Best practice in Elderly

Orthopedic patients

ผศ.นพ.วราห ยนยงววฒน

ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครทร พว. ธญลกษณ ณรงคกล

หอผ ปวยศลยกรรมกระดกและขอหญง

Introduction

Common elderly problem

◦ Hip fracture

◦ OA hip and knee

Scope

◦ Disease information

◦ Treatment

◦ Nursing care

Hip fracture

Hip fracture

Fracture neck of femur

Intertrochanteric fracture

Epidemiology

250,000 Hip fractures annually in USA

◦ Expected to double by 2050

At risk populations ◦ Elderly: poor balance&vision, osteoporosis, inactivity,

medications, malnutrition

incidence doubles with each decade beyond age 50

◦ higher in white population

◦ Other factors: smokers, small body size, excessive

caffeine & ETOH

Hip fracture incidence

Melton et al. Calcif Tissue Int 1987; 41:57

500

1000

1400

40 50 60 70 80

500

1000

1400

40 50 60 70 80

Femoral Neck

Men Women

Femoral Neck

Intertrochanteric Intertrochanteri

c

Inci

dence

per

100,0

00 p

ers

on

-years

Age (years) Age (years)

Cause

Most hip fractures occur in elderly result

of minimal trauma

- a fall from standing height

Prevent by environment prepared

Neck femur & Intertrochanteric

Clinical presentation

History

thigh or groin pain.

unable to ambulate. some cases may be able to walk.

(Nondisplaced or impacted fractures)

Physical examination

Observation

Posture

Shortening and rotation of the lower extremity

Skin and soft tissue

Swelling

Ecchymosed(Intertroch fracture)

Range of motion

Limited range of motion due to pain

Investigation

Plain -ray

Fracture neck of femur

Fracture neck of femur

Normal x-ray Fracture

Intertrochanteric fracture

Intertrochanteric fracture

Loss of

function

50%

Mortality

20%

Regained

functional

capacity

30%

Sernbo 1993

Outcome after hip fracture

The situation one year after fracture

Sernbo et al. Osteoporos Int. 1993; 3:148-53

Outcome

mortality rate of hip fractures is 15-20%,

increase to 36% over the year of fracture

Rate of mortality is greatest in the first

few months following injury

(remains high for 1 year)

Outcome

Mobidity

- Morbidity from immobilization

- Morbidity from surgical procedures

Outcome

Morbidity from immobilization

- deep vein thrombosis

- pulmonary embolism

- pneumonia

- muscular deconditioning

Outcome

. Morbidity from surgical procedures

- complications of anesthesia

- postoperative infection

- loss of fixation

- malunion or nonunion

Treatment

Goals of treatment of a hip fracture

reducing mortality early ambulation as

soon as possible

return the patient to walking

Treatment

Pre-operative Considerations Surgical Timing

- Surgical delay

Increased mortality, complications,

length of stay

- If delayed > 2 days , have a 17% higher mortality rate at 1 month.

◦ If patient unstable --> Can delay surgery up to 72 hours

Treatment

Phase of treatment

Initial treatment

Definite treatment

Initial treatment

Goal

-Supportive pain

-Prevent complication before definite treatment

Initial treatment

Supportive pain

Immobilization

Analgesic

Prevent complication

Pressure sore

Pneumonia

Urinary tract infection

Deep vein thrombosis/Pulmonary embolism

Immobilization

Skin traction

Pillow

Definite treatment

Surgery

-Main treatment

Non operative treatment

-Patient who excessively high risk for

operation(extremely medical condition)

-Non ambulate patient who have minimal comfort from fracture

Non operative treatment

Traction non displace fracture

Early mobilization

Fracture neck of femur

Surgery

Internal fixation

- Non displace fracture

Prosthetic replacement - Displacement fracture in elderly (Avoid chance for further surgery)

61 years : Neck impact fracture

80 years : Neck total displace

Intertrochanteric fracture

Easy to union internal fixation

Complication

Pressure sore

Pneumonia

Deep vein thrombosis/Pulmonary embolism

Pressure sore

Prevention

-Adequate analgesia

-Frequence change position

Pneumonia

Prevention

Upright as tolerate

Breathing exercise

Triflow

Deep vein thrombosis/Pulmonary embolism

Prevention

Calve exercise

Pneumatic pump

Medical prevention

Post op complication

Wound care

Early ambulation

Avoid hip dislocation

Nursing care

Nursing care : Hip fracture

1.Pre operative 2.Post operative 3.Pre-discharge

Pre operative

History ประวตการใชยา การพลดตกหกลม ภาวะเสยงดานตางๆ

โรคประจ าตว

Pre operative

ประเมนความรความเขาใจและความพรอมดานรางกายกอนผาตด

ประเมนดานจต สงคม Care giver

Pre operative

ประเมนผล Lab เบองตน : ◦ CBC ◦ Blood chemistry ◦ UA ◦ EKG ◦ CXR

การใหความร สอนและค าแนะน าการปฏบตตวกอนและหลงผาตด

informed consent

Pre operative

Acess pain

◦ NRS, VAS ,Face pain scale

Pre operative

การดแลผปวยกอนการผาตด

◦ ปองกนผลแทรกซอนจากการนอน

◦ เสรมสรางความแขงแรงของกลามเนอ

◦ ดแลอปกรณทผปวยใช

Skin traction

Pneumatic calve compression

Prevention of DVT

Nonphrmacologic prophylaxis

General Preventive Measures

- adequate pain control

- elevation of the foot

- early mobilization and rehabilitation

Mechanical Prophylaxis

- pneumatic compression boots

- plantar foot compression devices

- elastic compression stockings

เครองบบไลเลอดเปนจงหวะ ( Intermittent pneumatic compression )

Pneumatic compression

• 1. ตวเครองท าหนาทสบลม

• 2.ปลอกขา

เพมความความเรวในการไหลกลบของหลอดเลอดด าและลดการคง

ของเลอดในหลอดเลอดด าบรเวณขา

Pharmacologic Prophylaxis

เฝาระวง

• เพมภาวะเลอดออกงาย • ภาวะทเกดขนเมอรางกายไดรบสงแปลกปลอม/ ภาวะตอบสนองไวเกนของรางกาย (Hypersensitivity )

• การตกเลอดในผสงอาย (> 80 ป) • ไตท าหนาทลดลง (ปรบขนาดยา) • ภาวะทรางกายมเกลดเลอด (platelets) ตากวาปกต < 140,000 cells/cu.mm.) (Thrombocytopenia)

สงทไมควรปฏบต

- หามฉด I.M.

- หามฉด หากยามการเปลยนสหรอ ผลตภณฑฉกขาด - หามไลฟองอากาศออก หรอดดอากาศเขาไป เพราะอาจมยาบางสวนสญหาย

-หามถหรอ คลงบรเวณทฉด เพราะจะท าใหเกดรอยช าหรอ bleeding

Pre operative

◦ ปองกนผลแทรกซอนจากการนอนนาน

Upright as tolerate

Triflow

Deep Breathing

Effective cough

Bed sore prevention protocol

Pre operative

เสรมสรางความแขงแรงของกลามเนอ

◦ กลามเนอสวนบน

◦ กลามเนอตนขาและขอเทา

Pre operative

Skin traction

หลกการ Traction

-Couter traction -Friction -Continuous traction -Line of pull -Position

Pre operative : skin traction

-Effective Traction -ปองกนผลแทรกซอน skin traction

-ดานจตใจ อารมณและสงคม -ลดอาการปวด

Pre operative

การปองกนการ Delirium

•S-Stress reduction

•M-Keep Memory

•R-Recall event

•T-Time and date orientation and

•Pain control

Post op hip fracture

Post operative hip surgery

Complication -Complication from anesthesia

-Bleeding/Shock -Pain management -Wound infect -DVT -Pulmonary embolism -Pneumonia

Post operative hip surgery

Evaluate

◦ Vital sign

◦ Sedation score

◦ Bleeding แผลผาตด

Content RD < 200 ml

off drain 24-48 hr post op

◦ DVT, PE

◦ Neurovascular status

Post operative hip surgery

Acess Venous Thombosis and Thrombophebitis

อาการเรมแรกของการเกดภาวะกอนเลอดอดตน ◦ อาการปวด ◦ บวม ◦ อณหภม ◦ ความผดปกตของสผวและเลบเทา ◦ ประเมนชพจรขา 2 ขางความรสก และการเคลอนไหวเคลอนไหวของขาทก 2hr

**ถามอาการกดเจบทนอง/ขาหนบ และมอาการบวมรบรายงานแพทยทนท**

Post operative hip surgery

Position

หลงการผาตด THA : นอนหงายขาขางทท าผาตดกางออกประมาณ 15-20 องศาปลายเทาตงตรงไมบดเขาหรอออกอาจใชหมอนวางกนระหวางขากไดไมงอสะโพกเกน 90 องศา

Foley’s catheter :เอาออกภายใน 24 ชม.

Post operative hip surgery

Walk with support

◦ 1-2 วนหลงการผาตด

◦ Walker

Exercise ◦ ท าไดทนททออกจากหองผาตด

◦ Quadricep exercie

◦ Ankle pump

Pre discharge

รวมกบทมสหสาขาวชาชพ

ประเมนการดแลตอเนองทบานตนเอง care giver แหลงประโยชน

สภาพครอบครว

ประเมนความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน/ การกลบเขารกษาซ า

Pre discharge

ประเมนดานจตใจ สงคมและเศรษฐกจ การสงตอหนวยงานทเกยวของหรอแหลงประโยชน

ตดตามอาการผปวยทางโทรศพท

Pre discharge ใหค าแนะน า

◦ ยา,การดแลแผล,อาหาร

◦ Exercise , การเดน :Walker

◦ Risk for infection

◦ Risk for trauma: falls

Pre discharge

ใหค าแนะน า ◦ การนงยองๆ

◦ การคกเขา

◦ การยกของหนก

◦ การเดนบนพนทขรขระ

◦ นงพบเพยบ/นงขดสมาธ

Pre discharge

ใหค าแนะน า อาการทตองมาพบแพทยกอนนด ◦ แผลบวม แดงรอน ม discharge

◦ มไข

◦ ขาสนลงกวาปกต

◦ ขาบวมมาก

◦ ลนลม

◦ ขอสะโพกเทยมเคลอนหลด

Pre discharge

การเตรยมสถานท

-แสงสวางเพยงพอ -ก าจดสงกดขวาง -พนไมลน -มราวจบ

-หองน า

Osteoarthritis

Osteoarthritis (OA)

Slowly evolving disease of articular cartilage

degeneration

More than 75% of person over 75 years of age

show radiographic evidence of the OA

•Howell D,Treadwell DV,Tripple SB,Upjohn, 1983

Etiology of Osteoarthritis

Multifactorial

Primary or idiopathic OA

: not known cause

Secondary OA

: injury, infection, hereditary, developmental,

metabolic, neurologic

Risk factor

Risk factor

Obesity

Risk factor

Aging

Risk factor

Activity

Risk factor

Prior injury

Clinical features of OA

Symptoms ◦ joint pain

Pain on motion(early) Pain at rest (later) Pain aggravated by prolong activity, relieve by rest

◦ joint instability or bulking

◦ loss of function

Signs

Localized tenderness Crepitus an cracking on motion

Mild joint enlargement with firm

consistency from proliferation of bone and cartilage

Synovitis(less common) Gross deformity(later)

Knee osteoarthritis

Normal knee joint

Knee Joint: Synovial Joint

OA knee

Investigation

X-ray

joint space narrowing

osteophytes

sclerosis

Subchrondral bone cyst

Treatment

Non surgery

- Weight reduction

- Life style modification

- Exercise

- Brace

- Medication

Surgery

Surgical treatment

Surgical treatment

◦ Treatment in patient who fail conservative

treatment

Joint replacement

- Partial replacement - Total replacement

Partial repalcement

Unicondylar knee arthroplasty

Total knee replacement

Total knee replacement

Good candidate ◦ Old age (>60 year old)

◦ All compartment OA ◦ Limit range of motion

◦ Gouty arthritis / Rheumatoid arthritis

Total knee replacement

PSU : 200 TKA / year

Hospital stay 3-5 day

Walk post-op day 1-2

Nursing care : TKA

Nursing care: TKA

1.Pre operative 2.Post operative 3.Pre-discharge

Pre operative

การตรวจซกประวตและตรวจรางกาย

ประวตการใชยา การพลดตกหกลม

ภาวะเสยงดานตางๆ

โรคประจ าตว

ประเมนแหลงตดเชอในรางกาย:ฟนผ เหงอกอกเสบ

สภาพผวหนงทเขาทจะผาตด

Pre operative

ประเมนความรความเขาใจและความพรอมดานรางกายกอนผาตด

ประเมนสภาพแวดลอมทบานเพอปรบใหเหมาะสม การใหความร สอนและค าแนะน าการปฏบตตวกอนและหลงผาตดปฏบตตว

ประเมนผล Lab เตรยมพรอมเพอการผาตด ,EKG informed consent

Post op TKA

Post operative

-Complication SB/GA

-Bleed/Shock

-Pain management -ประคบ cold pack

-Position :บนหมอน วางตรง สนเทาลอย -Prevent complication

:Wound ,Pneumonia, UTI

Post operative การประเมน Deep vein thrombosis ◦ ประเมนบวม ตง อณหภมบรเวณขาขางทผาตด ◦ อาการปวด กดเจบทนอง ชา ◦ ประเมน pulse ขา 2 ขาง

สงสยภาวะ Fat Embolism ◦ เหนอย แนนหนาอก ◦ Pulse เรว ◦ BP drop ◦ Petechia **ถามอาการรบรายงานแพทยทนท**

Post operative

การเดน ผปวยสามารถเดนลงน าหนกไดเตมทหลงผาตด walker

Post operative

Exercise : เพมความแขงแรง

Post operative

Exercise : เพมความแขงแรง

Post operative

Exercise : เพมความแขงแรง

Post operative

Exercise : เพมพสยการเคลอนไหว

Post operative

Exercise : เพมพสยการเคลอนไหว

Pre discharge

รวมกบทมสหสาขาวชาชพ

แนวทางเดยวกบการผาตดขอสะโพก ประเมนดานจตใจ สงคมและเศรษฐกจ การสงตอหนวยงานท

เกยวของหรอแหลงประโยชน Care giver การดแลแผล อาการทตองมาพบแพทยกอนนด การรบประทานยา ตดตามอาการผปวยทางโทรศพท

หอผปวยศลยกรรมกระดกและขอหญง พ.ค. 59 – ม.ย.59การผาตด

TKA 17 ราย ตวชวด ผลการประเมน

LOS 5 วน LOS 6 วน

Hypovolumic shock 0 ราย 0 ราย

Infect wound 0 ราย 0 ราย

DVT 0 ราย 1 ราย

การหลวมหลดของขอเขา 0 ราย 0 ราย

องศา การงอเขา 80 องศา 6 ราย ,<80 องศา 2 ราย ,ไมมขอมล 9 ราย

เดนไดหลงผาตด 2 วน 10 ราย ,หลงจาก 2 วน 5 ราย ,ไมมขอมล 2 ราย

UTI 0 ราย 0 ราย

bed sore Gr. 2 0 ราย 0 ราย

ความพงพอใจในการจดการความปวดระดบด > 85 % 5 ราย ไมทราบขอมล 12 ราย

THA /THR 15 ราย

ตวชวด ผลการประเมน

LOS 7 วน LOS 10.93 วน

Hypovolumic shock 0 ราย 0 ราย

Infect wound 0 ราย 0 ราย

DVT 0 ราย 0 ราย

Hip dislocation 0 ราย 0 ราย

เดนไดหลงผาตด 3 วน 8 ราย (เดนได D4 1 ราย เดนไมได 2 ราย

แพทยไมใหเดน 4 ราย )

UTI 0 ราย 0 ราย

bed sore ระดบ 2 0 ราย 0 ราย

Internal fixation :PFNA 12 ราย

ตวชวด ผลการประเมน

Hypovolumic shock 0 ราย 0 ราย

Infect wound 0 ราย 1 ราย

DVT 0 ราย 1 ราย

Aspirate pneumonia 0 ราย 0 ราย

UTI 0 ราย , severe sepsis 0 ราย 0 ราย

bed sore Gr. 2 0 ราย 0 ราย

ภาวะแทรกซอนอน ๆ ไมม

Re-admit 3 ราย 1 ราย (admit 2 ครง)

ตวชวด

ผปวยและญาตมความรและทกษะในการดแลตนเองระดบด ≥ 85 %

• ความพงพอใจในการจดการความปวดระดบด ≥85 %

(THA ,Internal fixation :PFNA )

• ความพงพอใจตอการดแลและการใหค าแนะน า ≥4.5

ไมมขอมล (ปรบแบบฟอรมใหม )

Conclusion

Old age patients : fragile than young age

Common problem

◦ Hip fracture

◦ OA hip and knee

Prevent complication : Pre op / Post op

Multidisciplinary team

Thank you

Prince of Songkla university