reabilitação pulmonar na dpoc: uma análise crítica josé r. jardim pneumologia universidade...
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Reabilitação pulmonar na DPOC: uma análise crítica
José R. Jardim
Pneumologia
Universidade Federal de São Paulo
Dispnéia : principal sintoma
ATS/ERS 2006
• Reabilitaçãção pulmonar éé uma intervençãção multiprofissional, integral e baseada em evidências para pacientes com doençças respiratóórias crôônicas que estãão sintomáticos e frequentemente tem suas atividades da vida diária diminuíídas.
• Integrada ao tratamento individualizado do paciente, a reabilitaçãção pulmonar éé delineada para reduzir sintomas, otimizar o estado funcional, aumentar participaçãção, reduzir custos dos cuidados a saúde, por meio da estabilizaçãção ou reversãsão das manifestaççoes sistêmicas da doençça.
Reabilitaçãção pulmonar Definiçãção
Guías de prática clínica de ACCP-AACVPR
• CHEST Mayo 2007
• Revisão sistemática da literatura: 1996 a 2004
• Painel revisou tabelas de evidência
• Atualização de recomendações prévias e novas
áreas de investigação
Ries et al CHEST 2007; 131:1S-39S
Ries et al CHEST 2007; 131:1S-39S
Recomendação 1
• Um programa de exercício da musculatura
dos MMII é um componente mandatório da
reabilitação pulmonar em pacientes com
DPOC
• Grau de recomendação : 1A
Ries et al CHEST 2007; 131:1S-39S
Efeitos do treinamento de MMIIEfeitos do treinamento de MMII
Med Sci Sports Exerc 1998; 30:1467-74
****
Type IType I Type IIaType IIa Type IIbType IIb00
25002500
50005000
75007500
1000010000
****
CS
A
CS
A
mm22
ControlesControlesDPOC préDPOC préDPOC pósDPOC pós
Reabilitação Pulmonar Reabilitação Pulmonar
UNIFESPUNIFESP
Reabilitação Pulmonar Reabilitação Pulmonar
UNIFESPUNIFESP
Como Treinar ?
Modalidade: esteira/ciclo
Freqüência: 3 vezes por
semana (mínimo)
Duração: 40 minutos
Intensidade: carga baseada
no teste incremental de MMII
Modalidade: esteira/ciclo
Freqüência: 3 vezes por
semana (mínimo)
Duração: 40 minutos
Intensidade: carga baseada
no teste incremental de MMII
Recomendação 2
• A reabilitação pulmonar melhora o sintoma
dispnéia nos pacientes con DPOC
• Grau de recomendação: 1A
AJRCCM 1999; 159 (5): 1666-1682
66
55
44
33
22
11
000 2 4 6 8 10 12 14 16
Dispnéia (Borg)Dispnéia (Borg)
IntensaIntensa
Pouco intensaPouco intensa
ModeradaModerada
LeveLeve
Muito leveMuito leve
NenhumaNenhuma
broncodilatador
broncodilatador
oxigenoterapia
oxigenoterapia
exercícioexercício
basalbasal
Tempo de endurance (minutos)Tempo de endurance (minutos)
Efeito na dispnéiaEfeito na dispnéia treinamento x broncodilatadores x oxigêniotreinamento x broncodilatadores x oxigênio
Recomendação 8
• Seis a doze semanas de reabilitação pulmonar
produz benefícios em vários objetivos que
diminuem gradualmente em 12 a 18 meses
• Grau de recomendação: 1A
Recomendação 3
• A reabilitação respiratoria melhora a qualidade
de vida relacionada com a saúde em pacientes
com DPOC
• Grau de recomendação: 1A
Rehabilitation Program - COPDRehabilitation Program - COPD 3 months / 3 days a week 3 months / 3 days a week
n = 23 yr = 68 FEVn = 23 yr = 68 FEV11 = light to severe = light to severeTraining = anaerobic threshold or 80 % HRmaxTraining = anaerobic threshold or 80 % HRmax
Physical capacity Physical capacity Physical capacity Physical capacity Quality of life Quality of life
Quality of life Quality of life
4 ( 17 % ) 11 ( 48 % ) 7 ( 30 % )
Any improvement: 22 / 23 = 95.7 %Any improvement: 22 / 23 = 95.7 %
Salerno et al
Recomendação 13
• A adição de um componente de treinamento de
força a un programa de reabilitação pulmonar
aumenta a força e a massa muscular
• Grau de recomendação : 1A
AERÓBIO
AERÓBIO + FORÇA
Area seccional do Area seccional do músculomúsculo
0055
101015152020252530303535
QuadrícepsQuadríceps Peitoral Peitoral maiormaior
Grande Grande dorsaldorsal
**
**
****
********
* p < 0,05 pre x pos treinamento
**p > 0,05 treinamento aeróbio x aeróbio + força
AJRCCM 1999; 159: 896-901AJRCCM 1999; 159: 896-901
Treinamento: força vs aeróbio Treinamento: força vs aeróbio
Recomendação 12
• Tanto o treinamento de baixa como alta
intensidade produzem beneficios clínicos em
pacientes com DPOC
• Grau de recomendação : 1A
Recomendação 11
• Treinamento com exercício de alta intensidade
de extremidades inferiores produz maiores
beneficios fisiológicos que treinamento a baixa
intensidade em pacientes con EPOC
• Grado de recomendación : 1B
00
-1010
- 2020
- 3030
00
-1010
- 2020
- 3030
* * ##
** ##* * ##
** **
La
cta
toL
act
ato
VE
VE
VO
VO
22
VC
OV
CO
22
VE
/ VO
VE
/ VO
22
FC
FC
TreinamentoTreinamento
alta cargaalta carga
**Pré x pósPré x pós
# # Alta carga x baixa cargaAlta carga x baixa carga
**
La
cta
toL
act
ato
VE
VE
VO
VO
22
VC
OV
CO
22
VE
/ VO
VE
/ VO
22
FC
FC
TreinamentoTreinamento
baixa cargabaixa carga
Am Rev Respir Dis 1991; 14: 9-18
Recomendação 15
• Treinamento de resistencia de extremidades
superiores é benéfico em pacientes com DPOC
e deve incluir-se em programas de reabilitação
pulmonar
• Grau de recomendação : 1A
VO2máx (%) durante AVDVO2máx (%) durante AVD
0
10
20
30
40
50
60
Repousoinicial
Varrer Apagarlousa
Elevarpotes
Trocarlâmpadas
Repousofinal
Normais
DPOC
0
10
20
30
40
50
60
Repousoinicial
Varrer Apagarlousa
Elevarpotes
Trocarlâmpadas
Repousofinal
Normais
DPOC
% d
o V
O2m
áx%
do
VO
2máx
Velloso, Jardim et al Chest 2003Velloso, Jardim et al Chest 2003
Recomendação 16
• Não há evidência científica que apoie o uso
rotineiro de treinamento da musculatura
inspiratória como um componente essencial
da reabilitación pulmonar
• Grau de recomendação : 1B
Recomendação 17
• A educação deve ser um componente integral
da reabilitaç ão pulmonar.
• A educação deve incluir informação sobre auto-
manejo e prevenção e tratamento de
exacerbações
• Grau de recomendação : 1B
Reabilitação PulmonarAulas TeóricasEvidência 1B
• DPOC• Exercício• Medicamentos• Fisioterapia Respiratória• Técnicas de Conservação de Energia• Nutrição• Tabagismo• Oxigenoterapia• Relaxamento/stress
Recomendação 24
• A reabilitação pulmonar é benéfica para
pacientes com enfermidades respiratórias
crônicas não EPOC
• Grau de recomendação: 1B
Recomendação 20
• Oxigênio suplementar deve ser usado
durante treinamento em hipoxemia grave
induzida por exercicio
• Graú de recomendação : 1C
300300
400400
500500MetrosMetros
p < 0,001p < 0,001
p = 0,01p = 0,01
p = 0,03p = 0,03
350350
450450
Teste da caminhada de 6 min
P+ArP+Ar BD+ArBD+Ar P+OP+O22 BD+OBD+O22
Média (EP)Média (EP)
300300
400400
500500MetrosMetros
p < 0,001p < 0,001
p = 0,01p = 0,01
p = 0,03p = 0,03
350350
450450
40 m40 m
P+ArP+Ar BD+ArBD+Ar P+OP+O22 BD+OBD+O22
Média (EP)Média (EP)
Teste da caminhada de 6 min
300300
400400
500500MetrosMetros
P+ArP+Ar BD+ArBD+Ar P+OP+O22 BD+OBD+O22
p < 0,001p < 0,001
p = 0,01p = 0,01
p = 0,03p = 0,03
350350
450450
71 m71 m
Média (EP)
Teste da caminhada de 6 min
Recomendações 2B
• Diminui hospitalização
• Atendimento psico-social
• Ventilação não invasiva
Recomendações 2C
• Uso rotineiro de anabolizantes
• Estratégias a longo prazo para manutenção
• Uso de oxigênio sem hipoxemia
6 months of oral anabolic steroids in undernourished 6 months of oral anabolic steroids in undernourished COPD patients COPD patients
Ferreira, Jardim et al Ferreira, Jardim et al Chest ‘98, 114, 19-28Chest ‘98, 114, 19-28
Lea
n B
od
y M
ass
(kg
)
weeks
A44
42
40
38
36
0 9 18 27
weeks0 9 18 27
Fat
Mas
s (%
)
11
10
9
8
7
6
5
anabolic steroid
control
Recomendação 6
• Há evidência insuficiente para determinar que a
reabilitação pulmonar melhore a sobrevida em
pacientes com DPOC
• Não há recomendação
Chance de morte
Para cada aumento de um ponto no Índice BODE, há um aumento de chance de morte :
Todas causas : 1,34 Causas respiratórias : 1,62.
• 25% dos pacientes = - 2 pontos
• 50% dos pacientes = - 1 ponto
• 25% dos pacientes = 0 ponto
• 5% dos pacientes = +2 pontos
• 3% dos pacientes = + 1 ponto
REABILITAÇÃO PULMONARBenefícios na mortalidade ?
Indice de BODE
Cote e Celli Eur Respir J 2005; 26:630
Mas, e no mundo real ?
• Reabilitação : Não há suficiente Centros !
- Inglaterra : < 1% dos pacientes (150 centros)
- Brasil : 80 centros;
se 3 turnos com 40 pacientes,
programas de 3 meses,
só pacientes graves (560mil) = 0,02% !!!!!
Conclusões
Visão crítica da reabilitação
• Evidências sobre a sua efetividade como
exercício, melhora na qualidade de vida,
diminuição da dispnéia
• Ainda falatam evidências sobre apoio psico-
social, sobrevida, anabolizantes, educação
• Não há centros suficientes : mudar filosofia