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  • 174 Perinatol Reprod HumVOL. 22 No. 3; JULIO-SEPTIEMBRE 2008

    Miguel ngel Guilln Gonzlez y cols.

    Tratamiento de la infertilidad asociada a hiperprolactinemia. Anlisis de costo-efectividad en una poblacin asegurada del ISSSTE

    MIGUEL NGEL GUILLN GONZLEZ,a FERNANDO DIEZ CANSECO LPEZ,b

    GABRIELA VEGA HERNNDEZ,c RUTH ENID RIVAS BOCANEGRA,c LEN ZAPATA SNCHEZ,c

    GABRIELA DVILA LOAIZA,d DR. JOAQUN MOULD QUEVEDOe

    RESUMEN

    Introduccin: Una de las causas de infertilidad en mujeres es la hiperprolactinemia.

    Objetivo: Estimar el costo efectividad de cabergolina, bromocriptina y terapia

    alternada, en el tratamiento de mujeres con hiperprolactinemia que desean

    embarazarse.

    Material y Mtodo: Se determin el algoritmo teraputico y el uso de recursos

    mdicos en pacientes con hiperprolactinemia con deseo de embarazarse, a

    partir de la revisin de expedientes clnicos del Hospital 20 de Noviembre del

    ISSSTE. La medida de efectividad utilizada fue el porcentaje de pacientes que

    lograron embarazarse considerando un horizonte temporal de 31 meses. Se

    realiz una simulacin de mil pacientes para obtener las razones de costo

    efectividad promedio e incremental.

    Resultados: Las razones de costo efectividad promedio en pesos mexicanos

    (MXP) fueron: MXP $109,802, MXP $136,239 y MXP $164,902 para la terapia

    alternada, la monoterapia con cabergolina y terapia con bromocriptina,

    respectivamente. En cuanto a la razn de costo-efectividad incremental, tomando

    como base la terapia con bromocriptina, las razones fueron: MXP $25,663 y

    MXP $80,685 para terapia alternada y cabergolina, respectivamente.

    Conclusin: La terapia alternada es la opcin ms costo efectiva en comparacin

    con el resto de las alternativas consideradas para el tratamiento de pacientes

    con hiperprolactinemia y desean embarazarse.

    PALABRAS GUA: Hiperprolactinema, cabergolina, embarazo, costo-

    efectividad, bromocriptina.

    a Jefe del Servicio de Endocrinologa del Hospital 20 de

    Noviembre del ISSSTE.b Investigador del Hospital 20 de Noviembre del ISSSTEc Grupo de Investigacin Gua Mark.d Directora de Investigacin Clnica, Pfizer Mxico.e Gerente de Farmacoeconoma, Pfizer Mxico.

    Correspondencia:

    Dr. Fernando Diez Canseco LpezCelaya No. 26 Local 2,

    Col. Hipdromo Condesa,Deleg. Cuauhtmoc, Mxico, D.F.

    C.P. 06100, Tel.: 1998-9018,

    Fax: 1998-9020Correo electrnico: contactenos@guiamark.com

    Recibido: 29 de octubre de 2007.Aceptado: 9 de enero de 2008.

    Versin completa de este artculo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx

    Perinatol Reprod Hum 2008; 22: 174-183

    INTRODUCCINLa hiperprolactinemia es una condicin

    mrbida en la cual el nivel de prolactinaplasmtica se encuentra por encima de 25 ng/mL, en mujeres no embarazadas o en estado delactancia. Entre las causas ms frecuentesde esta alteracin se encuentra la presencia demicroadenomas secretores de prolactina;1 loque puede manifestarse clnicamente con lapresencia de oligomenorrea, amenorrea, ydificultad para lograr el embarazo.1,2

    Adicionalmente, la hiperprolactinemia puede

    www.imbiomed.com.mx

  • 175Perinatol Reprod HumVOL. 22 No. 3; JULIO-SEPTIEMBRE 2008

    Costo-efectividad en hiperprolactinemia

    respuesta a bromocriptina se defini como la nodisminucin del nivel de prolactina, menor a 25ng/mL, despus de un periodo de tratamiento de24 meses) en mujeres con infertilidad asociada ahiperprolactinemia que reciben atencin mdicaen un hospital de concentracin.

    MATERIAL Y MTODOPara desarrollar el modelo econmico de

    costo-efectividad, se realiz una revisinsistemtica de la literatura respecto altratamiento de la hiperprolactinemia, y unestudio retrospectivo de expedientes clnicosdel Servicio de Endocrinologa del Hospital 20de Noviembre de la Ciudad de Mxico delInstituto de Seguridad y Servicios Sociales de losTrabajadores del Estado (ISSSTE).

    La revisin de literatura se realiz para artculosen idioma ingls o espaol, publicados durante elperiodo 1996-2006, utilizando como palabras clavepara la bsqueda: bromocriptina, cabergolina,hiperprolactinemia, e infertilidad, en las basesde datos Medline, Scielo, Lilacs e Imbiomed; apartir de la cual se seleccionaron 20 artculos, 14de los cuales se incluyeron como referencia en eltexto.

    Efectividad

    La efectividad de cada tratamiento sedetermin con base en el porcentaje de pacientesque lograron embarazarse considerando unhorizonte temporal de 31 meses.

    As, en el algoritmo de tratamiento, laefectividad se estim como la probabilidad deque la paciente redujera el nivel de prolactina amenos de 25 ng/mL (respuesta al tratamiento) yque lograr embarazarse.

    Para determinar el porcentaje de pacientescon hiperprolactinemia que reducen sus nivelesde prolactina (responden al tratamiento) serealiz una revisin sistemtica y anlisis crticode ensayos clnicos de frmacos para eltratamiento de la hiperprolactinemia. De estaseleccin se eligieron los estudios de Colao 1997,10

    Di Sarno 2000, Di Sarno 2001,11,12 De Luis,13 ySabuncu;14 los cuales contemplan poblacinmasculina y femenina, pero se ha observado queel porcentaje de respuesta favorable es similarpara ambos gneros. El primero de estos estudios

    conducir a la disminucin de la densidad min-eral sea.1,3,4

    La opcin teraputica de eleccin para eltratamiento de la hiperprolactinemia son losagonistas de dopamina.5 El tratamiento sueleser prolongado, pudiendo durar entre cinco aseis aos1 y, en el caso de mujeres que deseanembarazarse, el uso del medicamentos debecontinuarse hasta conseguir el control delprolactinoma y restablecerse la fertilidad.

    En la mayora de los ensayos clnicos con agonis-tas dopaminrgicos el resultado primario de laevaluacin es la normalizacin de los niveles de pro-lactina, por lo que hay pocos reportes respecto alxito del tratamiento con estos agentes en lograrun embarazo. De acuerdo con el Midland Thera-peutic Review & Advisory Comit del ReinoUnido, la efectividad del tratamiento dehiperprolactinemia, definida como la ocurrenciade al menos dos ciclos menstruales normalesconsecutivos, con evidencia bioqumica deovulacin en al menos uno de ellos, se alcanz en72% de la pacientes tratadas con carbergolina(0.5 mg dos veces por semana) y 52% de laspacientes tratadas con bromocriptina (5 mgdiarios) (diferencia de 20%, IC 95%: 11-28%).6

    Esto sugiere que la efectividad de cabergolinapara restablecer la fertilidad es mayor; sin em-bargo, la existencia de poca evidencia clnica ensu seguridad durante el embarazo,7 as como sucosto, han limitado su uso en la consecucin deeste objetivo.

    Si bien se ha demostrado que la bromocriptinano se asocia con efectos teratgenos, alteracionesen el crecimiento fetal o riesgo de aborto, y no sehan reportado estos riesgos con otros agonistas dedopamina, se recomienda la interrupcin deltratamiento farmacolgico una vez que se haconseguido el embarazo. Esto es as, sobre todo,en mujeres con microadenomas,3,8 en quienes elriesgo de que el tumor aumente de tamao du-rante el embarazo es menor a 3%.9

    Con base en lo anterior, se llev a cabo unestudio farmacoeconmico para comparar laefectividad y los costos entre los tratamientos concabergolina, bromocriptina y terapia alternada(pacientes que no responden favorablemente altratamiento con bromocriptina y cambian altratamiento con cabergolina, donde la no

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    Miguel ngel Guilln Gonzlez y cols.

    es el nico ensayo que compara directamente losefectos de cabergolina (0.5 mg dos veces porsemana) y bromocriptina (5-7.5 mg/da). Cabemencionar que ninguno de los artculos anterioresdescribe si las pacientes tenan deseo de embarazoo no, y ante la falta de literatura disponible sobreeste punto en particular con estos medicamentos,se asumi que el comportamiento de las mujerescon hiperprolactinemia secundaria a microade-noma con deseo de embarazo es igual alcomportamiento de las pacientes descritas en losensayos antes mencionados.

    La efectividad reportada para cabergolina (0.5mg dos veces por semana) en la normalizacin delos niveles de prolactina srica en pacientes conmicroadenoma es de 90%, considerandoseguimientos de 12 semanas,13,14 y 24 meses.12 Eltratamiento con bromocriptina (5-7.5 mg/da),por su parte, consigui la normalizacin de laprolactina srica en 56.8% de los pacientes conmicroadenoma, en un seguimiento de 24 meses.12

    Se ha reportado una disminucin ms rpidade los niveles de prolactina en pacientes tratadascon cabergolina en comparacin con las quereciben bromocriptina.14

    Por su parte, Colao y cols.10 describen unacohorte de pacientes resistentes a bromocriptina,los cuales fueron tratados con cabergolina conuna dosis promedio de 0.8125 mg por semanay en pacientes con presencia de microadenoma,en quienes se logra la normalizacin de losniveles sricos de prolactina en 100%.

    Costos

    Para el clculo de los costos asociados a cadaestado de salud, se utiliz la tcnica de caso tipo.Al ser la perspectiva del estudio institucional, seconsideraron los costos directos, los cuales estnrelacionados con la intervencin e incluyen elcosto de los medicamentos (cabergolina obromocriptina), pruebas diagnsticas, consultas,consulta por especialidad, hospitalizacin, costopor ciruga, etc. Para ello, se consideraron lasetapas de diagnstico, tratamiento e intervencinquirrgica. En los casos en que las pacientes nopresentan respuesta al tratamiento, es decir,aqullos que no normalizan sus niveles deprolactina, se consider el costo del tratamientopara la prevencin de osteoporosis, el cual est

    conformado por el tratamiento de reemplazohormonal. Los precios de los medicamentos y delas intervenciones fueron aportados por la Jefaturadel Servicio de Endocrinologa del Hospit