rapport rake vlakken
TRANSCRIPT
De convenant partijen (VGN, GGZ Nederland en het Ministerie van Veiligheid en Justitie)
Beste lezer,
In de Meerjarenafspraken Forensische Zorg 2013 - 2017 (VGN, Ministerie van Veiligheid
en Justitie en GGZ Nederland) is afgesproken de indicatiestellingsmethodieken te
harmoniseren, om zo doorstroom en efficiëntie te bevorderen. Een inhoudelijke
werkgroep en projectgroep - getrokken door het NIFP - is met deze opdracht aan de slag
gegaan. Voor u ligt het resultaat van hun werk, in het rapport ‘Rake vlakken’.
In het rapport wordt een specifieke aanpak beschreven om te voorkomen dat patiënten -
die zich bevinden op de grensvlakken van de stelsels - tussen wal en schip vallen. Hierbij
wordt een andere manier van indiceren gebruikt: een manier waarbij de patiënt centraal
staat, los van de stelsels waar vanuit bekostiging plaatsvindt. In het rapport wordt
voorgesteld om een dergelijke werkwijze met behulp van regionale indicatiecommissies
in een tweetal pilots te testen en door te ontwikkelen.
De convenant partijen danken de inhoudelijke deskundigen die betrokken zijn geweest
bij dit project voor hun expertise en inspanning. Het rapport bevat meerdere goede
aanknopingspunten om mee verder te werken in het kader van lopende trajecten zoals
het ‘Aanjaagteam verwarde personen’ of het programma ‘Continuïteit van zorg’. Zo wordt
het onderdeel inzake ‘voorindicatie’ ter bespreking aangeboden aan het ‘Aanjaagteam
verwarde personen’.
Voor het onderdeel van ‘harmonisatie indicaties’ worden in bijlage (4) van het rapport
elementen benoemd vanuit de verschillende indicatiestelsels waarlangs de behoeften van
de patiënt in kaart kunnen worden gebracht. Met behulp van deze lijst en de
zorg/beveiligingsmatrix uit bijlage 5 kunnen de indicatiestellers vanuit de verschillende
stelsels gezamenlijk oefenen met het spreken van elkaars taal en het lezen van elkaars
indicatie.
In het rapport wordt een regionale indicatiecommissie voorgesteld als middel om die
gezamenlijke elementen uit te proberen en in te voeren. Daarmee zou deze commissie
zichzelf uiteindelijk overbodig moeten maken. Het is de bedoeling de indicatiestelling te
stroomlijnen en te vereenvoudigen en dit initiatief kan hier aan bij dragen. Het is
nadrukkelijk niet de bedoeling te komen tot een gewijzigde manier van financieren en/of
regelgeving.
Wij - de convenant partijen - stellen voor de spotlightregio’s van het programma
‘Continuïteit van zorg’ te vragen dit gedachtegoed te testen en zo te laten aansluiten bij
de bestaande infrastructuur en bestaande initiatieven (zoals de max. 90 dagen regel uit
het programma).
Het lijkt ons van belang ook de pilots te evalueren en zijn benieuwd naar de uitkomsten.
Rake vlakken
Harmoniseren van indicatiestellingen Zvw, Wmo,
Wlz en forensische zorg
8 maart 2016
2
Inhoudsopgave 1. Inleiding ............................................................................................................................................. 5
2. Problematiek ..................................................................................................................................... 6
2.1 Analyse ................................................................................................................................................................................ 6
2.2 Oplossingsrichting .......................................................................................................................................................... 7
3. Regionale indicatiecommissie ........................................................................................................ 8
3.1 Doel van de commissie ................................................................................................................................................. 8
3.2 Samenstelling van de commissie ............................................................................................................................. 8
3.3 Doelgroep .......................................................................................................................................................................... 9
3.4 Werkwijze ........................................................................................................................................................................... 9
3.5 Bekostiging ..................................................................................................................................................................... 10
3.6 Evaluatiecriteria ............................................................................................................................................................. 10
3.7 Randvoorwaarden ........................................................................................................................................................ 10
4. Voorindicatie ................................................................................................................................... 11
4.1 Doel van de voorindicatie ......................................................................................................................................... 11
4.2 Doelgroep ....................................................................................................................................................................... 11
4.3 Werkwijze ........................................................................................................................................................................ 11
4.4 Bekostiging ..................................................................................................................................................................... 12
4.5 Evaluatiecriteria ............................................................................................................................................................. 12
5. Overige maatregelen ..................................................................................................................... 13
5.1 Overnemen indicaties tbv continuïteit in de zorg .......................................................................................... 13
5.2 Risico inschattingen in de stelsels ......................................................................................................................... 13
5.3 Financiële dekking rechterlijke machtiging (RM) beoordelingen vanuit de Penitentiaire
Inrichting (PI) .................................................................................................................................................................. 13
6. Bestuurlijke inbedding vervolgactiviteiten ................................................................................ 15
6.1 Regionale indicatiecommissies .............................................................................................................................. 15
6.2 Voorindicatie .................................................................................................................................................................. 15
6.3 Overige maatregelen .................................................................................................................................................. 15
Bijlage 1: leden van de werkgroep en projectgroep ....................................................................... 16
Bijlage 2: casussen ter illustratie van problematiek ........................................................................ 17
Bijlage 3: afwegingskader verschillende stelsels ............................................................................. 20
Bijlage 4: domeinen werkwijze ‘patiënt centraal’ ............................................................................ 23
Bijlage 5: Zorg- beveiligingsmatrix ................................................................................................... 25
Bijlage 6: begroting pilots regionale indicatiecommissies ............................................................. 26
Bijlage 7: begroting pilots voorindicatie .......................................................................................... 27
Bijlage 8: lijst met afkortingen ........................................................................................................... 28
3
In deze notitie worden de mogelijkheden bezien om indicatiestellingen uit verschillende stelsels te
harmoniseren. Van belang is om daarbij in ogenschouw te nemen dat het niet alleen gaat om het
duiden van een ziektebeeld en een beveiligingsniveau. Op de achtergrond speelt een andere
dynamiek een rol bij de betrokkenen in het veld. Onderstaande citaten geven daar een beeld van.
Citaat van een psychiater in de crisisdienst:
‘Een patiënt slaat een maatschappelijk werker een oogkasfactuur nadat deze vertelt dat
bewindvoering moet worden aangevraagd. De politie nodigt de persoon uit voor een gesprek, maar
maakt geen proces-verbaal op. De patiënt komt op hoge poten bij zijn behandelaren die verbaasd zijn
dat hij nog vrij rondloopt en hem niet meer durven spreken.’
Citaat uit een rapport over de oorzaken van knelpunten in de zorgketen:
‘Het gebrek aan kennis over de forensische doelgroep [in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz)],
onbekendheid met de doelgroep en negatieve reacties uit de omgeving en de angst voor mogelijke
recidivering […] spelen een rol1.’
De citaten hebben betrekking op het raakvlak tussen de forensische zorg en de reguliere zorg, maar
ook op het raakvlak tussen praktijk en theorie. In vier bijeenkomsten heeft een werkgroep met
inhoudsdeskundigen een analyse gemaakt van de problematiek op deze raakvlakken met als doel:
het beschrijven van ´rake vlakken´ waarlangs indicatiestellingen kunnen helpen om de problematiek
op te lossen. Vervolgens zijn de aanbevelingen van de werkgroep nader uitgewerkt door een
projectgroep die in vijf bijeenkomsten naar de concrete implicaties heeft gekeken en
vervolgmaatregelen heeft geformuleerd. In deze notitie treft u de uitkomsten aan.
In de werkgroep zijn de indicerende partijen voor forensische en reguliere GGz vertegenwoordigd,
als ook behandelaren uit de verschillende geestelijke gezondheidszorgmodaliteiten2. In de
projectgroep is de directie Forensische Zorg (DforZo), van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), een
instelling die is aangesloten bij de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN),
vertegenwoordiging uit twee gemeenten en de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG)
aangesloten. Separaat heeft afstemming plaatsgevonden met zorgverzekeraars.
1 Het forensische zorgstelsel, beschrijving van het besturingsmodel in de forensische zorg, achtergrondstudie
uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Stoornis en Delict (2012). 2 Het gaat hierbij om CIZ, gemeenten, 3RO, NIFP/IFZ, FPC, FPK, FPA, FVK, beschermd wonen, ambulante zorg, LIZ, KIB en
crisisdienst.
4
Het proces van totstandkoming van de rapportage is gefaciliteerd door het NIFP. In totaal zijn meer
dan twintig organisaties betrokken bij de totstandkoming van de rapportage (zie bijlage 1). Ik hoop
van harte dat wij met deze brede betrokkenheid van instellingen tot vervolgstappen zullen komen
om de forensische en de reguliere zorg dichter bij elkaar te brengen. In de analyse van de
werkgroep kwamen patiënten in beeld die tussen verschillende stelsels in de knel komen. Met
concrete vervolgstappen kunnen wij hierin verandering brengen.
Namens de werkgroep en projectgroep,
Michel Groothuizen
Directeur NIFP
5
1. Inleiding
Patiënten komen in de knel tussen het stelsel van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet
maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de forensische zorg3
waarin per stelsel op een andere manier geïndiceerd wordt. Dit gaat ten koste van de doorstroming
vanuit de forensische zorg naar de reguliere zorg, heeft een beperkte risico inschatting in de
reguliere zorg tot gevolg en kan leiden tot risico’s voor de samenleving. Daarnaast zijn
administratieve lasten en inefficiëntie het gevolg. Deze notitie omvat de uitkomst van vier
bijeenkomsten van een inhoudelijke werkgroep en vijf bijeenkomsten van een projectgroep. Aan de
werkgroep namen inhoudsdeskundigen deel uit alle type zorginstellingen (GGz), alsmede,
gemeenten, het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), de reclassering, de beroepsvereniging voor
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het NIFP. Aan de projectgroep nam een zorgaanbieder
deel namens GGZ NL en een zorgaanbieder namens de VGN, alsmede het CIZ, de reclassering,
DForZo, gemeenten, de VNG en het NIFP.
Betrokkenen hebben het project niet ingericht als een technische exercitie, maar de praktijk centraal
gesteld. Die praktijk vraagt vakkundig maatwerk voor patiënten die tussen de stelsels in de knel
komen en bekostiging van de oplossingen die hieruit voortkomen. Die praktijk vraagt ook dat in
dergelijke situaties de betrokken, indicerende organisaties en betrokken instellingen gezamenlijk
verantwoordelijkheid nemen. Vanuit die hoedanigheid is het voorstel voor pilots van regionale
indicatiecommissies tot stand gekomen en verder uitgewerkt. Een dergelijke commissie dient om
op basis van inhoudelijke gronden met doorzettingsmacht te kunnen beslissen bij schrijnende
patiëntsituaties. Dit gebeurt op basis van een systematiek waarbij de patiënt centraal staat. De
intentie is om deze systematiek in pilots verder uit te werken als basis voor het harmoniseren van
indicatiestellingen.
Niet het toeval, maar een gerichte keuze dient leidend te zijn bij de beslissing of iemand die is
aangehouden door de politie en een verwarde indruk maakt, wordt aangemerkt als verdachte of in
de zorg wordt behandeld. Hiervoor dient nog voordat de Officier van Justitie (OvJ) beslist om een
verdachte wel of niet te vervolgen deskundig psychiatrisch advies te worden ingezet, hetgeen kan
worden aangemerkt als een ‘voorindicatie’. In deze notitie is nader uitgewerkt hoe deze werkwijze in
pilots kan worden toegepast.
In hoofdstuk 2 wordt de problematiek beschreven. Hoofdstuk 3 gaat in op de indicatiecommissie.
Daarna wordt in hoofdstuk 4 beschreven wat de voorindicatie inhoudt. Hoofdstuk 5 gaat in op een
aantal aanvullende maatregelen. Hoofdstuk 6 behandelt tot slot de bestuurlijke inbedding van
vervolgactiviteiten.
3 Forensische zorg is geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg dat onderdeel is
van een (voorwaardelijke) straf of maatregel of de tenuitvoerlegging daarvan, danwel een andere strafrechtelijke titel.
6
2. Problematiek
Indicatiestelling omvat het proces van professionele oordeelsvorming over ziekteproblematiek en
behandelingsvormen en ondersteuning. Daarin kunnen sociale, psychiatrische, medische en
juridische aspecten een rol spelen. Als uitkomst worden de condities voor (forensische) zorg met
daarbij vormen van toezicht en ondersteuning bepaald4.
Indicatiestelling is de basis voor financiering en vindt in het stelsel van de reguliere zorg op een
andere manier plaats dan in het stelsel van de forensische zorg. De gemeente indiceert vanuit de
Wmo ten behoeve van huisvesting en ondersteuning van de zelfredzaamheid. Het CIZ indiceert ten
behoeve van de Wlz.
2.1 Analyse
Een patiënt doorloopt verschillende stelsels, waarbij problematiek ontstaat op de grensvlakken van
stelsels waarbinnen geïndiceerd wordt. In bijlage 2 zijn praktijkcasussen beschreven die een beeld
geven van deze problematiek. De problematiek kent zijn oorsprong in plaatsingsmoeilijkheden als
gevolg van afgekaderde stelsels. De stelsels kennen ieder een eigen juridische en financiële
afbakening. Hierdoor is er in de betreffende gevallen geen eenduidige probleemeigenaar. Er is
sprake van handelingsverlegenheid als gevolg van zorgen over bekostiging. De betrokken patiënten
lopen het risico om tussen wal en schip te vallen.
4 Zie voor de forensische indicatiestelling ook de definiëring in Tijdschrift Sancties, 2014/41, ‘Forensische
indicatiestelling: naar een professioneel consistente praktijk, Mulder, H.J. et al’.
Wmo
Forensische
zorg
Langdurige
zorg
Zorgver-
zekerings-
wet
Patiënten
tussen wal
en schip
7
In praktijk wordt met veel inspanningen tussen instellingen en financiers getracht om een oplossing
te bedenken voor deze groep patiënten. Echter, knelpunten die door de casussen worden
geïllustreerd blijven bestaan. Deze laten zich grofweg als volgt clusteren:
- Patiënten worden noodgedwongen op een verkeerd bed geplaatst, doordat het meest
passende bed in een ander stelsel niet beschikbaar is door het juridisch en financieel kader dat
van toepassing is. Veelal betreft het eerder een te duur dan een te goedkoop bed.
- Er ontstaan wachtlijsten. Wachtlijsten leiden ertoe dat instellingen meer keuze hebben in wie ze
opnemen. Het risico is dat moeilijke patiënten, met een grote zorgvraag, buiten de boot vallen.
- Bezuinigingen (ambulantisering GGz en Wmo) zorgen ervoor dat minder zorg kan worden
ingezet dan noodzakelijk waardoor de overstap van forensische naar reguliere zorg voor
sommige cliënten te groot is.
- Toenemende druk om kortdurende behandeling te bieden leidt tot een “draaideur-populatie”
die onvoldoende behandeld kan worden. 5
Enerzijds leiden de knelpunten tot ineffectieve en inefficiënte inzet van middelen. Anderzijds is er
een risico voor de maatschappij en voor instellingen, omdat patiënten weer ‘op straat’ komen of
omdat risico’s niet goed worden onderkend.
Hoewel afbakening en beschrijving van de doelgroep in onderzoeken ontbreekt, waardoor ook de
omvang van de problematiek moeilijk in kaart te brengen is, worden de betrokken instellingen bij
dit project structureel met de problematiek geconfronteerd.
2.2 Oplossingsrichting
De vraag is welke oplossing moet worden geboden voor de problematiek die door de casussen
wordt blootgelegd. Betrokkenen in het project zien een technische exercitie met als doel het
harmoniseren van indicatiestellingen niet als effectief.
Per indicatiestellende organisatie is gekeken naar het afwegingskader zoals weergegeven in bijlage
3. De grondslag van deze afwegingskaders en de aard van de afwegingen is per stelsel verschillend.
Het inhoudelijk overnemen van indicaties tussen de stelsels heeft daarmee niet direct meerwaarde:
in ieder stelsel wordt een andere afweging gemaakt, passend binnen het stelsel waarvoor wordt
geïndiceerd. Bovendien is een indicatie een momentopname die de condities vaststelt waarbinnen
zorg, toezicht en/of ondersteuning op dát moment plaats dient te vinden waardoor opnieuw
indiceren al snel gewenst is.
Wel kan een specifieke aanpak voor de probleemgroep voorkomen dat patiënten op de
grensvlakken van de stelsels tussen wal en schip vallen. Een dergelijke aanpak vereist een andere
manier van indiceren: een manier waarbij de patiënt centraal staat, los van de stelsels waar vanuit
bekostiging plaatsvindt. In deze notitie wordt voorgesteld om een dergelijke werkwijze in praktijk in
pilots te ontwikkelen met behulp van regionale indicatiecommissies.
5 Botha, U.A., Koen, L., Joska, J.A., Parker, J.S., Horn, N., Hering, L.M. & Oosthuizen, P.P. (2009). The Revolving door
phenomenon in psychiatry: comparing low-freqeuncy and high-frequency users of psychiatric inpatient services in a
developing country. Soc Psychiat Epidemiol. DOI: 10.1007/s00127-009-0085-6
8
3. Regionale indicatiecommissie
Patiënten komen in de knel tussen het stelsel van de forensische zorg, de reguliere zorg, Wmo en
langdurige zorg waarin per stelsel op een andere manier geïndiceerd wordt. Dit gaat ten koste van
de doorstroming vanuit de forensische zorg naar de reguliere zorg, heeft een beperkte risico
inschatting in de reguliere zorg als gevolg en kan leiden tot risico’s voor de samenleving. Daarnaast
zijn administratieve lasten en inefficiëntie het gevolg. Door bij schrijnende patiëntsituaties alle
verantwoordelijke indicerende instellingen gezamenlijk een inhoudelijk oordeel te laten geven, kan
een maatwerkpad worden uitgestippeld dat door de verschillende stelsels heen loopt. Als
onderligger geldt hiervoor een geharmoniseerde systematiek voor indicatiestellingen die verder
uitgewerkt kan worden, als basis voor een bredere, landelijke manier van indiceren.
3.1 Doel van de commissie
De indicatiecommissie heeft tot doel om een indicatie af te geven voor schrijnende patiëntsituaties
als gevolg van het onvoldoende op elkaar aansluiten van de verschillende stelsels. In bijlage 4 en 5
staat een aanzet voor de inhoudelijke werkwijze die de commissie hanteert waarbij de patiënt
centraal staat. De commissie heeft tot taak om te benoemen welke zorg, beveiliging en
ondersteuning nodig is en welk traject kan worden ingezet voor de duur die nodig is om de
schrijnende situatie zoveel mogelijk op te lossen. In het indicatiebesluit worden de behandelduur en
afspraken over op- en afschaling vastgelegd, waarbij beschreven wordt in welke situatie dit aan de
orde zal zijn. Hierdoor kunnen behandelaren de patiënt opnemen in het vertrouwen van een back-
up wanneer de zorg- en beveiligingsbehoefte verandert.
De commissie is succesvol indien:
1. Een snelle, soepele en veilige overgang van de betreffende patiënten naar een lichtere vorm
van zorg plaatsvindt waarbij niet of zeer beperkt terugval plaatsvindt, danwel wordt
opgeschaald indien dat wenselijk is;
2. Een in praktijk beproefde systematiek voor indicatiestellingen wordt ontwikkeld waarbij de
patiënt centraal staat, los van de stelsels waar vanuit bekostiging plaatsvindt;
3. Zicht ontstaat op de omvang en aard van de doelgroep, alsmede de redenen van uitval uit de
bestaande stelsels.
Met ´de patiënt centraal´ gaat het om de match tussen wat betrokkene nodig heeft aan zorg en
veiligheid en wat een bepaalde instelling kan bieden. Hierbij staat de situatie van de patiënt
centraal. Dit is anders dan bij ‘vraag-gestuurd werken’ waarbij de vraag van de patiënt centraal
staat.
3.2 Samenstelling van de commissie
Het inrichten van een regionale indicatiecommissie waarin partijen vanuit de verschillende stelsels
naar evenredigheid casussen kunnen inbrengen op het grensvlak van de stelsels zorgt voor een
gezamenlijk probleemeigenaarschap. In de commissie dienen ter zaken deskundigen plaats te
nemen. Gedacht wordt aan een Directeur Zorg/geneesheer directeuren uit GGz-instellingen, een
psychiater van het NIFP en indicatiestellers van de Reclassering en van de gemeente(n). Eventueel
kan ook een medisch officier aansluiten en/of casussen inbrengen. Het CIZ sluit aan voor de groep
(licht) verstandelijk gehandicapten die zijn aangewezen op zorg en behandeling in instellingen voor
licht verstandelijk gehandicapten met psychiatrische problematiek. Voor het overige zal de rol van
9
het CIZ beperkt zijn omdat er voor patiënten met psychiatrische problematiek pas toegang is tot de
Wlz na drie jaar klinisch verblijf in de GGz vanuit de Zvw.
Het is van belang dat de leden van de commissie onafhankelijk tot hun oordeel kunnen komen. Een
lid geeft aan indien tegenstrijdige belangen bij een casus een rol spelen. Indien specifieke kennis
van het betreffende lid van de commissie gewenst is, kan hij of zij een advies geven. Echter, een
ander lid neemt de rol van het betreffende lid over ten behoeve van de besluitvorming.
3.3 Doelgroep
De doelgroep bestaat uit patiënten die in de knel komen tussen de verschillende stelsels. Daarbij
valt te denken aan een patiëntgroep met ernstige en complexe problematiek op verschillende
levensgebieden die langdurige behandeling en/of begeleiding nodig heeft. Het gaat om ernstige
psychiatrische aandoeningen waarbij therapie resistentie een rol speelt, met veelal een beperkt
ziekte-inzicht en/of een beperkte behandelmotivatie, met comorbiditeit zoals verslaving en/of een
verstandelijke beperking en agressief of antisociaal gedrag. Maar nadrukkelijk gaat het ook om
patiënten waarbij behandeling goed verloopt en overgang van het forensisch kader naar een
lichtere behandelsetting mogelijk is, maar om bepaalde redenen niet tot stand komt.
Voor de betreffende patiëntengroep zijn aantoonbare inspanningen verricht (afwijzingsbrieven met
motivatie) die niet tot de gewenste zorgcontinuïteit hebben geleid. Er is sprake van een schrijnende
patiëntsituatie. Beheersing in een behandelsetting speelt een rol, waarbij vrijwel zeker een bepaalde
mate van ondersteuning en begeleiding voor de betreffende patiëntengroep nodig zal blijven (cure
is vrijwel onmogelijk, care staat voorop).
De omvang van de doelgroep is vooralsnog onduidelijk. Uitgegaan wordt van 100 tot 200 patiënten
op jaarbasis voor twee pilots met een commissie. De commissie maakt een eigenstandige afweging
voor instroom en kan daarmee de criteria voor instroom aanscherpen in relatie tot het beschikbare
budget, danwel een maximaal aantal patiënten bepalen dat kan worden besproken.
3.4 Werkwijze
Alle aangesloten partners kunnen casuïstiek inbrengen in de indicatiecommissie. Dit kan gaan om
situaties waarbij (over)plaatsing van een patiënt gewenst is, maar ook om situaties waarin een
plaatsing door de betreffende instelling niet als passend wordt ervaren.
Voordat een vraag in behandeling wordt genomen, vindt een pré fase plaats waarin door de
commissie wordt getoetst of de betreffende patiënt hoort tot de schrijnende patiëntgroep waar de
commissie voor is ingesteld. Het is niet de bedoeling dat de indicatiecommissie
verantwoordelijkheden van de bestaande stelsels overneemt. De indicatiecommissie lost
problematiek op die zich bevindt op het grensvlak van de stelsels en heeft een signalerende functie
waar het structurele problematiek betreft.
Landelijke instellingen komen soms tot regionale plaatsing. Hierbij wordt conform inschatting van
de reclassering in de pré fase gewogen of de patiënt in de betreffende regio de beste kans van
slagen heeft.
In het overleg van de indicatiecommissie staat de patiënt centraal. Besproken wordt wat voor de
betreffende patiënt nodig is op een uitputtend aantal domeinen (zie bijlage 4). De domeinen
objectiveren de indicatie die door de indicatiecommissie wordt gesteld. Er kan een afweging
worden gemaakt langs twee assen. De eerste as omvat toezicht en beveiliging. De tweede as omvat
10
intensiteit van de zorg. Zie bijlage 5 voor de aangepaste zorg-beveiligingsmatrix die aan de hand
van de casuïstiek verder doorontwikkeld wordt.
Toeleiding naar reguliere zorg is leidend. Om die reden heeft de indicatiecommissie fysiek zitting in
een zorginstelling. De betrokkenen die worden besproken zullen hiertoe veelal een
toestemmingsverklaring moeten afgeven. Door het accent op deze manier ook aan de hand van de
fysieke locatie op toeleiding naar de reguliere zorg te leggen, zal de bereidheid groter zijn om
hieraan mee te werken.
Voorgesteld wordt om twee commissies in te richten: één in een randstedelijke omgeving en één
daarbuiten.
3.5 Bekostiging
De betrokken partijen in de indicatiecommissie hebben allen belang bij een goede oplossing voor
de casussen die aan bod komen. Bekostiging van de zorgkosten vindt plaats vanuit de reguliere
stelsels (Zvw, DForZo, zorgkantoor voor Wlz en gemeenten voor Wmo). Aanvullend is budget
wenselijk voor tijdelijke zorg en toeleiding naar zorg, onder meer ten behoeve van
intakegesprekken. Het gaat met name om zorg en begeleiding door een instelling die een patiënt
overdraagt aan een andere instelling.
Additioneel is voor de opstart en begeleiding van de pilots projectgeld nodig. In bijlage 6 is de
begroting uitgewerkt.
3.6 Evaluatiecriteria
De evaluatiecriteria komen direct voort uit de doelstellingen van de indicatiecommissie (3.1). Een
aanvullend criterium is inhoudelijk passende plaatsingen en de hoeveelheid geld die aan trajecten
wordt besteed ten opzichte van reguliere werkwijzen. Een ander aanvullend criterium is de mate
waarin patiënten medewerking verlenen aan bespreking van hun casuïstiek in de
indicatiecommissie. Thema’s zijn onder andere: wat ervaren de leden van de commissie, waar lopen
ze tegenaan? Wat gaat goed? Hoe ervaren instellingen de werkwijze? Wat gaat goed, wat niet?
Evaluatie van de pilots kan plaatsvinden op basis van kengetallen. Aanvullend is kwalitatief
onderzoek noodzakelijk. Voor een goed zicht op resultaten wordt een doorlooptijd van een jaar
voorgesteld.
3.7 Randvoorwaarden
Afspraken over doelstelling en werkwijze van de indicatiecommissie dienen in een convenant tussen
de partners te worden vastgelegd (DforZo, GGZ-Nederland, NIFP, Reclassering, VGN, VNG,
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)). Dit geldt ook voor het budget dat door partijen beschikbaar
wordt gesteld voor de trajecten die door de indicatiecommissies worden geïndiceerd.
11
4. Voorindicatie
De werkgroep constateert over verwarde personen die met de politie in contact komen dat de
keuze voor GGz of voor het justitiële stelsel veelal zeer vroegtijdig en zonder deskundige advisering
wordt gemaakt. Vroegtijdig overleg tussen de OvJ, de politie, de psychiater van de crisisdienst en
het NIFP is daarom gewenst. Aanbevolen wordt om in de vorm van twee pilots ervaringen met dit
overleg op te doen en daarmee mede vorm te geven aan de wens om niet het toeval, maar een
gerichte keuze leidend te laten zijn voor instroom van de betrokkene in de justitiële sfeer dan wel in
de zorg, zoals ook door de Raad van de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) beschreven6.
4.1 Doel van de voorindicatie
Het doel van de voorindicatie is om -nog voordat de OvJ iemand als verdachte aanmerkt- een
overlegmoment tussen het Openbaar Ministerie (OM), politie, psychiater van de crisisdienst en een
NIFP-psychiater te laten plaatsvinden. In een quickscan wordt afgewogen: wat is de
voorgeschiedenis, wat is er aan de hand, hoe erg is het, is sprake van een stoornis, wat zijn de
verstandelijke vermogens, is sprake van psychiatrie? Deze voorindicatie vindt plaats aan de hand
van de domeinen zoals beschreven in bijlage 4. Er wordt een integrale inschatting gemaakt van
hetgeen nodig is op het gebied van zorg en veiligheid. De OvJ kan deze afweging meenemen in de
beslissing om iemand als verdachte aan te merken. Er kan direct worden voorgesorteerd om
conform de zorg-beveiligingsmatrix (bijlage 5) toeleiding naar zorg in het meest wenselijke kader
te realiseren. Tevens kan in dit stadium geschakeld worden met de burgemeester (wel of geen
Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) /strafrecht of GGz).
4.2 Doelgroep
De doelgroep betreft ‘verwarde personen’ die door de politie staande worden gehouden op grond
van een overtreding en waarvoor de OvJ behoefte heeft aan een inschatting van het gevaar dat
iemand kan opleveren voor diens omgeving en voor zichzelf. Het betreft met name situaties waarin
er twijfel is over het al dan niet overgaan tot een inbewaringstelling (IBS).
4.3 Werkwijze
In de gemeente Den Haag heeft men een werkwijze ontwikkeld waarin politie, GGz en
verslavingsreclassering intensief samenwerken, georganiseerd onder één dak met een speciaal
daarvoor ingerichte opvangvoorziening. Na aanhouding worden ‘verwarde personen’ direct
gescreend door GGz medewerkers indien zij niet justitiabel zijn. Indien zij dat wel zijn gaat de
reclassering met betrokkenen in gesprek om het OM te adviseren over de zorgnoodzaak, waarbij
GGz medewerkers inhoudelijk adviseren. Voorop staat dat betrokkenen verward zijn, overlast geven
en zo goed mogelijk door de betreffende professionals naar de zorg worden geleid. 1500 tot 2000
personen stroomt op de betreffende locatie per jaar in. Daarvan krijgen circa 300 personen IBS. In
ongeveer veertig gevallen per jaar is een beoordeling noodzakelijk van een onafhankelijk psychiater
(NIFP)7.
6Stoornis en delict, Forensische en verplichte geestelijke gezondheidszorg vormen een keten, Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg, Meijerink et al., 2012 7 Pilot ‘opvangvoorziening verwarde personen’ Den Haag, Koffijberg en Guyt, 9 maart 2013
12
De werkwijze voor de Opvangvoorziening Verwarde Personen (OVP) is eind 2012 in een pilot
setting uitgeprobeerd en na het opstellen van een businesscase definitief vastgesteld.
Ook in de gemeente Amsterdam loopt een vergelijkbaar initiatief om vroegtijdig te participeren en
door middel van een voorindicatie de OvJ te informeren zodat een bewuste keuze wordt gemaakt
voor een forensische of reguliere setting.
De projectgroep adviseert om nader onderzoek te doen naar reeds lopende initiatieven en de
voorindicatie als onderdeel van deze initiatieven als pilot in te brengen in twee gemeenten waar
problematiek met de betreffende doelgroep wordt ervaren.
4.4 Bekostiging
Ter bekostiging van een pilot zullen in een grote gemeente, zoals Den Haag op jaarbasis circa
veertig gesprekken moeten worden gefinancierd. Daarnaast is inzet nodig in het kader van
monitoring en evaluatie van resultaten. In bijlage 7 is een rudimentaire begroting voor pilots
voorindicatie opgenomen.
4.5 Evaluatiecriteria
De pilots voorindicatie zijn geslaagd indien de systematiek uit bijlage 4 en 5 in praktijk werkbaar
blijkt en daartoe verder is uitontwikkeld. Tevens zijn de pilots geslaagd indien een goede selectie
wordt gemaakt van personen die de reguliere zorg in gaan en personen die de forensische zorg in
gaan. Hiertoe is kwalitatief onderzoek wenselijk.
13
5. Overige maatregelen
Hieronder wordt nader ingegaan op een aantal aanvullende maatregelen die de werkgroep heeft
geformuleerd en de projectgroep nader heeft bezien.
5.1 Overnemen indicaties tbv continuïteit in de zorg
In een ander traject is onder de ‘werkgroep Continuïteit van Zorg’ geconstateerd dat een termijn
van 90 dagen noodzakelijk is waarin een indicatie in een stelsel wordt overgenomen zodat daarmee
bekostiging van zorg gecontinueerd wordt. Dit helpt de continuïteit in de zorg te bevorderen en
geeft rust op het moment dat een inhoudelijke beoordeling van casuïstiek in een
indicatiecommissie plaatsvindt. Daarmee sluit het advies van de ‘werkgroep Continuïteit van Zorg’
goed aan op de aanbevelingen uit deze notitie.
Een andere mogelijkheid is om bekostiging met terugwerkende kracht te laten plaatsvinden nadat
een indicatie is gesteld.
5.2 Risico inschattingen in de stelsels
Toepassing van de zorg/beveiligingsmatrix vereist aandacht voor het risico dat een patiënt kan
vormen voor zichzelf en diens omgeving. De mate waarin een risico-inschatting gemaakt kan
worden hangt af van de informatie die over een patiënt beschikbaar is. Voor een patiënt die
uitstroomt uit de terbeschikkingstelling (tbs) is een betere inschatting te maken dan voor een
patiënt waarover geen behandelgeschiedenis beschikbaar is. Om die reden is een goede registratie
van informatie over een patiënt van belang. Dit begint reeds bij het eerste contact, maar ook
bijvoorbeeld bij behandeling in de gevangenis. De werkgroep is van mening dat aandacht voor
risico-inschatting gewenst is. Dit kan echter niet via één vaste methodiek worden afgevangen. Uit
onderzoek blijkt dat de huidige methoden slechts beperkte mogelijkheden bieden om risicotaxaties
te verrichten.
De werkgroep indicatiestellingen adviseert om risico-inschatting onderdeel te laten zijn van de
werkwijzen van de professionals in het veld zonder hierin vaste methoden op te leggen.
Onderdelen van de afweging dienen in ieder geval te zijn: drugsgebruik, agressieregulatie/
impulscontrole, narcisme (voelt iemand zich snel gekrenkt) en de mate waarin sturing van het eigen
gedrag van de patiënt mogelijk is.
De werkgroep en projectgroep geven aan dat communicatie over instrumentarium binnen de
stelsels gewenst is. Hiervan heeft geen nadere uitwerking plaatsgevonden.
5.3 Financiële dekking rechterlijke machtiging (RM) beoordelingen vanuit de Penitentiaire
Inrichting (PI)
Voor een goed vervolg op de zorg na verblijf in een PI is het noodzakelijk dat wanneer daartoe
aanleiding bestaat een psychiater kort voor ontslag een RM-beoordeling maakt. De werkgroep
harmoniseren indicatiestellingen constateert dat daar nu niet altijd sprake van is en dat daardoor
het vervolg op de zorg in de PI niet goed geregeld is. Financiële dekking creëren voor RM-
beoordelingen in de PI is noodzakelijk, met name waar het gaat om het Penitentiair Psychiatrische
14
Centrum (PPC). Psychiaters van crisisdiensten in de omgeving doen het werk soms als
vriendendienst. Veelal is er geen tijd en prioriteit, mede omdat het vrijwillig moet gebeuren.
15
6. Bestuurlijke inbedding vervolgactiviteiten
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de bestuurlijke inbedding van de vervolgactiviteiten.
Achtereenvolgens wordt ingegaan op de regionale indicatiecommissie, op voorindicatie en de
overige maatregelen.
6.1 Regionale indicatiecommissies
De bestuurlijke inbedding vereist dat de betrokken organisaties zowel op casusniveaus als op
bestuurlijk niveau vertegenwoordigd zijn. Het verdient aanbeveling om aan te sluiten bij reeds
bestaande overlegvormen. Aansluiting op het vervolg van de werkgroep ‘Continuïteit van zorg’ ligt
voor de hand omdat alle betrokkenen in dat project vertegenwoordigd zijn en het de intentie is in
dit project om op operationeel niveau overleg tussen partijen in te richten waarmee aansluiting kan
worden gevonden met de pilots. Artikel 10.1.2 van de Wlz biedt de mogelijkheid om via een
Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) een ‘experiment’ in te richten dat tot doel heeft om
verzekerden ‘één integraal, op zijn of haar situatie afgestemd pakket aan langdurige zorg,
geneeskundige zorg, maatschappelijke ondersteuning of jeugdzorg te bieden’. Aanbevolen wordt
om van deze optie gebruik te maken en hierin de mogelijkheid op te nemen van cofinanciering
voor opvang en begeleidingsuren die door de indicatiecommissie worden geïndiceerd. De
bestuurlijke afspraken kunnen worden vastgelegd in een convenant tussen de betrokken partijen.
6.2 Voorindicatie
Op dit moment worden drie programma’s uitgevoerd: continuïteit van zorg, het
verbeterprogramma van het OM naar aanleiding van de commissie Hoekstra en het Plan van
Aanpak van het aanjaagteam voor ondersteuning en zorg voor verwarde personen. Het meest voor
de hand ligt het om de voorindicatie onderdeel te laten uitmaken van het project dat zich toespitst
op verwarde personen. Het project heeft als opdracht om samen met betrokken partijen ervoor te
zorgen dat er in de zomer van 2016 een sluitende aanpak is van ondersteuning en zorg voor
personen die verward gedrag vertonen. Van belang is dat het OM hiertoe een rol krijgt in het
project.
6.3 Overige maatregelen
Het overnemen van indicaties is een voorstel van de werkgroep Continuïteit van zorg en zou daar
logischerwijs vervolg moeten krijgen. Over het beleggen van communicatie over risicoinschattingen
in de reguliere zorg, en over bekostiging van RM beoordelingen heeft de projectgroep geen
specifiek traject in gedachte.
16
Bijlage 1: leden van de werkgroep en projectgroep
Leden van de werkgroep
Adger Hondius, Geneesheer-directeur GGz Centraal Ermelo
Aletta Willems, Adviseur CIZ
Betty Brouns, Directeur patiëntenzorg/psychiater bij FPC Pompestichting
Boy Noya, Leidinggevende forensisch Beschermd Wonen Bavo Europoort
Frans Bosman, Beleidsadviseur, gemeente Rotterdam
Harry Beintema, Geneesheer-directeur Van Mesdag (FPC)
Ilonka Verkade, Beleidsadviseur Forensische Zorg SVG
Janneke van Gog, Beleidsadviseur NVvP
Jeroen Zoeteman, Psychiater GGz Spa (crisis)
Johan Wouda, Chef de Clinique Henriëtte Hartsenkliniek en Intensieve Behandelkliniek Tactus
Verslavingszorg (verslavingszorg, klinisch en ambulant)
John Cordia, Portefeuillehouder IFZ NIFP
Jules Mulder, Directeur De Waag, centrum voor ambulante forensische psychiatrie
Karien Rijnen, Beleidsmedewerker, portefeuille forensische zorg voor Leger des Heils Jeugdbescherming&
Reclassering en Reclassering Nederland
Martijn Koerhuis, Directeur Zorg Palier (FPA)
Roos Buntjer, Beleidsadviseur/projectleider Zorg, gemeente Amsterdam
Begeleiding: Menno Spaan, NIFP
Hanneke Koenjer, Beleidsadviseur NIFP
Leden van de projectgroep
Aletta Willems, Adviseur CIZ
Bert Bezemer, Coördinator Plaatsing, DForZo
Frans Bosman, Beleidsadviseur, gemeente Rotterdam
Ico Kloppenburg, Beleidsmedewerker Expertisecentrum Sociaal Domein, VNG
Ilonka Verkade, Beleidsadviseur Forensische Zorg SVG
Karien Rijnen, Beleidsmedewerker, portefeuille forensische zorg voor Leger des Heils Jeugdbescherming&
Reclassering en Reclassering Nederland
Petra Schaftenaar, Zorginnovatie Inforsa, Arkin
Roos Buntjer, Beleidsadviseur/projectleider Zorg, gemeente Amsterdam
Begeleiding: Menno Spaan, NIFP
Maud ten Bosch, beleidsmedewerker bestuursbureau NIFP
17
Bijlage 2: casussen ter illustratie van problematiek8
8 De namen van de personen in de casussen zijn fictief.
Patricia is veroordeeld, heeft verslavings- en psychiatrische problemen en ontvangt hiervoor forensische ambulante zorg in een strafrechtelijk kader. Gedurende het toezicht signaleren de reclassering en de zorgaanbieder dat het slechter met haar gaat en dat forensische ambulante zorg onvoldoende is om terugval in gebruik en eventuele recidive te voorkomen. De reclassering en de forensisch ambulant behandelaar willen Patricia in een kliniek plaatsen met als doel detoxificatie en stabilisatie. Omdat forensische klinische zorg niet als bijzondere voorwaarde is opgenomen in het vonnis is intensivering van zorg voor Patricia alleen mogelijk als zij zich vrijwillig laat opnemen in een reguliere instelling (Zvw). Patricia is echter niet gemotiveerd voor een klinische opname, ook omdat dit van het eigen risico afgaat. Bovendien wil de zorginstelling Patricia liever niet opnemen omdat zij een justitiële titel heeft en reguliere financiering dan lastig te realiseren is (een DBBC en DBC naast elkaar openen is niet mogelijk). De zorginstelling wil vooraf duidelijkheid over wie de zorg gaat betalen. Een mogelijkheid om Patricia toch klinisch te laten opnemen, is door de rechter te verzoeken om klinische opname aan de bijzondere voorwaarden van het vonnis toe te voegen. Deze weg duurt echter lang (duur verschilt per zaak en per arrondissement). Daarnaast zijn rechters hiertoe veelal niet bereid, omdat klinische opname een vorm van vrijheidsbeneming is en vaak niet proportioneel is voor het betreffende delict. Tot slot bestaat de mogelijkheid van gedwongen opname in een reguliere instelling. Echter, hiervoor moet de rechter een BOPZ-maatregel opleggen waarbij geldt dat het gevaarscriterium niet van toepassing is voor Patricia. Patricia blijft uiteindelijk onder ambulante behandeling. De reclassering vraagt bij de rechtbank omzetting van het vonnis aan. Na een paar weken gaat het zo slecht met Patricia dat zij geïndiceerd wordt voor een crisis opname. Helaas belandt Patricia na een paar dagen weer op straat. Zij is nog steeds niet gemotiveerd voor een klinisch behandeltraject en de klinische voorwaarde is nog niet aan het vonnis toegevoegd. De reclassering wacht op het moment dat de rechter instemt met de wijziging van het vonnis om Patricia met dit nieuwe vonnis als stok achter de deur, toch te kunnen laten opnemen.
18
Jochem is 21 jaar. Hij heeft meerdere keren kortdurend in detentie gezeten. Heeft een verleden van kleine diefstallen en vergrijpen, nu voorwaardelijke invrijheidstelling met bijzondere voorwaarden. Geen vaste woon- of verblijfplaats. Behandelmijder. Slecht begeleidbaar, functioneert op LVB niveau, Aangemeld bij CIZ voor woonbegeleiding. CIZ kan geen indicatie afgeven omdat niet vastgesteld kan worden dat de zorg blijvend noodzakelijk is. Dat betekent dat via de Wlz niet kan worden voorzien in een tijdelijke woonplek met begeleiding voor jongvolwassenen van 18 tot 23 met een licht verstandelijke beperking die vanwege hun aandoening, stoornissen en beperkingen nog niet in staat zijn zelfstandig te wonen, maar dat wel kunnen leren. Tot 2015 kregen zij deze zorg vanuit de AWBZ wel. Woonbegeleiding is vanaf 1 januari 2015 een taak van de gemeente. Niet alle gemeenten hebben voor deze doelgroep voldoende zorg ingekocht. Ook in gemeente X, waar Jochem tijdelijk inwoont bij een familielid, is dat het geval. Jochem dreigt tussen wal en schip te vallen. Ook is niet duidelijk of de zorg die Jochem nodig heeft, onderdeel uitmaakt van de forensische zorg dan wel of naast de forensische zorg overige zorg geïndiceerd kan worden op basis van de WMO.
Ruben pleegt een delict en wordt aangehouden. Op het politiebureau bepalen OvJ en politie dat –gezien de ernst van het ten laste gelegde- hij het strafproces in moet. Immers, OM en politie zien geen aanleiding om Ruben aan te melden voor de zogenaamde “opvang verwarde personen” in de gemeente. Na enkele dagen wordt hij overgeplaatst naar een Huis van Bewaring. Direct na aanhouding is het aan de vervolgende instanties om in te schatten welk traject passend is voor de verdachte. Hoe de inschatting wordt gemaakt is afhankelijk van de mate waarin de verdachte al bekend is bij politie en OM. Maar ook van het gedrag van de cliënt: geeft het aanleiding tot inschakeling van psychiater/crisisdienst? De zorgafweging is hiermee ondergeschikt aan de strafafweging, doordat een arts in dit stadium niet betrokken is. Zo wordt onvoldoende gekeken naar: wat is er gebeurd, hoe erg is het, psychiatrie en voorgeschiedenis en wat is er nodig ten aanzien van zorg en veiligheid?
Henk kan nog niet terecht in een instelling voor begeleid wonen. De kliniek stemt in met terugplaatsing tot einde titel.Na afloop van de titel vindt klinische opname plaats op grond van de Zorgverzekeringwet indien situatie nog niet stabiel genoeg is. Wlz is aan de orde als drie jaar klinische opname heeft plaatsgevonden. Als klinische opname niet meer geïndiceerd is, kan woonbegeleiding WMO worden aangevraagd eventueel naast ambulante behandeling.
Henk verblijft op grond van artikel 37 in een kliniek. Deze titel loopt over zes weken af. De kliniek meldt hem aan voor woonbegeleiding en behandeling. De BW-instelling neemt cliënt op en vraagt alvast een WMO-indicatie aan bij de gemeente. De behandelpoli van de instelling start de behandeling en stelt na het intakegesprek vast dat Henk niet stabiel genoeg is en verzoekt onmiddellijke terugplaatsing naar de kliniek. Deze stemt in. Tot het einde van de strafrechtelijke titel kan Henk in de kliniek verblijven, maar daarna moet hij worden uitgeplaatst. Een combinatie van een BW-voorziening met ambulante behandeling zou wenselijk zijn. Echter, omdat dit vanuit de WMO wordt gefinancierd is tijdige verstrekking problematisch en een back-up van klinische opname (indien nodig) is niet aanwezig. Klinische opname moet via de Zorgverzekeringswet plaatsvinden. De behandelpoli weigert Henk dan ook op te nemen en adviseert de kliniek een Wlz-indicatie aan te vragen. Vanwege het ontbreken van een back-up wordt hiermee niet gekozen voor het bed dat in eerste instantie het meest passend is.
19
Michael is een 24 jarige jongeman met een uitgebreide justitiële voorgeschiedenis met onder meer straatroof en openbare geweldpleging. Diagnostisch is er sprake van middelenafhankelijkheid (cocaïne en cannabis) en een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Tijdens detentie is gebleken dat hij stemmen hoort en paranoïde is in het kader van schizofrenie, paranoïde type. Op de Forensische Kliniek wordt hij goed ingesteld op antipsychotische medicatie. Hij verblijft in een passantenverblijf met ambulante zorg van een forensisch ACT team. In de loop van de tijd weigert hij zijn medicatie. Wanneer hij de bejaarde overbuurman slaat, omdat hij hem zou spioneren, wordt besloten om hem met Inbewaringstelling op te nemen. Tijdens eerdere opnames in de GGz is hij dreigend en agressief geweest naar verpleegkundigen, onder andere door een poging tot verwurging. De kliniek wil hem eigenlijk niet op de afdeling hebben. Door het ontbreken van een forensische maatregel kan patiënt niet naar de forensische kliniek, waar hij behandeld werd, en de KIB heeft een wachtlijst en wil patiënt eerst beoordeeld zien door een consultteam. Noodgedwongen wordt patiënt langdurig in de separeer van de kliniek opgenomen. Patiënt verzet zich erg tegen behandeling en wordt regelmatig door een overmacht aan verpleegkundigen in de separeer bezocht.
Ahmed heeft een schizoaffectieve stoornis. Hij heeft in het verleden in detentie gezeten, woont nu zelfstandig en is al lang bij een FACT team onder behandeling (vrijwillig, geen BOPZ-titel). Op een zondag wordt hij door buurtbewoners gezien, lopend langs de waterkant en uiteindelijk steentjes gooiend tegen auto's. Hierop wordt de politie gebeld, die hem terug brengt naar zijn woning in een appartementencomplex. Aangekomen bij de woning blijkt Ahmed de gaskraan open gezet te hebben. Het appartement is vergeven van gas. In overleg met de burgemeester wordt het hele appartementencomplex en de straat ontruimd en wordt Ahmed meegenomen naar het bureau. Door de GGD wordt geconstateerd, dat hij in behandeling is bij de GGz. Hierop wordt besloten door de Officier van Dienst om Ahmed niet te vervolgen en om hem over te brengen naar de onderzoeksruimte van de GGz. Ahmed geeft aan zich slecht te voelen, suïcidale gedachtes te hebben, waarvoor hij graag opgenomen en behandeld wil worden. Door deze vrijwilligheid kan geen IBS worden aangevraagd en wordt hij vrijwillig opgenomen op de afdeling. Als hij daar aankomt wil hij graag spullen thuis halen voor zijn verblijf, nachtkleding en een tandenborstel. De verpleging laat hem naar huis gaan. Als hij in zijn straat komt, zijn de buren net aan het terugkeren van de ontruiming. De buurt raakt in oproer en alarmeert de burgemeester, die niet kan begrijpen dat deze patiënt niet minimaal een aantal dagen is vastgehouden, door justitie dan wel de psychiatrie.
Bart kampt met verslavingsproblemen en heeft een lange geschiedenis in de GGz. Drugsgebruik stimuleert zijn psychopatie en door zijn zucht naar speed kent hij weinig mededogen. KIB-opnames hebben weinig lange termijn-effect en op de reguliere afdeling is het personeel regelmatig bang voor hem. Reguliere instellingen weten zich geen raad, tijdelijke opname in een FPK wordt als enige effectieve interventie gezien, maar de strafrechtelijke titel ontbreekt. Plaatsing in een forensische instelling is soms wel mogelijk, maar kost de verwijzende GGz-instelling veel geld (verblijf op grond van een Bopz-titel kan €400,- per nacht kosten).
Peter verblijft op grond van een strafrechtelijke titel in een BW-voorziening. Opeens beslist de rechter dat de einddatum van de strafrechtelijke titel naar voren wordt gehaald. De titel eindigt opeens al over vier weken. De BW-instelling vraagt onmiddellijk een WMO-indicatie aan bij de gemeente zodat de woonbegeleiding na afloop van de strafrechtelijke titel in een regulier kader kan worden gecontinueerd. Doorgaans duurt dit zes tot acht weken voordat de indicatie wordt afgegeven. In het geval het strafrechtelijk kader opeens verandert zorgt dit voor problemen. In de praktijk blijft de cliënt veelal wel zitten in de instelling, maar is deze zorg financieel niet gedekt.
20
Bijlage 3: afwegingskader verschillende stelsels
Hieronder staat een overzicht van de instanties die indiceren, hun juridische grondslag en de organisaties
die de zorg inkopen.
Indicatiesteller Juridische grondslag Zorginkoop
Reguliere zorg
Huisarts/ specialistische
GGz
- Zorgverzekeringswet (Zvw) Zorgverzekeraars
Gemeenten - Wet maatschappelijke
ondersteuning (WMO)
Gemeenten krijgen budget
van VWS
CIZ - Wet Langdurige Zorg (Wlz) Zorgkantoren
Forensische zorg9
3RO - 21 strafrechtelijke titels
- voorgenomen
indicatiestelling
VenJ
NIFP/IFZ - 21 strafrechtelijke titels VenJ
Per indicatiesteller geldt een ander afwegingskader.
Indicatie-opties Aandachtsgebieden Toeleiding naar zorg
Reguliere
GGZ
Beoordeling
toegang
specialistische
GGz:
a) Geen aanspraak
b) Wel aanspraak
Vaststellen zorg en
veiligheidsarrange
ment
- Psychiatrische stoornis (met DSM
classificatie)
- Ernst problematiek
- Risico (voor patiënt en omgeving)
- Complexiteit
- Beloop klachten
De huisarts verwijst enkel naar de
specialistische GGz als aan de vijf
toegangscriteria is voldaan. De
behandelaar bepaalt vervolgens welk
zorg en veiligheidsarrangement
noodzakelijk is.
Gemeente Ondersteuning
van de
zelfredzaamheid
en participatie is:
a) niet geïndiceerd
b) wel geïndiceerd
in de vorm van:
i. Ondersteuni
ng van
zelfredzaam
heid en
participatie
(zeven
resultaatgeb
- Lichamelijke gezondheid
- Geestelijke gezondheid
- Huiselijke relaties
- Verslaving
- Activiteiten dagelijks leven
- Maatschappelijke participatie
- Contact met justitie
Zeven resultaatgebieden (waar is
begeleidingsbehoefte nodig)
- Sociaal en persoonlijk functioneren
(beperkt, beperkt/midden, midden,
midden/intensief, intensief)
- Voeren van een huishouden (7 treden)
- Financiën (3 treden)
- Dagbesteding (9 opties: sociale,
Gemeente kiest type ondersteuning
(welke resultaatgebieden). En kiest
voor PGB-toewijzing of
zorgaanbieder.
9 Ook DForZo Plaatsing en PMO’s indiceren voor forensische zorg. Aangezien deze partijen enkel indiceren voor FPC- en
detentiesetting worden deze buiten beschouwing gelaten.
21
ieden)
ii. Beschermd
wonen
iii. Maatschapp
elijke
opvang
gedeeltelijk arbeidsmatige en
arbeidsmatige dagbesteding en bij allen
onderscheid naar beperkt, midden of
intensief)
- Zelfzorg en gezondheid (beperkt,
midden en intensief)
- Huisvesting (begeleid of beschermd
wonen met a)beschermende
woonomgeving, b)therapeutisch
leefklimaat of c) permanent toezicht.
- Mantelzorg zodat de cliënt langer thuis
kan blijven wonen (verblijf met of
zonder individuele begeleiding (beperkt,
midden of intensief).
CIZ Beoordeling
toegang Wlz
a)geen Wlz-
aanspraak
b)wel Wlz-
aanspraak
Vaststellen
passend
zorgprofiel
- Levensloop
- Classificerende diagnostiek (psychisch
en somatisch)
- Oriëntatiestoornis
- Psychisch functioneren
- Probleemgedrag/ veiligheid
- Verslavingsproblemen
- Psychosociaal welbevinden
- Behandelgeschiedenis
NB: bovenstaande items worden los van
omgeving/netwerk beschouwd.
- Sociale zelfredzaamheid
- Bewegen en verplaatsen
- Persoonlijke verzorging
- Huishoudelijk leven
- Sociale relaties en maatschappelijk leven
- Deelname onderwijs
- Werk
- Toestemmingsvragen cliënt
- Toestemmingsvragen aanmelder
Taken en verantwoordelijkheden in
de keten van aanvraag tot
zorglevering en financiering zijn
gescheiden.
Het zorgkantoor in de regio waar de
cliënt woont is verantwoordelijk voor
de inkoop van de zorgprofielen
(ZPP’s). Zorglevering vindt plaats in
afstemming tussen zorgkantoor en
zorginstelling. CIZ legt bij aanvraag
aanbieder van voorkeur en
voorkeurfinancierinsgsvorm (natura
of pgb) vast. Via iWlz worden
gegevens doorgezonden aan het
zorgkantoor.
3RO a)geen zorg nodig
b)verdiepingsdiag
nostiek nodig
c)ambulante zorg
nodig
d) beschermd
wonen nodig
e) aanmelden bij
NIFP/IFZ voor
klinische zorg
- Opdracht OM
- Analyse huidig delict (ontkennend of
bekennend/type
delict/slachtoffers/andere daders/spijt
of nonchalance)
- Delictgeschiedenis
- Huisvesting en wonen
- Opleiding, werk en leren
- Inkomen en omgaan met geld
- Relaties met partner, gezin en familie
- Relaties met vrienden en kennissen
- Drugsgebruik
- Alcoholgebruik
- Geschiedenis van antisociale
gedragingen
- Denkpatronen, gedrag en vaardigheden
(impulsiviteit,probleembesef,
coping,impulsiviteit, vijandigheid)
- Procriminele houding (houding t.o.v.
criminaliteit en een dergelijke levensstijl)
- Responsiviteit
- Aanvullend (referenten, eerdere
Keuze voor type zorg (behandeling,
dagbesteding, intensiteit van
begeleiding) op grond waarvan
zorgaanbieder automatisch wordt
gematcht.
22
opnames, medicatie,
persoonlijkheidsstoornis, zelf slachtoffer)
NB Alle aandachtsgebieden worden in
kaart gebracht en daarnaast wordt altijd
gevraagd of er een relatie bestaat tussen
het aandachtsgebied en het delictgedrag.
NIFP/IFZ a) Klinische zorg of
BW is niet nodig
b) Klinische
diagnostiek is
nodig
c) Beschermd
wonen is nodig
d) Klinische zorg is
nodig
- Opdracht en vraagstelling
- Psychiatrische problematiek
- Persoonlijkheidsproblematiek
- Verstandelijke vermogens
- Evt. overige (somatische) diagnostiek
- Inschatting recidive-risico (taxatie,
relatie stoornis en delict, justitiële
voorgeschiedenis, procriminele
houding)
- Criminogene factoren (opleiding,
huisvesting, werk, verslaving,
procriminele familie/vrienden)
- Responsiviteit (behandelmotivatie,
ziekbesef, groepsgeschiktheid,
zorgmijdingsgedrag,
hulpverleningsgeschiedenis)
- Ontsnappingsgevaar en schending
voorwaarden
- Mediagevoeligheid
- Noodzaak van control (materieel en
persoonlijk vanuit instelling om escalatie
te voorkomen)
- Cure en care (in hoeverre is cure
mogelijk en in welke mate care
noodzakelijk?)
Keuze voor zorg- en
beveiligingsniveau op grond
waarvan zorgaanbieder automatisch
wordt gematcht.
23
Bijlage 4: domeinen werkwijze ‘patiënt centraal’
In het overleg van de indicatiecommissie staat de patiënt centraal. Besproken wordt wat voor de
betreffende patiënt nodig is aan:
• Behandeling
Inschatting behoefte door te kijken naar:
o Psychiatrische problematiek
o Persoonlijkheidsproblematiek
o Verstandelijke vermogens
o Somatische problematiek
o Hulpverleningsgeschiedenis
o Verslavingsproblematiek
o Ziekteinzicht
o Behandelmotivatie
o Leervermogen
• Arbeid en dagbesteding
Inschatting behoefte door te kijken naar:
o Sociale zelfredzaamheid
o Genoten onderwijs en huidige deelname
o Werkervaring en huidige deelname
o Procriminele houding
o Verslavingsproblematiek
o Omgaan met geld
o Schulden
o Leervermogen
• Woonondersteuning
Inschatting behoefte door te kijken naar:
o Sociale zelfredzaamheid
o ADL
o Sociaal netwerk
o Procriminele vrienden
o Woonsituatie in het verleden
• Beveiliging
Inschatting behoefte door te kijken naar:
o Justitieel verleden
o Incidenten op afdelingen in het verleden
o Delictgeschiedenis
o Geschiedenis van anti-sociale gedragingen
o Risico-analyse
24
• Toezicht en controle
Inschatting behoefte door te kijken naar:
o Delictgeschiedenis
o Slachtoffers
o Media-gevoeligheid
o Risico op letsel bij zichzelf of anderen
o Risico op onttrekking
25
Bijlage 5: Zorg- beveiligingsmatrix
Zorg: inschatting van de mate van behandeling, begeleiding en het leefklimaat dat een patiënt nodig heeft, wat
voortkomt uit een combinatie van stoornis, zelfredzaamheid en beheersbaarheid van de patiënt.
Toezicht en beveiliging: inschatting van de mate van toezicht en beveiliging die nodig is om de zorg op verantwoorde
wijze te leveren. Hierbij gaat het niet zozeer om afgebakende materiële criteria (hierop zijn reguliere en forensische
instellingen immers niet vergelijkbaar), maar om de mate waarin delict- en/of BOPZ-gevaar ertoe leiden dat
veiligheidsafwegingen onlosmakelijk met de zorg aan de patiënt verbonden zijn.
Zorg
Ambulant Beschermd wonen Klinisch
Beperkte zorgintensiteit Gemiddelde zorgintensiteit Hoge zorgintensiteit
To
ezic
ht
en
beveilig
ing
Minimaal
Poliklinische behandeling en ambulante begeleiding
Begeleid (alleen) of beschermd (groep) wonen, HAT
éénpersoonshuishouden GGz
Open afdeling GGz met asielfunctie (beschut terrein met
beveiligingsmedewerkers)
Open afdeling GGz met asielfunctie
Komt weinig voor.
-weinig ziekte-inzicht -succesvol met gedwongen
medicatie in depot - therapie-resistente EPA-patiënten
-korte klinische opname is nodig om crisis te voorkomen.
-Somatisch erg ziek.
Laag
ACT/FACT, ambulante zorg met reclasseringstoezicht in het kader van voorwaardelijk ontslag tbs,
bemoeizorg.
Beschut wonen (groep van meestal ernstig gehandicapte psychiatrische patiënten), Forensische RIBW met
beperkte begeleiding, socio-woningen (beperkte ondersteuning
en nachtwacht)
Resocialisatie-afdeling GGz, besloten afdeling GGz,
SGLVG behandeling
Resocialisatie-afdeling GGz, besloten afdeling GGz,
SGLVG behandeling
-chronisch defect, patiënt zal altijd enige mate van zorg nodig hebben -patiënt stroomt hierin in vanuit
hogere intensiteit van zorg (uitstroomcategorie)
-primaire diagnose is duidelijk -gebrekkige remming op
impulsiviteit leidt niet tot grote problemen
Gemiddeld
Forensische FACT, ambulante zorg in het kader van proefverlof tbs-
gestelden
Forensische RIBW met matig/intensieve begeleiding,
nachtopvang (zoals o.a. geleverd door Leger des Heils), landelijke woonvoorzieningen (zoals o.a.
Hoogeland in Beekbergen).
Besloten afdeling GGz, resocialisatie-afdeling FPA/FVA,
SGLVG+
Gesloten afdeling GGz, KIB, instroomafdeling FPA/FVA, behandelafdeling SGLVG+
KIB, HIC, LIZ, crisisafdeling FPA/FVA/SGLVG+
-verleent geen medewerking aan medicatie-depot
-zelfverwaarlozing
Hoog
Voorwaardelijke RM, inschakeling politie vanwege gevaar, TBS met
voorwaardelijk ontslag.
N.v.t. Afdeling FPK, FVK
KIB, behandelafdeling FPK, FVK
EBK/comfort room, KIB, crisisafdeling FPK, FVK
-hoog delictgevaar en hoog BOPZ-gevaar
-onttrekt zich aan zorg -stopt met medicatie-inname
-zelfverwaarlozing -geen sociale interactie mogelijk
-multi-problematiek die om behandeling vraagt
-zelfverwaarlozing -geen sociale interactie mogelijk
-multi-problematiek die om behandeling vraagt
-Veelvuldig incidenten in de GGz -Roept angst op
-Gewetenloos en manipulatief -Vb: psychopatische patiënt zuchtig
naar speed
Zeer hoog
N.v.t. N.v.t. Longstay/resocialisatieafdeling FPC Behandelafdeling FPC Crisisafdeling FPC, EVBG afdeling
26
Bijlage 6: begroting pilots regionale indicatiecommissies
Hieronder treft u de begroting aan voor het opzetten en evalueren van de twee pilots met een
indicatiecommissie. Hiertoe is een secretarisfunctie noodzakelijk, is een inspanning noodzakelijk voor het
voorbereiden, monitoren en evalueren van de pilots en zijn kosten nodig voor begeleiding en opvang,
alsmede voor externe communicatie.
Toelichting:
- Er is uitgegaan van maximaal 200 patiënten in een periode van één jaar.
- Grondslag sch. 11 BBRA is het kostendekkend tarief conform Handleiding Overheidstarieven
2016, Directie Begrotingszaken, ministerie van Financiën.
- Er is externe inzet ingeschat vanwege de benodigde onafhankelijke rol.
- Begeleiding en opvang betreft toeleiding naar zorg (intakegesprekken, extra zorg en
begeleiding door een instelling die een patiënt overdraagt aan een andere instelling).
Uitgangspunt is gemiddeld 8 uur per patiënt. Het uurtarief is een gemiddeld tarief.
- Bekostiging van verblijf bij terugplaatsing betreft opvang, uitgaande van tarieven
gespecialiseerde GGZ, zeer intensieve verzorgingsgraad, beveiligingsniveau 3, voor
20% van de patiënten.
- Ten aanzien van werkzaamheden van zorgprofessionals in de indicatiecommissies
wordt er vanuit gegaan dat de reguliere DBC’s volstaan.
27
Bijlage 7: begroting pilots voorindicatie
Hieronder treft u de begroting aan voor het opzetten en evalueren van de twee pilots voorindicatie. Het
betreft een eerste inschatting, uitgaande van situaties waar in de randvoorwaarden voor het uitvoeren van
de pilots in grote mate wordt voorzien. Voor het uitvoeren van de pilots zijn inspanning nodig ter
voorbereiding, monitoring en evaluatie. Tevens is inzet van een psychiater gewenst, alsmede voor externe
communicatie.
Toelichting:
- De uren ten behoeve van voorbereiding, monitoring en evaluatie zijn ingeschat op basis van
externe inzet vanwege de benodigde onafhankelijke rol. Eventueel kan een deel van de uren
door middel van detachering worden verricht. Voor het kwalitatief evaluatieonderzoek is dit
niet mogelijk.
- Er is uitgegaan van 60 gesprekken per jaar in totaal voor psychiaters van het NIFP. Dit is een
indicatie op basis van ervaringen in Den Haag.
- Ten aanzien van werkzaamheden van zorgprofessionals wordt er vanuit gegaan dat
de reguliere DBC’s volstaan.
28
Bijlage 8: lijst met afkortingen
3RO 3 Reclasseringsorganisatie (Reclassering Nederland, Leger des Heils en de Stichting
Verslavingsreclassering)
AMvB Algemene Maatregel van Bestuur
AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BOPZ Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen
CCE Centrum voor Consultatie en Expertise
CIZ Centrum indicatiestelling zorg
DForZo Directie Forensische Zorg
DJI Dienst Justitiële Inrichtingen
EBK Extra Beveiligde Kamer (voorziening in een GGz-instelling)
FPA Forensisch Psychiatrische Afdeling
FPC Forensisch Psychiatrisch Centrum (tbs-kliniek)
FPK Forensisch Psychiatrische Kliniek
FVK Forensische Verslavingskliniek
GGz Geestelijke Gezondheidszorg
GGz SPA Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam
HAT Huisvesting Alleenstaanden en Tweepersoonshuishoudens
HIC High & Intensive Care (afdeling van een GGz-instelling)
IBS Inbewaringstelling
IFZ Indicatiestelling Forensische Zorg
KIB Kliniek Intensieve Behandeling (afdeling van een GGz-instelling)
LIZ Langdurige Intensieve Zorg (afdeling van een GGz-instelling)
MDO Multi-Disciplinair Overleg
29
NIFP Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie en Psychologie
NVvP Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
NZa Nederlandse Zorgautoriteit
OM Openbaar Ministerie
OvJ Officier van Justitie
OVP Opvangvoorziening Verwarde Personen
PI Penitentiaire Inrichting
PMO Psycho-Medisch Overleg (indicatie-orgaan in detentie)
PPC Penitentiair Psychiatrisch Centrum
RM Rechterlijke Machtiging
RVZ Raad van de Volksgezondheid en Zorg
SVG Stichting Verslavingsreclassering GGZ
Tbs Terbeschikkingstelling
VenJ Ministerie van Veiligheid en Justitie
VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland
VNG Vereniging Nederlandse Gemeenten
VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet Bopz Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
Wlz Wet langdurige zorg
Wmo Wet Maatschappelijke Ondersteuning
ZN Zorgverzekeraars Nederland
Zvw Zorgverzekeringswet