742011

Gestione e prevenzione delle infezioni delle vieurinarie associate a catetere:opinioni e pratica clinicaManagement and prevention of catheter-associatedurinary tract infections: current opinions and clinicalpractice

Silvano Esposito1, Vincenzo Emmi2, Francesco Saverio Mennini3,Francesco Montorsi4, Gabriele Sganga5, Silvana Noviello1, Sebastiano Leone6

1Dipartimento di Malattie Infettive, Università degli studi di Napoli; 2Unità di Terapia Intensiva 1, IRCCS S. Matteo, Pavia; 3CEIS Sanità, Università “Tor Vergata”, Roma; 4Dipartimento di Urologia, IRCCS San Raffaele, Milano; 5Dipartimento di Chirurgia, Università Cattolica, Roma; 6Divisione Malattie Infettive, Ospedali Riuniti di Bergamo, Italy

n INTRODUZIONE

Le infezioni delle vie urinarie (UTI, UrinaryTract Infections) costituiscono le più frequen-ti infezioni acquisite in ambito ospedaliero e

nella maggior parte dei casi sono associate al ca-teterismo vescicale [1-4]. Tradizionalmente, le UTI correlate al posiziona-mento di un catetere (CA-UTI; CA, catheter asso-ciated) non hanno destato l’interesse della ricer-ca clinica fin quando, in tempi più recenti, le li-nee programmatiche di salute pubblica sonostate indirizzate a ridurre le infezioni nosoco-miali, determinando una maggiore attenzioneverso questa patologia.Infatti, se da una parte, tra le strategie perse-guite al fine di ridurre le CA-UTI, sono stateelaborate linee guida e/o raccomandazioni,dall’altra un rinnovato interesse verso tali infe-zioni è emerso grazie alla disponibilità di inno-vazioni tecnologiche tese a prevenire le infezio-ni nosocomiali: l’uso di lubrificanti disinfettan-ti all’inserzione del catetere, l’immersione delcatetere in una soluzione antibiotica primadell’inserzione, l’irrigazione della vescica conuna soluzione disinfettante attraverso un cate-tere a triplo lume o l’instillazione periodica diuna soluzione disinfettante nella sacca di rac-

colta [5-11]. Tuttavia, le diverse raccomandazio-ni concordano nell’attribuire la maggiore forzaalle strategie mirate ad evitare le cateterizzazio-ni non necessarie e a rimuovere i cateteri urina-ri quando non siano più necessari.Nonostante la molteplicità di rassegne e lineeguida pubblicate recentemente per affrontare idiversi aspetti della diagnosi e del trattamentodelle CA-UTI, sono ancora numerose le doman-de concernenti l’approccio alla gestione di taliinfezioni nella pratica clinica in attesa di rispo-sta. In altri termini, l’aderenza ai suggerimentie alle informazioni delle linee guida non sononote.Nell’intento di fornire una risposta ad alcuni ditali interrogativi, si è convenuto di riunire ungruppo di esperti in diverse branche specialisti-che al fine di elaborare un questionario da poterproporre ad un numero elevato di medici spe-cialisti nel corso di un workshop, pur nella con-sapevolezza che alcune domande possano indi-viduare più di una risposta, e che non sempre iproblemi posti dalla pratica clinica quotidianariconoscono un’unica soluzione. L’indagine èstata dunque condotta al fine di sondare e con-frontare i diversi punti di vista in merito ai mol-teplici aspetti inerenti la gestione delle CA-UTI,per fornire una base ampia e condivisa di opi-

Rassegna

Review

Le Infezioni in Medicina, n. 2, 74-90, 2011

752011

nioni. In definitiva, scopo ultimo dell’indagineè stato quello di raggiungere un consensus sullabase delle risposte fornite a ciascuna domanda. Questo articolo riassume i risultati ottenuti nelcorso dell’indagine nella quale sono state af-frontate, per l’appunto, diverse questioni ine-renti la gestione delle CA-UTI.

n MATERIALI E METODI

Cinque diversi specialisti, ovvero un infettivo-logo, un urologo, un chirurgo, un intensivista eun farmaco-economista con esperienza in cam-po urologico, hanno costituito il gruppo diesperti.Preliminarmente, tale gruppo si è riunito peridentificare le aree che, a loro giudizio, presen-tavano maggiori spunti di discussione ed ela-borare una lista di quesiti in merito a definizio-ne, patogenesi, eziologia, resistenza battericaagli antibiotici, opzioni terapeutiche e preven-zione delle CA-UTI. In primo luogo, si è proceduto all’identificazio-ne degli argomenti chiave e, sulla base dellospecifico ambito di specializzazione, a ciascunmembro del gruppo è stato assegnato un temae il compito di preparare del materiale a sup-porto della tematica assegnata e quattro-cinquedomande a risposta multipla. È stata quindi se-lezionata una lista finale di quindici domande erelative risposte predefinite che, previa appro-vazione di tutti i membri, sono state incluse nelquestionario.

Somministrazione del questionario Successivamente alle relazioni degli esperti e aun’ampia discussione tra oratori e partecipanti,all’uditorio sono state poste le quindici doman-de selezionate. Gli argomenti inerenti alle CA-UTI presentati e discussi nel corso del workshopsono indicati qui di seguito: - definizioni ed epidemiologia,- diagnosi clinica e laboratoristica,- eziologia, patogenesi e trattamento,- prevenzione e cateteri di nuova tecnologia,- valutazioni economiche.I partecipanti hanno fornito le proprie rispostein forma anonima, utilizzando un sistema divotazione con telecomando.

AnalisiL’analisi delle risposte si è basata su semplicicalcoli numerici e percentuali, tenendo contodel numero di soggetti (rispondenti) che hanno

risposto a ciascuna domanda. Tutti i parteci-panti al workshop hanno risposto a tutte le do-mande. Nell’articolo sono riportate tutte le do-mande, e le relative risposte, con inoltre la pre-messa sottesa a ciascun quesito e il commentoalle risposte fornite.

n RISULTATI

Caratteristiche demografiche dei partecipantiComplessivamente, al workshop hanno parteci-pato 120 soggetti. Alcune domande prelimina-ri dell’indagine hanno consentito di ottenereinformazioni relative a provenienza geografi-ca, specializzazione ed età dei partecipanti (Ta-bella 1).

Domanda 1: Come si definisce, da un punto di vistaepidemiologico, un’infezione delle vie urinarie in unpaziente portatore di catetere urinario?Premessa. In accordo alle linee guida della So-cietà Americana di Malattie Infettive (IDSA, In-fectious Diseases Society of America), una batteriu-ria associata a catetere (CA-bacteriuria; infezionedelle vie urinarie associata a catetere, CA-UTI;batteriuria asintomatica associata a catetere,CA-ASB catheter-associated asymptomatic bacte-riuria) è da considerarsi un’infezione delle vieurinarie in quanto, normalmente, nel tratto uri-nario non vi è presenza di batteri [7]. Tuttavia, il termine “CA-batteriuria” è generi-co, in quanto non distingue tra le due diverse

Tabella 1 - Caratteristiche demografiche dei rispon-denti all’indagine sulle CA-UTI (n=120).

Caratteristiche N. (%)

Provenienza geograficaItalia settentrionale 36 (30%)Italia centrale 21(17,5%)Italia meridionale 54 (45%)Isole 9 (7,5%)

SpecialitàMalattie infettive 37 (30,83%)Urologia 30 (25%)Chirurgia 25 (20,83%)Altro 28 (23,33%)

Età, anni<30 10 (8,3%)30-40 18 (15%)40-50 30 (25%)>50 62 (51,7%)

situazioni di CA-batteriuria asintomatica (CA-ASB) e infezione delle vie urinarie associata acatetere (CA-UTI). La prima, CA-ASB, si riferi-sce ad una batteriuria significativa che si verifi-ca in un paziente cateterizzato in assenza di se-gni e sintomi attribuibili alle vie urinarie; la se-conda, CA-UTI, si riferisce ad una batteriuria si-gnificativa che si verifica in un paziente catete-rizzato da almeno 48 ore con segni e sintomi at-tribuibili alle vie urinarie in assenza di altrafonte identificabile di infezione. Generalmentele CA-ASB prevalgono rispetto alle CA-UTI. Risposte. Il consenso dei rispondenti non è statounanime nell’individuare nella batteriuria ladefinizione epidemiologica più appropriata diUTI nei pazienti cateterizzati (Figura 1). Benché non esista una definizione standard di“batteriuria significativa” applicabile a pazienticateterizzati, è tuttavia ragionevole assumereche in tali pazienti una conta batterica >102

ufc/ml rifletta una reale batteriuria vescicale. Nel paziente cateterizzato, la batteriuria asinto-matica è associata, a breve termine, alla com-parsa di UTI sintomatica, batteriemia seconda-ria con sepsi grave, e deterioramento dello sta-

to funzionale del paziente. A più lungo termi-ne, essa è associata alla progressione verso lanefropatia cronica e l’ipertensione, al potenzia-le sviluppo di neoplasia del tratto urinario, e aridotta sopravvivenza [12-16].

Domanda 2. Qual è la frequenza dell’uso del catete-re uretrale in ambito ospedaliero? Premessa. L’ospedalizzazione può rendere ne-cessario il ricorso alla cateterizzazione urinaria;tale tipo di procedura risulta essere in aumento.Il cateterismo uretrale è una procedura invasivache presenta un certo rischio di infezione;nell’ambito delle infezioni associate all’assi-stenza sanitaria, la batteriuria associata al cate-terismo urinario (CA-batteriuria) è quella mag-giormente diffusa, con un tasso di incidenzache può raggiungere il 40% delle infezioni ac-quisite in ambito assistenziale [12]. Risposte. In accordo alla pratica clinica e alla co-noscenze scientifiche personali, oltre il 90% deipartecipanti si è rivelato concorde nel ritenereche in ambito ospedaliero un catetere vescicaleviene posizionato nel 15%-25% dei pazienti (Fi-gura 2).

762011

9,1%

1. urosepsi 2. batteriuria asintomatica3. batteriuria 4. batteriuria associata a sintomi

1

5,8%

2

62,5%

3

22,5%

4

Figura 1 - Domanda 1. Come sidefinisce, da un punto di vistaepidemiologico, un’infezionedelle vie urinarie in un pazien-te portatore di catetere urina-rio?

0

1. >33% dei pazienti2. <10% dei pazienti3. 15%-25% dei pazienti

1

10%

2

90%

3

Figura 2 - Domanda 2. Qual è lafrequenza dell’uso del catete-re uretrale in ambito ospeda-liero?

772011

Un ulteriore e importante concetto da conside-rare a proposito della cateterizzazione urinaria,consiste nel rapporto tra numero di giorni di ca-teterizzazione/numero di giorni di degenza,benché questo dato assuma rilevanza maggioreper le coorti di pazienti che per il singolo pa-ziente. I dati riferiti dal National Healthcare Sa-fety Network (NHSN) indicano che i pazienti ri-coverati nelle Unità di Terapia Intensiva sonosottoposti a cateterizzazione per il 65-80%dell’intera degenza, versus una durata inferiore(20%) nei reparti medico-chirurgici [17]. La maggior parte dei pazienti viene cateterizza-ta per soli 2-4 giorni. La durata della cateteriz-zazione è il principale fattore di rischio per losviluppo della CA-batteriuria (18). Tuttavia,mentre vi è un consenso unanime circa la defi-nizione di cateterizzazione a lungo termine(>30 giorni), per quanto attiene alla cateterizza-zione a breve termine i dati della letteratura ri-portano cifre diverse (≤14 giorni o <30 giorni).Una soglia precisa non è stata ancora determi-nata [19].

Domanda 3: Qual è l’incidenza della batteriuria as-sociata a catetere nei pazienti cateterizzati per 2-10giorni?Premessa. La cateterizzazione a permanenzapredispone fortemente allo sviluppo di batteri-uria. In una rassegna della letteratura, che hapreso in esame i dati cumulativi relativi a 10studi prospettici, per un totale di 960 pazientiportatori di cateteri uretrali standard, non med-icati, per 2-10 giorni, Saint ha riportato che, inassenza di un trattamento antibiotico o di altremisure di prevenzione, lo sviluppo di batteri-uria è stimato pari al 26% dei casi [18].Risposte. Circa il 60% dei rispondenti ritenevache nei pazienti cateterizzati per 2-10 giorni l’in-cidenza di batteriuria fosse del 25% (Figura 3).

Nel corso dell’ospedalizzazione, all’incircal’80% dei pazienti cateterizzati per un breve pe-riodo riceve un trattamento antibiotico, di soli-to per una indicazione diversa da quella di unainfezione urinaria. Un uso tanto frequente, oltreche concomitante, di antibiotici rende difficilevalutare in maniera indipendente gli esiti diuna batteriuria asintomatica [8, 20]. Si stima che ciascun giorno di cateterizzazioneuretrale determini un rischio di batteriuria del3%-8%; una batteriuria insorge in circa tutti ipazienti cateterizzati entro il primo mese; la va-riabilità dei casi riportati di CA-batteriuria di-pende dalla durata della cateterizzazione e dal-la frequenza con cui gli esami colturali sono ef-fettuati. Si è stimato che, generalmente, la pre-valenza di UTI nei pazienti ospedalizzati siacompresa tra l’1% e il 10%.Un altro importante fattore epidemiologico èespresso dalla formula: numero di CA-UTI/nu-mero di giorni di cateterizzazione urinariaX1000. In accordo ai dati riportati dal NHSN, iltasso di CA-UTI osservato nei reparti medi-co/chirurgici ricorrendo all’uso di questa for-mula non differisce in misura significativa daquello osservato nelle Unità di Terapia Intensi-va [17].Per quanto attiene ai pazienti con batteriuria,solo un limitato numero di pazienti ospedaliz-zati con CA-batteriuria svilupperà i sintomi diuna UTI. La probabilità che insorga una CA-UTI sintomatica è del 24% (media; IC 95% 16%-32%) [21]. In aggiunta ai risultati osservati daquesti autori - la CA-batteriuria è asintomaticain circa il 90% dei casi - è opportuno rilevareche molti pazienti ricoverati nelle Unità di Te-rapia Intensiva non sono in grado di riferire ipropri sintomi a causa di una malattia conco-mitante o dell’assunzione di farmaci sedativi. D’altro canto, mentre la febbre e la leucocitosi

1. 30%-40%2. >50%3. 25%

1

6,8%

49,5%

2

59,1%

3

Figura 3 - Domanda 3. Qual èl’incidenza della batteriuriaassociata a catetere nei pa-zienti cateterizzati per 2-10giorni?

che insorgono nel paziente critico comportanospesso un notevole impegno in termini di ana-lisi laboratoristiche, tra cui anche una urinocol-tura, entrambi questi segni sono solo di rado as-sociati alle UTI [22].

Domanda 4: Quali sono i fattori di rischio di morta-lità associata alle CA-UTI nosocomiali? Premessa. I pazienti con CA-batteriuria presen-tano, rispetto ai pazienti che ne sono privi, tas-si di mortalità più elevati. A tal riguardo, sonostate formulate due ipotesi; di queste, la primapresume la potenziale insorgenza di batterie-mia secondaria e sepsi mentre la seconda assu-me che i pazienti cateterizzati tendano ad esse-re funzionalmente più compromessi [22, 23]. Laprobabilità di insorgenza di batteriemia secon-dariamente ad una batteriuria è del 3,6%. Risposte. Si è osservato un consenso generalecirca il fatto che il rischio associato allo svilup-po di batteriemia, sepsi grave, shock settico,complicanze urologiche e alle patologie conco-mitanti e allo status del paziente siano tutti fat-tori che concorrono al rischio di mortalità asso-ciata alle CA-UTI nosocomiali (Figura 4). La mortalità associata alla CA-batteriuria è an-cora oggetto di controversie. Bryan ha riportatoche le UTI batteriemiche acquisite in ambitoospedaliero determinano un tasso complessivodi mortalità del 30%; il tasso di mortalità attri-buibile specificamente a tali infezioni era del12,7%. Nel complesso, la percentuale dei deces-si nosocomiali provocati da UTI batteriemiche èinferiore all’unità [24, 25].Alcuni studi volti a valutare specificatamente leUTI acquisite nell’ambito delle Unità di TerapiaIntensiva, e la loro ripercussione sull’outcomedel paziente hanno concluso che, pur essendoun marcatore di accresciuta morbilità associataad una patologia critica, esse non costituiscono

una causa significativa di mortalità attribuibile[18, 26-28].I dati della letteratura inerenti al prolungarsidella degenza ospedaliera associato alla CA-batteriuria e alla CA-UTI sono alquanto dissi-mili, con diversi autori che riportano dati diffe-renti. Così, se Haley et al. segnalano un valoredi 0,4 giorni per la CA-batteriuria versus 2 gior-ni per la CA-UTI, Givens e Green riportano in-vece che la CA-batteriuria sarebbe responsabiledi 2-4 giorni di degenza aggiuntivi (29-31).Nell’ambito delle Unità di Terapia Intensiva, leCA-UTI prolungano l’ospedalizzazione di 8,8-9,5 giorni [32, 33].

Domanda 5: Qual è la corretta modalità di raccoltadelle urine da un catetere vescicale per un esame col-turale?Premessa. Campioni di urine raccolti da cateteresono idonei per l’isolamento colturale di batteriaerobi, esigenti e non, e di miceti. La raccoltadel campione è sottoposta a criteri stringenti. Icampioni devono essere raccolti prima di ini-ziare la terapia antibiotica, o antimicotica, o al-meno dopo 5 giorni dalla sospensione. Se è incorso una terapia antibiotica, sia essa volta altrattamento di una UTI o di altra patologia,questa deve essere segnalata sul modulo di ri-chiesta dell’urinocoltura. I campioni di urinadevono essere inviati al laboratorio di micro-biologia entro 30 minuti dalla raccolta. Laddo-ve ciò non sia possibile, essi vanno conservatialla temperatura di +4°C per non più di 24 ore.Il congelamento deve essere evitato. Risposte. L’ottanta percento dei partecipanti ri-tiene che la puntura del catetere in un puntospecifico rappresenti una corretta modalità diraccolta del campione di urine (Figura 5). Nei pazienti con cateterizzazione a breve termi-ne, si raccomanda che i campioni siano ottenuti

782011

1. Rischio associato allo sviluppo di batteriemia2. Rischio associato a sepsi grave, shock settico, complicanze urologiche3. Rischio associato alle patologie concomitanti e allo status del paziente4. Tutte le precedenti

1

13,3%

1,6%

2

4,1%

3

80,8%

4

Figura 4 - Domanda 4. Qualisono i fattori di rischio di mor-talità associata alle CA-UTI no-socomiali?

792011

attraverso l’ingresso del catetere in asepsi o, al-ternativamente, pungendo il catetere con unago o con una siringa. Nei pazienti con catete-rizzazione a lungo termine, il metodo preferen-ziale consiste nel sostituire il catetere e racco-gliere un campione dal catetere di nuova sosti-tuzione [7]. L’esame microscopico delle urine è in grado dioffrire informazioni immediate relativamente alrilevamento della batteriuria. Il riscontro di leu-cociti ha una valenza significativa, e indica piu-ria, quando si rilevino 8-10 leucociti/mm3 in uncampione di urine non centrifugato. Benché do-tato di elevata sensibilità (95%), questo riscontroè tuttavia relativamente poco specifico (71%).Una pregressa terapia antibiotica, l’assenza dicrescita batterica provocata da un errore proce-durale, la contaminazione con le secrezioni va-ginali, la presenza di un corpo estraneo, e ano-malie a carico delle vie urinarie possono essereresponsabili di una piuria sterile. La presenzadi un aumentato numero di leucociti poli-morfonucleati nelle urine, indice di una rispo-sta infiammatoria nel tratto urinario, non costi-tuisce un indicatore valido di CA-UTI [34].

L’urinocoltura rappresenta il gold standard perl’identificazione di una batteriuria.

Domanda 6: Qual è il meccanismo patogenetico del-le infezioni delle vie urinarie associate a catetere? Premessa. La cateterizzazione urinaria, alteran-do i meccanismi di difesa dell’ospite e facilitan-do l’accesso degli uropatogeni in vescica, è ilpiù importante dei fattori predisponenti unaUTI nosocomiale. Il catetere uretrale introducebatteri dal meato alla vescica attraverso l’inter-faccia catetere-mucosa, consente la diffusioneintraluminale di patogeni in vescica laddove iltubo di raccordo o la sacca di raccolta siano sta-ti contaminati, compromette lo svuotamentocompleto della vescica e costituisce un corpoestraneo, sottoposto a frequente manipolazio-ne, dove i patogeni possono depositarsi attra-verso le mani del personale sanitario [35].Risposte. È risultato pressoché unanime il con-senso dei rispondenti relativamente al fatto chesia la via periuretrale che quella intraluminalecostituiscono i possibili meccanismi patogeneti-ci delle CA-UTI (Figura 6).I microrganismi possono guadagnarsi l’accesso

1. Pungendo il catetere2. Raccogliendo 10 ml di urine dalla sacca chiusa3. Raccordando il catetere e aspettando la successiva diuresi4. Pungendo nell’apposito punto di aspirazione5. Tutti i precedenti

1

0,83%

15%

2

0,83%

3

80%

4

3,3%

5

Figura 5 - Domanda 5: Qual è lacorretta modalità di raccoltadelle urine da un catetere ve-scicale per un esame coltura-le?

1. Via periuretrale2. Via intraluminale3. Entrambe

1

6,6%11,6%

2 3

81,6%

Figura 6 - Domanda 6. Qual è ilmeccanismo patogeneticodelle infezioni delle vie urina-rie associate a catetere?

in uno di due differenti modi. La contaminazio-ne extraluminale può verificarsi precocemente,per inoculazione diretta al momento dell’inser-zione del catetere, o successivamente, medianteascensione dei microrganismi dal perineo perazione capillare nel sottile film mucoso conti-guo alla superficie esterna del catetere. La con-taminazione intraluminale si verifica per reflus-so dei microrganismi che sono riusciti ad acce-dere al lume del catetere a causa della mancan-za di drenaggio chiuso o della contaminazionedi urine nella sacca di raccolta [11].Alcuni studi suggeriscono che la via extralumi-nale assuma una importanza relativamentemaggiore nel sesso femminile a causa della bre-vità dell’uretra e della sua stretta prossimitàall’ano. Alcuni ricercatori hanno riscontrato cheuna pregressa e consistente colonizzazione cu-tanea periuretrale costituisce un importante fat-tore di rischio per CA-UTI in soggetti di ambo isessi [36-38].In uno studio prospettico condotto in 1497 pa-zienti con cateterizzazione recente, che avevanosviluppato 235 infezioni di nuova insorgenza,volto a determinare il meccanismo delle CA-UTI, Tambyah et al. hanno osservato un tassocomplessivo di infezione per via extraluminalevs. intraluminale del 66% vs. 34%, rispettiva-mente [11].

Domanda 7: Quali sono i principali problemi di re-sistenza batterica agli antibiotici inerenti ai princi-pali patogeni urinari? Premessa. Diversi autori, nel valutare se le spe-cie di patogeni associati alle CA-UTI, e la lororispettiva resistenza agli antibiotici, differisseroda quelle isolate in pazienti non cateterizzati,hanno concluso che la prevalenza della resi-stenza agli antibiotici ha caratteristiche variabi-li in relazione alle caratteristiche demografiche

dei pazienti, quali genere, età e provenienzageografica e che il cateterismo urinario accresceil rischio di resistenza a tutti gli antibiotici te-stati. Inoltre, nei pazienti portatori di catetereurinario è probabile che gli uropatogeni formi-no un biofilm che li protegge dall’attività degliantibiotici [39-44].Risposte. I rispondenti condividevano ampia-mente (76%) l’opinione che la resistenza adaminopenicilline, fluorochinoloni, cotrimossa-zolo e cefalosporine costituisca il problemaprincipale di resistenza batterica agli antibioticinegli uropatogeni (Figura 7).La colonizzazione persistente dei cateteri urina-ri, congiuntamente all’esposizione ad antibioti-ci privi di una batteriocidia efficace, promuovel’insorgenza di ceppi batterici resistenti. Se daun lato è possibile osservare una più elevataprevalenza di resistenza acquisita negli uropa-togeni usuali, quali Escherichia coli o Klebsiellaspp, agli agenti di prima linea, compresi ampi-cillina, cotrimossazolo e fluorochinoloni,dall’altro anche microrganismi caratterizzati dauna maggiore resistenza intrinseca possono es-sere isolati con maggiore frequenza [45-49].In uno studio teso ad indagare la distribuzionedi specie batteriche e la relativa resistenza agliantibiotici nelle urinocolture positive, e offrireindicazioni per un uso razionale degli antibioti-ci nella pratica clinica, Wu et al. hanno analiz-zato i risultati di 658 urinocolture positive otte-nute da altrettanti pazienti nel periodo compre-so tra il 1 gennaio 2007 e il 31 dicembre 2008. Iltasso di resistenza di E. coli e K. pneumoniae aichinoloni è risultato pari a 28,57% e 56,25%mentre quello alle cefalosporine di terza gene-razione è stato di 38,78%-65,78%, rispettiva-mente. Il tasso di resistenza dei cocchi Gram-positivi ai chinoloni e alle cefalosporine di terzagenerazione è risultato, in entrambi i casi, supe-

802011

1. Resistenza ad aminopenicilline 4. Resistenza a cefalosporine2. Resistenza a fluorochinoloni 5. Tutti i precedenti3. Resistenza a cotrimossazolo

1

0

24%

2 3

0

4

0

5

76%Figura 7 - Domanda 7. Qualisono i principali problemi diresistenza batterica agli anti-biotici inerenti ai principali pa-togeni urinari?

812011

riore al 50%, mentre la resistenza a vancomici-na interessava l’11,05% degli isolati [50].

Domanda 8: Quali sono i principali fattori di rischioper la resistenza agli antibiotici nei pazienti con CA-UTI?Premessa. Nel corso del tempo, la sensibilità agliantibiotici nei microrganismi responsabili di in-fezione delle vie urinarie ha subito un’evolu-zione in quanto all’esposizione agli antibioticiha fatto seguito l’insorgenza di resistenze. Neisoggetti più anziani, sia in ambito comunitarioche nelle strutture di lungodegenza, la preva-lenza di isolamento di batteri resistenti in corsodi UTI è maggiore. L’isolamento di microrganismi resistenti avvie-ne con maggiore frequenza nelle popolazionisottoposte ad assistenza sanitaria a lungo ter-mine che in comunità.Tra i microrganismi resistenti sono da include-re sia i comuni uropatogeni, quali E. coli o Pro-teus mirabilis, sia altri batteri caratterizzati da li-velli più elevati di resistenza intrinseca, qualiPseudomonas aeruginosa o Providencia stuartii.L’isolamento di organismi resistenti è associatocostantemente ad una precedente esposizioneagli antibiotici e ad un maggior danno funzio-nale. La maggiore probabilità di isolare dei bat-teri resistenti impone che il campione di urineda sottoporre ad esame colturale e test di sensi-bilità agli antibiotici sia raccolto prima di ini-ziare la terapia antibiotica [51].Risposte. I rispondenti condividono ampiamen-te (90%) l’opinione che siano molteplici i fattoriche concorrono ad aumentare il rischio che unaCA-UTI sia associata a un patogeno resistenteagli antibiotici (Figura 8). In una recente rassegna, Peleg et al. hanno indi-cato alcuni fattori di rischio per le infezioni as-sociate all’assistenza sanitaria e a un’infezione

sostenuta da batteri antibiotico-resistenti [52]: • Ospedalizzazione ≥2 giorni negli ultimi 90giorni.

• Residenza in una casa di cura o in una strut-tura di lungodegenza.

• Terapia infusionale domiciliare.• Dialisi a lungo termine nei 30 giorni prece-denti.

• Familiari con infezioni da patogeni con resi-stenza multipla agli antibiotici.

• Fattori di rischio per infezione da batteri anti-biotico-resistenti.

• Terapia antibiotica negli ultimi 90 giorni.• Ospedalizzazione in atto da ≥2 giorni.• Elevata frequenza di resistenza antibioticanella comunità di appartenenza o nello speci-fico reparto di degenza.

• Immunosoppressione.

Domanda 9: Qual è l’approccio più appropriato perla gestione delle CA-UTI?Premessa. Le linee guida internazionali di prati-ca clinica dell’IDSA raccomandano che “… lad-dove si sospetti una CA-UTI, è opportuno che ilcampione di urine da sottoporre ad esame colturalesia raccolto prima di iniziare la terapia antibiotica acausa dell’ampio spettro di microrganismi potenzial-mente infettanti e dell’accresciuta probabilità di resi-stenza agli antibiotici. Se al momento dell’insorgenza della CA-UTI il cate-tere risulta essere in sede da oltre 2 settimane, e an-cora ne persiste l’indicazione, sarebbe opportunoprovvedere alla sostituzione per accelerare la risolu-zione dei sintomi e ridurre il rischio di una successi-va CA-batteriuria e CA-UTI …” (7).Risposte. Dei 120 rispondenti, all’incirca il 70%ritiene opportuno iniziare il trattamento anti-biotico solo dopo la rimozione del catetere el’esecuzione di una urinocoltura (Figura 9).La produzione di biofilm può rendersi respon-

1. Terapia antibiotica nei 90 giorni precedenti l’insorgenza dell’infezione2. Durata della degenza ospedaliera >5 giorni3. Elevata resistenza batterica agli antibiotici nel reparto di degenza4. Tutti i precedenti

3,3%

2

6,6%

1 3

0

90%

4

Figura 8 - Domanda 8. Qualisono i principali fattori di ri-schio per la resistenza agli an-tibiotici nei pazienti con CA-UTI?

sabile di fallimenti terapeutici, in quanto il gli-cocalice riduce l’accesso e la diffusione degliantibiotici nella profondità del biofilm stesso.La velocità di crescita batterica è ampiamentevariabile, essendo possibile l’osservazione dimicrorganismi a crescita lenta o rapida. I batte-ri a lenta crescita evidenziano un maggior gra-do di resistenza alla terapia antibiotica. La limi-tata diffusione di nutrienti determina un gra-diente spaziale di crescita che induce l’espres-sione di fenotipi diversi in uno stesso biofilm. Ibatteri a crescita rapida presentano maggioriprobabilità di rimanere in superficie; le loroproteine di legame per gli antibiotici vengonoespresse in misura maggiore rispetto a quantoavviene nei loro omologhi a lenta crescita. I bat-teri intrappolati in un biofilm possono di solitosopravvivere anche quando la concentrazioneantibiotica è di 1.000-1.500 volte più elevata ri-spetto alla concentrazione necessaria per eradi-care batteri planctonici della stessa specie [53].Il ruolo del biofilm quale elemento responsabi-le di fallimento terapeutico obbliga alla rimo-zione del catetere prima che la terapia antibioti-ca abbia inizio.

Domanda 10: Quale delle misure indicate di seguitoè la più efficace nel ridurre il rischio di UTI nei pa-zienti cateterizzati?Premessa. I fattori predisponenti correlati al sin-golo ospite - condizioni di salute scadenti, svi-luppo di flora microbica resistente agli antibio-tici, età avanzata, sesso femminile, patologieconcomitanti (diabete, obesità, ecc.) e recenti in-terventi alle vie urinarie) - o all’errato uso deldispositivo - indicazione errata alla cateterizza-zione, cateterizzazione prolungata o permanen-te, e un sistema di drenaggio aperto favorentela colonizzazione e la potenziale colonizzazionedel catetere da parte di microrganismi esogeni -sono tutti elementi implicati nel favorire l’in-sorgenza di UTI, oltre ad essere riconosciuti co-me potenziali fattori di rischio per infezionicomplicate [9]. Risposte. I rispondenti hanno espresso un giudi-zio unanime relativamente all’opinione che unacorretta applicazione delle linee guida costitui-sce la misura più efficace per ridurre il rischiodi UTI nei pazienti cateterizzati (Figura 10). La semplice applicazione delle linee guida, intermini di corretta indicazione alla cateterizza-

822011

1. Il trattamento deve essere iniziato immediatamente2. Il trattamento deve essere iniziato successivamente all’urinocoltura3. Il trattamento deve essere iniziato successivamente alla rimozione del cateteree all’urinocoltura

26,6%

2

4,16%

1

69,1%

3

Figura 9 - Domanda 9. Qual èl’approccio più appropriatoper la gestione delle CA-UTI?

1. Rimozione tempestiva del catetere vescicale2. Profilassi con antibiotici ad ampio spettro3. Corretta applicazione delle linee guida4. Urinocolture periodiche

100%

3

0

1

0

2

0

4

Figura 10 - Domanda 10. Qualedelle misure indicate di segui-to è la più efficace nel ridurreil rischio di UTI nei pazienti ca-teterizzati?

832011

zione, appropriata inserzione e gestione del ca-tetere, costituisce la misura più efficace per ri-durre il rischio di UTI. Si stima che una quota variabile tra il 17% e il69% delle CA-UTI possa essere prevenuta me-diante le misure raccomandate di controllo del-le infezioni, il che si tradurrebbe nella possibi-lità di prevenire, ogni anno, fino a 380.000 infe-zioni e 9.000 decessi correlati a tale tipologia diinfezione [9].Sia le linee guida della Associazione Europeadi Urologia (EAU, European Association of Uro-logists) che quelle dei CDC (Centers for DiseaseControl and Prevention) concordano nella ne-cessità di mettere in atto alcune norme di com-portamento generale al fine di ridurre il ri-schio di UTI: • corretta indicazione alla cateterizzazione;• corretta gestione della cateterizzazione pro-lungata;

• corretta selezione del paziente e stratificazio-ne del rischio;

• corretta scelta del catetere;• implementazione dei protocolli.

Per quanto attiene alla scelta appropriata delcatetere, le linee guida internazionali relativeall’inserzione e alla gestione del catetere racco-mandano che:• un catetere urinario dovrebbe essere inseritoin condizioni di asepsi:

• le lesioni uretrali dovrebbero essere minimiz-zate utilizzando un lubrificante adeguato eun catetere del minor calibro possibile;

• il sistema del catetere dovrebbe rimanerechiuso;

• la durata della cateterizzazione dovrebbe es-sere ridotta al minimo;

• cateteri a lungo termine dovrebbero esseresostituiti periodicamente.

Domanda 11: Quale delle seguenti misure è necessa-ria per ridurre il rischio di infezione?Premessa. Un catetere vescicale, per quanto benposizionato e correttamente gestito, presentaun rischio di colonizzazione del 3-6% per cia-scun giorno di permanenza in situ. Anche inquesto caso, la durata della cateterizzazionesvolge un ruolo centrale [54, 55].Un altro ruolo chiave nelle UTI associate a cate-tere è giocato dal biofilm, che ne facilita l’ade-sione (56). Infatti, il biofilm fornisce ai batteriun ambiente protetto dal flusso urinario, daimeccanismi di difesa dell’ospite e dall’attivitàdegli antibiotici. Di tutte le infezioni, le CA-UTIsono paradigmatiche di una infezione con pre-senza di biofilm [54, 57].Risposte. La quasi totalità dei rispondenti(95,83%) concorda nel ritenere che alcune misu-re, ovvero uso di antisettici locali e/o antibioti-ci, profilassi antibiotica per via sistemica e irri-gazione antibiotica del catetere e della vescicanon sono necessarie per ridurre il rischio di in-fezione (Figura 11). Le linee guida sono concordi circa alcuni aspet-ti essenziali: il sistema catetere dovrebbe rima-nere chiuso e la durata della cateterizzazionedovrebbe essere ridotta al minimo; laddovepossibile, sarebbe da preferire la cateterizzazio-ne intermittente. Il personale sanitario dovreb-be attenersi costantemente ai protocolli di ri-spetto dell’igiene.Finora, non esiste nessuna evidenza scientificaa sostegno dell’uso abituale di antisettici localio di antibiotici applicati a catetere, uretra omeato. I benefici derivanti dall’uso di antibioti-ci sistemici in profilassi e di sostanze disinfet-tanti non sono ancora stati definiti. Pertanto,non ne viene raccomandato l’uso [10].L’irrigazione vescicale con soluzioni antibioti-che non solo non ha evidenziato nessun benefi-

1. Antisettici e/o antibiotici per via topica2. Profilassi antibiotica per via sistemica3. Irrigazione con antibiotici del catetere e della vescica4. Nessuno dei precedenti

4,16%

3

95,83%

4

0

1

0

2

Figura 11 - Domanda 11. Qualedelle seguenti misure è ne-cessaria per ridurre il rischiodi infezione?

cio in termini di prevenzione ma è stata addirit-tura associata al notevole incremento dei casi diCA-UTI provocate da microorganismi resisten-ti agli agenti presenti nella soluzione di irriga-zione [10].

Domanda 12: Quale dei cateteri urinari di seguitoelencati ha dimostrato di essere efficace nel ridurre ilrischio di CA-UTI?Premessa. Studi recenti hanno evidenziato che ilsilicone sembra essere più resistente alla ade-sione batterica rispetto al lattice [58].Liedberg et al. hanno riportato una marcata ri-duzione nell’attività del biofilm dovuta agli io-ni argento, il che ha indotto gli autori a ipotiz-zare la possibilità di ricorrere a cateteri rivestitio impregnati in argento [59, 60]. In particolare,l’argento ha proprietà battericide, ed è statousato a livello topico per prevenire l’insorgenzadi infezioni in altri contesti clinici. La letteratura di settore offre diversi esempi distudi clinici condotti per valutare la capacitàdei cateteri rivestiti in ossido di argento o in le-ga di metalli nobili per prevenire le CA-UTI[54, 61-64]. Risposte. Oltre la metà dei rispondenti ha dimo-strato consapevolezza del fatto che i cateteri ri-vestiti in lega di metalli nobili (BIP Foley) sonoottimali per la riduzione del rischio di CA-UTI(Figura 12). In uno studio di metanalisi di otto studi, volto aconfrontare i cateteri classici Foley con quelli ri-vestiti in lega di metalli nobili, Saint et al. han-no riportato che questi ultimi sono significati-vamente più vantaggiosi in termini di ridottainsorgenza di UTI [64, 65].In una recente rassegna Cochrane Collaboration,la capacità dei cateteri rivestiti in lega di metal-li nobili di ridurre la presenza di batteriuria nelcateterismo sia di breve che di durata superiore

a 7 giorni è stata ulteriormente confermata. Percontro, non vi sono evidenze scientifiche con-clusive che offrano sostegno all’uso né dei cate-teri impregnati con antibiotici né di quelli conossido di argento [66].Sulla base di queste evidenze, l’uso di questo ti-po di cateteri per la prevenzione delle CA-UTIappare idoneo. Dati preliminari scaturiti dauno studio italiano, condotto a Firenze, confer-mano i vantaggi derivanti dal suo uso nella ca-teterizzazione a lungo termine [67].Fin dal suo primo utilizzo clinico avvenuto nel1995, sono stati oltre 80.000 i pazienti arruolatiin studi clinici allo scopo di valutare i cateteriBactiguard Infection Protection (BIP) Foley so-prattutto nelle vie urinarie. La tecnologia BIP,applicata finora ai cateteri vescicali, sarà infattipresto disponibile per i dispositivi endotra-cheali e per i cateteri venosi centrali (CVC).

Domanda 13: Quale dei seguenti elementi è parte delmeccanismo bio-protettivo del BIP Foley?Premessa. L’effetto antimicrobico dei metalli no-bili è noto da secoli. Gli ioni oro e argento pos-siedono un effetto antimicrobico ben ricono-sciuto contro microrganismi diversi. Grazie allanatura colloidale dei metalli, che offre una este-sa superficie per un determinato volume, anchequantità molto piccole di metallo sono molto ef-ficaci. Inoltre, i microrganismi incapsulati in unbiofilm non rispondono al trattamento antibio-tico. Pertanto, appare evidente che la chiave perprevenire le infezioni correlate a dispositivi, eminimizzare nel contempo l’uso di antibiotici,risiede nel prevenire la colonizzazione.Risposte. All’incirca la totalità (93,3%) dei ri-spondenti riteneva che la prevenzione dell’ade-sione e della colonizzazione batteriche fosseroparte del meccanismo bio-protettivo del catete-re BIP Foley (Figura 13).

842011

1. Cateteri rivestiti in ossido d’argento 4. Tutti i precedenti2. Cateteri rivestiti in lega di metalli nobili (BIP Foley) 5. Nessuno dei precedenti3. Cateteri rivestiti con antisettici

63,86%

2

35,80%

5

0

1

0

3

0

4

Figura 12 - Domanda 12. Qualedei cateteri urinari di seguitoelencati ha dimostrato di es-sere efficace nel ridurre il ri-schio di CA-UTI?

852011

Il catetere BIP Foley presenta una superficie at-tiva ultrasottile (10 nm) di metalli nobili, legatichimicamente al materiale sottostante. Tale superficie rappresenta anche una barrieraprotettiva, evitando in tal modo il contatto conil lattice, una causa frequente di reazioni diipersensibilità. Lo strato di idrogel offre una protezione a lun-go termine per l’integrità della mucosa uretrale,dall’inserzione del catetere fino alla sua rimo-zione.Il catetere BIP Foley agisce mediante un ap-proccio “bio-protettivo:• previene l’adesione e la colonizzazione batte-riche (reazione galvanica);

• non esibisce attività battericida (assenza dikilling);

• non rilascia ioni argento;• possiede caratteristiche anti-colonizzazionemicrobica;

• è dotato di elevata biocompatibilità.In confronto con i cateteri tradizionali, quelliBactiguard® riducono il tasso di adesione deipiù comuni batteri patogeni [68]. Test in vitro hanno confermato come, rispetto aicateteri tradizionali, quelli BIP Foley (Bacti-guard®) abbiano la capacità di ridurre la colo-nizzazione batterica, sia da Gram positivi cheda Gram negativi, e micotica [65]. Le linee guida dell’EUA riportano, nelle pro-prie raccomandazioni, l’efficacia dei cateteri inlega d’argento nel ridurre in misura significati-va l’incidenza della batteriuria asintomatica,nei pazienti cateterizzati per meno di una setti-mana. Dati cumulativi concernenti la tollerabilità e lapotenziale sensibilizzazione ai componenti delBIP Foley mostrano ottimi risultati: a seguito dioltre 100 milioni di cateterizzazioni, non è statosegnalato nessun caso di intolleranza o ipersen-

sibilità ai componenti in pazienti portatori dicatetere BIP Foley.

Domanda 14: L’impatto socio-economico delle CA-UTI è importante?Premessa. I dati più aggiornati delle Autorità Sa-nitarie Internazionali indicano che le infezionidelle vie urinarie associate a catetere (CA-UTI)rendono ragione, da sole, di oltre il 40% di tut-te le infezioni ospedaliere (HAI, Healthcare As-sociated Infections), con un eccesso di giornate didegenza pari a 13,9 giorni. L’Istituto Superioredi Sanità (ISS) ha documentato, in 50 ospedaliitaliani, una incidenza media di infezioni con-tratte in ambienti sanitari pari al 10%, con pic-chi del 17% nei reparti a più alto rischio, ovve-ro nelle unità chirurgiche e di terapia intensiva[69].Risposte: I rispondenti hanno espresso un con-senso pressoché unanime nel ritenere che l’im-patto socio-economico della CA-UTI sia impor-tante in termini tanto di morbilità che di morta-lità o costi (Figura 14). L’impatto socio-economico delle infezioni ac-quisite in ambito ospedaliero è notevole in ter-mini di morbilità, mortalità e costi. La stimaprecisa dei costi sanitari complessivi associatialle HAI pone notevoli difficoltà, in particolarein uno scenario quale quello italiano dove le at-tività di sorveglianza e le analisi economichecorrelate hanno ancora oggi una diffusione li-mitata. Tuttavia, l’analisi dei costi direttamenteattribuibili alle HAI è diventata una priorità im-portante per la Sanità, a partire dall’introduzio-ne del pagamento a prestazione, basato sul si-stema DRG (Diagnosis Related Groups), e dallemodifiche normative introdotte negli ultimi an-ni, che hanno consentito la trasformazione del-le strutture ospedaliere in Aziende con conse-guente autonomia gestionale.

1. Attività battericida2. Prevenzione dell’aderenza e della colonizzazione batteriche3. Attività protettiva della mucosa uretrale4. Elevata permeabilità

4,16%

2

93,33%

2

2,5%

3

0

4

Figura 13 - Domanda 13. Qualedei seguenti elementi è partedel meccanismo bio-protetti-vo del BIP Foley?

Domanda 15: Una riduzione significativa dell’inci-denza di CA-UTI determinerebbe un beneficio eco-nomico?Premessa. I costi sanitari diretti consistono intutti i costi associati alla malattia, dalla diagno-si e trattamento fino alla guarigione del pazien-te. I costi sanitari diretti delle HAI corrispondo-no al valore delle risorse utilizzate per il lorotrattamento. Le voci di costo sono rappresenta-te soprattutto dal prolungamento della degenza(cioè dei giorni di ricovero aggiuntivi rispetto aquelli necessari se non ci fosse stata l’infezione),dal trattamento farmacologico, dalle prestazio-ni diagnostiche strumentali e dalle procedurechirurgiche [70].Di tutte le voci considerate, il prolungamentodella degenza ospedaliera è responsabile di cir-ca l’80% dei costi diretti attribuibili a una infe-zione contratta in ambienti sanitari.Plowman ha sviluppato un modello economicoteso a valutare i costi annuali e i benefici con-nessi con l’uso abituale di cateteri rivestiti inlega d’argento equivalenti al BIP Foley®, in col-laborazione con gli ospedali inglesi (repartimedici e chirurgici) e il Ministero della Salute

Britannico (NHS). I risultati osservati sug-geriscono che una riduzione del 14,6% nell’inci-denza di infezioni delle vie urinarie in pazienticateterizzati nei reparti di medicina e dell’11,4%in quelli dei reparti chirurgici sarebbe suffi-ciente a coprire il costo dell’intervento. Unaqualsiasi ulteriore riduzione dell’incidenzadarebbe luogo a vantaggi nettamente positivi[71].Risposte. La quasi totalità dei rispondenti(83,3%) condivideva l’opinione che una ridu-zione significativa dell’incidenza di CA-UTI as-sicurerebbe un beneficio economico (Figura 15). In Italia, con l’ausilio di un modello disegnatoad hoc, è stato possibile calcolare i possibili ri-sparmi ottenibili in un ospedale medio italiano(400 posti letto, 10.000 ricoveri) a seguitodell’utilizzo di cateteri con superficie Bacti-guard®.Nell’analisi sono stati considerati i seguenti ele-menti:• numero di pazienti ricoverati in un ospedaledi medie dimensioni;

• percentuale di pazienti cateterizzati;• incidenza di CA-UTI;

862011

1. Sì, solo in termini di mortalità2. Sì, solo in termini di morbilità3. Sì, in termini di morbilità, mortalità e costi

0

1

90%

3

10%

2

Figura 14 - Domanda 14: L’im-patto socio-economico delleCA-UTI è importante?

1. Si2. No

16,67%

2

83,33%

1

Figura 15 - Domanda 15. Unariduzione significativa dell’in-cidenza di CA-UTI determine-rebbe un beneficio economi-co?

872011

• giorni aggiuntivi di degenza ospedaliera as-sociati all’insorgenza di CA-UTI;

• costo medio per ciascun giorno aggiuntivo didegenza;

• costo addizionale di acquisizione di un cate-tere urinario con superficie Bactiguard®;

• riduzione stimata di CA-UTI (sulla base deirisultati descritti in letteratura relativi; all’usodi un catetere urinario con superficie Bacti-guard®).

L’analisi di Plowman ha consentito di osserva-re, attraverso il modello qui descritto, dei costiaggiuntivi di degenza pari a € 3.024.000. Mentrela spesa per l’acquisizione di cateteri urinaricon superficie Bactiguard® è stato di € 32.500, ilrisparmio stimato in seguito al loro uso è di €1.358.540, con una riduzione stimata dell’inci-denza di CA-UTI del 46%. Sembra che l’uso dicateteri urinari con superficie Bactiguard® siaconveniente anche solo considerando unica-mente le UTI sintomatiche.

n CONCLUSIONI

Una CA-UTI viene definita, da un punto di vi-sta epidemiologico, dalla presenza di una batte-riuria rilevabile. Essa rappresenta un evento epidemiologico im-portante nell’ambito ospedaliero. Il cateterismouretrale, largamente utilizzato sia in termini as-soluti che di durata, esercita un profondo im-patto in termini di morbilità e mortalità, pro-lungamento della degenza e dei costi, oltre arappresentare un reservoir di batteri patogenimutiresistenti agli antibiotici. Tutti questiaspetti impongono l’istituzione di misure diprevenzione efficaci. Al fine di prevenire le CA-UTI, i punti chiave delle raccomandazioni con-tenute nelle linee guida sono stati sintetizzati inun breve elenco (“ABCDE”):A (Adherence) L’adesione ai principi generali dicontrollo delle infezioni (ovvero, igiene dellemani, sorveglianza e feedback, inserzione in con-dizione di asepsi, gestione appropriata, educa-zione del paziente e del personale sanitario èimportante.B (Bladder) L’esame ad ultrasuoni della vescicapuò evitare la cateterizzazione.C (Condom) I cateteri condom, o altre alternati-ve a un catetere permanente, quale ad esempioil cateterismo intermittente, dovrebbero essereconsiderati in popolazioni appropriate di pa-zienti.

D (Do not use) Non ricorrere al cateterismo senon davvero necessario.E (Early) Rimozione precoce del catetere [72].Tuttavia, nel momento in cui una infezione è in-sorta, è allora necessario istituire una terapiaantibiotica appropriata. È importante accertarsi che la somministrazio-ne dell’antibiotico soddisfi certe regole minime,quali dosaggio appropriato, adeguato interval-lo di somministrazione, monitoraggio delleconcentrazioni di farmaco laddove se ne ravvi-si la necessità, ed evitare interazioni farmacolo-giche indesiderate. La mancata adesione a questi principi basilaripuò determinare concentrazioni di antibioticosub-ottimali, aumentando la probabilità di in-sorgenza di resistenza antibiotica e la possibi-lità di somministrare un trattamento antibioticoche potrà rivelarsi conseguentemente inade-guato [73].Una terapia empirica inappropriata può deter-minare un aumento di morbilità e mortalità,una maggiore durata sia della malattia in sé chedella degenza ospedaliera, l’insorgenza di pato-geni resistenti e costi più elevati [74].Nel riassumere i rischi e i benefici associati aidiversi cateteri o sistemi di raccolta, l’HealthcareInfection Control Practices Advisory Committeeraccomanda: “… Se il tasso di CA-UTI non si ri-duce in seguito all’applicazione di una strategiaesaustiva volta a ridurre la percentuale di CA-UTI,sarà necessario considerare l’opportunità di ricorre-re all’uso di cateteri impregnati di antibiotici/anti-settici. Tale strategia dovrebbe includere, quanto me-no, le raccomandazioni ad alta priorità per l’uso diun catetere urinario, e i relativi posizionamento inasepsi e appropriatezza della gestione. …”.Qualsiasi iniziativa di prevenzione in grado diridurre l’incidenza delle UTI associate a catete-re e le conseguenti complicanze deve essere in-centivata. In tale ambito, un ruolo importante potrebbeessere svolto dagli innovativi cateteri rivestiti inlega di metalli nobili e idrogel.I risultati scaturiti da questo consensus possonorivelarsi un utile strumento di guida per la ge-stione e la prevenzione delle CA-UTI nel nostroPaese, fungendo inoltre da piattaforma per unconfronto con altri studi condotti sulla stessa te-matica.

Key words: catheter-associated urinary tract in-fections.

n BIBLIOGRAFIA

[1] Esposito S. Epidemiology and social impact ofoutpatient and inpatient urinary tract infections. J.Chemother. 18, 2, 72, 2006. [2] Esposito S., Noviello S. Urinary tract infections inIntensive Care Units: aetiology and pathogenesis. In-fez. Med. 5, 3, 145-159, 1997. [3] Rosenthal V.D., Maki D.G., Salomao R., et al. De-vice-associated nosocomial infections in 55 intensivecare units of 8 developing countries. Ann. Intern.Med. 17, 145, 8, 582-591, 2006. [4] Foxman B. Epidemiology of urinary tract infec-tions: incidence, morbidity, and economic costs. Am.J. Med. 113 (Suppl 1A), 5S-13S, 2002.[5] Panknin H.T., Althaus P. Guidelines for preventinginfections associated with the insertion and the main-tenance of short-term indwelling urethral catheter inacute care. J. Hosp. Infect. 49, 2, 146-147, 2001.[6] Stamm W.E. Guidelines for prevention ofcatheter-associated urinary tract infections. Ann. In-tern. Med. 82, 386-390, 1975.[7] Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D., et al.Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-as-sociated urinary tract infection in adults: 2009 Inter-national Clinical Practice Guidelines from the Infec-tious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 50,5, 625-663, 2010.

[8] Nicolle L.E., Bradley S., Colgan R., Rice J.C., Scha-effer A., Hooton T.M. and Infectious Diseases Societyof America; American Society of Nephrology; Amer-ican Geriatric Society. Infectious Diseases Society ofAmerica guidelines for the diagnosis and treatmentof asymptomatic bacteriuria in adults. Clin. Infect.Dis. 1, 40, 5, 643-654, 2005.[9] Gould C.V., Umscheid C.A., Agarwal R.K., KuntzG., Pegues D.A., Healthcare Infection Control Prac-tices Advisory Committee. Guideline for preventionof catheter-associated urinary tract infections 2009.Infect. Control Hosp. Epidemiol. 31, 4, 319-326, 2010.[10] Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H., etal. Guidelines on urological infections. European As-sociation of Urology 2010. EAU Urological Guide-lines.[11] Maki D.G., Tambyah P.A. Engineering out therisk for infection with urinary catheters. Emerg. In-fect. Dis. 7, 2, 342-347, 2001.[12] Warren J.W. Catheter-associated urinary tractinfections. Int. J. Antimicrob. Agents 17, 299-303, 2001.[13] Nicolle L.E. Catheter-related urinary tract infec-tion. Drugs Aging 22, 627-639, 2005.[14] Tambyah P.A., Maki D.G. The relationship be-tween pyuria and infection in patients with in-dwelling urinary catheters: a prospective study of761 patients. Arch. Intern. Med. 160, 673-677, 2000.[15] Stark R.P., Maki D.G. Bacteriuria in the catheter-

882011

Le infezioni delle vie urinarie catetere-correlate(CA-UTI) sono un evento epidemiologico impor-tante nell’ambito ospedaliero in quanto il cateteri-smo uretrale esercita un profondo impatto in ter-mini di morbilità e mortalità, prolungamento delladegenza e dei costi, oltre a rappresentare un reser-voir di batteri patogeni multiresistenti agli antibio-tici. Tutti questi aspetti impongono l’istituzione dimisure di prevenzione efficaci. Qualsiasi iniziativadi prevenzione in grado di ridurre l’incidenza del-

le CA-UTI associate a catetere e le conseguenticomplicanze deve essere incentivata. In tale ambi-to, un ruolo importante potrebbe essere svolto da-gli innovativi cateteri rivestiti in lega di metalli no-bili e idrogel. I risultati scaturiti da questo consensus possono ri-velarsi un utile strumento di guida per la gestionee la prevenzione delle CA-UTI nel nostro Paese,fungendo inoltre da piattaforma per un confrontocon altri studi condotti sulla stessa tematica.

RIASSUNTO

Catheter-associated urinary tract infection (CA-UTI) isan important epidemiological event in the hospital set-ting as urethral catheterization has a profound impactin terms of local and systemic extension, mortality rate,prolonged length of stay and costs, other than repre-senting a reservoir of multi-resistant bacterialpathogens. All these issues make it mandatory to set upeffective prevention measures. Any initiative able to

prevent or reduce incidence of catheter-associated UTIand possible complications should be encouraged. Inthis context, an important role could be played by inno-vative catheters coated with noble metal alloy and hy-drogel. Results from this consensus may prove useful asa guide for the management and prevention of CA-UTIsin Italy and elsewhere, and may also provide a basis forcomparison with other studies.

SUMMARY

892011

ized patient. What quantitative level of bacteriuria isrelevant? N. Engl. J. Med. 311, 560-564, 1984.[16] Tambyah P.A., Maki D.G. Catheter-associatedurinary tract infection is rarely symptomatic: aprospective study of 1,497 catheterized patients.Arch. Intern. Med. 160, 678-682, 2000.[17] Edwards J.R., Peterson K.D., Andrus M.L. et al.National Healthcare Safety Network (NHSN) Re-port, data summary for 2006, issued June 2007. Am. J.Infect. Control. 35, 5, 290-301, 2007.[18] Saint S. Clinical and economic consequences ofnosocomial catheter-related bacteriuria. Am. J. Infect.Control. 28, 1, 68-75 , 2000.[19] Hagen S., Sinclair L., Cross S. Washout policiesin long-term indwelling urinary catheterization inadults. Cochrane Database Syst Rev. (3), CD004012,2010.[20] Esposito S., Noviello S., Leone S., Marvaso A.,Drago L., Marchetti F.; The LEVT06 Study Group. Apilot study on prevention of catheter-related urinarytract infections with fluoroquinolones. J. Chemother.18, 5, 494-501, 2006. [21] Hartstein A.I., Garber S.B., Ward T.T., Jones S.R.,Morthland V.H. Nosocomial urinary tract infection:a prospective evaluation of 108 catheterized patients.Infect. Control 2, 5, 380-386, 1981.[22] Golob J.F., Claridge J.A., Sando M.J., et al. Feverand leukocytosis in critically Ill trauma patients: it’snot the urine surgical infections. Surg. Infect.(Larchmt) 9, 1, 49-56, 2008.[23] Kunin C.M., Chin Q.F., Chambers S. Morbidityand mortality associated with indwelling urinarycatheters in elderly patients in a nursing home-con-founding due to the presence of associated diseases.J. Am. Geriatr. Soc. 35, 11, 1001-1006, 1987.[24] Platt R., Polk B.F., Murdock B., Rosner B. Mor-tality associated with nosocomial urinary-tract infec-tion. N. Engl. J. Med. 307, 11, 637-642,1982.[25] Platt R., Polk B.F., Murdock B., Rosner B. Reduc-tion of mortality associated with nosocomial urinarytract infection. Lancet 1, 8330, 893-897, 1983.[26] Laupland K.B., Bagshaw S.M., Gregson D.B.,Kirkpatrick A.W., Ross T., Church D.L. Intensivecare unit-acquired urinary tract infections in a re-gional critical care system. Crit. Care 9, 2, R60-R65,2005.[27] Clec’h C., Schwebel C., Français A., et al. Doescatheter-associated urinary tract infection increasemortality in critically ill patients? Infect. Control Hosp.Epidemiol. 28, 12, 1367-1373, 2007.[28] Foxman B., Brown P. Epidemiology of urinarytract infections: transmission and risk factors, inci-dence, and costs. Infect. Dis. Clin. North Am. 17, 2,227-241, 2003.[29] Haley R.W., Schaberg D.R., Crossley K.B., VonAllmen S.D., McGowan J.E. Jr. Extra charges andprolongation of stay attributable to nosocomial infec-tions: a prospective interhospital comparison. Am. J.Med. 70, 1, 51-58, 1981.[30] Givens C.D., Wenzel R.P. Catheter-associated

urinary tract infections in surgical patients: a con-trolled study on the excess morbidity and costs. J.Urol. 124, 5, 646-648, 1980.[31] Green M.S., Rubinstein E., Amit P. Estimatingthe effects of nosocomial infections on the length ofhospitalization. J. Infect. Dis. 145, 5, 667-672, 1982.[32] Rosenthal V.D., Maki D.G., Jamulitrat S., et al.and INICC Members. International Nosocomial In-fection Control Consortium (INICC) report, datasummary for 2003-2008, issued June 2009. Am. J. In-fect. Control 38, 95-106, 2010.[33] Madani N., Rosenthal V.D., Dendane T., AbidiK., Zeggwagh A.A., Abouqal R. Health-care associat-ed infections rates, length of stay, and bacterial resis-tance in an intensive care unit of Morocco: findingsof the International Nosocomial Infection ControlConsortium. Int. Arch. Med. 7, 2, 1, 29, 2009.[34] Stamm W.E. Measurement of pyuria and its re-lation to bacteriuria. Am. J. Med. 75 (Suppl 1B), 53-58,1983.[35] Hooton T.M. Pathogenesis of urinary tract infec-tions: an update. J. Antimicrob. Agents 46, 1, 1-7, 2000.[36] Tambyah P.A., Halvorson K., Maki D.G. Aprospective study of the pathogenesis of catheter-as-sociated urinary tract infection. Mayo Clin. Proc. 74,131-136, 1999.[37] Daifuku R., Stamm W.E. Association of rectaland urethral colonization with urinary tract infectionin patients with indwelling catheters. JAMA 252,2028-2030, 1984.[38] Garibaldi R.A., Burke J.P., Britt M.R., Miller M.A.,Smith C. B. Metal colonization and catheter-associat-ed bacteriuria. N. Engl. J. Med. 303, 316-318, 1980.[39] Schaberg D.R., Haley R.W., Highsmith A.K., An-derson R.L., McGowan J.E. Jr. Nosocomial bacteri-uria: a prospective study of case clustering and an-timicrobial resistance. Ann. Intern. Med. 93, 3, 420-424, 1980.[40] Mazzoli S. Biofilm and bacterial microorganismsin genito-urinary infections. Infez. Med. 17 (Suppl. 1),3-9, 2009.[41] Ko M.C., Liu C.K., Woung L.C., et al. Species andantimicrobial resistance of uropathogens isolatedfrom patients with urinary catheter. Tohoku J. Exp.Med. 214, 4, 311-319, 2008.[42] Stefani S. Evolution in the antibiotic susceptibili-ty and resistance. Infez. Med. 17 (Suppl. 3), 5-12, 2009.[43] Luzzaro F. Fluoroquinolones and Gram-nega-tive bacteria: antimicrobial activity and mechanismsof resistance. Infez. Med. 16 (Suppl. 2), 5-11, 2008.[44] Wazait H.D., Patel H.R., Veer V., et al. Catheter-associated urinary tract infections: prevalence ofuropathogens and pattern of antimicrobial resistancein a UK hospital (1996-2001). BJU Int. 91, 9, 806-809,2003.[45] Esposito S. Antibiotico-resistenza: rilevanza cli-nica. Infez. Med. 6, 4, 197-208, 1998.[46] Esposito S., Leone S., Noviello S., Ianniello F.,Fiore M. Antibiotic resistance in long-term care faci-lities. New Microbiologica. 30, 326-331, 2007.

[47] Nicolle L. E. Resistant pathogens in urinary tractinfections. J. Am. Geriatr. Soc. 50 (Suppl 7), S230-S235,2002.[48] Noviello S., Ianniello F., Leone S., Esposito S. At-tività in vitro di prulifloxacina, levofloxacina, e ci-profloxacina nei confronti di patogeni urinari. Infez.Med. 14, 1, 24-28, 2006.[49] Grandesso S., Sapino B., Mazzucato S., Alessan-drini R., Solinas M., Gion M. Study on in-vitro su-sceptibility of ESBL-positive Escherichia coli isolatedfrom urine specimens. Infez. Med. 3, 162-168, 2010. [50] Wu Y., Cai X. Distribution and antibiotic resis-tance of pathogen isolated from mid-stream urine of658 patients. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban35, 11, 1189-1195, 2010.[51] Mazzulli T. Resistance trends in urinary tractpathogens and impact on management. J. Urol. 168, 4Pt 2, 1720-1722, 2002.[52] Peleg A.Y., Hooper D.C. Hospital-acquired in-fections due to gram-negative bacteria. N. Engl. J.Med. 13, 362, 19, 1804-1813, 2010.[53] Davies D. Understanding biofilm resistance toantibacterial agents. Nat. Rev. Drug Discov. 2, 2, 114-122, 2003.[54] Esposito S., Noviello S., Leone S. Catheter-asso-ciated urinary tract infections: epidemiology andprevention. Infez. Med. 16, 3, 130-143, 2008.[55] Stamm W.E. Urinary Tract Infection, In HospitalInfections (Bennett J.V., Brachmand P.S., eds), 1998,pp 477-485, 4th edition.[56] Costerton J.W. Introduction to biofilm. Int. J. An-timicrob. Agents. 11, 217-221, 1999.[57] Ando E., Monden K., Mitsuhata R., Kariyama R.,Kumon H. Biofilm formation among methicillin-re-sistant Staphylococcus aureus isolates from patientswith urinary tract infection. Acta Med. Okayama. 58, 4,207-214, 2004.[58] Kariyama R., Monden K., Kumon H. Biofilm for-mation associated with persistent urinary tract infec-tions. Nippon Rinsho 65 (Suppl 2 Pt. 1), 120-123, 2007.[59] Liedberg H., Lundeberg T. Silver coating of uri-nary catheters prevents adherence and growth ofPseudomonas aeruginosa. Urol. Res. 17, 6, 357-358, 1989.[60] Kumon H., Hashimoto H., Nishimura M., Mon-den K., Ono N. Catheter-associated urinary tract in-fections: impact of catheter materials on their man-agement. Int. J. Antimicrob. Agents. 17, 4, 311-316, 2001.[61] Karchmer T.B., Giannetta E.T., Muto C.A., StrainB.A., Farr B.M. A randomized crossover study of sil-ver-coated urinary catheters in hospitalized patients.Arch. Intern. Med. 160, 3294-3298, 2000.[62] Newton T., Still J. M., Law E. A comparison ofthe effect of early insertion of standard latex and sil-ver-impregnated latex Foley catheters on urinarytract infections in burn patients. Infect. Control. Hosp.Epidemiol. 23, 4, 217-218, 2002.

[63] Maki D.G., Knasinski V., Halvorson K., Tam-byah P. A. A novel silver-hydrogel impregnated in-dwelling urinary catheter reduces CAUTIs: aprospective double blind trial. Infect. Control Hosp.Epidemiol. 1992, 19, 682, 1998.[64] Ramirez R., Dobin A., Britten E., Wadman S. Asilver opportunity for reducing nosocomial urinarytract infections [Abstract S28]. Infect. Control. Hosp.Epidemiol. 17, 700, 1998.[65] Saint S., Elmore J.G., Sullivan S. D., Emerson S.S.,Koepsell T.D. The efficacy of silver alloy-coated uri-nary catheters in preventing urinary tract infection: ameta-analysis. Am. J. Med. 105, 236-241, 1998. [66] Schumm K., Lam T.B. Types of urethral cathetersfor management of short-term voiding problems inhospitalised adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2,CD004013, 2008.[67] Mazzoli S., Meacci F., Cai T., Bartoletti R. Bacti-guard Infection Protection by biofilm former bacteriain urological long-term patients. In Program of Euro-biofilms 2009, Abstract P72, Rome (Italy) 2-5 Septem-ber 2009. [68] Ahearn D.G., Grace D.T., Jennings M.J., et al. Ef-fects of hydrogel/silver coatings on in vitro adhesionto catheters of bacteria associated with urinary tractinfections. Curr. Microbiol. 41, 2, 120-125, 2000.[69] Ippolito G., Gesu G., Giuliani L., Marchetti F.,Privitera G. and the Inf-Nos Study Group. Preva-lence of nosocomial infections in Italy: results of theINF NOS Project in the year 2003. Clin. Microbiol. In-fect. 11 (Suppl 2) P1902, 2005.[70] Alliata E., Lizioli A., Panceri M. L., Auxilia F.,Carreri V. Valutazione dell’impatto economico delleinfezioni ospedaliere in Lombardia: risultati di unostudio in 88 ospedali. Pharmacoeconomics 6, 1, 31-38,2004.[71] Plowman R., Graves N., Esquivel J., Roberts J.A.An economic model to assess the cost and benefits ofthe routine use of silver alloy coated urinarycatheters to reduce the risk of urinary tract infectionsin catheterized patients. J. Hosp. Infect. 48, 1, 33-42,2001.[72] Saint S., Olmsted R.N., Fakih M.G., KowalskiC.P., Watson S.R., Sales A.E., Krein S.L. Translatinghealth care-associated urinary tract infection preven-tion research into practice via the bladder bundle. Jt.Comm. J. Qual. Patient Saf. 35, 9, 449-455, 2009.[73] Kollef M.H. Inadequate antimicrobial treatment:an important determinant of outcome for hospital-ized patients. Clin. Infect. Dis. 31 Suppl. 4, S131-S138,2000.[74] Esposito S., Leone S. Antimicrobial treatment forIntensive Care Unit (ICU) infections including therole of the infectious disease specialist. Int. J. Antimi-crob. Agents 29, 5, 494-500, 2007.

902011