate. En cuanto al tiempo de inicio de la terapia de reemplazo renal, que es vital en urgencias, tampoco hay opiniones concluyentes, si bien al parecer el inicio temprano estaría asociado con mejoría en la mortalidad (68).

En general, al paciente críticamente enfermo, como lo es el séptico, se le debe ofrecer terapia de soporte nu-tricional oportuna, una vez se halle estable hemodiná-micamente, lo cual se logra entre el primero al segundo día de terapia (69). La nutrición enteral temprana ser relaciona con baja incidencia de infección e incluso re-ducción de los días de estancia hospitalaria (70); por tanto la nutrición debe ser enteral a menos que esta vía esté contraindicada, por ejemplo en hemorragia gastrointestinal, obstrucción intestinal, entre otras. Adicionalmente, el paciente séptico tiene elevación de la glucosa dado su estado hipercatabólico, aumen-to que se traduce en un deterioro del equilibrio in-flamatorio (71). Por ello el paciente se beneficia de la terapia de insulina, ya que esta terapia ofrece un control en la regulación de la apoptosis celular (72); así mismo se debe tener un control de la glucosa y al respecto, se cree que valores de glucosa no intensivos (alrededor de 150 mg/dl) son seguros y no ofrecen mayor diferencia al compararlos con terapias más agresivas (80-110 mg/dl) (73). Recuérdese mantener al paciente con los electrolitos (sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio), dentro de límites normales ya que las alteraciones de estos pueden desencadenar tras-tornos de motilidad intestinal, cardiacos o incluso al-teraciones del sensorio favoreciendo la encefalopatía del paciente séptico. Finalmente, se debe considerar el uso de profilaxis gastrointestinal con inhibidor de la bomba de protones o antihistamínicos (antiH2), ya que el paciente séptico tiene mayor riesgo de desarrollar hemorragia gastrointestinal (74). Dado que la sepsis es un estado protrombótico, siempre se debe considerar el uso de profilaxis con heparina de bajo peso o heparina no fraccionada, o en caso de contraindicación medidas mecánicas, con el fin de evitar el desarrollo de trom-bosis venosa (75). Se prefiere en general si no existe contraindicación, el uso de heparina de bajo peso mo-lecular debido a su fácil administración e incluso por sus efectos antiinflamatorios (76, 77) frente a la hepa-rina no fraccionada (tabla 1).

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Aspectos microvasculares

El primer tema a tratar es el flujo microvascular. Una condición fundamental para que exista flujo adecuado es que el paciente tenga un volumen intra-vascular correcto. El paciente séptico con frecuencia requiere cargas de volumen de líquidos; sin embargo, los volúmenes innecesarios no son benéficos para el paciente e incluso puede ser deletéreos (121). Es así como se necesita una forma de reconocer al paciente que puede responder a las cargas de volumen; en el servicio de urgencias es factible realizar mediciones estáticas como la medición de la presión venosa cen-tral con buenos resultados (78), si bien esta forma de medición tiene un valor predictivo positivo bajo (79). Guiar la reanimación hídrica del paciente séptico por presión venosa central puede estar asociado con un incremento de la mortalidad (80). Por tanto, en el

servicio de urgencias se deben buscar otras maneras de predecir la respuesta a líquidos del paciente sépti-co, y entre ellas existen varias opciones. Pero, lo que se plantea en términos de viabilidad y factibilidad en el servicio, es la medición de la variabilidad de la pre-sión sistólica y de la presión de pulso entre otras; sin embargo, estas mediciones requieren del paso de un monitoreo invasivo de presión arterial, no muy fre-cuente de obtener en la mayoría de las salas de reani-mación de Colombia. De modo que como alternativa existe la pletismografía; una diferencia del 14% de la diferencia de la variabilidad de la pletismografía del paciente ventilado, permite determinar la respuesta a líquidos con sensibilidad y especificidad del 84 y el 80% (81). El inconveniente es que es solo para pa-cientes ventilados y su aplicabilidad es aun limitada en cuanto a estudios clínicos. Dada la introducción de la ecografía en el servicio de urgencias, el índice de

Tabla 1. aspectos macrovasculares.

Variable Objetivo Intervención Observación

Presión arterial media Mayor 65 mm Hg Volumen guiado, norepinefrina±vasopresina-hidrocortisona, dopamina (hipodinamia)

Individualizar cada paciente en cuanto al requerimiento de presión arterial media, terapia hídrica dirigida por variables dinámicas

Oxigenación Normoxemia ajustada a la presión barométrica

Oxígeno por sistemas de alto o bajo flujo ventilación mecánica invasiva o no

No sobreoxigenación, ventilación no invasiva monitorizada estrictamente por alta tasa de fracaso, ventilación mecánica protectora

Ventilación Normocapnia, en lo posible evitar hipocapnia

Ajuste del dolor, en caso de ventilación mecánica evitar sobre ventilación

Se prefiere hipercapnia que hipoxemia

Control de la fuente Determinar si se requiere una intervención quirúrgica

Manejo quirúrgico temprano, monoterapia antibiótica de amplio espectro urgente; en casos especiales es válida la terapia combinada

Es vital conocer los patrones de resistencia bacteriana institucionales

Hemoderivados Trasfundir a necesidad En caso de hipoperfusión, necesidad de procedimientos invasivos, sangrado mayor

Monitorización de Hb, plaquetas, tiempos de coagulación, fibrinógeno

Terapia de reemplazo renal Mejorar la falla renal refractaria al manejo médico

Diálisis continua preferible Individualizar para cada paciente

Aporte calórico Suplir necesidades metabólicas básicas

Aporte inicial de dextrosa, escalonar diariamente en el soporte titulado

Monitorizar electrolitos, función tiroidea

Terapia de profilaxis Evitar úlceras de estrés, trombosis venosa, escaras

Omeprazol, medias de compresión, heparina de bajo peso, movilización continua

Individualizar cada condición

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Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 2, 201596

colapso de la vena cava inferior con los movimien-tos respiratorios constituye otra alternativa bastante aplicable en urgencias para determinar los respon-dedores a líquidos con sensibilidades superiores al 90% y especificidades incluso hasta del 100% (82, 83) con valor predictivo positivo y negativo del 92 y del 93%, respectivamente (84), de acuerdo a la fór-mula empleada para calcular el índice. Sin embargo, la validación de esta forma está hecha para pacientes ventilados, hecho que limita su uso en pacientes con respiración espontánea e incluso con ritmo cardiaco diferente al sinusal. Por ende, la elevación pasiva de la pierna resulta ser una alternativa atractiva para eva-luar la respuesta a líquidos de los pacientes sépticos en urgencias ya que puede ser usado en no ventilados e incluso en aquellos con arritmias, con sensibilidad del 97% y especificidad del 94% (85). El inconve-niente de este método es el requerimiento de alguna manera de monitorización continua del gasto cardiaco (invasiva o no), ya que el cambio de la hemodinamia con la elevación de la extremidad es muy rápido y transitorio, lo que dificulta su realización de rutina en urgencias. Ahora bien, está claro que para el servicio de urgencias la ecografía es una buena opción como parámetro de valoración de respuesta a líquidos dado que no es un procedimiento invasivo; sin embargo, se requieren más trabajos en pacientes no ventilados e incluso con arritmias para poderla recomendar de manera rutinaria. No solo es importante para el flujo microvascular conocer si el paciente necesita volu-men, sino qué tipo de solución podría ser la mejor para el paciente. Hasta el momento no existe una re-comendación fuerte al respecto pero se cree que la albúmina podría ser benéfica en comparación con los cristaloides ya que no empeora la falla renal y dismi-nuye el riesgo de muerte (86, 87). Otra alternativa en el uso de fluidos son las soluciones hipertónicas por su efecto modulador inflamatorio (88), asociado con optimización del volumen intravascular a bajas dosis con algunos resultados buenos (89, 90) y con otros no muy prometedores (91). En Colombia no se dispone fácilmente de coloides artificiales, por lo que su uso en urgencias es limitado.

En la disfunción microvascular por sepsis se ven comprometidas la respuesta arteriolar tanto para la vasoconstricción como para la vasodilatación; hay disminución de capilares perfundidos y obstrucción venosa por secuestro de neutrófilos activados (92). En general, los mecanismos de disfunción microvascular

en la sepsis se pueden enumerar en disfunción endo-telial que se traduce en deterioro de la sensibilidad a sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras en el capilar, disminución de la capacidad de deforma-bilidad de los eritrocitos, migración y adhesión de leucocitos y glóbulos rojos en el endotelio capilar y glicocálix alterado (93). Estas alteraciones en la microcirculación se reflejan en el compromiso de la difusión del oxígeno a los tejidos, hecho que genera hipoxia celular y lleva a la necesidad del empleo de metabolismo anaerobio (94) (tabla 2). Existen múl-tiples formas de monitorización de la disfunción de la microcirculación; entre ellas, técnicas de visuali-zación directa como Sidestream Sark Field imaging technique (SDF), Orthogonal Polarization Spectral (OPS) and near infrared spectroscopy (NIRS), son bastante útiles (95). No obstante, en Colombia su disponibilidad es muy limitada y mucho más para el servicio de urgencias, aunque sería ideal poder tener este recurso. En contraposición se utilizan otras va-riables de “monitorización” indirecta de alteración de la microcirculación, como por ejemplo el nivel de lactato arterial (y su aclaramiento), la concentración de saturación de oxigeno venosa central (SvcO2, la diferencia arterial y venosa central de CO2 y el défi-cit de base, entre otras, que no son excluyentes, sino que se usan en conjunto para poder tener una visión los más cercana a la realidad de la perfusión tisular del paciente. Esa forma de monitorización es limita-da pero es la que en la actualidad es posible reali-zar en la mayoría de servicios de urgencias del país. Además de la mejoría de la presión arterial media, la corrección del flujo microvascular y la terapia con hemoderivados ya discutidas, el uso de un inotrópi-co con efecto beta-adrenérgico como la dobutamina, parece tener un buen resultado para aumentar la per-fusión (96); otros inotrópicos como el milrinone (97), o incluso el levosimendan que podría ser superior a dobutamina en la optimización de la perfusión (98), también han demostrado ser útiles en la mejora de la perfusión tisular; sin embargo, dado que no existe una recomendación actual sobre la superioridad de un inotrópico sobre otro, su elección dependerá de las características particulares de cada paciente. Se con-sidera que el uso de vasodilatadores como la nitrogli-cerina, pareciera tener un futuro teórico en la mejora de la microcirculación; pese a ello, no logra conven-cer para su uso rutinario en pacientes sépticos (99); así mismo otros vasodilatadores como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, no arrojan

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Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias... Devia 97

resultados muy alentadores (100). La terapia anticoa-gulante, como la inhibición de la trombina (101, 102) o la inhibición de la activación del factor XI (103), pueden ser útiles, pero aun hacen falta recomendacio-nes para su uso en urgencias. La terapia con esteroides podría mejorar la función endotelial (104), preservar el glicocálix (105) y disminuir la adhesión celular al en-dotelio (106), sin embargo, su uso en la clínica aun no logra tener una fuerte recomendación en la literatura (107, 108). La terapia con vitamina C y tetrahidrobiop-terina, también puede mejorar la perfusión tisular (109, 110), aunque su uso está a la espera de más ensayos clínicos. Adicionalmente, se recomienda mantener un balance hídrico neutro ya que positivo estaría relacio-nado con el incremento en el espacio intersticial y el consiguiente deterioro de la perfusión de oxígeno a la célula por parte del capilar, lo que puede explicar el au-mento de la mortalidad reportado en la literatura (121). Una manera de reconocer el exceso de fluidos además de los balances y los índices de predicción de respues-ta a volumen dinámico es el aumento del cloro sérico que está relacionado con un incremento de los malos desenlaces (122); por eso se debe hacer seguimiento de electrolitos para administrar las soluciones ideales para cada paciente, siempre en búsqueda de mantener un equilibrio entre lo administrado y lo eliminado.

Finalmente, en la terapia del paciente séptico en el servicio de emergencias, debe ser tenerse en cuenta la disfunción mitocondrial, pues existe una impor-tante preocupación sobre la “deuda de oxígeno” ce-lular y por tanto un afán importante por resolver esta situación. Pese a ello, la disfunción mitocondrial no es exclusivamente dependiente de esta deuda, ya que puede presentarse incluso en estados de normoxemia

tisular (111), de ahí que los mecanismos de disfunción mitocondriales sean múltiples e incluyan déficit de substratos, bloqueo enzimático y daño de membranas (112). Estos mecanismos, a su vez, pueden ser inde-pendientes al estado hemodinámico y microcirculato-rio (113). En resumen, las estrategias dirigidas a la te-rapia de control de la disfunción mitocondral incluyen mejoramiento del uso de oxígeno, generación de ATP, sistema de transporte de flujo de electrones, estrés oxi-dativo, integridad de membrana y disminución en las señales inflamatorias y apoptóticas (114), terapias con un camino largo por recorrer para poderlas recomendar de manera rutinaria. De otro lado, un aspecto funda-mental en la disfunción mitocondrial es el estrés oxida-tivo en la sepsis, que resulta de un disbalance entre la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS, su sigla en inglés) y los mecanismos antioxidantes (115). Por tanto, es un objetivo iniciar una terapia antioxidan-te para balancear este desequilibrio si bien ésta debe ser selectiva por antioxidantes de acción mitocondrial pues de lo contrario no es útil (116). La terapia antioxi-dante selectiva puede administrarse de forma exógena en compuestos o incluso se puede intentar incrementar los antioxidantes endógenos. Entre tanto, existen al-gunos compuestos con un futuro prometedor (MitoQ, MitoVitE, hemigramicidin-TEMPOL, melatonin and lipoic acid) (117), que requieren estudios al respecto para popularizar su uso. Por último, cabe reconocer que en la disfunción mitocondrial por sepsis hay un incremento en la producción de óxido nítrico secun-dario al estímulo del sistema de transporte de flujo de electrones, el cual se convierte también en otro obje-tivo terapéutico, así como la inhibición de la isofor-ma neuronal (NOS) hasta el momento con resultados muy discutidos (118, 119, 120).

Tabla 2. aspectos microvasculares.

Objetivo: mejorar el flujo microvascular

Variable Intervención Observación

Volumen intravascular Cristalolides y/o albúmina Individualizar según índices de predicción de respuesta dinámicos

Resistencia microvascular Vasodilatadores, algunos inotrópicos, ¿betabloqueadores?

Individualizar según cada condición

Gasto cardiaco Inotrópicos Dobutamina, levosimendan según cada paciente

Disfunción endotelial Inhibidores de angiotensina?, inhibidores de trombina o factor ¿XI?, ¿proteína C?

Preservar el glicocálix, aún en experimentación, recomendaciones poco claras

Edema intersticial Mantener balance hídrico neutro Aporte de líquidos, diuréticos, individualizar cada caso

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Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 2, 201598

Una gran limitación para el clínico en el manejo del paciente séptico es la dificultad en la monitoría de la función mitocondrial, sin embargo, reciente-mente se demostró que existe la posibilidad de mo-nitoría in vivo de la tensión de oxígeno mitocondrial y el consumo de oxígeno local mitocondrial en ani-males sépticos usando técnicas no invasivas como (PpIX-TSLT) protoporphyrin IX-triplet state lifetime technique (123).

Comentarios finales

El abordaje del paciente séptico en el servicio de emergencias debe ser liderado por el médico emer-genciólogo. Se inicia con un tamizaje (screening) de ingreso ante la sospecha de sepsis; posteriormente, se continúa una búsqueda activa de disfunción orgánica manifiesta o no, para iniciar luego con la terapia di-rigida a aspectos macro- y microvasculares, así como mitocondriales, todos ellos relacionados de manera muy cercana; si se logra un enfoque clínico con una visión global del paciente y se siguen las metas de reanimación hasta ahora recomendadas en el ámbito internacional, se podrá mejorar los desenlaces de los pacientes. Por ahora, se requiere avanzar en cuanto a la monitorización de los aspectos microvasculares y mitocondriales para así modificar, de ser necesario, las metas, y dirigir terapias específicas hacia estas disfun-ciones en particular.

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