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Reacciones alérgicas causadas porheparinas de bajo peso molecularSr. Editor: La heparina es un glucosaminoglu-cano que se encuentra en los gránulos secreto-res de las células cebadas. Se usa ampliamen-te en el tratamiento y prevención de algunasentidades patológicas como la trombosis veno-sa profunda y la embolia pulmonar. En los últi-mos años se está generalizando la utilizaciónde heparinas de bajo peso molecular (de 1 a10 kD). Éstas se aíslan a partir de la heparinaestándar por diferentes métodos bioquímicos1

y presentan un mecanismo de acción diferen-te, puesto que no tienen longitud suficientepara catalizar la inhibición de la trombina, pro-ducen su efecto anticoagulante por medio dela inhibición del factor Xa por la antitrombina.Este hecho deriva en un menor índice de efec-tos secundarios2.Clásicamente, el efecto adverso asociado a lautilización de heparina es la hemorragia, aunqueentre el 1 y el 5% de los pacientes desarrollantrombocitopenia3. Sin embargo, se han comuni-cado algunos casos de reacciones de hipersen-sibilidad consistentes en la aparición de eritemacutáneo4-6, eccema7 e incluso alguna reacciónsistémica8,9. Presentamos 3 casos de reaccióncutánea retardada inducidas por diferentes he-parinas de bajo peso molecular.

Caso 1. Mujer de 77 años de edad, con antecedentesde hipertensión arterial y gonartrosis que le causabauna grave impotencia funcional, que presentó la for-mación de una placa indurada y eritematosa en elárea abdominal donde se administraba inyeccionessubcutáneas de bemiparina.Caso 2. Mujer de 41 años, sin antecedentes personalesde interés, que por un cuadro de tromboflebitis comen-zó tratamiento con nadroparina. Una semana despuésde terminar el tratamiento, presentó lesiones vesiculo-sas y pruriginosas, así como micropápulas eritematosasque, al ser valoradas por el servicio de dermatología, seclasificaron como eccema. Tres meses después, porrecidiva de su problema circulatorio, se reintrodujo lanadroparina, y la paciente presentó el mismo cuadro.Caso 3. Mujer de 73 años, con antecedentes de hi-pertensión arterial, obesidad mórbida e insuficienciacrónica de retorno venoso, que había padecido variosepisodios de trombosis venosa profunda. Manteníatratamiento continuado con acenocumarol, puestoque un año antes había presentado un cuadro de ec-cema cutáneo difuso tras la administración subcutá-nea de enoxaparina.

Tras la obtención del consentimiento informado, se rea-lizaron pruebas epicutáneas a las 3 pacientes con los 3fármacos y se valoró la respuesta a las 24, 48, 96 h y ala semana de la colocación del parche. Posteriormentese realizó una prueba de provocación parenteral contro-lada con las heparinas para las que las pruebas epicutá-neas fueran negativas, alcanzando la dosis terapéuticapara cada una de ellas. Se realizó igualmente provoca-ción parenteral con heparina sódica, que se toleró bien.En el caso 2 la provocación con nadroparina fue positivaa las 48 h, pues se reprodujo la lesión eccematosa, yprecisó tratamiento con glucocorticoides orales en pautacorta descendente. En esta paciente, se intentó sin éxitola desensibilización a enoxaparina, ya que a una dosissuperior a 5 mg/24 h, presentaba intenso prurito cutá-neo y eritema localizado en el área de punción.

Posiblemente, las reacciones de hipersensibili-dad a heparinas de bajo peso son más fre-cuentes de lo que podríamos esperar según loscasos comunicados en la bibliografía. Es pro-bable que pasen inadvertidas para los pacien-tes si no son intensas, y ceden sin precisar me-dicación. Cuando se constata la existencia deun efecto adverso, algunos clínicos se limitan asustituir la heparina por otro anticoagulante,generalmente del grupo del acenocumarol. Sinembargo, con estos 3 casos que presentamos,venimos a destacar que existe un amplio aba-nico de posibilidades terapéuticas, puesto queno siempre se producen reacciones cruzadasentre todas las heparinas de bajo peso molecu-lar10. Además, dada la buena tolerancia a laheparina sódica que manifestaron estos pa-cientes, cabe reservar su uso hospitalario paralas enfermedades en que el tratamiento así loaconseje. Por ello, la utilización de otros antico-agulantes con mayor riesgo de complicacioneshemorrágicas e interacciones medicamentosasquedaría minimizada si se realizara un adecua-do estudio alergológico ante la sospecha de re-acción alérgica por heparinas.

Javier Domínguez-Ortegaa, José Camilo Martínez-Alonsoa,

Carlos Domínguez-Ortegab

y María Jesús Fuentesa

aUnidad de Alergia. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. España

bServicio de Inmunohemoterapia. Hospital San José. Lisboa. Portugal.

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CARTA AL EDITOR

Síndrome confusional agudo secundarioa migraña con auraSr. Editor: La presencia de un síndrome con-fusional agudo en el contexto de una crisis demigraña es un hecho infrecuente, que se hadescrito en niños y adolescentes1,2, y sólo ex-cepcionalmente en adultos3.

Mujer de 53 años con una historia personal y familiarde migraña con aura visual, sensitiva y afásica, sinotros antecedentes personales de interés. Se la remi-tió a nuestro hospital por una crisis de cefalea convómitos de características similares a la habitual,pero que se siguió de borrosidad visual acompañadade parestasias y debilidad en ambas extremidadesinferiores, lo que le provocó una caída al suelo sinpérdida de conciencia ni traumatismo craneal. Trasello, comenzó con un cuadro clínico de desorienta-ción temporoespacial, confusión e incapacidad parareconocer a sus propios familiares. Tenía un lenguajeecolálico e incoherente, que alternaba con períodosde mutismo y que se asoció a una progresiva agita-ción psicomotriz que hizo necesario el tratamientocon neurolépticos por vía intravenosa. La paciente seencontraba afebril, los signos meníngeos eran negati-vos y la exploración física y neurológica fueron norma-les, a excepción del mencionado trastorno del estadomental, conducta y comportamiento. Se efectuaronun estudio analítico completo, determinación de tóxi-cos en orina, electrocardiograma, radiografía de tó-rax, tomografía computarizada craneal y análisis delíquido cefalorraquídeo, que fueron normales. Aproxi-madamente 14 h después del inicio de los síntomas,y habiendo mejorado parcialmente la situación de lapaciente, aunque seguía confusa e inquieta, se realizóun electroencefalograma que mostró un foco de sufri-miento cerebral occipitoparietal derecho sobre un en-lentecimiento difuso. La paciente se recuperó de for-ma completa en aproximadamente 20 h y quedóúnicamente una amnesia lacunar de todo lo ocurrido.Una resonancia magnética craneal con secuenciasde difusión realizada a las 36 h, cuando la pacientese encontraba asintomática, fue normal. En un elec-troencefalograma efectuado una semana más tardese observó la desaparición de las alteraciones elec-troencefalográficas previas.

La clínica del aura en la migraña es muy este-reotipada, con predominio de los síntomas vi-suales, seguidos de los sensitivos, afasia y dé-ficit motor. A pesar de ello, y basándose en elmecanismo fisiopatológico que subyace alaura, la depresión cortical propagada, prácti-camente cualquier síntoma cortical podría for-mar parte de ella. De hecho, aunque de formaanecdótica y excepcional, se han descrito múlti-ples síntomas como ansiedad, amnesia, hemiag-nosia, paramnesia de duplicación y psicosis4-6.El síndrome confusional agudo puede ser unacomplicación de la migraña en la edad pediá-trica y adolescencia. Esta asociación fue ini-cialmente descrita por Gascon y Barlow1 yposteriormente definida como migraña confu-

CARTAS AL EDITOR

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