Angina Stabile, Cardiopatia Ischemica Cronica: capiamoci

Esiste una notevole confusioneterminologica e nosografica tral’Angina Stabile, come condizionesindromica su base ischemica, e laCardiopatia Ischemica Cronica,che abbraccia uno spettro moltopiù variegato di condizioni clinichea differente impatto prognostico.

Angina Stabile, Cardiopatia Ischemica Cronica: così simili, così diverse

Predicting prognosis in stable anginaEuro Heart Survey

Quando finisce una SCA e inizia una SCAD?

“the transition from unstable to stable syndromes is a continuum,without a clear boundary“ (ESC 2013)

NSTEMISTEMI

Angina Instabile

RivascolarizzazionePercutanea o Chirurgica

12 mesi- In assenza di SCA- In caso di stabilità dei sintomi- In assenza di ulteriori rivascolarizzazioni

In tutti i pazienti vogliamo conoscere l’interessamento

coronarico ?

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE

- Parametri clinici (età, sesso, comorbilità come il diabete, severità e durata dell’angina, presenza dispnea)

- Parametri di funzionalità ventricolare (disfunzione ventricolare sx)

- Risposta ai test provocativi indicativa di ischemia estesa

- Parametri anatomici coronarici (interessamento di Tronco Comune o IVA prossimale, Coronaropatia trivasale)

2013 ESC GuidelinesStable Coronary Artery Disease

Quando e’ comunque indicato optare per una rivascolarizzazione anziche’ proseguire la terapia medica?

Sindrome coronarica acuta

Disfunzione ventricolare sinistra significativa

Patologia plurivasale coinvolgente a. interventricolare anteriore prossimale

Interessamento del tronco comune

Elementi che non consentirebbero arruolamento dei pazienti in studi di confronto tra terapia medica e rivascolarizzazione

Limiti degli studi terapia medica vs

rivascolarizzazione

1) Pazienti selezionati

2) Randomizzazione solo dopo coronarografia

3) Rate di cross-over particolarmente elevato (33-42%)

4) Non obbligatoria documentazione di ischemia

5) Uso di tecnologie vecchie (es: BMS vs DES)

6) OMT piu’ aggressiva di quella consueta nella pratica

clinica

L’angio TC coronarica puo’ sostituire la coronarografia nella diagnosi anatomica della malatta coronarica?

10003 pazienti randomizzatiStudio PROMISE

OBIETTIVI DELLA TERAPIA

Gli obiettivi di gestione della Sindrome Coronarica Cronica sono la riduzione dei sintomi e il miglioramento della prognosi.

EDUCAZIONE DEL PAZIENTEE MODIFICHE STILE DI VITA

RIVASCOLARIZZAZIONE

TERAPIA MEDICA BASATA SULLE EVIDENZE

TERAPIA DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Rivascolarizzazione coronarica e prognosi

Comments and Discussion Which is the difference in revascularization procedures between COURAGE and FAME 2 trials?

- COURAGE follow-up of 4.6 years (21.1% of patients in the PCI group had additional revascularization, as compared with 32.6% in OMT group). The rates of hospitalization for acute coronary syndromes were 12.4% in the PCI group and 11.8% in the OMT.

- FAME 2: 3.1% of patients in the PCI+OMT and 19.5% of OMT group underwent revascularization (urgentand non urgent). The 1.6% and 11.1% of patients pectively underwent urgent revascularization.

Neither the FAME 2 nor the COURAGE showed a benefit from PCI with respect to a reduction in the rate of death or myocardial infarction.

Studio FAME 2 e decisione di rivascolarizzare pazienti con angina in terapia medica

Subtraction Anxiety

Rivascolarizzazione e riduzione dei sintomi con miglioramento della qualita’ della vita

La rivascolarizzazione e’ sempre stata vista come il trattamento piu’ efficace

Lancet 2018

Interessamento di un solo vaso ischemizzante ( dimostrato con FFR)

Orbita trial: Exercise time (s)

0

100

200

300

400

500

600

PCI Placebo

Pre randomisation

Follow-up

P-value 0.200=NS

www.thelancet.com Vol 391 January 6, 2018

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2018

Faith Healing negli studi randomizzati sull’angina

Quindi la TERAPIA MEDICA Non e’ inferiore alla rivascolarizzazione né nella prognosi né nella riduzione dei

sintomi

2013 ESC guidelines on the management of stable coronaryartery disease

Due obiettivi:

1. 2.

2013 ESC guidelines on the management of stable coronaryartery disease

Due obiettivi:

1. 2.

IVABRADINA

Inibisce la corrente depolarizzante If a livello del Nodo Seno-Atriale, con riduzione della frequenzacardiaca senza ulteriori effetti emodinamici

IVABRADINA: antianginoso di seconda linea

TRIAL

CORONARY ARTERY DISEASE

HEART FAILURE

2013 ESC guidelines on the management of stable coronaryartery disease

Due obiettivi:

1. 2.

RANOLAZINAInibisce la corrente tardiva del sodio (late INa), con riduzione delsovraccarico intracellulare di calcio (effetto metabolico).

2017

- Analizzati 17 Randomised Control Trials (RCTs) > 9975 partecipanti, età media 63.3 aa- Ranolazina valutata in monoterapia o come add-on therapy secondo outcome forti e outcome

secondari- GRADE system per valutare il livello di evidenza

2017

Ferrari 2017

Quale Follow-up per i pazienti sottoposti a PTCA?

ESC vs ACC/AHA guidelines MR

Level of evidence: C

Quanto contano i sintomi nella prognosi e nel Follow-Up?

Prognostic significance of Dyspnea in PatientsReferred for Cardiac Stress Testing

NEJM 2005- Abidov et al.

DISPNEA come predittore di rischio per

morte cardiaca e per morte da altre cause

Journal of American Medical Association (JAMA) Internal Medicine 2014

• Studio osservazionale multicentrico (45 paesi)

• 32105 pz ambulatoriali con angina stabile

• Di questi, 20291 con test provocativo non invasivo nei 12 mesi precedenti

• Quattro gruppi in base ai sintomi anginosi e alla presenza di ischemia inducibile al test

1. Senza ischemia e senza angina (65.1%)

2. Con ischemia, ma senza angina (14.9%)

3. Senza ischemia, ma con angina (9.1%)

4. Con ischemia e con angina (10.9%)

• Follow-up medio di 24.1 mesi

• Outcome primario composito: morte da cause CV e IMA non fatale

ANGINA con/senza evidenza di ischemia è predittore di rischio di eventi CV (più che la sola ischemia silente)

CLARIFY Registry.

Steg et al. – JAMA Intern Med. 2014

Il Medico di Medicina Generale ha il vantaggio di

conoscere e seguire i suoi pazienti nel tempo: la

valutazione dei sintomi rappresenta un momento

cruciale per l’inquadramento clinico, non solo

perché riducendoli si migliora la QoL, ma anche

per il loro significato prognostico

2013 ESC GuidelinesStable Coronary Artery Disease

COME INTERVIENE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE?

Identificazione precoce dei momenti di transizione da quadro stabile a instabile

Conclusioni I

La cardiopatia ischemica cronica e’ una realta’

nosografica assai diversificata e puo’ avere una

incidenza non trascurabile di complicanze anche nel

breve periodo.

importante identificare i sintomi che indirizzano verso

una instabilita’

Nell’angina stabile nessuno studio clinico sulla terapia

medica ha fatto a meno del quadro coronarico. Possiamo

farlo noi nella pratica clinica? Attendiamo i dati dello

studio ISCHEMIA

Conclusioni II

La terapia medica ottimizzata e’ una base di partenza

irrinunciabile e deve essere perseguita e ottenuta in tutti

i pazienti.

Una parte fondamentale e’ rappresentata dal controllo

aggressivo dei fattori di rischio

Conoscere il quadro angiografico non deve significare

automaticamente rivascolarizzazione dato che la terapia

medica e’ efficace e che non esiste una dimostrazione di

maggiore efficacia della PCI nella riduzione di morte e

infarto miocardico e neppure nella riduzione dei sintomi