re leas able sutures

8/8/2019 Re Leas Able Sutures

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TRABECULECTOMY WITH RELEASABLESUTURES*

B Y A l l a n E . K o l k e r ; M D , M i c h a e l A . K a s s , M D , AND( B Y INVITATION) J u l i a n L . R a i t , MD

INTRODUCTIONOVER THE PAST 2 5 YEARS, TRABECULECTOMY HAS BECOME THE MOSTc o m m o n l y p e r f o r m e d d r a i n a g e o p e r a t i o n f o r g l a u c o m a , p r i m a r i l y b e c a u s e i tp r o d u c e s f e w e r p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s t h a n a n y o f t h e f u l l - t h i c k n e s sf i l t e r i n g p r o c e d u r e s . ' - 9 D u r i n g t r a b e c u l e c t o m y t h e s u r g e o n a t t e m p t s t ob a l a n c e t w o c o n f l i c t i n g g o a l s : T h e s c l e r a l f l a p s u t u r e s s h o u l d b e l o o s ee n o u g h t o p e r m i t a q u e o u s h u m o r o u t f l o w , b u t t i g h t e n o u g h t o p r e v e n tp o s t o p e r a t i v e h y p o t o n y , a n t e r i o r c h a m b e r s h a l l o w i n g , a n d c h o r o i d a l d e t a c h -m e n t . A n u m b e r o f i n v e s t i g a t o r s h a v e d e a l t w i t h t h e s e c o n f l i c t i n g g o a l s b yu s i n g t h e a r g o n l a s e r t o d i s r u p t s c l e r a l f l a p s u t u r e s . 1 0 - 1 5 T h i s t e c h n i q u ep e r m i t s a t i g h t i n i t i a l c l o s u r e o f t h e s c l e r a l f l a p w i t h a n o p t i o n t o i n c r e a s ea q u e o u s h u m o r o u t f l o w i n t h e e a r l y p o s t o p e r a t i v e p e r i o d . An a l t e r n a t i v e t ot h i s t e c h n i q u e i s p l a c e m e n t o f s c l e r a l f l a p s u t u r e s w i t h s l i p k n o t s t h a t c a n b er e l e a s e d w i t h o u t t h e n e e d f o r a n a r g o n l a s e r . ' 5 - ' 8 We h a v e u s e d t h e s l i p k n o tt e c h n i q u e i n r e c e n t y e a r s a n d h e r e p r e s e n t a r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f o u rr e s u l t s f r o m a 1 - y e a r p e r i o d c o m p a r e d w i t h r e s u l t s f r o m t h e p r e c e d i n g y e a rw h e n a n e a r l y i d e n t i c a l p r o c e d u r e w a s e m p l o y e d w i t h p e r m a n e n t s c l e r a lf l a p s u t u r e s .

M A T E R I A L S AND METHODSSTANDARD TRABECULECTOMY TECHNIQUEA l i m b a l - b a s e d c o n j u n c t i v a l f l a p w a s c r e a t e d w h e n t h e c o n j u n c t i v a a n dT e n o n ' s c a p s u l e w e r e i n c i s e d a t l e a s t 8 mm p o s t e r i o r t o t h e l i m b u s . T h ed i s s e c t i o n w a s c a r r i e d t o t h e l i m b a l z o n e . S u p e r f i c i a l b l e e d i n g v e s s e l s w e r e

' F r o m t h e D e p a r t m e n t o f O p h t h a l m o l o g y a n d V i s u a l S c i e n c e s ,W a s h i n g t o n U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e , S t L o u i s . T h i s s t u d y w a s s u p p o r t e d i n p a r t b y ag r a n t f r o m R e s e a r c h t o P r e v e n t B l i n d n e s s I n c . , New Y o r k .


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K o l k e r e t a lc a u t e r i z e d l i g h t l y w i t h a m o n o p o l a r c a u t e r y . O n e s u r g e o n ( A E K ) c r e a t e d ar e c t a n g u l a r s c l e r a l f l a p 4 mm w i d e b y 2 mm d e e p . T h e o t h e r s u r g e o n( M A K ) c r e a t e d a t r i a n g u l a r s c l e r a l f l a p w i t h 4-mm s i d e s . B o t h s u r g e o n sd i s s e c t e d t h e s c l e r a l f l a p t o a p p r o x i m a t e l y 50% d e p t h . A f t e r p e r f o r m i n g ap a r a c e n t e s i s , a 3 x 1 - m m o p e n i n g i n t o t h e a n t e r i o r c h a m b e r w a s m a d e w i t ha d i s p o s a b l e b l a d e a n d e i t h e r a K e l l y D e s c e m e t ' s p u n c h o r a V a n n a s s c i s s o r s .A n i r i d e c t o m y w a s m a d e s l i g h t l y w i d e r t h a n t h e o p e n i n g o f t h e s c l e r e c t o m y .T h e s c l e r a l f l a p w a s c l o s e d w i t h i n t e r r u p t e d 1 0 - 0 n y l o n s u t u r e s . T w o s u t u r e sw e r e u s e d f o r t h e r e c t a n g u l a r f l a p a n d t h r e e s u t u r e s f o r t h e t r i a n g u l a r f l a p .T h e a n t e r i o r c h a m b e r w a s r e - f o r m e d t h r o u g h t h e p a r a c e n t e s i s . S u t u r et e n s i o n w a s a d j u s t e d s o t h a t t h e a n t e r i o r c h a m b e r r e m a i n e d f o r m e d a n d as l o w l e a k o f a q u e o u s h u m o r w a s d e t e c t e d a t t h e m a r g i n s o f t h e s c l e r a l f l a p .T e n o n ' s c a p s u l e w a s c l o s e d w i t h a r u n n i n g 9 - 0 p o l y g l a c t i n s u t u r e o n at a p e r e d v a s c u l a r n e e d l e . T h e c o n j u n c t i v a l i n c i s i o n w a s c l o s e d a s a s e p a r a t el a y e r i n i d e n t i c a l f a s h i o n . A d d i t i o n a l f l u i d w a s i n j e c t e d t h r o u g h t h e p a r a c e n -t e s i s . I f a l e a k w a s s e e n a l o n g t h e c o n j u n c t i v a l i n c i s i o n , i n t e r r u p t e d s u t u r e so f 9 - 0 p o l y g l a c t i n w e r e a d d e d . A t t h e e n d o f s u r g e r y , t o p i c a l a t r o p i n e w a si n s t i l l e d a n d s u b c o n j u n c t i v a l d e x a m e t h a s o n e , 4 m g , w a s i n j e c t e d . P o s t o p e r a -t i v e c a r e i n c l u d e d a d m i n i s t r a t i o n o f t o p i c a l p r e d n i s o l o n e a c e t a t e , 1 % ; t o p i -c a l a t r o p i n e , 1 % ; a n d t o p i c a l t o b r a m y c i n , 0 . 3 % . T o p i c a l c o r t i c o s t e r o i d s w e r ea d m i n i s t e r e d f o r a m i n i m u m o f 6 w e e k s .RELEASABLE SUTURE TECHNIQUET h e r e l e a s a b l e s u t u r e t e c h n i q u e w a s i d e n t i c a l e x c e p t f o r c l o s u r e o f t h es c l e r a l f l a p . T h e r e l e a s a b l e s u t u r e s w e r e p l a c e d u s i n g t h e t e c h n i q u e o fC o h e n a n d O s h e r . 1 8 T h e n e e d l e o f a 1 0 - 0 n y l o n s u t u r e w a s p a s s e d f i r s t i n t ot h e s c l e r a a n d t h e n t h r o u g h t h e s c l e r a l f l a p ( F i g 1 ) . T h e n e e d l e w a s n e x tp a s s e d t h r o u g h t h e b a s e o f t h e s c l e r a l f l a p , b e n e a t h t h e c o n j u n c t i v a l i n s e r -t i o n , a n d f i n a l l y t h r o u g h t h e p e r i p h e r a l c o r n e a . T h e r e l e a s a b l e s u t u r e s w e r et i e d w i t h a q u a d r u p l e - t h r o w s l i p k n o t t i g h t e n e d u n t i l t h e r e w a s m i n i m a la q u e o u s h u m o r f l o w a t t h e e d g e s o f t h e s c l e r a l f l a p ( F i g 2 ) . T h e s u r g e o n w h ou s e d a r e c t a n g u l a r s c l e r a l f l a p c l o s e d w i t h t w o r e l e a s a b l e s u t u r e s ( F i g 3 ) .T h e s u r g e o n w h o u s e d a t r i a n g u l a r s c l e r a l f l a p u s e d o n e p e r m a n e n t s u t u r e a tt h e a p e x a n d t w o r e l e a s a b l e s u t u r e s , o n e o n e a c h s i d e o f t h e t r i a n g l e ( F i g 4 ) .T h e r e l e a s a b l e s u t u r e s w e r e l a t e r r e m o v e d a t t h e s l i t l a m p w i t h a j e w e l e r ' sf o r c e p s . T h e f i r s t s u t u r e w a s r e m o v e d w h e n t h e a n t e r i o r c h a m b e r w a s d e e pa n d i n t r a o c u l a r p r e s s u r e r e a c h e d 8 o r 1 0 mm Hg ( u s u a l l y 1 t o 1 0 d a y s a f t e rs u r g e r y ) . S u t u r e r e m o v a l u s u a l l y p r o d u c e d a n i m m e d i a t e i n c r e a s e i n f i l t r a -t i o n w i t h e n l a r g e m e n t o f t h e f i l t e r i n g b l e b a n d a f a l l i n i n t r a o c u l a r p r e s s u r e .T h e s e c o n d s u t u r e w a s r e m o v e d o n e t o s e v e r a l d a y s l a t e r . I f t h e s u t u r e s h a d

1 3 2


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T r a b e c u l e c t o m y 1 3 3

L o /

FIGURE 1N e e d l e i s p a s s e d i n t o s c l e r a a n d t h r o u g h f l a p . N e e d l e i s t h e n p a s s e d t h r o u g h b a s e o f s c l e r a lf l a p , b e n e a t h c o n j u n c t i v a l i n s e r t i o n , a n d f i n a l l y t h r o u g h p e r i p h e r a l c o r n e a .

II

(FIGURE 2R e l e a s a b l e s u t u r e i s t i e d w i t h q u a d r u p l e - t h r o w s l i p k n o t .


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1 K o l k e r e t a lI , 1

I7FIGURE 3R e c t a n g u l a r s c l e r a l f l a p i s c l o s e d w i t h t w o r e l e a s a b l e s u t u r e s .

FIGURE 4T r i a n g u l a r s c l e r a l f l a p i s c l o s e d w i t h o n e p e r m a n e n t s u t u r e a t a p e x a n d o n e r e l e a s a b l e s u t u r e o ne a c h s i d e .

1 3 4

IIIII

I I


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T r a b e c u l e c t o m yn o t b e e n r e m o v e d b y 1 4 d a y s , t h e y w e r e r o u t i n e l y r e m o v e d a t t h i s t i m e t op r e v e n t t h e m f r o m b e c o m i n g a d h e r e n t a n d b r e a k i n g . S u t u r e r e m o v a l a f t e r1 0 t o 1 4 d a y s h a d l i t t l e e f f e c t o n b l e b a p p e a r a n c e o r i n t r a o c u l a r p r e s s u r e .We r e v i e w e d t h e c h a r t s o f a l l 2 5 8 p a t i e n t s w h o h a d f i l t e r i n g o p e r a t i o n sp e r f o r m e d b e t w e e n J u l y 1 , 1 9 8 8 , a n d J u n e 3 0 , 1 9 9 0 . O n e h u n d r e d t w e n t y -e i g h t o f t h e s e p r o c e d u r e s ( 1 2 4 p a t i e n t s ) w e r e p e r f o r m e d p r i o r t o t h ei n t r o d u c t i o n o f r e l e a s a b l e s u t u r e s ( J u l y 1 , 1 9 8 8 , t o J u n e 3 0 , 1 9 8 9 ) , a n d 1 4 6p r o c e d u r e s ( 1 3 4 p a t i e n t s ) w e r e p e r f o r m e d b e t w e e n J u l y 1 , 1 9 8 9 , a n d J u n e3 0 , 1 9 9 0 , d u r i n g w h i c h t i m e t h e r e l e a s a b l e s u t u r e t e c h n i q u e w a s u s e de x c l u s i v e l y . A s t a n d a r d f o r m w a s c r e a t e d t o r e v i e w t h e m e d i c a l r e c o r d o fe a c h p a t i e n t a n d w a s u s e d t o c o l l e c t d e m o g r a p h i c d a t a a n d d e t a i l s c o n c e r n -i n g p o s t o p e r a t i v e p r o g r e s s . C l i n i c a l d a t a , i n c l u d i n g t h e t y p e a n d d u r a t i o n o fg l a u c o m a a s w e l l a s t h e p r e o p e r a t i v e i n t r a o c u l a r p r e s s u r e , w e r e a l s o g a t h -e r e d b y c h a r t r e v i e w . T h e p r e v a l e n c e o f p r i o r s u r g e r y w i t h i n t h e t w o g r o u p sw a s e x a m i n e d , a s w e r e t h e e f f e c t s o f f a c t o r s s u c h a s t h e o p e r a t i n g s u r g e o n ,i n t r a o p e r a t i v e u s e o f v i s c o e l a s t i c a g e n t s , a n d p o s t o p e r a t i v e u s e o f s u b c o n -j u n c t i v a l 5 - f l u o r o u r a c i l . P r i o r s u r g e r y w a s d e f i n e d a s a p r o c e d u r e t h a ti n c l u d e d a c o n j u n c t i v a l i n c i s i o n . T h u s , l a s e r t r a b e c u l o p l a s t y a n d l a s e r i r i d o t -o m y w e r e n o t i n c l u d e d a s p r i o r s u r g e r i e s .D e p t h o f t h e a n t e r i o r c h a m b e r , i n t r a o c u l a r p r e s s u r e , a n d u s e o f m e d i c a -t i o n s w e r e a l s o r e c o r d e d f r o m t h e p a t i e n t s ' c h a r t s . We d e f i n e d a f l a t a n t e r i o rc h a m b e r a s o n e w i t h c o m p l e t e a p p o s i t i o n o f t h e i r i s t o t h e c o r n e a u p t o a n di n c l u d i n g t h e p u p i l m a r g i n . S h a l l o w a n t e r i o r c h a m b e r s w e r e d e f i n e d a s a l lo t h e r c a s e s w h e r e n o t e s i n t h e c h a r t i n d i c a t e d t h a t t h e a n t e r i o r c h a m b e ra p p e a r e d t o b e r e d u c e d i n d e p t h , i n c l u d i n g t h o s e w h e r e t h e r e w a s p e r i p h -e r a l i r i d o c o r n e a l c o n t a c t .F o r s t a t i s t i c a l a n a l y s i s o f c o n t i n u o u s v a r i a b l e s , a t w o - t a i l e d t - t e s t w a sp e r f o r m e d . N o m i n a l d a t a w e r e a n a l y z e d b y a t w o - t a i l e d F i s h e r ' s e x a c t t e s t .

RESULTST h e c o n t r o l a n d s t u d y g r o u p s w e r e s i m i l a r w i t h r e s p e c t t o m o s t d e m o -g r a p h i c a n d d i s e a s e p a r a m e t e r s ( T a b l e I ) . S i x t y - f i v e o f t h e o p e r a t i o n s i n t h ec o n t r o l g r o u p w i t h o u t r e l e a s a b l e s u t u r e s w e r e p e r f o r m e d b y t h e s u r g e o nw h o u s e d a s c l e r a l f l a p o f 4 x 2 mm. A n o t h e r 6 3 p r o c e d u r e s w e r e p e r f o r m e db y t h e s u r g e o n w h o u s e d a 4 - m m t r i a n g u l a r s c l e r a l f l a p . T h i s d i f f e r e d f r o mt h e s t u d y g r o u p w h e r e t h e n u m b e r s w e r e 8 5 a n d 6 1 , r e s p e c t i v e l y ( P = . 0 5 ) .T h e r e w a s a l s o a s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e n u m b e r o f b l a c kp a t i e n t s b e t w e e n t h e t w o g r o u p s ( P = . 0 0 0 1 ) , w i t h a g r e a t e r n u m b e r o f b l a c kp a t i e n t s i n c l u d e d i n t h e s t u d y g r o u p .F o r t y - t w o o f t h e 1 2 8 c o n t r o l e y e s ( 3 2 . 8 % ) h a d s o m e s h a l l o w i n g o f t h e

1 3 5


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1 K o l k e r e t a lTABLE I : P A T I E N T , D I S E A S E , AN D SURGICAL CHARACTERISTICS

CONTROL GROUP STUDY GROUP( 1 2 8 E Y E S , 1 2 4 ( 1 4 6 E Y E S , 1 3 4P A T I E N T S ) ' P A T I E N T S ) + P VALUEA g e ( y s , m e a n S D ) 6 8 1 6 . 6 6 3 1 3 . 0 . 1 1R a c e 1 1 5 w h i t e / 9 b l a c k 1 1 3 w h i t e / 2 1 b l a c k . 0 0 0 1S e x ( F : M ) 5 9 : 6 5 6 6 : 6 8 . 3 5G l a u c o m a d u r a t i o n ( y r , 1 1 . 0 5 . 9 9 . 8 6 . 4 . 1 8m e a n S D )P r e o p e r a t i v e I O P (mm 3 1 . 0 9 . 5 2 7 . 0 8 . 2 . 0 7H g , m e a n S D )P r i m a r y o p e n - a n g l e 1 1 1 ( 8 6 . 7 % ) 1 1 6 ( 7 9 . 5 % ) . 1g l a u c o m aP r i o r s u r g e r y i n v o l v i n g 5 1 ( 3 9 . 8 % ) 4 8 ( 3 2 . 7 % ) . 2 3c o n j u n c t i v a l i n c i s i o nS u r g e o nAEK 6 5 8 5 0 5MAK 6 3 6 1V i s c o e l a s t i c d r u g s u s e d 4 9 ( 3 8 . 3 % ) 5 5 ( 3 7 . 7 % ) . 9d u r i n g s u r g e r yP o s t o p e r a t i v e 5 - f l u o - 4 8 ( 3 7 . 5 % ) 4 7 ( 3 2 . 2 % ) . 3 6r o u r a c i l

* W i t h p e r m a n e n t s c l e r a l f l a p s u t u r e s .t W i t h r e l e a s a b l e s c l e r a l f l a p s u t u r e s .a n t e r i o r c h a m b e r i n t h e i m m e d i a t e p o s t o p e r a t i v e p e r i o d . F i f t e e n o f t h e e y e si n t h e s t u d y g r o u p h a d s h a l l o w a n t e r i o r c h a m b e r s , a n d a n a d d i t i o n a l s i x e y e sh a d s h a l l o w a n t e r i o r c h a m b e r s a f t e r r e m o v a l o f o n e o r b o t h r e l e a s a b l es u t u r e s . T h u s , 2 1 o f t h e 1 4 6 e y e s ( 1 4 . 4 % ) i n t h e s t u d y g r o u p h a d s h a l l o wa n t e r i o r c h a m b e r s , w h i c h w a s s i g n i f i c a n t l y l e s s t h a n t h e c o n t r o l g r o u p ( P =. 0 0 0 3 ) . F l a t a n t e r i o r c h a m b e r , d e f i n e d a s i r i d o c o r n e a l t o u c h t o t h e p u p i lm a r g i n , o c c u r r e d i n 1 1 c o n t r o l e y e s ( 8 . 6 % ) , b u t i n o n l y 2 e y e s ( 1 . 4 % ) t h a th a d r e l e a s a b l e s u t u r e s ( P = . 0 0 7 8 ) . S u r g i c a l i n t e r v e n t i o n t o d r a i n s u p r a -c h o r o i d a l f l u i d a n d r e - f o r m t h e a n t e r i o r c h a m b e r w a s r e q u i r e d i n e i g h tc o n t r o l e y e s ( 6 . 2 % ) , b u t o n l y o n e s t u d y e y e ( 0 . 7 % ) ( P = . 0 1 4 ) .I n t r a o c u l a r p r e s s u r e w a s h i g h e r i n t h e g r o u p w i t h r e l e a s a b l e s u t u r e s f o rt h e f i r s t f e w d a y s f o l l o w i n g t r a b e c u l e c t o m y ( T a b l e I I ) . I n t r a o c u l a r p r e s s u r ew a s s i m i l a r i n t h e t w o g r o u p s f r o m d a y 7 t o 1 y e a r . On p o s t o p e r a t i v e d a y 1 ,a n i n t r a o c u l a r p r e s s u r e l e s s t h a n 5 mm Hg w a s n o t e d i n 8 2 o f 1 1 6 e y e s( 7 1 % ) i n t h e c o n t r o l g r o u p , c o m p a r e d w i t h 5 4 o f 1 3 6 e y e s ( 3 9 . 7 % ) i n t h es t u d y g r o u p ( P = . 0 0 1 ) . On t h e s e c o n d p o s t o p e r a t i v e v i s i t ( d a y s 2 t o 5 ) , t h ec o r r e s p o n d i n g n u m b e r s w e r e 7 0 o f 1 2 6 e y e s i n t h e c o n t r o l g r o u p ( 5 5 . 6 % )v e r s u s 5 8 o f 1 4 4 e y e s i n t h e s t u d y g r o u p ( 4 0 . 3 % ) ( P = . 0 0 5 ) .T h e r a t e o f s u c c e s s o f t r a b e c u l e c t o m y i n t e r m s o f i n t r a o c u l a r p r e s s u r ec o n t r o l w a s s i m i l a r i n t h e t w o g r o u p s . I f s u c c e s s i s d e f i n e d a s a n i n t r a o c u l a r

1 3 6


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T r a b e c u l e c t o m yTABLE I I : I N TRAOCULAR PRESSURE AFTER TRABECULECTOMY

CONTROL GROUP STUDY GROUP( 1 2 8 E Y E S , 1 2 4 P A T I E N T S ) f ( 1 4 6 E Y E S , 1 3 4 P A T I E N T S ) tTIME NO. OF EYES I O P SD (mm H g ) N O . OF EYES I O P SD (m m H g ) P VALUE

1 d a y 1 1 6 4 . 4 3 . 9 1 3 6 9 . 0 7 . 9 . 0 0 12 - 5 d a y s 1 2 6 6 . 8 5 . 2 1 4 4 8 . 9 7 . 0 . 0 0 56 - 1 0 d a y s 1 2 3 7 . 0 4 . 7 1 4 6 7 . 4 4 . 5 . 4 31 4 - 2 1 d a y s 1 2 8 1 0 . 5 5 . 4 1 4 6 1 0 . 0 5 . 3 . 4 11 m o 1 2 8 1 4 . 8 5 . 4 1 4 4 1 4 . 2 6 . 9 . 4 33 mo 1 2 0 1 3 . 5 4 . 7 1 3 3 1 3 . 3 5 . 6 . 8 36 mo 1 1 1 1 3 . 1 4 . 2 1 2 5 1 3 . 6 6 . 8 . 5 01 2 m o 1 0 0 1 3 . 2 3 . 0 11 4 1 3 . 8 3 . 6 . 2 4

' T h e 3 - , 6 - , a n d 1 2 -m o n t h d a t a d o n o t i n c l u d e p a t i e n t s w h o f a i l e d o r w e r e l o s t t o f o l l o w - u p .f W i t h p e r m a n e n t s c l e r a l f l a p s u t u r e s .t W i t h r e l e a s a b l e s c l e r a l f l a p s u t u r e s .p r e s s u r e l e s s t h a n 2 0 mm Hg a t 1 y e a r w i t h o u t u s e o f m e d i c a t i o n , t h e n 8 6 o ft h e 1 0 9 c o n t r o l e y e s ( 7 8 . 9 % ) a n d 9 2 o f t h e 1 2 0 s t u d y e y e s ( 7 6 . 7 % ) c a n b ec o n s i d e r e d a s u c c e s s ( T a b l e I I I ) . I f a q u a l i f i e d s u c c e s s i s d e f i n e d a s a ni n t r a o c u l a r p r e s s u r e l e s s t h a n 2 0 mm Hg a t 1 y e a r w i t h u s e o f p o s t o p e r a t i v em e d i c a t i o n , t h e n 1 4 o f 1 0 9 c o n t r o l e y e s ( 1 2 . 8 % ) a n d 1 6 o f 1 2 0 s t u d y e y e s( 1 3 . 3 % ) c a n b e c o n s i d e r e d a q u a l i f i e d s u c c e s s .COMPLICATIONSI n 9 o f 1 4 6 e y e s ( 6 % ) w h e r e r e l e a s a b l e s u t u r e s w e r e u s e d , t h e a n t e r i o rc h a m b e r s h a l l o w e d f o l l o w i n g s u t u r e r e m o v a l . T h e r e w e r e n o c a s e s o f f l a ta n t e r i o r c h a m b e r f o l l o w i n g s u t u r e r e m o v a l , a n d s u r g i c a l r e - f o r m a t i o n o f t h ea n t e r i o r c h a m b e r w a s n o t r e q u i r e d . One e y e h a d a s m a l l a q u e o u s h u m o rl e a k a l o n g t h e s u t u r e t r a c t a f t e r s u t u r e r e m o v a l . T h i s e y e h a d r e c e i v e ds u b c o n j u n c t i v a l i n j e c t i o n s o f 5 - f l u o r o u r a c i l . T h e l e a k h e a l e d s p o n t a n e o u s l yw i t h i n 3 d a y s .S u p e r i o r c o r n e a l e p i t h e l i a l a b r a s i o n s t h a t a p p e a r e d t o b e r e l a t e d t o t h er e l e a s a b l e s u t u r e s d e v e l o p e d i n 1 2 e y e s ( 8 % ) . A l l o f t h e s e e y e s w e r er e c e i v i n g 5 - f l u o r o u r a c i l i n j e c t i o n s . S u t u r e b r e a k a g e o n a t t e m p t e d r e m o v a lo c c u r r e d i n s i x e y e s ( 4 . 1 % ) . O n e s u t u r e b r o k e a t 1 0 d a y s p o s t o p e r a t i v e l y a n df o u r a t 1 4 d a y s , a n d a n o t h e r b r o k e w h e n r e m o v a l w a s d e f e r r e d u n t i l 3 0 d a y sb e c a u s e o f p e r s i s t e n t l y l o w i n t r a o c u l a r p r e s s u r e . N o d a m a g e t o t h e c o n -j u n c t i v a l i n s e r t i o n o r t h e l e n s w a s d o c u m e n t e d i n t h i s s e r i e s o f c a s e s , n o rw e r e a n y c o r n e a l o r s u t u r e t r a c t i n f e c t i o n s n o t e d .

1 3 7


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K 0 l k e r e t a lTABLE I I I : SUCCESS OF T R A B E C U L E C T O M Y AT 1 YEAR

CONTROL GROUP STUDY GROUP(PERMANENT (RELEASEABLESCLERAL FLAP SCLERAL FLAPSUTURES SUTURES) P VALUES u c c e s s ' 8 6 / 1 0 9 ( 7 8 . 9 % ) 9 2 / 1 2 0 ( 7 6 . 7 % ) 0 . 6 8Q u a l i f i e d s u c c e s s t 1 4 / 1 0 9 ( 1 2 . 8 % ) 1 6 / 1 2 0 ( 1 3 . 3 % ) 1 . 0 0F a i l u r e 9 / 1 0 9 ( 8 . 3 % ) 1 2 / 1 2 0 ( 1 0 . 0 % ) . 6 5L o s s t o f o l l o w - u p 1 9 / 1 2 8 ( 1 4 . 8 % ) 2 6 / 1 4 6 ( 1 7 . 8 % ) . 5 0p r i o r t o 1 y e a rT o t a l 1 2 8 e y e s 1 4 6 e y e s I O P < 2 0 m m Hg w i t h o u t m e d i c a t i o n .f I O P < 2 0 m m Hg w i t h m e d i c a t i o n b u t n o a d d i t i o n a l s u r g e r y .

DISCUSSIONM o s t a u t h o r i t i e s a g r e e t h a t t r a b e c u l e c t o m y p r o d u c e s f e w e r p o s t o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n s t h a n f u l l - t h i c k n e s s f i l t e r i n g p r o c e d u r e s . 1 - 9 I n a r e c e n t r e v i e wo f t h e f i l t e r i n g s u r g e r y p e r f o r m e d b e t w e e n 1 9 8 4 a n d m i d - 1 9 9 0 i n M e d i c a r eb e n e f i c i a r i e s a g e d 6 5 a n d o l d e r , S a s t r y a n d a s s o c i a t e s 1 9 r e p o r t e d t h a t 0 . 5 %o f p a t i e n t s w e r e r e h o s p i t a l i z e d w i t h i n 1 4 d a y s o f t r a b e c u l e c t o m y f o r a n t e r i o rc h a m b e r r e - f o r m a t i o n c o m p a r e d w i t h 1 . 0 % o f p a t i e n t s a f t e r f u l l - t h i c k n e s sf i l t e r i n g p r o c e d u r e s . H y p o t o n y a n d f l a t a n t e r i o r c h a m b e r f o l l o w i n g f i l t e r i n gs u r g e r y a r e n o t b e n i g n e v e n t s a n d m a y b e a s s o c i a t e d w i t h d e v e l o p m e n t o fc a t a r a c t , s u p r a c h o r o i d a l h e m o r r h a g e , c o r n e a l e n d o t h e l i a l c e l l l o s s , a n d p e -r i p h e r a l a n t e r i o r s y n e c h i a e .S o m e s u r g e o n s h a v e a t t e m p t e d t o r e d u c e p o s t t r a b e c u l e c t o m y c o m p l i c a -t i o n s b y s u t u r i n g t h e s c l e r a l f l a p t i g h t l y a n d t h e n c u t t i n g t h e s u t u r e s w i t h a na r g o n l a s e r a s n e e d e d . 1 - 1 5 T h i s i s a v e r y u s e f u l a p p r o a c h b u t o n e t h a t h a ss o m e l i m i t a t i o n s . N o t a l l o p h t h a l m o l o g i s t s h a v e r e a d y a c c e s s t o a n a r g o nl a s e r . I n s o m e c a s e s , t h e s c l e r a l f l a p s u t u r e s c a n b e o b s c u r e d b y h e m o r -r h a g e , e d e m a , o r s c a r t i s s u e i n t h e b l e b a r e a , o r b y a s w o l l e n , t e n d e r u p p e re y e l i d . F i n a l l y , a r g o n l a s e r s u t u r e l y s i s c a n b e a s s o c i a t e d w i t h c o m p l i c a -t i o n s . 1 3 , 2 0 S a v a g e a n d c o - w o r k e r s 1 3 r e p o r t e d t h a t 3 o f 3 8 e y e s t h a t h a du n d e r g o n e a r g o n l a s e r s u t u r e l y s i s r e q u i r e d s u r g i c a l r e - f o r m a t i o n o f t h ea n t e r i o r c h a m b e r . T w o o t h e r e y e s h a d s u b s t a n t i a l c o n j u n c t i v a l w o u n d l e a k s ,a n d t h r e e a d d i t i o n a l e y e s h a d m i n o r c o n j u n c t i v a l l e a k s f o l l o w i n g t h e p r o -c e d u r e .

T r a b e c u l e c t o m y w i t h t h e u s e o f s c l e r a l s u t u r e s w i t h s l i p k n o t s h a s b e e nr e p o r t e d p r e v i o u s l y . ' 1 5 - 8 H o w e v e r , n o n e o f t h e s e r e p o r t s i n c l u d e d a d e -t a i l e d p r e s e n t a t i o n o f r e s u l t s o r c o m p l i c a t i o n s . I n t h e p r e s e n t s e r i e s , w en o t e d a m a r k e d d e c r e a s e i n t h e i n c i d e n c e o f s h a l l o w a n d f l a t a n t e r i o rc h a m b e r s f o l l o w i n g t r a b e c u l e c t o m y w i t h r e l e a s a b l e s u t u r e s . I n a d d i t i o n ,

1 3 8


9/15

T r a b e c u l e c t o m yf e w e r e y e s r e q u i r e d s u r g i c a l r e - f o r m a t i o n o f t h e a n t e r i o r c h a m b e r a n dd r a i n a g e o f s u p r a c h o r o i d a l f l u i d . B e c a u s e o f t h e r e t r o s p e c t i v e n a t u r e o f t h i ss t u d y , w e d i d n o t h a v e a d e q u a t e d a t a t o r e p o r t o n t h e i n c i d e n c e o f c h o r o i d a ld e t a c h m e n t , c a t a r a c t , o r f o r m a t i o n o f p e r i p h e r a l a n t e r i o r s y n e c h i a e . U s e o fr e l e a s a b l e s u t u r e s d i d n o t a f f e c t t h e u l t i m a t e o u t c o m e o f f i l t e r i n g s u r g e r y i nt e r m s o f m e a n i n t r a o c u l a r p r e s s u r e o r p e r c e n t a g e o f e y e s w i t h c o n t r o l l e di n t r a o c u l a r p r e s s u r e 1 y e a r f o l l o w i n g s u r g e r y . A t 1 y e a r , 1 0 8 o f 1 2 0 s t u d ye y e s ( 9 0 % ) h a d i n t r a o c u l a r p r e s s u r e s l e s s t h a n 2 0 mm Hg w i t h o r w i t h o u tm e d i c a t i o n . T h i s i s v e r y s i m i l a r t o t h e c o n t r o l g r o u p a n d a l s o s i m i l a r t o an u m b e r o f o t h e r r e p o r t s i n t h e l i t e r a t u r e . 1 - 9C o m p l i c a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h u s e o f r e l e a s a b l e s u t u r e s w e r e f e w a n dr e l a t i v e l y m i n o r . S i x e y e s h a d s h a l l o w a n t e r i o r c h a m b e r s a f t e r a s u t u r e w a sr e l e a s e d . A l l r e - f o r m e d s p o n t a n e o u s l y w i t h o u t t h e n e e d f o r s u r g i c a l i n t e r -v e n t i o n . S i x e y e s h a d s u p e r i o r c o r n e a l a b r a s i o n s f r o m t h e f r e e e n d o f t h es u t u r e . A l l o f t h e s e e y e s w e r e r e c e i v i n g p o s t o p e r a t i v e i n j e c t i o n s o f 5 - f l u o -r o u r a c i l . We h a v e r e c e n t l y e m p l o y e d a n a l t e r e d t e c h n i q u e t o p r e v e n t t h i sp r o b l e m . A f t e r t h e s u t u r e e m e r g e s f r o m t h e c o r n e a , a s e c o n d p a s s i s m a d ei n t h e c o r n e a . T h e e n d o f t h e s u t u r e i s c u t f l u s h w i t h t h e c o r n e a l s u r f a c e( F i g 5 ) . T h i s l e a v e s a n e x p o s e d l o o p , b u t n o f r e e s u t u r e e n d t o a b r a d e t h ec o r n e a l e p i t h e l i u m . T h e i n c i d e n c e o f c o r n e a l a b r a s i o n s h a s b e e n r e d u c e dw i t h t h i s r e f i n e m e n t o f t h e t e c h n i q u e .No c a s e s o f e n d o p h t h a l m i t i s o r c o r n e a l i n f e c t i o n w e r e e n c o u n t e r e d i nt h i s s e r i e s . N o n e t h e l e s s , a n e x p o s e d s u t u r e c o u l d s e r v e a s a w i c k f o r i n f e c -t i o n . We u s e t o p i c a l a n t i b i o t i c s u n t i l a l l r e l e a s a b l e s u t u r e s a r e r e m o v e d a n dt h e c o r n e a l e p i t h e l i u m i s i n t a c t .We f o u n d t h a t s u t u r e r e m o v a l a f t e r 1 0 t o 1 4 d a y s h a d n o n o t i c e a b l e e f f e c to n b l e b s i z e o r i n t r a o c u l a r p r e s s u r e . T h i s w a s t r u e w h e t h e r 5 - f l u o r o u r a c i lw a s u s e d o r n o t . N o n e o f t h e e y e s i n t h i s s e r i e s w e r e t r e a t e d w i t h s t r o n g e ra n t i m e t a b o l i t e s s u c h a s m i t o m y c i n C . I t i s p o s s i b l e t h a t m i t o m y c i n C a l t e r sh e a l i n g s u f f i c i e n t l y t h a t t h e t i m e o f s u t u r e r e m o v a l m a y n e e d t o b e l e n g t h -e n e d i n s o m e e y e s .

SUMMARY

We a t t e m p t e d t o r e d u c e s o m e o f t h e p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s o f t r a -b e c u l e c t o m y b y u s i n g r e l e a s a b l e s c l e r a l f l a p s u t u r e s . T h i s t e c h n i q u e a l l o w sa n i n i t i a l t i g h t c l o s u r e o f t h e s c l e r a l f l a p w i t h t h e o p t i o n t o i n c r e a s e a q u e o u sh u m o r o u t f l o w i n t h e e a r l y p o s t o p e r a t i v e p e r i o d . We r e v i e w e d o u r e x p e r i -e n c e w i t h t r a b e c u l e c t o m y a n d r e l e a s a b l e s u t u r e s i n 1 4 6 e y e s ( 1 3 4 p a t i e n t s )a n d c o m p a r e d t h e s e c a s e s w i t h a p r i o r s e r i e s o f 1 2 8 e y e s ( 1 2 4 p a t i e n t s ) t h a tu n d e r w e n t t r a b e c u l e c t o m y w i t h p e r m a n e n t s c l e r a l f l a p s u t u r e s . I n t h e

1 3 9


10/15

1 K o l k e r e t a l

FIGURE 5A s e c o n d p a s s o f t h e n e e d l e i s m a d e i n t o p e r i p h e r a l c o r n e a . E n d o f s u t u r e i s c u t f l u s h t o c o r n e a ls u r f a c e , l e a v i n g e x p o s e d l o o p b u t n o f r e e e n d t o a b r a d e c o r n e a l e p i t h e l i u m .c o n t r o l g r o u p , 4 2 e y e s ( 3 2 . 8 % ) h a d c l i n i c a l l y d e t e c t a b l e s h a l l o w i n g o f t h ea n t e r i o r c h a m b e r i n t h e p o s t o p e r a t i v e p e r i o d . I n c o n t r a s t , s h a l l o w a n t e r i o rc h a m b e r w a s n o t e d i n 2 1 e y e s ( 1 4 . 4 % ) i n t h e g r o u p w i t h r e l e a s a b l e s u t u r e s( P = . 0 0 0 3 ) . F l a t a n t e r i o r c h a m b e r , d e f i n e d a s i r i d o c o r n e a l t o u c h t o t h ep u p i l m a r g i n , o c c u r r e d i n 1 1 c o n t r o l e y e s ( 8 . 6 % ) b u t i n o n l y 2 e y e s ( 1 . 4 % )w i t h r e l e a s a b l e s u t u r e s ( P = . 0 0 7 8 ) . S u r g i c a l i n t e r v e n t i o n t o d r a i n s u p r a -c h o r o i d a l f l u i d a n d r e - f o r m t h e a n t e r i o r c h a m b e r w a s r e q u i r e d i n e i g h tc o n t r o l e y e s ( 6 . 2 % ) b u t i n o n l y o n e s t u d y e y e ( 0 . 7 % ) ( P = . 0 1 4 ) . A t 1 y e a r o ff o l l o w - u p , t h e t w o g r o u p s w e r e s i m i l a r i n t e r m s o f m e a n i n t r a o c u l a r p r e s -s u r e , t h e n e e d f o r o c u l a r h y p o t e n s i v e m e d i c a t i o n s , a n d f a i l u r e r a t e .

REFERENCES1 . D r a n c e S M , V a r g a s E : T r a b e c u l e c t o m y a n d t h e r m o s c l e r o s t o m y : A c o m p a r i s o n o f t w op r o c e d u r e s . C a n J O p h t h a l m o l 1 9 7 3 ; 8 : 4 1 3 - 4 1 5 .2 . S p a e t h G L , J o s e p h N H , F e r n a n d e s E : T r a b e c u l e c t o m y : A r e e v a l u a t i o n a f t e r t h r e e y e a r sa n d a c o m p a r i s o n w i t h S c h e i e ' s p r o c e d u r e . T r a n s Am A c a d O p h t h a l m o l O t o l a r y n g o l 1 9 7 5 ;7 9 : 3 4 9 - 3 6 1 .3 . S c h w a r t z P L , A c k e r m a n J , B e a r d s J , e t a l : F u r t h e r e x p e r i e n c e w i t h t r a b e c u l e c t o m y . A n nO p h t h a l m o l 1 9 7 6 ; 8 : 2 0 7 - 2 1 7 .

1 4 0


11/15

T r a b e c u l e c t o m y 1 4 14 . W a t k i n s PH J r , B r u b a k e r R F : C o m p a r i s o n o f p a r t i a l - t h i c k n e s s a n d f u l l - t h i c k n e s s f i l t r a t i o n

p r o c e d u r e s i n o p e n - a n g l e g l a u c o m a . Am J O p h t h a l m o l 1 9 7 8 ; 8 6 : 7 5 6 - 7 6 1 .5 . S h i e l d s M B : T r a b e c u l e c t o m y v s f u l l - t h i c k n e s s f i l t e r i n g o p e r a t i o n f o r c o n t r o l o f g l a u c o m a .O p h t h a l m i c S u r g 1 9 8 0 ; 1 1 : 4 9 8 - 5 0 5 .6 . S p a e t h G L : A p r o s p e c t i v e , c o n t r o l l e d s t u d y t o c o m p a r e t h e S c h e i e p r o c e d u r e w i t h W a t -s o n ' s t r a b e c u l e c t o m y . O p h t h a l m i c S u r g 1 9 8 0 ; 1 1 : 6 8 8 - 6 9 4 .7 . B l o n d e a u P , P h e l p s C D : T r a b e c u l e c t o m y v s t h e r m o s c l e r o s t o m y : A r a n d o m i z e d p r o s p e c t i v ec l i n i c a l t r i a l . A r c h O p h t h a l m o l 1 9 8 1 ; 9 9 : 8 1 0 - 8 1 6 .8 . S p a e t h G L , P o r y z e e s E : A c o m p a r i s o n b e t w e e n p e r i p h e r a l i r i d e c t o m y w i t h t h e r m a ls c l e r o s t o m y a n d t r a b e c u l e c t o m y : A c o n t r o l l e d s t u d y . B r J O p h t h a l m o l 1 9 8 1 ; 6 5 : 7 8 3 - 7 8 9 .9 . K i e t z m a n B : G l a u c o m a s u r g e r y i n N i g e r i a n e y e s : A f i v e - y e a r s t u d y . O p h t h a l m i c S u r g 1 9 7 6 ;7 : 5 2 - 5 8 .1 0 . L i e b e r m a n M F : S u t u r e l y s i s b y l a s e r a n d g o n i o l e n s . Am J O p h t h a l m o l 1 9 8 3 ; 9 5 : 2 5 7 - 2 5 8 .1 1 . H o s k i n s G D J r , M i g l i a z z o C : M a n a g e m e n t o f f a i l i n g f i l t e r i n g b l e b s w i t h t h e a r g o n l a s e r .O p h t h a l m i c S u r g 1 9 8 4 ; 1 5 : 7 3 1 - 7 3 3 .1 2 . S a l a m o n S M : T r a b e c u l e c t o m y f l a p s u t u r e l y s i s w i t h e n d o l a s e r p r o b e . O p h t h a l m i c S u r g1 9 8 7 ; 1 8 : 5 0 6 - 5 0 7 .1 3 . S a v a g e J A , C o n d o n G P , L y t l e R A , e t a l : L a s e r s u t u r e l y s i s a f t e r t r a b e c u l e c t o m y . O p h t h a l -m o l o g y 1 9 8 8 ; 9 5 : 1 6 3 1 - 1 6 3 8 .1 4 . M e l a m e d S , A s k h e n a z i I , G l o v i n s k i J , e t a l : T i g h t s c l e r a l f l a p t r a b e c u l e c t o m y w i t h p o s t -o p e r a t i v e l a s e r s u t u r e l y s i s . Am J O p h t h a l m o l 1 9 9 0 ; 1 0 9 : 3 0 3 - 3 0 9 .1 5 . C h o p r a H , G o l d e n f e l d M , K r u p i n T , e t a l : E a r l y p o s t o p e r a t i v e t i t r a t i o n o f b l e b f u n c t i o n :A r g o n l a s e r s u t u r e l y s i s a n d r e m o v a b l e s u t u r e s i n t r a b e c u l e c t o m y . J G l a u c o m a 1 9 9 2 ;1 : 5 4 - 5 7 .1 6 . M c A l l i s t e r J A , W i l s o n R P : G l a u c o n m a . B o s t o n , B u t t e r w o r t h s 1 9 8 6 , p p 2 4 3 - 2 5 0 .1 7 . S h i n D H : R e m o v a b l e - s u t u r e c l o s u r e o f t h e l a m e l l a r s c l e r a l f l a p i n t r a b e c u l e c t o m y . A n nO p h t h a l m o l 1 9 8 7 ; 1 9 : 5 1 - 5 5 .1 8 . C o h e n J S , O s h e r R H : R e l e a s a b l e s c l e r a l f l a p s u t u r e . O p h t h a l m o l C l i n N o r t h Am 1 9 8 8 ;1 : 1 8 7 - 1 9 7 .1 9 . S a s t r y S M , S t r e e t D A , J a v i t t J C : N a t i o n a l o u t c o m e s o f g l a u c o m a s u r g e r y : C o m p l i c a t i o n sf o l l o w i n g p a r t i a l a n d f u l l - t h i c k n e s s f i l t e r i n g p r o c e d u r e s . J G l a u c o m a 1 9 9 2 ; 1 : 1 3 7 - 1 4 0 .2 0 . S c h w a r t z A L , W e i s s H S : B l e b l e a k w i t h h y p o t o n y a f t e r l a s e r s u t u r e l y s i s a n d t r a b e c u l e c -t o m y w i t h m i t o m y c i n C . A r c h O p h t h a l n o l 1 9 9 2 ; 1 1 0 : 1 0 4 9 .

DISCUSSIONDR A L A N L . R O B I N . T h i s i n t e r e s t i n g r e t r o s p e c t i v e s t u d y c o m p a r e s t w o s e q u e n t i a lg r o u p s o f p a t i e n t s u n d e r g o i n g t r a b e c u l e c t o m y . T h e m a n u s c r i p t e x a m i n e s o n e p r i -m a r y v a r i a b l e : t h e t y p e o f k n o t u s e d t o t i e t h e s c l e r a l f l a p s u t u r e . I n t h e f i r s tt r e a t m e n t g r o u p , p e r m a n e n t s u t u r e s w e r e u s e d t o s e c u r e t h e s c l e r a l f l a p ; i n t h es e c o n d , r e l e a s a b l e s u t u r e s w e r e u s e d . T h e r e l e a s a b l e s u t u r e s a r e i n i t i a l l y s e c u r e ,c a u s i n g a t i g h t f l a p w i t h a m i n i m a l a m o u n t o f a q u e o u s l e a v i n g t h e w o u n d . T h e y a r el a t e r r e m o v e d , c r e a t i n g a f u l l - t h i c k n e s s f i l t e r . I n t h i s s e r i e s , t h e r e m o v a l , o r r e l e a s e ,w a s d o n e b e t w e e n 1 a n d 1 0 d a y s a f t e r t h e t r a b e c u l e c t o m y . D e s p i t e t h e f l a w si n h e r e n t i n a n y r e t r o s p e c t i v e s t u d y , t h i s r e v i e w f i n d s t h a t t h e t y p e o f k n o t t h r o w n i n as i n g l e s u t u r e c a n d r a s t i c a l l y i n f l u e n c e t h e o u t c o m e a n d c o m p l i c a t i o n s a s s o c i a t e d w i t hf i l t r a t i o n s u r g e r y .T h i s t i m e l y m a n u s c r i p t l e a d s u s t o c o n s i d e r t w o c o n c e p t s . T h e f i r s t i s t h a t t h e r e i sn o g e n e r i c f o r m o f f i l t r a t i o n s u r g e r y . T h a t i s , w h e n e v a l u a t i n g t h e s u c c e s s a n dc o m p l i c a t i o n s o f a n y p a r t i c u l a r s t u d y i n v o l v i n g s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n , o n e m u s t h a v e a


12/15

K o l k e r e t a lf u l l k n o w l e d g e o f a l l d e t a i l s c o n c e r n i n g t h e t y p e o f s u r g e r y p e r f o r m e d . T h e s e c o n d i st h a t p r o b l e m s e x i s t w i t h c o n v e n t i o n a l f i l t r a t i o n s u r g e r y a n d s t i l l n e e d t o b e o v e r -c o m e . M a n y u n r e s o l v e d i s s u e s n e e d t o b e a d d r e s s e d b e f o r e a n i d e a l f i l t r a t i o no p e r a t i o n i s c r e a t e d .

E y e s u n d e r g o i n g f i l t r a t i o n s u r g e r y w e r e m u c h m o r e d i f f i c u l t t o m a n a g e u n t i l t h el a s t t w o d e c a d e s . F u l l - t h i c k n e s s f i l t e r i n g s u r g e r y w a s s u c c e s s f u l a t l o w e r i n g i n t r a o c u -l a r p r e s s u r e ( I O P ) . I n h e r e n t i n t h i s t y p e o f p r o c e d u r e i s a " p o i n t o f n o r e t u r n " ; t h a ti s , o n c e a f u l l - t h i c k n e s s s c l e r a l h o l e i s m a d e , t h e r e i s n o l o n g e r a n y s i m p l e a n a t o m i cm e t h o d o f p r e v e n t i n g o v e r f i l t r a t i o n , w i t h s u b s e q u e n t f l a t a n t e r i o r c h a m b e r s . F l a ta n d s h a l l o w a n t e r i o r c h a m b e r s a r e t h e b a n e o f f u l l - t h i c k n e s s f i l t e r i n g s u r g e r y . F l a tc h a m b e r s p r e d i s p o s e t o c a t a r a c t f o r m a t i o n , t h e d e v e l o p m e n t o f p o s t e r i o r a n d a n t e -r i o r s y n e c h i a e , a n d c o r n e a l d e c o m p e n s a t i o n . T h e s e p r o b l e m s a r e n o t b e n i g n a n df r e q u e n t l y n e c e s s i t a t e f u r t h e r i n v a s i v e i n t r a o c u l a r s u r g e r y . L a r g e c h o r o i d a l d e t a c h -m e n t s a r e o f t e n a s s o c i a t e d w i t h s h a l l o w a n t e r i o r c h a m b e r s . T h e s e c h o r o i d s o f t e nr e q u i r e d r a i n a g e . D r a i n a g e o f s u p r a c h o r o i d a l f l u i d i t s e l f c a n l e a d t o t h e p r o g r e s s i o no f c a t a r a c t s . E v e n a r e l a t i v e l y s i m p l e p r o c e d u r e s u c h a s t h e d r a i n a g e o f a c h o r o i d a le f f u s i o n i n c r e a s e s i n f l a m m a t i o n a n d j e o p a r d i z e s t h e i n i t i a l f i l t e r t h r o u g h s c a r r i n g .L i k e w i s e , i f c a t a r a c t s r e q u i r i n g s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n f o r m b e c a u s e o f a s h a l l o wa n t e r i o r c h a m b e r , t h e i n f l a m m a t i o n a s s o c i a t e d w i t h s u b s e q u e n t c a t a r a c t s u r g e r y m a yt h e n c a u s e t h e i n i t i a l f i l t e r t o f a i l . I f t h i s o c c u r s , o n e i s n o w f a c e d w i t h a s e c o n df i l t e r i n g o p e r a t i o n i n a n e y e w i t h a s c a r r e d l i m b u s a n d p s e u d o p h a k i a . T h e c h a n c e o ft h i s f i l t e r s u c c e e d i n g i s r e d u c e d .E a r l i e r s u r g e o n s w e r e c o n c e r n e d a b o u t t h e c o n s e q u e n c e s o f f u l l - t h i c k n e s s f i l t r a -t i o n s u r g e r y . T h e l i k e l i h o o d o f c o m p l i c a t i o n s o f t e n i n s t i l l e d a n a u r a o f a p p r e h e n s i o nt h a t c a u s e d a n o v e r l y c o n s e r v a t i v e a t t i t u d e t o w a r d t h e s u r g i c a l m a n a g e m e n t o fg l a u c o m a . T h e y h o p e d t h a t t h e n a t u r a l h i s t o r y o f p r e s s u r e - s e n s i t i v e g l a u c o m a t o u so p t i c n e u r o p a t h y w o u l d d e t e r i o r a t e s l o w l y , s o t h a t t h e p a t i e n t w o u l d s t i l l r e t a i n v i s u a lf u n c t i o n u n t i l h i s d e a t h , r a t h e r t h a n s u r g i c a l l y i n t e r v e n e a n d a t t e m p t t o m a i n t a i nv i s u a l f u n c t i o n a t i t s p r e s e n t l e v e l . M a n y s u r g e o n s p r o c r a s t i n a t e d , t r y i n g t o a v o i ds u r g e r y a n d s u r g i c a l l y - i n d u c e d c o m p l i c a t i o n s . M a n y p a t i e n t s h a v e s u f f e r e d e x t e n s i v ev i s u a l f i e l d l o s s , a n d h a v e p r o g r e s s e d t o l o s i n g f i x a t i o n , b e c a u s e o f t h e f e a r o fc o m p l i c a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h f u l l - t h i c k n e s s f i l t e r i n g s u r g e r y .O p h t h a l m o l o g i s t s b e c a m e m o r e s u r g i c a l l y a g g r e s s i v e w h e n g u a r d e d f i l t r a t i o nb e c o m e p o p u l a r i n t h e 1 9 7 0 s . T r a b e c u l e c t o m y w a s v i e w e d a s a w o n d e r f u l c o m p r o -m i s e . T h e r e w e r e l e s s i n i t i a l f l a t c h a m b e r s . R e g r e t t a b l y , a f t e r a p e r i o d o f f o l l o w - u p , i tw a s r e a l i z e d t h a t t h e f i n a l IOP l o w e r i n g w a s l e s s t h a n t h a t f o u n d w i t h f u l l - t h i c k n e s sf i l t e r i n g s u r g e r y . I n m a n y s e r i e s , t h e m e a n f i n a l IOP w a s 6 m m Hg f u r t h e r d e c r e a s e di n e y e s t h a t h a d u n d e r g o n e f u l l - t h i c k n e s s s u r g e r y w h e n c o m p a r e d w i t h e y e s t h a t h a du n d e r g o n e t r a b e c u l e c t o m y . T h e IOP l o w e r i n g a s s o c i a t e d w i t h f u l l - t h i c k n e s s f i l t e r i n gs u r g e r y w a s e q u i v a l e n t t o t h a t o f p a r t i a l - t h i c k n e s s s u r g e r y p l u s t h e a d d i t i o n o f a nI O P - l o w e r i n g m e d i c a t i o n ( e g , a b e t a - b l o c k e r ) . D i f f e r e n t t e c h n i q u e s w e r e t r i e d a n de v o l v e d t o o p t i m i z e t h e IOP l o w e r i n g a n d t h e e v e n t u a l s u c c e s s o f t h e b l e b , w i t h o u ts a c r i f i c i n g t h e s a f e t y a s p e c t s t h a t w e r e a f f o r d e d b y a m o r e g u a r d e d f i l t r a t i o n s u r g e r y .S u r g e o n s c h a n g e d t h e s i z e a n d s h a p e o f t h e s c l e r a l f l a p , t h e s i z e o f t h e i n t e r n a l

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T r a b e c u l e c t o m n ys c l e r a l o p e n i n g , t h e s i z e r a t i o b e t w e e n t h e s c l e r a l f l a p a n d t h e i n t e r n a l o p e n i n g , t h el o c a t i o n o f t h e s c l e r a l f l a p , a n d t h e n u m b e r o f s u t u r e s u s e d t o t i e d o w n t h e s c l e r a lf l a p , a n d u s e d i n t r a c a m e r a l a n d s u b c o n j u n c t i v a l v i s c o e l a s t i c s t o a l t e r t h e l i k e l i h o o d o fa f o r m e d a n t e r i o r c h a m b e r a n d l o w 1 O P s . T h e m a n y c o m b i n a t i o n s a n d p e r m u t a t i o n so f t h e s e v a r i a b l e s h a v e l e d t o t h e c o n c e p t i n t h e 1 9 9 0 s t h a t t h e r e i s n o g e n e r i c" t r a b e c u l e c t o m y . "

S u r g e o n s r e a l i z e d t h a t i n c r e a s i n g t h e n u m b e r o f s u t u r e s t h a t c l o s e d t h e s c l e r a l f l a pd e c r e a s e d t h e l i k e l i h o o d o f a f l a t a n t e r i o r c h a m b e r . R e g r e t t a b l y , " o v e r s u t u r i n g " l e dt o h i g h e r f i n a l p o s t o p e r a t i v e I O P s . M a n y s u r g e o n s b e g a n c u t t i n g t h e s u t u r e s w i t h al a s e r s l i t - l a m p d e l i v e r y s y s t e m a t v a r i o u s p o s t o p e r a t i v e i n t e r v a l s t o m a i n t a i n a f o r m e dc h a m b e r , a n d a l s o l o w e r l O P s . T h i s t e c h n i q u e a f f o r d e d t h e s a f e t y o f a p a r t i a l -t h i c k n e s s f i l t e r d u r i n g t h e f i r s t f e w p o s t o p e r a t i v e d a y s , w h e n t h e r e w a s d e c r e a s e da q u e o u s p r o d u c t i o n . H o w e v e r , i t a l s o a l l o w e d f o r t h e s u r g e o n , f o r t h e f i r s t t i m e , t ob e i n c o n t r o l o f b o t h t h e p o s t o p e r a t i v e a n t e r i o r c h a m b e r d e p t h a n d f i n a l I O P . T h a t i s ,t h e s u r g e o n c o u l d m a n i p u l a t e t h e t i m i n g o f i n c r e a s e d f i l t r a t i o n d e p e n d i n g o n t h ec h a m b e r d e p t h , I O P , t h e p r e s e n c e o f c h o r o i d a l s , a n d t h e a p p e a r a n c e o f t h e b l e b .I n d e e d , t h e s u r g e o n h a s t h e p r e r o g a t i v e o f n o t l y s i n g t h e s u t u r e s i f t h e I O P i sa d e q u a t e l y l o w e r e d . S u r g e o n s c r e a t e d n e w , s o m e w h a t e m p i r i c g u i d e l i n e s f o r h o wm a n y s u t u r e s t o p l a c e w i t h i n t h e f l a p , h o w t i g h t t o t i e t h e m , a n d w h e n ( a n d i f ) t or e m o v e t h e m . T h i s p r i n c i p l e o f n o n i n v a s i v e t i m e d s u t u r e r e m o v a l w a s a g r e a ta d v a n c e i n t h e m a n a g e m e n t o f f i l t r a t i o n s u r g e r y . H o w e v e r , t h e r e a r e m a n y d i s a d v a n -t a g e s a s s o c i a t e d w i t h l a s e r s u t u r e l y s i s .F i r s t , a l a s e r n e e d s t o b e b o t h c o n v e n i e n t a n d a v a i l a b l e . I t i s i n c o n v e n i e n t a n dc o s t l y ( l a s e r f a c i l i t y f e e s ) i f t h e p o s t o p e r a t i v e f o l l o w - u p i s p e r f o r m e d a t t h e p h y s i -c i a n ' s o f f i c e b u t t h e l a s e r i s l o c a t e d e l s e w h e r e . I t i s p o t e n t i a l l y t i m e - c o n s u m i n g a n di n e f f i c i e n t t o t a k e a p a t i e n t t o a l a s e r . T h e c o n j u n c t i v a o v e r t h e s u t u r e s m u s t b e b o t ht h i n a n d t r a n s p a r e n t f o r t h e l a s e r e n e r g y t o p e n e t r a t e t h e c o n j u n c t i v a a n d b ea b s o r b e d b y t h e s u t u r e . T h i s o f t e n r e q u i r e s a t e n o n e c t o m y i n y o u n g e r p a t i e n t s . T h i st e n o n e c t o m y c a n c r e a t e c o n j u n c t i v a l b u t t o n h o l e s a n d w o u n d l e a k s . A t h i n n e r b l e bm a y p r e d i s p o s e a n e y e t o b l e b r u p t u r e s a n d t o a n i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f e n d o p h t h a l -m i t i s . I t i s a l s o n o t i n f r e q u e n t f o r a s u b c o n j u n c t i v a l h e m o r r h a g e t o o c c u r w i t h i n t h eb l e b d u r i n g t h e i m m e d i a t e p o s t o p e r a t i v e p e r i o d . I f t h i s o c c u r s , i t i s p o s s i b l e t h a t t h es u t u r e c o u l d n o t b e v i s u a l i z e d t h r o u g h t h e o p a q u e c o n j u n c t i v a . L a s e r i n g t h e s u t u r ea l s o c a n l e a d t o c o m p l i c a t i o n s . I f t h e c o n j u n c t i v a a n d t h e s u t u r e a r e i n c l o s ep r o x i m i t y , o r i f t h e r e i s s u f f i c i e n t p i g m e n t a t i o n i n t h e c o n j u n c t i v a , t h e r e i s a p o s s i -b i l i t y t h a t t h e l a s e r e n e r g y c o u l d c a u s e a h o l e i n t h e c o n j u n c t i v a a n d i n d u c e a w o u n dl e a k .

No e x t r a i n t r a o p e r a t i v e m a n i p u l a t i o n o f t h e c o n j u n c t i v a i s r e q u i r e d w h e n p l a c i n gr e l e a s a b l e s u t u r e s . T h e r e i s a d e c r e a s e d c h a n c e o f w o u n d l e a k s . M i n i m a l e q u i p m e n ti s n e e d e d f o r t h e r e m o v a l o f r e l e a s a b l e s u t u r e s , a n d t h i s e q u i p m e n t i s b o t h i n e x p e n -s i v e a n d r e a d i l y a v a i l a b l e . T h e s u r g e o n n e e d s o n l y f i n e t y i n g f o r c e p s . S u t u r e s c a n b ee a s i l y r e m o v e d a t t h e s l i t l a m p w i t h u s e o f t o p i c a l a n e s t h e s i a , w i t h o u t d i s c o m f o r t .T h e u s e o f r e l e a s a b l e s u t u r e s a p p e a r s t o b e a b e t t e r s o l u t i o n t h a n l a s e r s u t u r e l y s i s t ot h e p r o b l e m o f h o w t o b e s t c o n t r o l p o s t o p e r a t i v e f i l t r a t i o n .

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1 4 4 K o l k e r e t a lT h e r e a r e f e w d i s a d v a n t a g e s t o t h e u s e o f r e l e a s a b l e s u t u r e s . T h e s e s u t u r e s a r e

t e c h n i c a l l y m o r e d i f f i c u l t f o r t h e s u r g e o n t o p l a c e , e s p e c i a l l y i n a h y p o t o n u s a n d s o f te y e , t h a n a c o n v e n t i o n a l s i n g l e - t h r o w s u t u r e . A s u t u r e t h a t e x t e n d s f r o m t h e b l e bt h r o u g h t h e c o r n e a , o n t o t h e s u r f a c e o f t h e c o r n e a , m a y a c t a s a w i c k , s e e d i n g t h eb l e b a r e a w i t h b a c t e r i a a n d c a u s e e n d o p h t h a l m i t i s . A l t h o u g h t h i s h a s n e v e r b e e nr e p o r t e d , i t i s s t i l l t e c h n i c a l l y p o s s i b l e .T h e a u t h o r s h a v e d e m o n s t r a t e d t h e a d v a n t a g e s o f t h i s n e w e r t e c h n i q u e e m p l o y i n gt h e u s e o f r e l e a s a b l e s u t u r e s . H o w e v e r , t h e a u t h o r s ' p a p e r s t i l l r a i s e s m a n y q u e s t i o n st h a t n e e d a n s w e r i n g . B o t h s u r g e o n s u s e d t w o d i f f e r e n t n u m b e r o f s u t u r e s . I s t h e r ea n i d e a l n u m b e r o f s u t u r e s t o u s e ? A r e t h e n u m b e r o f s u t u r e s n e e d e d d i f f e r e n td e p e n d i n g o n t h e s i z e o r s h a p e o f t h e s c l e r a l f l a p ?

T h e a u t h o r s d i d n o t d i s c u s s a n y d i f f i c u l t i e s i n s c l e r a l f l a p s u t u r e r e m o v a l . W e r et h e y a b l e t o r e m o v e a l l s u t u r e s ? I f n o t , w h a t p e r c e n t a g e w e r e n o t r e m o v e d ? C o u l dt h e a u t h o r s t e l l a p r i o r i w h i c h s u t u r e s t h e y w o u l d h a v e p r o b l e m s r e m o v i n g ?W h a t a r e t h e g u i d e l i n e s f o r r e m o v i n g r e l e a s a b l e s u t u r e s ? I n t h e i n i t i a l p o s t o p e r a -t i v e p e r i o d , i f t h e I O P i s e l e v a t e d , s h o u l d d i g i t a l m a s s a g e b e u s e d r a t h e r t h a n s u t u r er e m o v a l ? A t w h a t t i m e i n t e r v a l s s h o u l d s u t u r e s b e r e m o v e d ? D o e s r e m o v a l d e p e n do n t h e c h a m b e r d e p t h , t h e b l e b a p p e a r a n c e , t h e b l e b v a s c u l a r i t y , t h e I O P , o r t h ep r e s e n c e o f c h o r o i d a l s ? C a n a n a l g o r i t h m b e c r e a t e d t o h e l p o p h t h a l m o l o g i s t s g a u g ew h e n t o r e m o v e t h e s e s u t u r e s ?A l l e y e s u n d e r g o i n g f i l t r a t i o n s u r g e r y h a v e a d v a n c e d o p t i c n e u r o p a t h y . T h e g o a l o ft h e s u r g e r y i s t o r e d u c e t h e I O P i n a n e f f o r t t o d i m i n i s h t h e p o s s i b i l i t i e s o f f u r t h e ra x o n a l l o s s . A n y I O P e l e v a t i o n i s u n d e s i r a b l e b e c a u s e i t m a y f u r t h e r c o m p r o m i s e t h eo p t i c n e r v e . A r e e y e s w i t h t i g h t e r w o u n d s m o r e l i k e l y t o e x p e r i e n c e p o s t o p e r a t i v er i s e i n I O P ? A r e s u c h r i s e s c a p a b l e o f c a u s i n g f u r t h e r o p t i c n e r v e d a m a g e ? S h o u l dt h e s e e y e s b e p e r i o d i c a l l y o b s e r v e d d u r i n g t h e f i r s t 2 4 h o u r s t o e n s u r e t h a t n om a r k e d I O P e l e v a t i o n i s o c c u r r i n g ?When s h o u l d t h e s u t u r e s b e r e m o v e d ? I t m i g h t b e s i l l y t o r e m o v e t h e s u t u r e sw h i l e t h e c h a m b e r i s s t i l l r e l a t i v e l y s h a l l o w . H o w e v e r , i f a n t i m e t a b o l i t e s a r e n o tu s e d , i t b e c o m e s e x t r e m e l y d i f f i c u l t t o r e m o v e t h e m a f t e r t h e s e c o n d p o s t o p e r a t i v ew e e k w h e n t h e r e a p p e a r s t o b e f i b r o u s t i s s u e s u r r o u n d i n g t h e s u t u r e . H o w e v e r ,d i f f e r e n t a l g o r i t h m s m i g h t b e a p p l i e d i f a n t i m e t a b o l i t e s , s u c h a s m i t o m y c i n C , a r eu s e d i n t r a o p e r a t i v e l y . We h a v e e x p e r i e n c e d s u d d e n s h a l l o w i n g o f t h e a n t e r i o r c h a m -b e r a s s o c i a t e d w i t h h y p o t o n u s m a c u l o p a t h y w h e n s u t u r e s w e r e r e m o v e d u p t o 8m o n t h s a f t e r s u r g e r y .I n s u m m a r y , t h e a u t h o r s ' m a n u s c r i p t i s i m p o r t a n t . I t d e m o n s t r a t e s t h e a b i l i t y o ft h e s u r g e o n t o m a n i p u l a t e t h e c o u r s e o f f i l t r a t i o n a f t e r t r a b e c u l e c t o m y i s c o m p l e t e d .I t d e m o n s t r a t e s t h e i m p o r t a n c e o f t h e a b i l i t y t o r e m o v e s u t u r e s t h a t c l o s e t h e

t r a b e c u l e c t o m y s c l e r a l f l a p i n t h e i m m e d i a t e p o s t o p e r a t i v e p e r i o d . M i g h t I s u g g e s tt h a t t h e s e a u t h o r s , o r o t h e r a u t h o r s , p e r f o r m p r o s p e c t i v e s t u d i e s c o m p a r i n g t h el o n g - t e r m I O P l o w e r i n g i n e y e s w i t h b o t h r e l e a s a b l e a n d n o n r e l e a s a b l e s u t u r e s .M i g h t I a l s o s u g g e s t i n v e s t i g a t i o n s i n t o t h e n u m b e r o f s u t u r e s r e q u i r e d t o c l o s e as c l e r a l f l a p a n d t i m i n g o f t h e i r r e l e a s e . I n t h i s w a y , we m i g h t b e b e t t e r a b l e t o c o n t r o lt h e p o s t o p e r a t i v e c o u r s e , m a x i m i z i n g t h e c h a n c e s o f l o w T O P s w i t h o u t h y p o t o n y .

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T r a b e c u l e c t o m yDR G E O R G E S P A E T H . S o m e y e a r s a g o w e p e r f o r m e d a p r o s p e c t i v e r a n d o m i z e d s t u d yo f t h i s m e t h o d o l o g y ( r e l e a s a b l e s u t u r e s ) , b u t w e u s e d a s o m e w h a t d i f f e r e n t t e c h -n i q u e s u t u r e . A f t e r a r e l a t i v e l y s m a l l n u m b e r o f c a s e s t h e r e s u l t s w e r e s i m i l a r t ot h o s e p r e s e n t e d b y D r K o l k e r . We b e l i e v e d t h a t i t w a s n ' t p r o p e r t o c o n t i n u e t h es t u d y b e c a u s e c l e a r l y t h e p a t i e n t s w h o h a d t h e r e l e a s a b l e s u t u r e s w e r e d o i n g s om u c h b e t t e r s h o r t - t e r m . We a l s o f o u n d t h a t t h e l o n g - t e r m r e s u l t s w e r e a s D r K o l k e rs h o w e d : n o t s u p e r i o r i n t e r m s o f c o n t r o l i n p a t i e n t s w h o h a d r e l e a s a b l e s u t u r e s .My q u e s t i o n f o r D r K o l k e r h a s t o d o w i t h s o m e t h i n g t o w h i c h D r R o b i n a l l u d e d .T h a t i s , w h a t i s h i s a d v i c e n o w t h a t s o m a n y s u r g e o n s a r e u s i n g a n t i f i b r o s i s a g e n t ss u c h a s 5 - f l u o r o u r a c i l a n d m i t o m y c i n C . When d o e s h e r e l e a s e s u t u r e s i n t h o s ec a s e s ? H e r e i t b e c o m e s q u i t e a p r o b l e m , a n d I w o n d e r e d i f h e h a d s o m e g o o ds u g g e s t i o n s f o r u s .DR A L L A N K O L K E R . I w o u l d l i k e t o t h a n k D r R o b i n f o r a d e l i g h t f u l d i s c u s s i o n o f t h ep a p e r , a n d I a p p r e c i a t e D r S p a e t h ' s q u e s t i o n s w h i c h c e n t e r o n a v e r y i m p o r t a n ta s p e c t . B e f o r e t h e a v a i l a b i l i t y o f m e d i c a t i o n s s u c h a s 5 - f l u o r o u r a c i l a n d m i t o m y c i nC , t h e p r o b l e m w a s e a s y . I f w e w a i t e d p a s t 1 4 d a y s , t h e s u t u r e b e c a m e f i b r o s e d a n dw a s v e r y d i f f i c u l t t o r e m o v e . We w e r e e s s e n t i a l l y l o c k e d i n t o a p e r i o d o f 2 w e e k sa f t e r t h e o p e r a t i v e p r o c e d u r e . We h a d s o m e l e e w a y b a s e d o n t h e a p p e a r a n c e o f t h eb l e b , w h e t h e r t h e p r e s s u r e w a s t o o h i g h , a n d w h e t h e r t h e s c l e r a l f l a p w a s t o o t i g h t l yc l o s e d ; a n d w e c o u l d r e m o v e t h e s u t u r e s a t w i l l d u r i n g t h e f i r s t t w o w e e k s . We t e n dt o u s e 1 0 - 0 n y l o n s u t u r e s . We t r i e d 9 - 0 n y l o n s u t u r e s , w h i c h p e r h a p s a r e a l i t t l es t r o n g e r , b u t u s e t h e m r e l a t i v e l y i n f r e q u e n t l y . I t h i n k t h e r e w e r e 5 c a s e s o u t o fa p p r o x i m a t e l y 1 5 0 i n w h i c h t h e s u t u r e b r o k e o n a t t e m p t e d r e m o v a l . T h i s r a r e l yc a u s e d a n y d i f f i c u l t y , a n d i n f a c t , I h a v e n e v e r s e e n a r e s u l t i n g p r o b l e m . I f t h e s u t u r eb r e a k s , i t s n a p s b a c k i n t o t h e c o r n e a s i n c e t h e s e a r e n y l o n s u t u r e s t h a t a r e q u i t ee l a s t i c . T h e y b e c o m e c o v e r e d b y e p i t h e l i u m a n d c a u s e n o d i f f i c u l t y . T h e r e i s s o m ed i s a d v a n t a g e i n t h a t o n e w o u l d l i k e t o h a v e t h e s u t u r e r e l e a s e d , a s m e n t i o n e d b y D rR o b i n . F o r t u n a t e l y t h e s e a r e u s u a l l y c a s e s w i t h w e l l - f o r m e d b l e b s s i n c e s u t u r er e m o v a l w a s d e l a y e d p a s t t h e f i r s t t w o w e e k s .

T h e p o i n t r e g a r d i n g 5 - f l u o r o u r a c i l a n d m i t o m y c i n C i s v e r y i m p o r t a n t . A s D rS p a e t h m e n t i o n e d a n d D r R o b i n i n d i c a t e d , l a t e r e m o v a l o f t h e s u t u r e s , o r c u t t i n gs u t u r e s w i t h a l a s e r , e v e n a s m u c h a s 6 m o n t h s a f t e r s u r g e r y m a y c a u s e r a p i d o p e n i n go f t h e s c l e r a l f l a p a n d p r o f o u n d h y p o t o n y w h e n f i b r o b l a s t i n h i b i t o r s a r e e m p l o y e d .My r e a l q u e s t i o n i s w h e t h e r t h e s e t e c h n i q u e s ( r e m o v a b l e s u t u r e s o r s u t u r e l y s i s )s h o u l d b e u s e d w i t h 5 - f l u o r o u r a c i l o r m i t o m y c i n C f i l t e r s . We s t i l l u s e r e l e a s a b l es u t u r e s , b u t w e c e r t a i n l y d e l a y t h e i r r e m o v a l f o r p r o l o n g e d p e r i o d s o f t i m e d u e t o t h eh a z a r d o f h y p o t o n y . S o m e t i m e s p r e s s u r e s n o w b e c o m e t o o l o w ; a n d o n e c a n q u e s -t i o n h o w l o w i s a d e q u a t e , o r h o w l o w i s t o o l o w . I d o n ' t h a v e t h e a n s w e r .I b e l i e v e t h a t w e h a v e l a r g e l y e l i m i n a t e d o n e s e t o f p r o b l e m s w i t h f i l t e r i n gs u r g e r y , ( i e , e a r l y p o s t o p e r a t i v e f l a t c h a m b e r s a n d c h o r o i d a l e f f u s i o n s ) b u t h a v ec r e a t e d a n e w s e t o f p r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h h y p o t o n y a n d m a c u l a r c h a n g e s d u e t ot h e u s e o f f i b r o b l a s t i n h i b i t o r s . T h a n k y o u .

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re leas able sutures

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