10.monitoraggio in tiscfinfermieristica.altervista.org/alterpages/files/10.pdf · monitoraggio...
TRANSCRIPT
MONITORAGGIOINT.I.
….dallE.C.G.all’INVOS
ELETTROCARDIOGRAMMADopoquasiunsecolodallasuaintroduzioneinpraticaclinica(Einthoven1903)l'E.C.G.rimaneunodeicardinidelmonitoraggiocardiocircolatoriononinvasivoOsservazioneediagnosidi➢l'infartoe/ol'ischemia➢l'ipertrofiaventricolare➢aritmie➢idisturbidiconduzione➢idisturbielettrolitici➢effettifarmacologici.
DIIperlearitmieeV5perleischemie
PulsossimetriaUnadellemetodichepiùdiffusanelmonitoraggioinanestesia.Sibasasulprincipiodell'assorbimentodellaluceainfrarossidapartedell’Hbridottaedèutilizzatoperdeterminarelaconcentrazionediossiemoglobinanelsangue.
IlvalorediSPO2indicaseilpazienteèomenoossigenatoalsuomeglio
UnvalorediSPO2nelrange100%-94%vienereputatonormale,unvaloreminoredi80%sidefiniscecomeunostatoipossicograve
UnvalorediSPO2parial100%vuoldirecheilpazienteèossigenato,manonsignificachequestosiasufficiente:sipensialcasodeglianemici,peresempioincuiafrontedivaloridisaturazionenormalisirealizzacomunqueunascarsaossigenazionetessutale
PRESSIONEINVASIVA
◆EGAfrequenti◆Monitoraggiointemporealediunpazienteinstabileemodinamicamente
◆Impossibilitàamisurarelapressionenoninvasiva:grandiobesi,ustionati
◆IABP◆Ipotensionecontrollata◆InterventicardiochirurgiciinCEC◆Chirurgiamaggioreevascolare◆Somministrazionedifarmacivasoattivi
TestdiAllen
Calibrazionedelsistema
PAM
CATETERISMO VENOSO CENTRALE
...dopolarianimazioneiniziale:CVC?
◆periferichenonutilizzabili◆farmacivasoattivi◆soluzioniipertonicheoKCl◆NPT◆farmaciincompatibili◆dialisi,emofiltrazione◆monitoraggioemodinamico◆Pacingtranscatetere
ALTRE INDICAZIONI
◆PRESSIONI POLMONARI ◆CHEMIOTERAPIA ◆TERAPIA ENDOVENOSA A TEMPO INDEFINITO ◆TRASFUSIONI RAPIDE (SHOCK E TRAUMA) ◆FLUIDOTERAPIA ◆TERAPIA ANTALGICA ( terapie palliative) ◆PRELIEVI ( pz pediatrici oncologici, AIDS)
Cauteleecomplicanze
◆ Eventiavversinel15%deipazienticheportaunCVC◆ Minoreincidenzainchinehaposizionatipiùdi50◆ Dopotretentativiandrebbechiestounsupporto◆ Ilrischiodicomplicanzeaumentadiseivolte!!!◆ pneumotorace◆ punturadell’arteria
“poichéèunamanovrasalvavitanonvisonocontroindicazioniassolute!”
Cauteleecomplicanze
◆ Attenzionene:◆ igrandiobesi◆ icoagulopatici(nosucclavia)◆ ipazienticonCOPD,asma,enfisema
◆ Noninserire:◆ inzoneustionate◆ insededitromboflebiti◆ invenafemoraleincasoditraumidell’addome
Selezionedelcatetere◆2-3-4-5?Ilumicheservono◆20-25-30cm?Dipendedallasede◆Maggioreèlalunghezzaedilnumerodilumiminoreèlaportatadifluidi
Velocità di infusione di prodotti ematici e fluidi endovenosi attraverso lo stesso
catetere
MATERIALE VANTAGGI SVANTAGGI
PVC Rigidità, resistenza ad agenti chimici e fisici
Rilascio additivi, sacrsa tolleranza ed elevata trombogenicità (>33%)
TEFLON (fluoropolimeri) Resistenza ad agenti chimici e fisici, scarsa adesività di superficie, superficie scivolosa
Rilascio additivi, effetto “kink-memory”, elevata trombogenicità (>33%)
POLIETILENE Resistente, scarso assorbimento di soluzioni antisettiche, resistenza ad oli e grassi, buona resistenza chimica
Rilascio additivi, rigidità, ridotta modellabilità
POLIURETANO I Trombogenicità discreta, rigidità elevata, tendenza al kink-kink, superficie non uniforme
POLIURETANO II Buona forza elastica, bouna istocompatibilità, maggiore uniformità di superficie,bassa trombogenicità(<4%),ridotta rigidià
SILICONE Maggiore biocompatibilità, relativa resistenza ad agenti chimici e fisici, ridotta adesività di superficie, bassa trombogenicità
Maggior costo, morbidezza elevata
GIUGULAREINTERNA
VENASUCCLAVIA
VENAFEMORALE(lastresource)
Strategie Evidence-Based BSIs
1. Infezioni CVC-correlate “bundle” 2. Igiene delle mani 3. Misure di barriera massimali 4. Chlorexidina per l’asepsi cutanea 5. Evitare la via femorale 6. Rimuovere o evitare le linee non
necessarie
Igiene delle mani➢Elemento cruciale di ogni
programma di prevenzione delle infezioni
➢Confermato da numerossimi studi e dai più autorevoli istituti epidemiologici
➢Strofinate con soluzioni alcoliche e lavate con sapone quando evidentemente sporche
Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing Bacteria
Good Better Best
Plain Soap Antimicrobial soap
Alcohol-based handrub
Misure di Barriera e altro
*Raad II, Hohn H, Gilbreath J, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:231–238.
➢Siriducel’incidenzadiinfezionibatterichefinoa6volte*
➢Preparazionedellacuteconclorexidinagl.comesefosseuncampochirurgico(3-4min)
➢Lapotenzabattericidaèmaggioreepiùrapidadelloiodiopovidone
➢Consideral’usodicateteriimpregnatinei pazientiadaltorischio
➢“don’ttouchtechnique”
PosizionedellapuntadelCVC
➢VCSoAtriodestro?➢Inatriopossibiliaritmieoperforazioni(rare0,4-0,9%)
➢Miglioreperformancedelcatetere
➢Misurazionipiùaccurate➢Ilpuntodireperemiglioreèl’angolotracheobronchiale
➢Nellagranpartedeicasiseilpazientesimuoveilcateteremigraper2-3cm
Markers di distanza sul catetere
Localizzazione Distanza dalla giunzione VC/RA Distanza dalla PA
Giugulare int. 15-20 cm 40-55 cm
Vena succlavia 10-15 cm 35-50 cm
Vena femorale 30 cm 60 cm
Fossa anticubitale dx 40 cm 70 cm
Fossa anticubitale sx 50 cm 80 cm
N.B. il catetere ha dei segni ogni 10 cm e sono evidenziati da una linea sottile. 50 cm sono evidenziati da una spessa linea nera. Osservare la pressione diastolica all’inserzione come pressione che salirà quando l’arteria polmonare viene raggiunta.
AzzeramentoecalibrazioneGlierrorinell’ azzeramentoedelpuntodiriferimentosonoimportantiepossonoavereunsignificatoclinicosoprattuttonellepressioniintra-toraciche(PVC-PAP-PCWP)
ascellaremediasubitoaldisottodell’ angolosternale(atriodestro)
Raccomandazioni
◆Sistemapiùsemplicepossibile◆Cateteridicalibroadeguato◆Tubidiconnessioneabassacomplianceenonpiùlunghidi120cm◆Connettorierubinettibenserrati◆Ispezioneaccurataperlapresenzadiaria,sangue,perdite,etc.◆Mantenerelelineediconnessionelontanodaimovimentidelpaziente(spalla,torace)perridurregliartefatti
HaemodynaamicMonitoringbyG.O.Darovic
Curva di pressione venosa centrale
Viene misurato il picco a (vn. 2-10 mmhg) ed il picco v (vn. 2-10 mmhg) e calcolata la pressione media (vn. 0-8 mmhg),
(a) onda positiva dovuta alla contrazione atriale. Quando l'atrio si rilascia il polso venoso scende ed è interrotto da una più piccola onda (c) anch'essa positiva, che rappresenta la protrusione della valvola tricuspide nell'atrio all' inizio della sistole ventricolare. La fase (x) discendente segue l'onda c quando l'atrio si rilascia ulteriormente e la valvola tricuspide è spostata verso il basso.
La positiva onda (v) avviene quando il sangue si accumula nelle vene cave e nell'atrio destro con la valvola tricuspide chiusa. Per ultimo, la fase (y) discendente è il risultato dell' apertura della valvola tricuspide e del riempimento del ventricolo destro.
RightAtrialPressureMonitoringWaveformAnalysis
➢ElevatedRAPRVfailureTricuspidregurgitationTricuspidstenosisPulmonaryhypertensionHypervolemiaCardiactamponadeChronicLVfailureVentricularSeptalDefectConstrictivepericarditis
➢DecreasedRAPHypovolemiaIncreasedcontractility
analisidellapvccondizioni pressione onde
Insufficienzatricuspidale AumentoPAD vprominente,xdiscendenteobliterataydiscendenteripida
Infartodx AumentoPADePVDLaPVCpuòsalireininspirazione
xydiscendentiprominenti
Pericardite PressionielevateinADVDPVCpuòsalireininspirazione
xydiscendentiprominenti
Tamponamento PressionielevatePVCcadeininspirazione
ydiscendentesmorzataoassente
Insufficienzatricuspidale
tamponamentocardiaco
TAMPONAMENTO CARDIACO
Pericardite
PVCpermisurarelavolemia?✓IlmodopiùutileperutilizzareilCVPèosservarelarispostaclinicaauncambiamentodellaCVP[eviceversa]
✓Lasoluzioneidealepotrebbeesserquelladiregistraresucartailtracciatoinmodocheglioperatoripossanoconfrontareleloroarbitrariedecisioni.Lamisuradellemodifichediquantoconcordatodiventalacosapiùimportante.
S.Magder
IntroduttorediS-G
CateterediSwan-Ganz
Pressione arteria polmonare Curve durante l'introduzione di un catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare
RF = riempimento rapido ; SF= riempimento lento ; ed = fine diastole ; I = incisura dicrota
La PCWP in molte circostanze determina una adeguata stima del riempimento diastolico (preload) del cuore sinistro.Questa deduzione è basata sulla proporzionalità della PAP con la LAP e con la pressione di fine diastole del ventricolo sinistro (LVEDP; vn. medio 8 mmhg).
Se la compliance del ventricolo sinistro è normale, la LVEDP può essere usata come un indice del volume di fine diastole del ventricolo sinistro (LVEDV), che è la migliore misura ottenibile del preload.
Inoltre usando il sistema della termodiluizione è possibile misurare la gettata cardiaca (CO) e molti altri parametri misurati o calcolati riguardanti lo stato emodinamico del paziente, tra cui l'indice cardiaco , le resistenze vascolari sistemiche e periferiche, gli indici di lavoro del cuore destro e sinistro.
Con cateteri dell' ultima generazione è facile la misura della CO in continuo con ogni ciclo cardiaco.
dadestraasinistra…
CVP ≅ PAD ≅ PCWP ≅ LAP ≅ LVEDP ≅ LVEDV Ventricolo destro Resistenze
vascolari polmonari
Pressioni delle vie aeree
Valvola mitrale
Compliance del ventricolo sx
LecorrelazionitraPCWPeLAPpossonoesserealteratedadiversesituazionicheandremobrevementeadelencare:✓PCWP>LVEDP✓Ventilazioneapressionepositiva✓PEEP(minoresenellaIIIzonadiWest)✓COPD✓Resistenzevascolaripolmonariaumentate✓Malattiavalvolaremitralica✓Mixomaatrialesinistro✓PCWP<LVEDP✓Ridottacomplianceventricolaresinistra✓Insufficienzaaortica✓LVEDP>25mmHg
Pressioni normali e valori di Sat O2
RV 15-25/ 0-8
LV 125/ 0-10
RA (2-6)
65-80%
LA (6-12)
95-99%
Circolazione sistemica
Circolazione polmonare
PA 25-15 (15) 60-80%
Ao 125/80 (95)
95-99%
Causediipertensionepolmonare
•Ostruzionemeccanicadellacircolazionepolmonare
•Ipertrofiadellamuscolaturaarteriolare
•Ipertensionepolmonareidiopatica
•Acidosieipossia
•Ostruzionemeccanicadellevieaeree
•Pressioneatrialesinistraelevata
•DisfunzioneVS
• Elevatapressionetelediastolicasinistra
• Patologiavalvolaremitralica
• Shuntsx-dx
• Sovraccaricovolemico
• Tamponamentocardiaco
• Tachiaritmie
• Artefatti
Causediipertensioneatrialesinistra
Componenti dello stroke volume
Contrattilità
Clinical measurement of afterload
Rightventricularafterload✓PVR=MPAP-PAWPx80=v.n.<250dyne/sec/cm-5 CO
Leftventricularafterload✓SVR=MAP-RAPx80=v.n.800-1200dyne/sec/cm-5 CO
Il pre-carico non è solo una pressione
La correlazione tra volume e pressione non è lineare
RightventricleisdifferentandtheresponsetoincreaseofafterloadmayaltertheshapeofthechamberandmobilizetheIVS
IlVDèdifferentedalVSelasuarispostaall’incrementodelcaricopuòportareadunmodificadellaformaeadunamobilizzazionedelsettointerventricolare
INTERDIPENDENZAVD/VS✓Obiettivocomune:mantenerelaportata✓ObiettivodelVD:assicurareilprecaricoSN✓Nutritidaunlettocoronaricoincomune✓Collegatiinseriedalcircolopolmonare✓Separatidaunsettomobile✓Rinchiusiinunsaccopericardicorigido
Il VD si dilata ed aumenta il suo volume (EDV) per mantenere lo SV!
Differenze tra il VS ed il VD✓La forma: conica/ellissoidale (VS) e a mezza luna (VD) ✓Parete libera spessa e muscolare (VS) e sottile (VD) ✓Compliance Bassa come una pompa di pressione (VS) Alta come una pompa di volume (VD)
End Diastolic Volume✓Definizione: il volume di sangue che rimane nel
ventricolo alla fine della diastole ✓Pre-carico ventricolare destro ✓Normale RVEDV: ✓ 100-160 ml ✓Normal RVEDVI: ✓ 60-100 ml/m2
Pre-load
Variabiliemodinamiche FormulaUnità Range Gittatacardiaca CO L/min 5-6 Indicecardiaco CI=CO/m2 L/min/m2 2,8–4,2 Volumesistolico SV=CO/FCx1000 mL/batt 60–90 Indicesistolico SI=SV/m2mL/batt/min 40–65 Lavorosistolicoventr.sxindicizzato LVSWI=1,36(MAP–PCWP)xSI100gm/m2 45–60 Lavorosistolicoventr.dxindicizzato RVSWI=1,36(PAPm–CVP)xSI100gm/m2 5–10 Resistenzevascolarisistemiche SVR=MAP-PVCx80CO dynexs/cm5 900–1400 Resistenzevascolaripolmonari PVR=PAPm-PAWPx80CO dynexs/cm5 150–250 Resistenzevascolarisistemicheindicizzate SVRI=MAP-PVCx80CI dynexs/cm5.m2 1500-2400 Resistenzevascolaripolmonariindicizzate PVRi=PAPm-PAWPx80CI dynexs/cm5.m2250-400
COMPLICANZEdel cateterismo venoso centrale
IMMEDIATE TARDIVE
COMPLICANZE IMMEDIATE
• PNX • EMBOLIA GASSOSA • PUNTURA ARTERIOSA • EMATOMA (emomediastino, emotorace) • LESIONI PLESSO BRACHIALE-DOTTO TORACICO • LARINGE E TRACHEA • SINDROME DI HORNER • COMPLICANZE CARDIACHE • MALPOSIZIONAMENTO • PINCH OFF • NESSUNA INDIVIDUAZIONE DEL VASO • NESSUNA PROGRESSIONE WIRE • ABBANDONO PROCEDURA
COMPLICANZE TARDIVE
• INFEZIONI
• TROMBOSI ( withdrawel occlusion)
• PINCH OFF (twiddler syndrome)
Complicanze da posizionamento di CVC
• Va l u t a z i o n e e d e v e n t u a l e trattamento dello stato di shock e di insufficienza respiratoria,
• Trattamento chirurgico (Trocar) del Pnx o del versamento pleurico
• Aritmia cardiaca
CVC introdotto dalla GI sin con apice contro la Vena Cava
PNX dx da CVC introdotto in Succlavia dx
Evacuazione del PNX con drenaggio introdotto dal V spazio
Complicanze da posizionamento di CVC
• Malposizione, Retrazione • M i g r a z i o n e D e l C v c :
Controllo • Rx Del Posizionamento Con
Eventuale Spostamento Con Rimozione Angioguida O Rimozione
Complicanze da posizionamento di CVC
• Trombosi • In fez ion i : Seps i Da
Catetere, Endocardite, • Infezioni Metastatiche • E m b o l i a P o l m o n a r e
Gassosa • Reazioni Di Intolleranza
N e i C o n f r o n t i D e l Dispositivo Impiantato,
• Rigetto Impiantato, • Tr o m b o c i t o p e n i a D a
Eparina
Complicanze da posizionamento di CVC
• Complicanze Relative A l l ’ i n s e r z i o n e D e l Catetere
• Complicanze Locali, • C o m p l i c a n z e
Meccaniche, • Complicanze Sistemiche
Complicanze da posizionamento di CVC
• Rottura Del Cvc: Se Dopo L ’emergenza , R i p a r a z i o n e C o n A g o c a n n u l a O K i t Riparazione
• Se Dopo Il Punto Di Inserzione, Sostituzione
Complicanze da posizionamento di CVC
• Occlusione Cvc (Pinch Off): In Caso Di Inserimento In Succlavia, Il Cvc Puo’rimanere Compresso Tra La Prima Costa E La Clavicola L’inserimento Deve Avvenire Al Punto Di Congiunzione Tra III Esterno E III Intermedio Della Clavicola
INFEZIONI
CONTAMINAZIONE CATETERE carica < 103
COLONIZZAZIONE CATETERE carica 103-105
INFEZIONE CATETERE carica > 105
CAUSE D’INFEZIONE DEI CVC
• Tipo di catetere: singolo vs triplo lume • Scelta del sito d’inserzione: femorale e giugulare interna
vs succlavia • Posizionamento CVC: preparazione, difficoltà
all’inserzione, tecnica di inserimento • Modalità di posizionamento: asepsi (rimuovere quelli
posizionati in emergenza) • Modalità di infusione • Caratteristiche del pz • Durata di caterizzazione • Terapie Intensive vs reparto Chirurgico vs reparto Medico
Vie coinvolte nelle infezioni correlate al catetere
1. Punti di discontinuità del sistema di infusione 2. Punto d’ingresso sulla cute 3. Rete di fibrina che circonda il tratto intravascolare del catetere,
dove i microrganismi rimangono intrappolati dal torrente circolatorio
Incidenza di colonizzazione e di infezioni associate al catetere per durata di esposizione
ColonizzazioneInf. LocaleInf. Sistemica
Microrganismi isolati dalla punta del catetere alla rimozione in relazione al tipo di infezione
Colonizz.e Inf. LocaleInf. Sistemica associataInf. Non associate
Gram - Corinebatteri
Indicatori dinamici di volemia
Pulse Pressure Variation
Ivcdistensibility
Legraising
Monitoraggio Respiratorio: VM
Significato clinico di alcuni valori di PaO2 e SatO2
PaO2 (mmhg)
SatO2 (%) Significato clinico
150 99 Aria a livello del mare
97 97 Uomo giovane normale
80 95 Uomo normale addormentato/anziano sveglio/600 mt
70 93 Limite inferiore normale
60 90 Insufficienza respiratoria lieve/pendenza della curva
50 85 Insufficienza respiratoria/ospedalizzazione
40 75 Sangue venoso normale/art.➔ins. resp. grave
30 60 Privo di sensi se non acclimatato/normale se acclimatato a riposo (3000 mt)
20 36 Scalatore acclimatato in esercizio (6500mt)/morte ipossica
Monitoraggio respiratorio: EtCO2
Monitoraggio respiratorio: EtCO2
normale re-breathing
ostruzione o gasping
Monitoraggio neurologico
Elettroencefalogramma
• Consente di segnalare un’ischemia cerebrale grazie alla comparsa di un’asimmetria elettrica tra i due emisferi.
• Ridotta specificità e sensibilità*
• Alterato da numerosi fattori: apparecchiature, campi elettrici, VM, etc
Monitoraggio neurologico
Potenziali evocati somatosensoriali
• Sensibilità superiore rispetto all’EEG con una specificità sovrapponibile
• Analoghe riserve a quelle espresse per l’EEG
• Necessità di personale specializzato
Monitoraggio neurologico
Doppler transcranico
• Misura la velocità del sangue nell’arteria cerebrale media
• Informazioni su problemi embolici e/o trombotici
• Necessità di personale esperto
• Tecnicamente impossibile nel 10-15% dei pazienti
Monitoraggio neurologico
Near infrared red spectroscopy (NIRS)
• Indice diretto dell’ossigenazione cerebrale • Alterazione del segnale
• Difficoltà nella
quantificazione
dell’ossigenazione
• Buone prospettive future