rapport de mission parlementaire sur le prix du medicament

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Royaume du Maroc Chambre des ReprsentantsCommission des Finances et du Dveloppement Economique

Rapport de la Mission dInformation sur le Prix du Mdicament au MarocPrsent la Commission des Finances et du Dveloppement Economique de la Chambre des Reprsentants, le 3 Novembre 2009

Rapport labor sous la supervision de Madame et Messieurs les Dputs Abdallah BOURKADI Mohamed ZOUITENE Khalid EL HARIRY Mbarka BOUAIDA Reda BENKHALDOUN Prsident de la Mission Vice prsident Rapporteur Rapporteur Adjoint Membre

Chambre des Reprsentants. Commission des Finances. Mission dinformation sur le prix du mdicament

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Sommaire1. Executive Summary 2. Membres de la Mission 3. Institutions auditionnes par la Mission 4. Objet de la mission 5. Les mdicaments dans le systme de sant marocain 6. Pourquoi est-il important de matriser le cot des mdicaments ? 7. Au Maroc, les mdicaments sont-ils chers ? 8. Pourquoi les mdicaments sont-ils chers ? 9. Est-il possible de baisser les prix des mdicaments ? 10. Comment baisser les prix des mdicaments ? Recommandations 11. Annexes : Structure de cot des mdicaments, OMC et Licences Obligatoires, Extrait de lAccord de libre change Maroc/Etats-Unis sur la sant

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I.

Executive Summary

Objectif de la mission dinformation sur le prix du mdicament au Maroc La Mission a t mise en place pour tudier la problmatique des prix des mdicaments au Maroc avec deux objectifs principaux : Assurer un meilleur accs des malades aux mdicaments Assurer la viabilit du systme de couverture maladie actuel et futur (AMO et RAMED) Pour atteindre ces objectifs la Mission a essay de rpondre plus particulirement aux deux questions suivantes : La structure des prix des mdicaments rvle-t-elle un surcot pour le patient marocain ? Et dans laffirmative, pour quelles raisons ? La Mission a lissue de ses travaux a mis des recommandations dont la mise en uvre permettra de baisser dune manire significative le prix des mdicaments au Maroc.

Procdure de cration dune mission dinformation La mise en place dune Mission dInformation est une procdure prvue par le Rglement Intrieur de la Chambre des Reprsentants. La mise en place dune Mission peut tre ralise par toute commission permanente de la Chambre, sur demande dun ou plusieurs groupes parlementaires. La dcision de cration est valide par le Bureau de la Chambre des Reprsentants. Le thme de la mission peut porter sur lapplication dune loi ou sur un sujet qui intresse lopinion publique.

Mission issue de la Commission des Finances et non de la Commission des Affaires Sociales La cration de la Mission a fait suite au dbat sur la fiscalit des mdicaments lors de ltude de Loi de Finances 2009. Prix, fiscalit, concurrence sont des thmes qui font partie des attributions de la Commission de Finances. La Commission des Affaires Sociales, dont la Sant fait partie des attributions, suit avec intrt le droulement de la Mission. Les conclusions seront dbattues par lensemble des acteurs concerns.

Composition de la Mission Tous les Groupes Parlementaires de la Chambres des Reprsentants, de la majorit et de lopposition, taient reprsents dans la Mission. Le noyau dur qui a finalis le rapport tait aussi compos de dputs de la majorit et de lopposition. Nous avons tenu ce que ce travail soit un travail collectif, qui reprsente le point de vue de toutes les composantes de la Chambre.

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Dure de la mission et publication de son rapport La mission a entam ses travaux en fvrier 2009. Lessentiel du rapport a t finalis en mai-juin 2009. La Mission a prfr retarder sa publication et attendre la fin du processus lectoral qua connu le Maroc entre Mai et Novembre 2009. Cette priode a t mise profit pour affiner certains aspects du rapport. Le souci aujourdhui est la mise en uvre rapide des recommandations quil contient.

Principales conclusions du rapport On peut rsumer les conclusions de ce rapport en trois points : Le prix des mdicaments au Maroc sont anormalement levs, quel que soit le critre de comparaison choisi et la catgorie de mdicament. La responsabilit principale incombe une partie de lindustrie pharmaceutique ainsi quaux procdures dfinies par lAdministration pour la fixation des prix des mdicaments et de leur remboursement par lAssurance Maladie Il est possible de baisser rapidement et de manire significative les prix des mdicaments au Maroc et leur cot pour la collectivit nationale en appliquant un ensemble de mesures qui dpendent essentiellement des Autorits Publiques.

Prix lev des mdicaments La Mission a fait des comparaisons de prix selon plusieurs critres. Elles ont toutes confirm le mme constat. A titre dexemple : Les prix au Maroc des mdicaments de marque par rapport dautres pays sont gnralement plus levs (30 189% par rapport la Tunisie pour les mdicaments de marque et 20 70% par rapport la France) Les diffrences de prix au Maroc dun mme mdicament sous diffrentes marques peuvent atteindre 600% Les diffrences de prix dun mme mdicament et de la mme marque peuvent dpasser 300% selon lendroit o le mdicament est achet Seuls quelques mdicaments gnriques arrivent avoir des prix comparables ou infrieurs a ceux des pays de rfrence de ltude

Diffrences de prix entre des marques diffrentes dun mme mdicament On ne peut qutre frapp par la multiplicit des marques et des prix pour un mme mdicament. Il existe 137 prsentations diffrentes de lamoxicilline, 62 de lamoxicilline clavulanique, 60 du paractamol, 53 du diclofnac, 34 de lomprazole Les diffrences de prix entre des marques dun mme mdicament peuvent atteindre 600% et son gnralement autour de 200%. La Mission na pas obtenu de justification rationnelle de ces carts par les instances concernes. La multiplicit des marques et surtout les carts de prix entre les diffrentes marques sont le signe dun dysfonctionnement important du systme marocain de rgulation de loffre et des prix des mdicaments

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Les marques les plus chres sont les plus vendues Dans un pays comme le Maroc, o le pouvoir dachat nest pas lev, on pourrait sattendre que les marques les moins chres soient les plus vendues. Ce nest pas le cas. Pour un mme mdicament, ce sont gnralement les marques les plus chres qui sont les plus vendues. Cest un autre paradoxe que met en vidence le rapport.

Mdicaments coteux : problmes critiques Le problme des prix des mdicaments coteux est encore plus critique. La consommation de ces mdicaments volue un rythme qui dpasse les 40% par an. Leurs prix anormalement levs posent deux types de problmes : Pour la population non couverte par LAssurance Maladie, le prix de ces mdicaments sont tellement levs quils deviennent inaccessibles la majorit des malades. Pour la population couverte par lAssurance Maladie, il y a effectivement prise en charge, mais les systmes de couverture mdicale AMO et RAMED risquent, moyen terme, de plus pouvoir supporter le cot de ces mdicaments. Lquilibre du systme de couverture maladie et sa gnralisation toute la population marocaine sont conditionns par une rvision la baisse du prix des mdicaments ainsi que par une rationalisation de leur prescription.

Grandes carts de prix entre les diffrentes marques dun mme mdicament coteux Les carts de prix entre les diffrentes marques dun mme mdicament coteux sont encore plus choquants dans ce cas. Un exemple parmi des dizaines, le Doctaxel, un mdicaments utilis pour le traitement de certains cancer est vendu entre 11 243 DH et 7800 DH le flacon selon les marques. Pire la pharmacie de la CNOPS, ce mdicament ne cote que 2984 DH le flacon. A titre de comparaison ce mdicament cote 950 DH en Thalande.

Pour les mdicaments coteux aussi, les marques les plus chres qui sont les plus vendues Cest malheureusement encore le cas pour pratiquement tous les mdicaments coteux. Si on reprend le cas du Doctaxel cit auparavant, en 2008, les mdecins ont prescrit 50 fois plus de dunits de la marque la plus chre que dunits de la marque la moins chre, pour les malades adhrents la CNOPS.

Principales causes de la chert des mdicaments au Maroc Les principales causes de la chert des mdicaments au Maroc sont trouver dans les pratiques commerciales dune grande partie de lindustrie pharmaceutique et dans les procdures dfinies par lAdministration pour la fixation des prix des mdicaments et de leur remboursement par lAssurance Maladie En effet, Partout dans le monde, les entreprises pharmaceutiques, notamment celles fabricant les mdicaments de marque, cherchent naturellement maximiser leurs gains, en essayant dobtenir des prix levs et en incitant la consommation des produits les plus chers.Chambre des Reprsentants. Commission des Finances. Mission dinformation sur le prix du mdicament

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De leur ct, les autorits gouvernementales, en charge de la rgulation et de la fixation des prix, mettent en place des outils et des mcanismes lgislatifs et rglementaires pour contrer ces stratgies et protger le patient et lui assurer un accs au mdicament, Au Maroc et pendant des dcennies, cette autorit, en loccurrence le Ministre de la Sant, na pas su ou na pas pu sy opposer. Elle appliqu, des textes rglementaires dpasss et prsentant plusieurs failles qui ont t exploites par lindustrie pharmaceutique pour obtenir des prix levs. Ce nest que depuis 2007 quon sent une volont relle de sattaquer ce problme et notamment par le souhait de changer la procdure de fixation des prix. Les rsultats ne sont cependant pas encore l. Une autre cause importante est la non utilisation par lEtat de son pouvoir de ngociation en tant que principal acheteur directe ou indirect des mdicaments au Maroc. Cette utilisation aurait pu faire baisser les prix dune manire significative.

Responsabilit des fabricants de mdicaments dans un systme libral Le mdicament ne peut pas tre trait comme nimporte quel produit industriel ordinaire. Le droit la vie passe souvent par laccs aux soins et aux mdicaments. Les notions de libert de choix, de concurrence, de marketing ne peuvent pas sappliquer au mdicament comme elles sappliquent nimporte quel autre produit industriel. Le Maroc a choisi un systme de prix administrs pour le mdicament dans le souci dassurer laccs aux mdicaments aux patients marocains : disponibilit, qualit et prix. Il semblerait que le dernier objectif, un prix accessible, ait t oubli au cours des annes.

Principales recommandations pour baisser les prix Sur le plan institutionnel, la Mission recommande que la fixation des prix des mdicaments ne soit plus du ressort unique du Ministre de la Sant mais dune instance qui, en plus du Ministre de la Sant intgre les organismes dassurance maladie, les ordres professionnels, ainsi que le conseil de la concurrence. Cette instance doit mettre en place une nouvelle procdure de fixation des prix qui soit en totale rupture avec la procdure actuelle. Le rapport donne quelques principes pour cette procdure. Les prix actuels doivent tre remis plat dans court terme Les taux de remboursement par lAMO doivent tre revus de sorte encourager les mdicaments les moins chers et non le contraire comme cest le cas actuellement.

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Principales recommandations pour baisser le prix des mdicaments coteux La mesure la plus urgente et lutilisation des Licences Obligatoires pour les mdicaments qui sont encore protgs par un Brevet. Cest une procdure, lgale, conforme aux recommandations de lOMS et de lOMC et qui ne contredit pas les accords de libre change signs par le Maroc. Autre mesure, lexclusion immdiate du remboursement par lAMO des marques de mdicaments coteux dont il existe des quivalents moins chers sous des marques diffrentes. Cest aussi un outil efficace pour baisser les prix et les cots de ces mdicaments

Consquences sur les prix de lapplication de ces recommandations A quantits constantes, lapplication de ces recommandations peut se traduire par une baisse globale du cot pour la collectivit de 30 50% pour les mdicaments courants et de 50 80% pour les mdicaments coteux La baisse des prix se traduira par un meilleur accs des malades aux mdicaments et une augmentation de la consommation. Les industriels et les pharmaciens devraient sy retrouver.

Responsabilit de lapplication des recommandations Cest au Gouvernement quincombe responsabilit de la mise en uvre de la plupart de ces recommandations. Ceci ncessitera un certain courage et une volont politique forte, mais cest possible. La volont a dj t exprime par la Ministre de la Sant. La Mission est convaincue que le Gouvernement trouvera, sil en a besoin, le soutien ncessaire au sein du Parlement et de lopinion publique.

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II.

Membres de la Mission

Liste des membre de la Mission telle que communique par les groupes parlementaires lors de sa constitution. Madame et Messieurs les dputs : Cheikh AAMAR Prsident de la Commission des Finances et du Dveloppement Economique Prsident de la Mission dInformation Vice Prsident Rapporteur Rapporteur Adjoint

Abdallah BOURKADI Mohamed ZOUITENE Khalid EL HARIRY Mbarka BOUAIDA Reda BENKHALDOUN Mohamed ACHROUR Ali KABIRI Houssain OUHLISS Abdelkhaek LAHYANI Ahmed AMOURI Abdelhamid MERNISSI Said EDDOUR Abdellatif MERDASSE Mohamed FERRAA Houssain NAAIMI

Equipe Administrative de la Commission des Finances Mesdames et Monsieur : Mohamed EL RHAZOUANI Ilham Tounsi Naima ALLALI Amina bASLAM

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III.

Institutions Auditionnes par La Mission

Ministre de la Sant Mme Yasmina BADOU, Ministre M. Abdelaziz AGOUMI, Directeur du mdicament et de la Pharmacie

Agence Nationale pour lAssurance Maladie, ANAM M. Chakib Tazi, Directeur Gnral

Caisse Nationale des Organismes de Prvoyance Sociale, CNOPS M. Abdelaziz ADNANE, Directeur Gnral

Caisse Nationale de Scurit Sociale, CNSS M. Said AHMIDOUCHE, Directeur Gnral

Fdration Marocaine des Socits dAssurance et de Rassurance, FMSAR M. Hamid BASRI, Dlgu Gnral M. Hakim NAJIOULLAH M. Mohcine BOUJDI

Association Marocaines des Industries Pharmaceutiques, AMIP M. Ali SEDRATI, Prsident M. Abdallah LAHLOU FILALI M. Omar TAZI Abdelghani GUERMAI

Maroc Innovation Sant M. Christophe Mme Sanaa SAYEGH M. Rabi MRINI M. Karim ALAOUI

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Ordre National des Pharmaciens M. Mohamed LAGHDAF GHOUTI, Prsident Taoufik LAHLOU Eccharif LAMRANI

Ordre National des mdecins M. My Taher ALAOUI, Prsident

Association Marocaine des Distributeurs Pharmaceutiques, AMDP M. Kamal MERNISSI, Prsident M. Lahcen SENHAJI

Ordre des Pharmaciens Industriels

Syndicat National des Mdecins du Secteur Libral M. Mohamed BENNANI NACIRI, Prsident M. Ahmed BENBOUJIDA M. Mohamed ABOUR M. Mohamed OTHMANI

Fdration Nationale des syndicats de pharmaciens du Maroc Anouar FENNICHE, Prsident Mounir TADLAOUI Abdelhamid NASSER

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IV.

Objet de la Mission

Contexte et enjeux La Mission dInformation sur le prix des mdicaments au Maroc a t mise en place par la Commission des Finances et du Dveloppement Economique de la Chambre des Reprsentants. Conformment larticle 35 du reglement interne de la Chambre, cette cration a t valide par le Bureau de la Chambre des reprsentants Lide de mise en place de cette Mission est issue du dbat qui a eu lieu au sein de la Commission lors de la discussion de la Loi de Finances 2009 et notamment du volet concernant les taxes sur les mdicaments. Plusieurs dputs avaient souhait la suppression de la TVA et des droits de douanes sur les mdicaments et plus particulirement ceux relatifs aux maladies chroniques traitement coteux. Dautres, sans sopposer ce souhait, avaient estim que mme sils participaient la chert des mdicaments, les taxes et droits de douanes nen constituaient pas la seule, ni la principale cause. Il convenait donc de se pencher en dtail sur la structure des prix des mdicaments au Maroc avant de se prononcer sur les mesures les plus efficaces pour rendre les mdicaments plus accessibles aux patients. La Mission a donc t mise en place pour tudier la problmatique du prix des mdicaments au Maroc avec 2 objectifs principaux : 1. Assurer un meilleur accs des malades aux mdicaments 2. Assurer la viabilit du systme de couverture maladie actuel et futur (AMO et RAMED) Au fil des auditions et devant les diffrences de points de vue exprims par les personnes auditionnes, la Mission a estim ncessaire dapprofondir ltude des 2 points suivants : 3. La structure des prix des mdicaments rvle-t-elle un surcot pour le patient marocain ? 4. Et dans laffirmative, pour quelles raisons ? Mthodologie mise en uvre La Mission dInformation a assis son analyse sur un travail de recherche et de documentation exhaustif qui dpasse la simple prise en compte des avis des personnes auditionnes. Afin de permettre une analyse plus pertinente de limpact des prix, une distinction a t faite entre mdicaments courants et mdicaments coteux. In fine, ce travail a permis la Mission dInformation de proposer des recommandations permettant une diminution du prix des mdicaments ainsi que leur cot pour le systme de sant marocain.

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Ce rapport nest pas une simple synthse des diffrents avis exprims par les diffrentes institutions auditionnes. Il reflte les convictions auxquelles sont arrivs les membres de la Mission. Les points de vue particuliers des institutions auditionnes restent disponibles pour consultation au sein de la Commission des Finances.

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V.

Les mdicaments dans le systme de sant marocain1. Le mdicament, une composante essentielle du systme de soins

Le Mdicament nest quune composante dans le systme de sant dun pays. Les membres de la Mission en sont tout fait convaincus. Beaucoup dintervenants et dinstitutions auditionnes ont insist sur dautres aspects critiques dans laccs aux soins et le contrle des dpenses de sant. LOMS dans ses diffrentes prsentations resitue dailleurs la problmatique des prix des mdicaments dans un contexte plus gnral, comme illustr ci-aprs :Globalisation Constitution Nationale Objectifs Nationaux de Dveloppement Politique Nationale de Sant Politique Nationale du Mdicament Accs aux Mdicaments

Prix du Mdicament

Source : OMS 2008

Laccs aux mdicaments dpend de plusieurs paramtres : la disponibilit, la qualit du systme sant et de dispensation, des prix accessibles, un systme de financement viable Les membres de la Mission sont cependant convaincus que, dans le contexte marocain, le critre le plus important dans laccs aux mdicaments reste le prix. Ils sont renforcs dans leur conviction par de nombreuses tudes, en grande partie ralises par lOMS (cf. graphique suivant) dans des pays dvelopps ou en dveloppement.

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Les dterminants de laccs aux mdicaments

1. Choix et utilisation rationnels

3. Financement durable

ACCES

2. Prix accessibles

4. Systmes de soins et de distribution fiables

Source : OMS 2008

Outre le prix du mdicament, de nombreuses problmatiques lies au systme de sant marocain ont t souleves lors des auditions. Diffrents intervenants ont mis laccent sur les problmes de la sant publique, de ltat des hpitaux, des problmes de ressources humaines, de la situation des pharmaciens, des mdecins, des pratiques des cliniques prives, La Mission, bien que consciente de limportance de ces problmatiques, a choisi de concentrer son travail sur le prix des mdicaments, objet mme de la Mission. Les membres de la Mission sont conscients que ce focus sur le prix peut donner limpression dun traitement partiel de la problmatique de laccs aux soins. Cependant, les expriences menes par nombre de pays montrent que ceux qui se sont attaqus loptimisation de leurs systmes daccs aux soins, ont dabord initi une rflexion sur le niveau de prix des mdicaments. Par ailleurs, en se focalisant sur ce seul aspect, la Mission reste dans les attributions de la commission de Finances et vite tout risque de dispersion et de confusion. Enfin, la Mission a aussi choisi de ne pas traiter le mdicament comme nimporte quel produit industriel ordinaire. Le droit la vie passe souvent par laccs aux soins et aux mdicaments. Les notions de libert de choix, de concurrence, de marketing ne peuvent pas sappliquer au mdicament comme elles sappliquent nimporte quel autre produit industriel.

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2. Le cot des mdicaments dans le systme de sant au Maroc La Mission a eu beaucoup de difficult apprhender la dpense globale en mdicament au Maroc. Il nexiste malheureusement pas de sources publiques fiables permettant davoir une vision claire de la taille du march et regroupant lensemble des circuits des acheteurs : hpitaux publics, CHU, cliniques, pharmacies, CNOPS, Mutuelles,... Cependant, parmi ces sources, certes insuffisantes, la Mission a pu se procurer les informations suivantes : Les mdicaments reprsentent une composante importante du cot du systme de sant au Maroc. Plus de 40% du cot du systme de sant en 2007, en comparaison aux 18 % en moyenne dans les pays de lOCDE. Les dpenses pharmaceutiques au Maroc ont reprsent un minimum de 12,25 milliards de dirhams en 2008. Ce chiffre se dcompose comme suit : Pharmacies prives : 11 milliards Hpitaux publics : 750 millions CHU : 150 millions Pharmacie CNOPS : 350 millions

Ce chiffre ne comprend pas les autres acheteurs : cliniques prives, polycliniques de la CNSS, hpitaux militaires En 2004, lOMS avait estim le march marocain 13.5 milliards de dirhams. Les mdicaments reprsentent une composante encore plus importante dans les dpenses de lAssurance Maladie Obligatoire (AMO) avec 47% de la dpense des 2 rgimes grs par la CNOPS et la CNSS en 2008. Cette proportion a connu une augmentation importante depuis 2006 et risque moyen terme de peser ngativement sur lquilibre de lAMO. En 2007, les dpenses de sant au Maroc taient de 33.2 Milliards de dirhams selon lOMS. 57% de ce montant tait support directement par les patients en labsence de gnralisation dun systme de couverture maladie. 26% tait support par des dpenses publiques, le reste par des systmes de mutualisation privs. Cette proportion, trs leve en comparaison aux pays dvelopps de lOCDE, o elle est 20% environ, rend encore plus critique de se pencher sur la fixation des prix publics des mdicaments au Maroc puisque ce sont ces cots qui composent lessentiel des 57% supports par les patients (Out of Pocket). Constat n1 : le mdicament au Maroc a un cot trop lev par rapport lensemble des dpenses de sant. Que ce soit pour le patient qui le paie directement ou pour les systmes dassurance maladie, le cot du mdicament au Maroc est trop lev. La suite du rapport sattache analyser plus en dtail cette situation. Il faut cependant noter que la part leve du cot des mdicaments dans les dpenses de sant sexplique aussi par la faiblesse des autre dpenses : consultations, hospitalisation

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VI.

Pourquoi est-il important de matriser le cot des mdicaments ?Pour un meilleur accs aux mdicaments des couches moyennes et dfavorises, non couvertes par lAMO

En plus des dysfonctionnements connus du systme de sant marocain, on constate depuis quelques annes une volution importante vers des maladies aux traitements coteux et de plus longue dure : diabtes, maladies cardiovasculaires, cancers, hpatites qui accentue lingalit dj existante des marocains devant laccs aux soins. Laugmentation des cots fait que plus de personnes issues des couches moyennes et dfavorises, et nayant pas de couverture maladie, notamment dans le milieu rural, se trouvent exclues de laccs aux soins. Ainsi, des millions de marocains nont pas accs aux soins ou y ont un accs limit parce quils nont pas les moyens financiers pour acheter les mdicaments. Une maladie lourde peut impliquer la faillite dune famille. Beaucoup en effet nhsitent pas vendre une partie ou la totalit de leurs biens pour pouvoir payer un traitement un membre de la famille. Les consquences socio-conomiques qui peuvent en dcouler sont souvent trs graves. Laccs au soin, et plus particulirement aux mdicaments, devient ainsi lun des facteurs bloquant toute volution sociale. Pour lquilibre actuel et futur du systme de Couverture Maladie LAssurance Maladie Obligatoire est lun acquis sociaux les plus importants raliss au Maroc ces dernires annes. Fruit dun travail de longue haleine et de beaucoup de compromis, cet acquis doit tre tendu de nouvelles catgories de la population marocaine. Cet objectif passe ncessairement par la maitrise des dpenses et notamment celles relatives aux mdicaments. Aujourdhui, plus de 2500 mdicaments sont rembourss, soit environ 60% des mdicaments prsents sur le march marocain. Les mdicaments reprsentent 47% des dpenses de lAMO. A titre de comparaison ce cot est de 34% en France, 19% en Belgique, 12% en Angleterre et aux Pays Bas, 7% en Nouvelle Zlande.Comparatif de la part des mdicaments dans les dpenses des assurances maladie

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Le cas de la CNOPS Le cas de la CNOPS illustre bien limpact du cot des mdicaments sur lAMO. En effet les mdicaments ont reprsent 47% des dpenses de lAMO gre par la CNOPS en 2007 soit un montant denviron 953 millions de Dirhams. Il faut rappeler que la CNOPS est lorganisme charg de grer lAMO des fonctionnaires de ladministration. La caisse na pas vocation grer des tablissements de soins ou une pharmacie. La CNOPS a connu une trs forte augmentation de ses dpenses de mdicaments depuis 2006 date de dbut de lAMO. Cette augmentation est essentiellement due une trs forte progression des cots des mdicaments lis aux Affectations de Longue Dure (ALD) : diabte, cancers, hpatites, maladies cardiovasculaires Le taux daugmentation moyen des dpenses de mdicaments lies aux ALD a t de 40% par an depuis 2006, (45% pour les cancers et les hpatites). La CNOPS rembourse 100% des cots pour les mdicaments relatifs aux ALD (41 affections).

Evolution des dpenses en mdicament lis aux ALD, CNOPS (en millions de DH)

Source : CNOPS 2008

Dans le mme temps, les gnriques ne reprsentent que 5% des dpenses pharmacie de la CNOPS. La plupart (70%) des mdicaments rembourss par la CNOPS sont dits innovants et nont pas de gnriques. Mais mme pour les mdicaments disposant de gnriques, les prescriptions des mdecins restent domines par les mdicaments de marque (ou princeps).

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Evolution des remboursements des gnriques vs princeps (en millions de DH)299 300 250 200 150 100 50 0 2006 2007 2008 9 10,5 15,5 17795%

236,596%

95%

Princeps Gnrique

Il faut noter que malgr labsence de gnriques qui pourraient faire baisser les prix pour certains mdicaments, la CNOPS arrive ngocier, pour les mdicaments coteux, des prix largement au dessous du Prix Public Moyen (PPM). La caisse utilise en effet sa capacit de ngociation (volume, remboursement) pour obtenir pour ses adhrents, des prix qui peuvent descendre jusqu 30% du PPM, soit une baisse de 70% par rapport au prix public Le cas de la CNSS Contrairement la CNOPS, la CNSS ne dispose pas dun outil (sa propre pharmacie) permettant de peser la baisse sur les prix des mdicaments quelle rembourse dans le cadre de lAMO. Ceci se traduit par des prix unitaires de remboursement bass sur les prix publics plus levs que ceux de la CNOPS. Les volumes restent toutefois beaucoup moins importants pour linstant. Lextension de lAMO lambulatoire va se traduire par une augmentation importante des dpenses de mdicament. Valide en avril 2009, cette extension est la bienvenue chez les diffrents partenaires sociaux. Sa mise en uvre est prvue pour fin 2009. Le Cas du RAMED Le RAMED est une composante essentielle du systme de Couverture Maladie. Cest avec son entre en vigueur et surtout sa gnralisation que lacquis social de lAMO deviendra rellement palpable pour une majorit de marocains dfavoriss, privs dun vritable accs un systme de soins. Lessentiel des dpenses du RAMED, estimes 2.6 Milliards de DH par an sera constitue par les mdicaments. La matrise de ces dpenses est l encore une ncessit vitale si lon recherche la viabilit long terme de ce rgime.

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Constat n 2 : quil sagisse de lAMO, gre par la CNSS et la CNOPS ou du RAMED, la matrise des prix des mdicaments est essentielle pour la viabilit de la Couverture Maladie. Pour la CNOPS, il est important de prendre une dcision urgente sur la matrise des dpenses de mdicaments dans le cadre de lAMO : maintien de la pharmacie centrale outil de ngociation de prix et la rgularisation de sa situation juridique ou suppression conditionne par la mise ne place dun mcanisme alternatif de ngociation, permettant de faire baisser les prix publics au profits de tous les patients et utilisant la capacit de ngociation globale de lEtat. Pour la CNSS il devient aujourdhui urgent de disposer dun outil lui permettant de ngocier la baisse les prix des mdicaments quelle rembourse et dont la croissance va sacclrer. Pour le RAMED, il est aujourdhui vital, avant la gnralisation prvue en 2010, davoir une politique dachat des mdicaments qui permette den assurer la prennit.

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VII.

Au Maroc, les mdicaments sont-ils chers ?

La rponse la question les mdicaments sont-ils chers au Maroc ? est certainement Oui . Mais devant la multiplicit davis donns par les intervenants auditionns sur la chert ou non des mdicaments au Maroc, la Mission a dcid de procder sa propre analyse, notamment en effectuant diverses comparaisons. 1. Que signifie cher? Afin dapprocher dune manire objective, la notion de chert du mdicament au Maroc, la Mission a examin cette notion selon diffrentes approches. Le prix des mdicaments en comparaison avec le pouvoir dachat des catgories revenus limits. Cest lapproche la plus pertinente pour valuer laccessibilit des mdicaments le prix au Maroc par rapport aux prix dans dautre pays. Les prix des mdicaments ne sont pas uniformes dans tous les pays du monde. Il peut exister pour un mme mdicament, fabriqu par la mme entreprise, sous le mme nom et le mme conditionnement, et dans les mmes conditions de distribution, des diffrences de prix dpassant les 100%. La comparaison des prix dun panier de mdicaments parmi les plus vendus au Maroc avec leurs prix dans dautres pays plus dvelopps ou de niveau de dveloppement proche, permet davoir une premire approche de la rponse la question. le prix, au Maroc, du mme mdicament sous des marques diffrentes. Un mme mdicament peut exister sous diffrentes marques. Lamoxcilline (antibiotique) par exemple, existe sous une dizaine de marques diffrentes avec des diffrences de prix trs importantes dpassant les 70% (53.55 DH pour une boite de 12 comprims 1g chez le fabricant le moins cher compar 93.85 DH pour le mme mdicament dans le mme conditionnement chez le fabricant le plus cher). Paradoxalement, pour de nombreux mdicaments, la marque la plus chre est la plus vendue. Les diffrences peuvent tre parfois encore plus leves et dpasser les 600%. Cest le cas notamment de lOmprazole (utilis notamment pour les ulcres gastriques) qui existe sous une douzaine de marques diffrentes et o les prix du fabricant le moins cher est de 42 DH pour une boite de 14 glules 20 mg contre 310 DH pour le fabricant le plus cher pour la mme boite. le prix, au Maroc, du mme mdicament selon des canaux dachat diffrents. Il existe des prix diffrents pour un mme mdicament (mme molcule, mme marque, mme conditionnement) selon le canal dachat. Ces diffrences peuvent tre trs importantes et parfois mme choquantes. A titre dexemple, le Taxol est un mdicament utilis dans le traitement de certains cancers. Son prix public en pharmacie est de 2 230,90 DH (1 injection de 30ml), son prix lhpital est de 1 478,60 DH et son prix la pharmacie de la CNOPS est de 640 DH... le prix, au Maroc, du mdicament compar ce quil pourrait tre avec une politique publique diffrente. Le prix des mdicaments tant un prix administr, lEtat a un rle primordial dans la fixation des prix. Il existe de nombreux moyens la disposition des Etats pour agir sur la baisse des prix. Nous y reviendrons plus en dtail dans le rapport. Nous pouvons cependant citer, titre dillustration leffet que peut avoir lutilisation des Licences Obligatoires pour faire baisser le prix de mdicament en prenant lexemple de la Thalande et du Letrozole (Femara),Chambre des Reprsentants. Commission des Finances. Mission dinformation sur le prix du mdicament

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mdicament utilis dans le traitement du cancer du sein. Ce mdicament cote au Maroc 2 345,60 DH en pharmacie (boite de 30 comprims 2.5mg). A la pharmacie de la CNOPS son prix est de 1 477,73. En Thalande ce mdicament avait un cot initial denviron 1 650 DH. Suite une dcision gouvernementale prise en 2008 dutiliser les Licences Obligatoires , le cot de ce mdicament est pass 50 DH (voir plus de dtail au chapitre VI). Dfinition : il y a Licence Obligatoire lorsqu'une autorit administrative autorise lutilisation dun brevet sans l'accord de son dtenteur. Les licences obligatoires trouvent leur base juridique dans larticle 31 de laccord ADPIC de lOrganisation Mondiale du Commerce (OMC). La ncessit de Licence Obligatoire apparat notamment quand un mdicament dimportance vitale est vendu par le titulaire du brevet un prix jug excessif ou anormalement lev, alors quil nexiste aucune alternative ce traitement (Voir annexe 2)

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2. Il ny a pas un prix unique du mdicament mais plusieurs prix La seule source publique fournissant les prix des mdicaments au Maroc est le Guide des Mdicaments Remboursables produit par lAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM). Ce guide est disponible sous format papier ou lectronique sur le site Internet de lANAM. Il permet des recherches par nom de produit ou par DCI (Dnomination Commune Internationale). La dernire actualisation date de juin 2008*. Le Guide de lANAM comprend 2 524 produits diffrents. Il sagit des produits remboursables par lAMO soit environ 60% des produits vendus au Maroc. Pour plus de 1 600 autres produits, il nexiste, la connaissance de la Mission, aucune source dinformation accessible au public et contenant les prix. Le prix dun mme mdicament (mme molcule, mme marque, mme conditionnement) peut varier du simple au triple selon le canal de vente (pharmacie, hpital et pharmacie de la CNOPS). Le prix dun mme mdicament (mme molcule, mme conditionnement) peut varier entre 1 et 7 fois selon la marque et le fabricant. Le cas de lomprazole est ce titre assez loquent o le prix varie entre 42 DH et 310 DH en passant par 49 DH, 55, 60, 65, 69.90, 74, 95, 165 et 198 DH ! Cette variation se retrouve aussi pour les mdicaments couteux. A titre dexemple le prix du mdicament Imatinib, utilis dans le traitement de certains cancers, varie selon les marques de 27 090 DH la boite de 120 comprims 6 400 DH. A titre dinformation ce mdicament est disponible la pharmacie de la CNOPS au prix de 3 500 DH. Le mme fabricant peut vendre le mme produit (mme molcule, mme conditionnement) sous des marques diffrentes avec des prix qui vont du simple au triple .Cest le cas notamment de lOmprazole qui est vendu par une mme socit sous les marques Ompral 95 DH et Mopral 310 DH. Certains fabricants vendent le mme produit (mme molcule, mme marque) sous des conditionnements lgrement diffrents des prix qui peuvent aller du simple au double. A titre dexemple les diffrences de cot entre les comprims simples et les comprims effervescents sont difficilement justifiables en se basant sur les simples cots de fabrication. Un fabricant peut vendre le mme produit (mme molcule, mme marque, mme conditionnement) des prix variant de 1 6 fois dans le cadre dun appel doffres. Cela a t le cas par exemple pour linsuline humaine vendue par la Sothema 28 DH dans le cadre dun appel doffres de la Commune de Casablanca alors que son prix en pharmacie est de 198 DH. Mme en tenant compte des marges de distribution, la diffrence reste de 4 fois et est difficilement comprhensible. Constat n 3 : Au Maroc, le prix du mdicament est sens tre unique. Dans la ralit ce nest pas le cas. Ce constat rend difficile toute analyse du prix des mdicaments et a permis des situations anormales de perdurer depuis des annes. Les diffrents exemples cits ci-dessus laissent supposer lexistence dun dysfonctionnement dans la dfinition des prix des mdicaments au Maroc.22 / 71

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Des centaines dautres cas existent sur le march et contribuent renforcer cette impression. Sans chercher justifier cette situation il convient de signaler que dans beaucoup de pays il existe des situations analogues. Il convient aussi de signaler que des pays parmi les plus libraux ont russi rationaliser leur structure de prix et que les cas cits ci-dessus ny existent pas et ne peuvent pas y exister.

*NB : une nouvelle version est parue en juin 2009, aprs finalisation de la majeure partie de ce rapport.

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3. Benchmark des prix des mdicaments courants a. Choix dun panier de comparaison Il est difficile de faire des comparaisons de prix des mdicaments pour lensemble des mdicaments vendus au Maroc. En effet plus de 4 000 produits pharmaceutiques seraient en vente au Maroc (la Mission na pas pu avoir le nombre exact). Un tel travail est au-del des comptences et des moyens dont nous pouvons disposer. Le choix de la Mission a t de faire une slection des mdicaments les plus vendus au Maroc en 2008 et de faire son analyse partir de cette slection. La liste est base sur les 10 mdicaments les plus vendus en pharmacie. Leurs noms sont donns en Dnomination Commune Internationale (DCI) avec entre parenthses le nom commercial de la marque la plus connue. En citant la marque la plus connue, la Mission ne fait aucun jugement de valeur sur la qualit des produits de cette marque. Ces mdicaments sont les suivants : Amoxicilline (Amoxil) Paractamol (Doliprane) Acide Clavulanique (Augmentin) Omprazole (Mopral) Diclofnac (Voltarene) Aspirine (Aspro) Ciproflaxine (Ciproxine) Prednisolone (Solupred) Flucloxaciline (Floxapen) Btamthasone (Celestene)

A ces 10 mdicaments nous en avons rajout 5 qui sont prescrits dans des affectations qui deviennent de plus en plus frquentes mais dont le volume de vente ne permet pas de les voir figurer dans le 10 premiers. Il sagit des mdicaments suivants : - Glibenclamide (Daonil), diabte - Captopril (Lopril), hypertension - Salbutamol (Ventoline), asthme - Ranitidine(Azantac), ulcre peptique - Amlodipine (Amlor), hypertension Tous les mdicaments slectionns sont du domaine public. Cela veut dire que les brevets qui protgeaient ces mdicaments on expir et que toute entreprise pharmaceutique qui le souhaite peut les fabriquer. La fin des brevets saccompagne, normalement, par une baisse des prix due larrive de la concurrence. Tous les mdicaments slectionns sont rembourss par lAMO.

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b. Choix des pays de comparaison Afin de pouvoir rpondre la question les mdicaments au Maroc sont ils chers par rapport dautres pays ? , la Mission a dcid de faire des comparaisons avec 3 pays. Il sagit de la Tunisie, de la France et de la Nouvelle Zlande. Pour ces 3 pays un critre dterminant du choix a t la disponibilit publique des prix des mdicaments. Tous les prix ont t collects dans la semaine du 27 avril 2009. Les sources utilises ont t : la Pharmacie Centrale de Tunisie, (www.pct.com.tn) Vidal Eurekasante, www.eurekasante.fr (mise jour de mars 2009) pour la France Pharmac, www.pharmac.govt.nz (mise jour davril 2009) pour la Nouvelle Zelande lANAM (gmr04-02), www.anam.ma (mise jour de juin 2008) pour le Maroc

Les prix compars sont les prix auxquels les mdicaments sont disponibles en pharmacie. Ils ont t harmoniss pour permettre la comparaison. Les prix tunisiens et franais disponibles taient des prix publics en pharmacie qui ont t convertis en dirhams marocains et compars aux PPM. Les prix nozlandais taient des prix fabricants auxquels nous avons appliqu les marges de distribution marocaines pour effectuer la comparaison avec les PPM marocains. Les taux de changes retenus sont les suivants : 1 Euro=11.187 DH taux de Bank Al Maghrib du 29 avril 2009 1 Dinar Tunisien =5.9893 DH taux de Bank Al Maghrib du 29 avril 2009 1 Dollar Nouvelle Zlande = 4.788 DH taux Yahoo finances du 29 avril 2009

Le choix de la Tunisie sexplique par la proximit et le niveau de dveloppement comparable celui du Maroc. La Tunisie bnficie par ailleurs dun systme de sant qui lui permet dtre mieux class que le Maroc sur la quasi-totalit des indicateurs de lOMS. Le march tunisien des mdicaments en 2007 est estim 4.2 milliards de dirhams, soit environ le tiers du march marocain (donnes de la Direction de la Pharmacie en Tunisie 2007). La consommation par nombre dhabitant est denviron 420 dirhams par an et est quasiment identique la consommation marocaine (voir partie IX). Le choix de la France, pays dvelopp, membre de lUnion Europenne sexplique par le fait quune grande partie de la politique des mdicaments au Maroc est inspire de la France. La France a par ailleurs des prix parmi les plus levs en Europe. Le prix dun grand nombre de mdicaments vendus au Maroc est dtermin par rapport un prix dorigine France. Le choix de la Nouvelle Zlande, pays de lOCDE, permet dillustrer ce quune politique publique dachats groups pour tous les intervenants publics et privs permet de raliser comme conomies. Ce pays est souvent cit en exemple dans les tudes sur les prix des mdicaments travers le Monde.

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c. Rsultats de la comparaison pour les mdicaments de marques (princeps) Il sagit de produits qui ont bnfici dune protection due leur brevet. Cette protection leur a permis dtablir une marque. Au terme de la protection, la concurrence peut commencer fabriquer des mdicaments quivalents sous des marques diffrentes. Sur les 15 mdicaments compars, 14 avaient des princeps. Ils sont commercialiss par les mmes entreprises multinationales, directement ou via des filiales ou des licencis, sous le mme nom ou sous un nom commercial diffrent.

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Comparaison Maroc-Tunisie des prix des mdicaments de marqueNom AMOXIL AUGMENTIN MOPRAL VOL TARENE SOLUPRED AS PRO C IPROXINE FLOXAPEN C ELESTENE VENTOLINE DAONIL LOPRIL AZANTAC * AMLOR Prix Maroc (DH) 93,85 177,35 310,00 131,85 79,40 17,25 366,00 126,50 72,10 56,30 86,30 213,00 285,00 195,00 84,12 39,96 25,02 66,36 110,52 135,06 149,94 Prix Tunisie (DH) 56,58 130,56 236,82 66,90 27,48 C ompraison Maroc/ Tunisie

+ 66% + 36% + 31% + 97% + 189%

+ 50% + 80% + 125% + 30% + 93% + 111% + 30%

Sources : PCT, ANAM. Calculs et synthse : Commission des Finances de la Chambre des Reprsentants

Sur les 14 princeps compars : tous les produits disponibles en Tunisie (soit 12/14) sont plus chers au Maroc quen Tunisie la diffrence de prix sur les produits compars est comprise entre 31% et 189%300% 250% 197% 200% 150% 100% 50% 0% 166% 136% 131% 150% 130% 130% Maroc Tunisie 180% 289%

225% 193%

211%

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Comparaison Maroc-France des prix des mdicaments de marqueNom AMOXIL AUGMENTIN MOPRAL VOLTARENE SOLUPRED AS PRO CIPROXINE FLOXAPEN CELESTENE VENTOLINE DAONIL LOPRIL AZANTAC* AMLOR Prix Maroc (DH) 93,85 177,35 310 131,85 79,4 17,25 366 126,5 72,1 56,3 86,3 213 285 195 59,39 56,18 81,95 153,73 161,14 153,40 238,90 France (DH) 57,95 102,19 219,32 112,92 54,08 Comparaison Maroc/ France

+ 62% + 74% + 41% + 17% + 47% + 53% + 21% 0% + 5% + 39% + 77% + 27%

Sources : Vidal-Eurekasante, ANAM. Calculs et synthse : Commission des Finances de la Chambre des Reprsentants

Sur les 14 princeps compars : 11 sont plus chers au Maroc quen France 1 est au mme prix 2 ne sont pas disponibles. la diffrence de prix sur les produits compars est comprise entre 5% et 77%. la majorit des mdicaments sont 30% plus chers au Maroc quen France.

Il faut rappeler que la France est lun des pays o les mdicaments sont les plus chers en Europe !

180% 162% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

174% 141% 117% 147% 153% 139% 121% 100% 105%

177%

127%

Maroc France

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Constat n4 : les prix des mdicaments de marque au Maroc sont plus chers quen France et en Tunisie, dans des proportions qui vont dans la majorit des cas de 30% 189%. Comme nous allons le montrer par la suite, cette proportion ne peut sexpliquer ni par la taille du march, ni par la TVA, ni par les droits de douanes, ni par les marges de distribution.

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d. Rsultats de la comparaison pour les marques gnriques La comparaison des gnriques sera faite sur la base des gnriques les moins chers. Un gnrique est un mdicament quivalent au mdicament de marque. Il est fabriqu par des entreprises qui ont exploit la fin de la protection par le brevet du mdicament de marque. Les gnriques sont gnralement moins chers que les mdicaments de marques. Plusieurs gnriques peuvent exister pour un mme mdicament. Le gnrique le moins cher nest pas toujours le plus vendu. Mais le gnrique le plus vendu est gnralement lun des moins chers. Nous reviendrons sur ce sujet dans la partie consacre aux comparaisons lintrieur du Maroc.

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Comparaison Maroc-Tunisie des prix des gnriques les moins chersDCI Amoxicilline boite 12 comprims 1g Paractamol boite de 20 comprims 500mg Dnomination Maroc ALFAMOX NOFEBRIL Prix Maroc (Dh) Dnomination Tunisie Prix Tunisie (Dh) 32,76 6,59 89,72 72,35 39,95 Comparaison Maroc/ Tunisie

53,55 PENAMOX 7,00 ANALGAN 99,00 CLAVOR 42,00 OPRAZOL 76,50 DICLOFEN 40,00 6,75 S IPHAT 80,00 CIPROLON 72,40 FLUXA 40,00 AEROL GLIBENCLAMI 32,50 DE S IPHAT 140,00 ACTOPRIL 59,00 ANTAGONINE 50,00 LODEPINE

+ 63% + 6% + 10% - 42% + 91%

Acide Clavulanique boite 12 sachets 1g/ 125mg ACLAV (ou 24 sachets 500/ 62,5) Omprazole boite 14 comprims 20mg Diclofnac boite 30 comprims 75mg Prednisone boite 20 comprims 20mg Aspirine 20 comprims ou sachets 500mg Ciproflaxine boite de 10 comprims 500mg Flucloxaciline boite de 24 gllules 500mg S albutamol aerosol 200 doses 100 microgm Glibenclamide boite de 60 comprims 5 mg Captopril boite de 30 comprims 50mg Ranitidine boite de 30 comprims 150mg Amlodipine bite de 28 comprims 5mg KALES T DICLOMAX IS OLONE AS AFARM MEGAFLOX FLUS TAPH MAGIS TRAL MELIX CAPEN RANIMAT AMCARD

3,59 60,07 56,84 21,86 13,84 69,48 91,28 81,33

+ 88% + 33% + 27% + 83% + 135% + 102% - 35% - 39%

Sources : PCT, ANAM. Calculs et synthse : Commission des Finances de la Chambre des250% 235% 201% 183%

200% 163% 150% 106%110% 100% 58% 50%

191%188%

133%127% Maroc 65% 61% Tunisie

0%

Reprsentants

Sur les 13 gnriques les moins chers compars : - 10 taient plus chers au Maroc quen Tunisie 3 taient moins chers au Maroc quen Tunisie

Sur les 10 gnriques plus chers au Maroc quen Tunisie : - les prix marocains taient plus levs que les prix tunisiens, selon les produits de 6% 135%. la majorit des produits taient plus chers de plus de 30% au Maroc

Sur les 3 gnriques moins chers au Maroc quen Tunisie : - les prix marocains taient plus bas que les prix tunisiens, selon les produits de 42%, 35% et 39%.

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Comparaison Maroc-France des prix des gnriques les moins chersDCI Amoxicilline boite 12 comprims 1g Paractamol boite de 20 comprims 500mg Dnomination Maroc ALFAMOX NOFEBRIL Prix Maroc (Dh) Dnomination France Prix France (Dh) 58,62 Comparaison Maroc/ France

53,55 DIVERS 7,00 99,00 DIVERS 42,00 DIVERS 76,50 DIVERS 40,00 DIVERS 6,75 RATIOPHARM 80,00 DIVERS 72,40 DIVERS 40,00 VENTOLINE 32,50 DIVERS 140,00 DIVERS 59,00 DIVERS 50,00 DIVERS

- 9%

Acide Clavulanique boite 12 sachets 1g/ 125mg (ou ACLAV 24 sachets 500/ 62,5) Omprazole boite 14 comprims 20mg Diclofnac boite 30 comprims 75mg Prednisone boite 20 comprims 20mg Aspirine 20 comprims ou sachets 500mg Ciproflaxine boite de 10 comprims 500mg Flucloxaciline boite de 24 gllules 500mg S albutamol aerosol 200 doses 100 microgm Glibenclamide boite de 60 comprims 5 mg Captopril boite de 30 comprims 50mg Ranitidine boite de 30 comprims 150mg Amlodipine bite de 28 comprims 5mg KALES T DICLOMAX IS OLONE AS AFARM MEGAFLOX FLUS TAPH MAGIS TRAL MELIX CAPEN RANIMAT AMCARD

87,03 124,29 67,01 46,54 14,43

+ 14% - 66% + 14% - 14% -53%

56,83 72,49 110,98 132,57 107,51

-30% -55% +26% -55% -53%

Sources : Vidal-Eurekasant, ANAM. Calculs et synthse : Commission des Finances de la Chambre des Reprsentants

140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 34% 47% 91% 114% 114%

126%

86% 70% 45% 45% 47% Maroc France

Sur les 14 gnriques les moins chers compars : 3 taient plus chers au Maroc quen France 10 taient moins chers au Maroc quen France 1 navait pas de gnrique sur les 3 gnriques plus chers au Maroc quen France, les prix marocains taient plus levs que les prix franais, selon les produits de 14%, 26% et 14% Sur les 10 gnriques moins chers au Maroc quen France, les prix marocains taient plus bas que les prix franais, selon les produits de 8% 66%. La majorit des gnriques moins chers au Maroc quen France avaient des prix plus bas de plus de 50%.

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Comparaison Maroc-Nouvelle Zlande des prix des gnriques les moins chersDCI Amoxicilline boite 12 comprims 1g Paractamol boite de 20 comprims 500mg Acide Clavulanique boite 12 sachets 1g/ 125mg (ou 24 sachets 500/ 62,5) Omprazole boite 14 comprims 20mg Diclofnac boite 30 comprims 75mg Prednisone boite 20 comprims 20mg Aspirine 20 comprims ou sachets 500mg Ciproflaxine boite de 10 comprims 500mg Flucloxaciline boite de 24 gllules 500mg S albutamol aerosol 200dose 100 microgm Glibenclamide boite de 60 comprim 5mg Captopril boite de 30 comprims 50mg Ranitidine boite de 30 comprims 150mg Amlodipine bite de 28 comprims 5mg Dnomination Maroc ALFAMOX NOFEBRIL ACLAV KALES T DICLOMAX IS OLONE AS AFARM MEGAFLOX FLUS TAPH MAGIS TRAL MELIX CAPEN RANIMAT AMCARD Prix Maroc Dnomination (DH) NZ 53,55 APO 7,00 99,00 42,00 76,50 40,00 6,75 80,00 72,40 40,00 32,50 140,00 59,00 50,00 DR Reddy's APO ETHICS Rex medical S TAPHLEX RES PIGEN GLIBEN APO ARROW CALVAS C 12,44 9,51 2,76 13,26 22,61 30,9 16,18 9,27 15,61 17,89 + 238% + 320% + 144% + 504% + 220% + 29% + 101% + 1410% + 278% + 179% Prix NZ (Dh) Comparaison Maroc/ NZ 5,37 + 898%

Sources : Pharmac, ANAM. Calculs et synthse : Commission des Finances de la Chambre des Reprsentants

1600% 1400% 1200% 997% 1000% 800% 603% 600% 421% 400% 200% 0% 338% 245% 129% 320%

1510%

Maroc 378% 279% 201% Nouvelle -Zelande

Sur les 11 gnriques les moins chers compars : tous taient plus chers au Maroc quen Nouvelle Zlande les prix marocains taient plus levs que les prix nozlandais, selon les produits, de 2 15 fois la majorit des produits compars taient plus de 3 fois plus chers au Maroc quen Nouvelle Zlande

Constat n5 : sur la base des produits choisis, les prix des mdicaments gnriques les moins chers au Maroc sont: - tous plus chers quen Nouvelle Zlande - majoritairement plus chers quen Tunisie - majoritairement moins chers quen France

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e. Limpact financier estim sur les malades des prix des mdicaments Afin davoir une ide de limpact financier sur les patients marocains de ces diffrences de prix, la Mission a effectu une estimation pour les 12 mdicaments princeps les plus vendus au Maroc. Ce choix pourrait tre tendu une liste plus complte pour plus dexhaustivit, mais cest une tache qui dpasse les moyens et les donnes dont dispose la Mission. En partant du volume de vente en pharmacie de ces mdicaments et en tenant compte des diffrences de prix entre le Maroc et la Tunisie, la Mission a estim limpact sur les patients marocains. Ainsi, en 2006, 2007 et 2008 les patients marocains ont pay plus de 1 132 millions de dirhams en trop pour les 12 produits les plus vendus. Les ventes de ces 12 produits ont reprsent sur la mme priode 3 743 millions de dirhams.

Tableau des impacts financiers : top 12

Mdicament AUGMENTIN AMOXIL VENTOLINE VOLTARENE S URGAM DIAMICRON AMAREL VAS TAREL DEPAKINE FLUDEX COVERS YL FELDEN TOTAL

Rapport Maroc/ Tunisie (en %) + 36 + 66 + 125 + 97 +2 +2 + 25 +9 + 57 + 51 + 54 + 89

Trop Pay (Millions DH) 210 180 207 134 5 5 50 20 76 75 72 100 1 132

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f. Au Maroc, mme mdicament, diffrentes marques, diffrents prix La problmatique des disparits des prix se retrouve aussi au Maroc. Si on sintresse maintenant uniquement aux mdicaments vendus au Maroc, on ne peut qutre frapps par la multiplicit des marques, des prsentations et des prix pour un mme mdicament. Cette multiplicit prsente par ses dfenseurs comme une plus grande libert de choix pour le patient est dans la ralit une source de confusion pour les mdecins et les malades et un casse tte logistique pour les pharmaciens. Il existe au Maroc, titre dillustration, 137 prsentations diffrentes de lamoxicilline, 62 de lamoxicilline clavulanique, 60 du paractamol, 53 du diclofnac, 34 de lomprazoleLes diffrentes personnes auditionnes ont toutes confirm quil sagit dune source de confusion pour les malades, les mdecins les pharmaciens et les organismes de gestion de lAMO. La multiplicit des prsentations et des marques rend aussi difficile toute comparaison de prix pour un mme mdicament. Cependant et pour illustrer un autre aspect de la chert du mdicament au Maroc, la Mission a tenu prsenter les variations de prix pour un mme mdicament par le cas des mdicaments du panier de comparaison, sachant que cette problmatique ne se limite pas ceux-ci.Ecarts de prix entre les mmes mdicaments au MarocMdicament Amoxicilline 12 comprims 1g Paractamol de 20 comprims 500mg Acide Clavulanique 12 sachets 1g/125mg Omprazole 14 comprims 20mg Diclofnac 30 comprims 75mg Prednisolone 20 comprims 20mg Aspirine 20 comprims ou sachets 500mg Ciproflaxine de 10 comprims 500mg Flucloxaciline de 24 gllules 500mg Btamthasone de 20 comprims 2mg Salbutamol aerosol 200dose 100 microgm Glibenclamide de 60 comprim 5mg Captopril de 30 comprims 50mg Ranitidine de 30 comprims 150mg Amlodipine de 28 comprims 5mg Nombre de marques 10 11 4 12 2 5 2 12 7 1 8 5 4 6 8 la plus chre (DH) 93,85 18,70 117,35 310,00 131,85 79,40 17,00 366,00 126,50 72,10 56,30 86,30 213,00 153,00 195,00 40,00 32,50 140,00 59,00 50,00 141% 266% 152% 259% 390% la moins chre (DH) 53,55 7,00 99,00 42,00 76,50 40,00 6,75 80,00 72,40 Rapport 175% 267% 119% 738% 172% 199% 252% 458% 175%

Source : ANAM. Calculs et synthse : Commission des Finances de la Chambre des Reprsentants

Amoxicilline La prsentation la plus vendue de lAmoxicilline est le comprim d1g. Il existe 10 marques diffrentes de cette prsentation. Les prix varient pour une boite de 12 comprims de 53,55 DH 93,85 DH, soit un rapport de 175%. Paractamol La prsentation la plus vendue du paractamol est le comprim de 500mg. Il existe plus de 11 marques diffrentes de cette prsentation. Les prix varient pour une boite de 20 comprims de 7 DH 18,70 DH, soit un rapport de 267%. Amoxicilline/Acide clavulaniqueChambre des Reprsentants. Commission des Finances. Mission dinformation sur le prix du mdicament

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La prsentation la plus vendue de lAmoxicilline clavulanique est le sachet de 1g/125mg. Il existe 4 marques diffrentes de cette prsentation. Les prix varient pour une boite de 12 sachets de 99 DH 117 DH, soit un rapport de 119%.

Omprazole La prsentation la plus vendue de lOmprazole est le comprim de 20mg. Il existe 12 marques diffrentes de cette prsentation. Les prix varient pour une boite de 14 comprims de 42 DH 310 DH, soit un rapport de 738%. Ciproflaxine La prsentation la plus vendue de la Ciproflaxine est le comprim de 500mg. Il existe 12 marques diffrentes de cette prsentation. Les prix varient pour une boite de 10 comprims de 80 DH 366 DH, soit un rapport de 458%. Amlodipine Lune des prsentations les plus vendues de lAmlodipine est le comprim de 5mg. Il existe 8 marques diffrentes de cette prsentation. Les prix varient pour une boite de 28 comprims de 50 DH 366 DH soit un rapport de 390%.

Amlodipine Ciproflaxine Omprazole la plus chre Amoxicilline clavulanique Paractamol Amoxicilline 0 100 200 300 400 la moins chre

Ces exemples donnent une ide assez fidle de ce qui se passe pour les centaines dautres mdicaments disponibles sur le march marocain. La Mission na pas obtenu de justification rationnelle de ces carts par les instances concernes. La multiplicit des marques et surtout les carts de prix entre les diffrentes marques sont le signe dun dysfonctionnement important du systme marocain de rgulation de loffre et des prix des mdicaments.

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4. Les cas des mdicaments coteux a. Identification et impact Il sagit de mdicaments utiliss dans le traitement de certaines affections comme, les cancers, les hpatites, les maladies cardiovasculaires ou le diabte. Bien que ne reprsentant que moins de 10% de la dpense en mdicament au Maroc, il est important de se pencher sur leur cas. En effet, ils correspondent une volution de la typologie des maladies au sein de la population marocaine. Leur impact financier sur la dpense en mdicaments au Maroc est de plus en plus important pour lAMO avec une augmentation moyenne suprieure 40% par an. Les mdicaments coteux posent un problme la majorit des systmes de couverture maladie travers le monde. La faon de grer limpact financier de leur prise en charge dpend des pays et du systme de couverture y existant. Au Royaume Uni, le systme de couverture maladie a longtemps refus de prendre en charge certains de ces mdicaments qui taient par ailleurs rembourss dans dautre pays europens comme la France. Par contre, des pays en dveloppement comme la Thalande ont choisi une autre dmarche en mettant des licences obligatoires pour des raisons de sant publique, ce qui a permis de diviser le prix de certains de ces mdicaments par 20, les rendant ainsi accessibles plusieurs centaines de milliers de malades qui en aurait t privs autrement. De plus, ces mdicaments, gnralement en situation de monopole, nont pas de gnrique et sont le plus souvent imports. Afin de donner une meilleure perception des cots de ce type de mdicament et des traitements associs nous donnons ci-dessous, titre dillustration, le cot de traitement annuel de lhpatite C, du cancer du sein et de la sclrose en plaque, tels que communiqus par la CNOPS

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Cancer du sein (annuel) Trastuzumab-Paclitaxel Trastuzumab Paclitaxel j/cure 1 1 Nbre de cures 12 12 Cot/cure 20 043 4 710 Cot total (DH) 240 516 56 520 297 036 Cot total (DH) 52 560 481 032 533 592 Cot total (DH) 58 836 56 520 115 356 Cot total (DH) 535 600 Cot total (DH) 622 752

Cancer du sein mtastatique (annuel) DocetaxelTrastuzumab j/cure Docetaxel 1 Trastuzumab 1 Cancer du sein mtastatique (annuel) GmcitabinePaclitaxel j/cure Gmcitabine 1 Paclitaxel 2 Sclrose en plaque (annuel) Interferon Beta 1a Avonex cure/semaine 1

Nbre de cures 18 18

Cot/cure 2 920 26 724

Nbre de cures 12 12

Cot/cure 4 903 4 710

Nbre de cures 52

Cot/cure 10 300

Sclrose en plaque (annuel) Interferon Beta 1a Rebiff Hpatite C (annuel) Peg interferon alpha Pegasys 180 g Hpatite C (annuel) Peg interferon alpha Viraferon peg 150 gSource : CNOPS 2009

cure/semaine 1

Nb de cures Cot/cure 52 11 976

j/cure 4

Nb de cures Cot/cure 4 36 699

Cot total (DH) 146 796

j/cure 4

Nb de cures Cot/cure 4 39 117

Cot total (DH) 156 468

Synthse des cots annuels par maladie (aux prix cnops) : Cot annuel du traitement (DH) Cancer du sein Cancer du sein mtastatique Sclrose en plaque Hpatite C 297 036 533 592 622 752 146 796

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b. La CNOPS un exemple pour illustrer la problmatique La CNOPS fournit ses assurs, via sa pharmacie, les mdicaments coteux, non disponibles en pharmacies et en hpital, ncessaires leur traitement. Les dpenses lies ces mdicaments ont reprsent en 2008 prs de 356 millions de dirhams sur un total de 953 millions consacrs au remboursement des mdicaments par la CNOPS, soit 37% de ces dpenses. Depuis la mise en place de lAMO en 2006 leurs dpenses progressent de plus de 40% par an.Pathologie Chimiothrapie Hpatites Autres Total/ Moyenne Exercice 2006 Exercice 2007 Exercice 2008 101 235 413 35 265 824 43 940 768 180 442 006 133 654 287 57 244 750 54 500 069 245 399 107 209 174 416 72 606 616 74 488 077 356 269 110 Taux daugmentation moyen 44.26% 44.58% 30.35% 40.59%

Source : CNOPS 2009

Lune des particularits de ces mdicaments est la trs forte concentration des fournisseurs. En effet, un seul fabricant concentre 54 % des achats et les 5 premiers fabricants en concentrent 82%.

Classement 1 2 3 4 5

Laboratoires ROCHE AVENTIS S OTHEMA MAPHAR LAPROPHAN Total

Exercice 2008 (Dh) 191 615 862 36 301 937 23 859 936 26 878 611 13 390 341 292 046 687 356 282 188

Part 54% 10% 7% 8% 4% 82% 100%

Total des cinq premiers laboratoiresSource : CNOPS 2009

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c. Les dysfonctionnements du systme de prix Plusieurs dysfonctionnements existent au niveau des prix des mdicaments coteux. Ils ont t plus particulirement soulevs lors des auditions des directeurs gnraux de la CNOPS, de la CNSS et de lANAM. Absence de prix public unique pour un mme mdicament (mme marque, mme conditionnement). Pour certains de ces mdicaments il existe un prix public Maroc et un prix hpital, ces prix tant trs diffrents. Pour dautres, il nexiste pas de prix hospitalier bien que ces mdicaments soient essentiellement dispenss en unit hospitalire. Cette situation ouvre la porte des pratiques prjudiciables aux malades par certaines units de soins. Des prix publics et hpital extrmement levs par rapport aux prix dachat par la pharmacie de la CNOPS. Les diffrences de prix selon les canaux dachat sont encore plus choquantes quant il sagit de mdicaments coteux. Le tableau cidessous illustre quelques cas flagrants ou la diffrence entre les prix public est suprieure au prix dachat la pharmacie de la CNOPS de plus de 200%.

Mdicaments

Prix dachat CNOPS (1)640 1689,95 270 392,5 336

Prix hpital (2)1478,6 3779,9 565,1 824,2 690

Prix public Variation Variation Maroc (3) (2)/ (1) (3)/ (1)2 230,9 5 586,8 835,3 1 246,0 1 040,0 131% 124% 109% 110% 105% 249% 231% 209% 218% 209%

TAXOL 30 mg/B1 INJ PARAPLATINE 450mg/B1 PARAPLATINE 50mg/B1 EBETAXEL 30mg B1amp ZAREX 150mg Source : CNOPS 2009

Dans le cas de la CNOPS, il convient de signaler que si la pharmacie appliquait le prix hpital cela se traduirait par un surcot de 368 millions de dirhams pour la priode 2009-2012. Lapplication des prix publics se traduirait, elle par un surcot de 654 millions de Dirhams pour la mme priode.Prvisions Impact prix hpital Impact prix publicSource CNOPS 2009

2009 77 137

2010 91 162

2011 97 172

2012 103 182

Total 368 653

Le rle essentiel des outils de ngociation des prix apparat ainsi clairement. Des diffrences de prix extrmement leves entre des marques diffrentes dun mme mdicament. Nous avons montr quil existe dans le cas de mdicament courants des diffrences de prix dun mme mdicament selon les diffrentes marques qui peuvent dpasser 700%. Ces diffrences portent sur des prix unitaires relativement peu levs . Ces diffrences deviennent flagrantes et choquantes dans le cas des mdicaments coteux. Afin dillustrer ce cas nous apportons les exemples suivants .

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Le Doctaxel Le Doctaxel est un mdicament utilis dans certains traitements du cancer du sein. Le cot annuel pour une cure est denviron 56 000 DH. Or pour ce mdicament, il existe 4 marques dont le prix pour un flacon de 80 mg varie entreMarqueTAXOTERE

ModeSolution pour perfusion 80 mg

Conditionnement1 bote 1 flacon 1 bote 1 flacon 1 bote 1 flacon 1 bote 1 flacon

Prix 11 243,5 7 400 6 800 7 800

DOCETAXEL COOPER Solution injectable 80 mg LEXUS OKA-DOCETAXEL Poudre pour perfusion 80 mg Solution injectable 80 mg

Prix CNOPS 4 500 2 984 3 870 3 825

11 244 DH et 3825 DH selon la marque et la source dapprovisionnementSource : ANAM. CNOPS. Calculs et synthse : Commission des Finances de la Chambre des Reprsentants

Il est important de signaler quen Thalande, le prix de ce mme mdicament est pass de 5 950 DH 950 DH aprs utilisation de licences obligatoires. De plus, et en se rfrant aux statistiques de la CNOPS, on constate, bien quelle soit 50 65 % plus chre que ses concurrents, que cest la marque Taxotere qui est la plus prescrite par les mdecins.Marque Taxotere Docetaxel cooper Lexus Oka-docetaxel Nb boites 3570 425 75 10 CA 2008 (CNOPS uniquement) 16 065 750 1 268 349 309 600 38 250 Fournisseur Aventis Cooper Maroc Genpharma Pharmaceutical Institute Source : CNOPS 2009

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LOxaliplatine De la mme manire, lOxaliplatine est un mdicament utilis dans certains traitements des cancers colorectaux mtastatiques. Pour ce mdicament, il existe 2 marques dont le prix pour un flacon de 100 mg varie entre 7 047 DH et 4 900 DH selon la marque.Marque Mode Conditionnement

Prix 7 047,40 4 900

ELOXATINE

Poudre pour perfusion 100 mg

1 bote 1 flacon

Poudre pour solution injectable OLIPLAT 100 mg 1 bote 1 flacon Source : ANAM. CNOPS. Calculs et synthse : Commission des Finances de la Chambre des Reprsentants

Prix CNOPS 4 439 3 241

En se rfrant aux statistiques de la CNOPS, on constate, bien quelle soit 43 % plus chre que la concurrence, cest la marque Eloxatine qui est la plus prescrite par les mdecins.Marque Eloxatine Oliplat Source : CNOPS 2009 Nb boites 2750 90 CA 2008 (DH) (CNOPS uniquement) 12 209 615 291 717 Fournisseur Aventis Genpharma

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Le Paclitaxel Enfin, le Paclitaxel est un mdicament utilis dans certains traitements des cancers du sein, de l'ovaire et de certains cancers du poumon. Pour ce mdicament, il existe 6 marques dont le prix pour un flacon de 30 mg varie entre 1 180 DH et 2 230,90 DH selon la marque.Marque OKA-PACLITAXEL PACLITAXEL COOPER TAXOL EBETAXEL PAXEL ANZATAX Source : CNOPS 2009 Mode Solution pour perfusion 30 mg Solution injectable 30 mg Solution pour perfusion 30 mg Solution injectable 30 mg Solution injectable 30 mg Solution injectable 30 mg Conditionnement 1 flacon 5 mg 1 flacon 5 mg 1 flacon 5 mg 1 flacon 5 mg 1 flacon 5 mg 1 flacon 5 mg Prix 1 180 1 180 2 230 1 246 1 450 1 800

En se rfrant aux statistiques de la CNOPS, on constate, bien quelle soit 90 % plus chre que la concurrence, cest la marque Taxol qui est la plus prescrite par les mdecins.Marque Paclitaxel cooper Paxel Anzatax Ebetaxel Taxol Source : CNOPS 2009 Nb boites 170 1040 1710 190 9045 CA 2008 (DH) (CNOPS uniquement) 85 659 580 000 1 094 400 74 575 5 788 800 Fournisseur Cooper Genpharma Afric pharma Maphar(BMS)

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Autre dysfonctionnement, labsence de gnrique pour un mdicament alors que des gnriques, moins chers existent dans dautres pays. Certains des mdicaments coteux les plus vendus au Maroc ont des gnriques dans dautres pays et pas au Maroc.

Marque INTERFERON ALFA-2A PEGYLE INTERFERON ALFA-2A PEGYLE

Mode Prparation Injectable 135 mg Prparation Injectable 180 mg

Conditionnement 1 bote 1 seringue 1 bote 1 seringue

Prix 2 397,30 3 137,10

Prix CNOPS 2 158 2 823

Source : ANAM. CNOPS. Calculs et synthse : Commission des Finances de la Chambre des Reprsentants

Le cas de lInterfron alpha 2a-pgyl est assez instructif. Il sagit dun mdicament utilis dans le traitement de lHpatite C. Une seule marque est disponible au Maroc : Pgasys du fabricant Roche. Un traitement annuel de lhpatite C au prix CNOPS cote environ 145 000 DH. Ce mdicament reprsente le poste de dpense le plus important dans les mdicaments coteux de la pharmacie de la CNOPS avec une progression annuelle dpassant les 40%.

Prsentation Pegasys 135ug Pagasys 180ugSource : CNOPS 2009

2006 1 531 874 26 257 527

2007 2 740 114 45 174 240

2008 2 330 176 64 090 953

Total 6 602 164 135 522 720

Or il existe une marque gnrique (plus exactement bio similaire) pour ce mdicament en Egypte. Elle a t dveloppe par une entreprise allemandegyptienne pour apporter aux malades gyptiens une solution plus accessible financirement. Il faut noter que selon diffrentes estimations, prs de 15% de la population gyptienne est atteinte de lHpatite C. Le prix de ce mdicament en Egypte est de 550 DH contre un prix compris entre 2 400 et 3 100 DH au Maroc, soit au moins 5 fois moins cher. Le surcot en 2008 pour la seule CNOPS est denviron 52 millions de Dirhams sur 3 ans (2006, 2007, 2008). Il a t de plus de 112 millions de dirhams. Pour un malade en traitement contre lhpatite C, le cot annuel passerait de 145 000DH 27 000DH soit une baisse denviron 10 000DH par mois.Prix Egypte (DH) Pegasys/bio-similaire Prix Maroc (DH) le + le + bas lev Diffrence la + la + basse importante

S 550 2 400 3 100 4,4 5,6 o u Source : CNOPS 2009, Calculs et synthse : Commission des Finances de la Chambre des Reprsentants

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VIII.

Pourquoi les mdicaments sont chers ?

Afin dapporter des lments de rponse cette question qui est au cur du travail de la Mission, nous avons pass en revue les diffrents intervenants de la chane du mdicament en sintressant en particulier limpact de leurs interventions sur le prix du mdicament. Partout dans le monde, les entreprises pharmaceutiques, notamment celles fabricant les mdicaments de marque, cherchent naturellement maximiser leurs gains, en essayant dobtenir des prix levs et en incitant la consommation des produits les plus chers. De leur ct, les autorits gouvernementales, en charge de la rgulation et de la fixation des prix, pour protger le patient et lui assurer un accs au mdicament, mettent en place des outils et des mcanismes lgislatifs et rglementaires pour contrer ces stratgies. Au Maroc et pendant des dcennies, cette autorit, en loccurrence le Ministre de la Sant, na pas su ou na pas pu sy opposer. Elle appliqu, des textes rglementaires dpasss et prsentant plusieurs failles qui ont t exploites par lindustrie pharmaceutique pour obtenir des prix levs. Ce nest que depuis 2007 quon sent une volont relle de sattaquer ce problme et notamment par le souhait de changer la procdure de fixation des prix. Les rsultats ne sont cependant pas encore l.

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1. LEtat a. La procdure administrative de fixation des prix. Lors de son audition par la Mission, Madame la Ministre de la Sant a reconnu que les procdures de fixation des prix des mdicaments au Maroc sont dpasses et quelles doivent tre revues. Cette dclaration en confirme dautres, faites devant le parlement ou dans les mdias, et qui confirment toutes que la procdure de fixation de prix au Maroc rend les prix des mdicaments prohibitifs . Depuis 2007, et pour la premire fois une volont relle de sattaquer ce problme est manifeste ce niveau : declaration devant le Parlement et dans les mdias, dbut dun processus de modification de la procdure de fixation des prix. Cependant la complexit du sujet et les soutiens dont bnficie lindustrie pharmaceutique, nont pas encore permis de voir les rsultats sur le terrain Nous nous contenterons dans cette partie de rappeler les principaux reproches faits la structure de fixation des prix actuelle et qui sont examins plus en dtail dans le paragraphe sur la structure des prix (en Annexe). Le mode de calcul du prix fabricant est complexe et dpass. Il est bas sur les cots et non pas sur le service mdical rendu par le mdicament. Il permet dintroduire des lments de cot difficilement contrlables et sur lesquels le fabricant peut jouer comme il le souhaite, surtout sil est filiale dun groupe international (prix dachat des matires premires, frais de gestion, frais dassistance technique, ). Le mode de calcul ne dissocie pas le cot de fabrication des charges marketing et commerciales. Ces cots sont trs importants et constituent au Maroc la rubrique la plus importante avant mme la recherche et dveloppement dans le prix de revient des fabricants. Le rfrentiel du prix du produit import nest pas compatible avec la ralit du march libre qui devrait permettre la possibilit de consulter diffrents marchs pour le mme produit. De plus, la cotation internationale standard du mdicament est uniquement base sur le prix du mdicament dans le pays dorigine sans tenir compte du pouvoir dachat dans le pays cible. La commission de lagent importateur est ambigu est parat excessive et non rationnelle. Le calcul des marges de distribution peut paratre contradictoire avec une politique de gnralisation du mdicament gnrique (pourcentage vs. fixe), en plus de lincohrence dun tel mode de calcul avec le cot de la chane logistique chez les distributeurs. Le texte nest pas clair sur la rvision des prix. En plus de labsence de toute indication concernant la rvision des prix des produits fabriqus localement.

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b. LUtilisation du pouvoir de ngociation de lEtat LEtat est le plus gros acheteur direct ou indirect de mdicaments au Maroc. Que ce soit directement via les hpitaux de la Sant Publique, les CHU, les hpitaux militaires ou via des organismes sous contrle de lEtat (CNOPS, CNSS) lEtat a une capacit dachat extrmement importante. LEtat a aussi une influence indirecte importante sur les achats grce au mcanisme de remboursement de lAMO. Les mdicaments rembourss ainsi que les prix de rfrence pour le remboursement sont en effet dfinis par le gouvernement sur proposition de lANAM. LEtat va encore augmenter son influence sur les achats avec llargissement de lAMO gre par la CNSS lambulatoire. Cet largissement qui concerne tous les salaris du secteur priv bnficiant de lAMO est prvu fin 2009 et va se traduire par une augmentation des dpenses pharmaceutiques sur lesquelles lEtat a une influence. La gnralisation, prvue en 2010, du RAMED donnera accs aux soins et aux mdicaments plus du tiers des marocains qui en taient privs. Elle renforcera encore plus linfluence de lEtat sur les achats de mdicaments au Maroc. Enfin lextension de lAMO aux entreprises du secteur priv qui continuent bnficier dun rgime dassurance maladie priv aura les mmes consquences lorsqu elle sera mise en uvre. Jusqu ce jour, et malgr la position privilgie dont il dispose, lEtat na fait quun usage partiel et non coordonn de son pouvoir de ngociation. Cependant, et dans une moindre mesure, la CNOPS utilise ce pouvoir pour ses propres adhrents. La rforme des achats des hpitaux publics commence donner des rsultats encourageants. Constat n 6 : via ces diffrents canaux lEtat a et aura une influence directe ou indirecte sur plus des 2/3 des achats de mdicaments au Maroc. Il serait anormal que lEtat continue ne pas utiliser cette influence pour ngocier la baisse les prix des mdicaments qui transitent par ces canaux et plus gnralement les prix des mdicaments au Maroc. c. La promotion du gnrique La promotion des mdicaments gnriques est lun des moyens les plus efficaces pour faire baisser les prix des mdicaments. Les pays qui ont le mieux russi dans leur politique damlioration de laccs aux mdicaments lont fait en se basant sur une politique efficace de promotion du gnrique. Les politiques de promotion du gnrique menes au Maroc jusqu aujourdhui nont pas eu le succs escompt. Le meilleur indicateur du succs ou de lchec dune politique est la part du gnrique dans le volume des mdicaments vendus. Le tableau ci-dessous donne la situation au Maroc par rapport certains pays de lOCDE.

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Comparatif de la consommation de Princeps vs.Generiques100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

62%

52%

38% 57%

24%

38%

48%

62% 43%

76%

Part des gnriques Part des princeps

Sources : IMS health-MIDAS 2005 pour linternational, IMS health ANAM pour le Maroc

Il est paradoxal que dans des pays faible pouvoir dachat comme le Maroc les produits les plus chers soient les plus vendus. Les causes sont rechercher dans linadaptation des stratgies de promotion du gnrique et dans lefficacit des stratgies pour combattre les gnriques mises en place par les fabricants de mdicaments de marque. Lchec des stratgies de promotion des gnriques au Maroc peut sexpliquer par plusieurs facteurs qui se renforcent : En 2004, lOMS affirmait dans son tude sur le prix du mdicament au Maroc : La prdominance des mdicaments de marque au Maroc est peut tre explique par la structure de fixation des prix qui est biaise en faveur des produits les plus chers . Cette situation na pas volu depuis, puisquen 2009, la mme structure continue de rgir la fixation des prix mdicaments. La structure de fixation des prix donne aujourdhui une sorte de prime au plus cher . En obtenant un prix lev, le fabricant du mdicament cher dispose de marges bnficiaires plus leves et donc de budgets publicitaires plus importants quil utilise pour augmenter les ventes de son produit crant ainsi un vritable cercle vicieux, aux dpends des patients. Les prix de certains mdicaments gnriques sont trs levs compars aux mmes mdicaments sous dautres marques. Des diffrences de prix de parfois plus de 300% sont difficilement justifiables. Le mode de fixation des prix des gnriques (pourcentage du prix du princeps) contribue maintenir les prix levs. En effet, le prix du mdicament princeps tant la base trop lev les prix qui en sont dduits sont eux aussi levs Les mdicaments gnriques souffrent dune suspicion sur leur qualit et leur efficacit, suspicion entretenue par les fabricants de princeps auprs des mdecins et des patients (mme si officiellement ils dclarent le contraire). Le gouvernement et les fabricants de gnriques nont pas encore russi donner confiance un grand nombre de mdecins et de patients sur la qualit du gnrique et son efficacit et contrecarrer ainsi la stratgie des fabricants de princeps.

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Les pharmaciens, travers le monde, sont gnralement des allis essentiels dans la bataille pour ladoption des gnriques. La Mission est consciente quaujourdhui au Maroc, et notamment vue la situation financire de beaucoup dentre eux, les pharmaciens nont aucune incitation conomique promouvoir le gnrique. Labsence de droit de substitution et la structure des marges actuelles noffrent aux pharmaciens aucun encouragement conomique promouvoir les gnriques.

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2. Lindustrie pharmaceutique Le Maroc a russi dvelopper une importante industrie de fabrication de mdicament. Ceci est un atout important pour assurer la scurit dalimentation du pays en mdicaments. Sur une quarantaine dannes, cette industrie a permis dassurer jusqu 80% des besoins locaux en mdicaments, avant que ce taux ne descende 70% aujourdhui. Une tude stratgique pour le dveloppement linternational de cette industrie est mene actuellement par lAMIP (Association Marocaine de lIndustrie Pharmaceutique) avec le soutien du Ministre du Commerce et de lIndustrie et de lANPME. La Mission restera trs attentive aux rsultats de cette tude et notamment aux recommandations pour le dveloppement de lemploi et de lexport de mdicaments. Tout en tenant compte de ce qui prcde, la Mission est convaincue que cette industrie a une responsabilit importante dans le niveau de prix des mdicaments pratiqu au Maroc. Tout soutien futur de lEtat aux entreprises de ce secteur (protection contre les importations, soutien lexport, soutien linvestissement, ) devrait tre conditionn par une baisse significative du niveau de prix pratiqu au Maroc. Dans la suite de cette partie nous ferons la distinction entre les industriels du princeps et ceux des gnriques, leurs pratiques et stratgies tant assez dissemblables. a. La stratgie et les pratiques de lindustrie des princeps Une pression pour lobtention et le maintien de PPM levs. Comme partout dans le monde, les entreprises pharmaceutiques essayent dobtenir le prix le plus lev que peut supporter le march. Elles ont une bonne connaissance des procdures de fixation des prix et disposent des moyens humains et matriels pour imposer leur point de vue et ainsi maintenir des prix levs pour leurs produits. Labsence dune rglementation claire et prcise, oriente en priorit vers la dfense de laccs des malades au mdicament, renforce leur position. Les visites mdicales aux mdecins diriges vers la promotion, par divers procds, des produits chers. Une fois les PPM levs obtenus, ces entreprises ont utilis une part importante de leur marge bnficiaire pour la publicit et la promotion de leurs produits. Les mdecins tant les principaux prescripteurs, cest essentiellement vers eux que les efforts de promotion sont dploys. La formation mdicale oriente vers la promotion des produits chers. La mdecine est un secteur o il y a une avance permanente et acclre des connaissances. Ceci impose aux mdecins une formation continue quils nont pas toujours les moyens financiers dacqurir. Les industries pharmaceutiques pourvoient ce besoin (visite mdicale, soires thmatiques, symposiums, sminaires au Maroc ou ltranger, avec experts de renom) en prenant en charge le cot des manifestations et des voyages, sassurant ainsi la reconnaissance des mdecins et la prescription de leurs produits, gnralement les plus chers ou ceux encore protgs par un brevet. Le dnigrement des gnriques auprs des mdecins et des patients. Bien quelles sen dfendent, ces entreprises ont une stratgie pour combattre les gnriques qui passe notamment par la diffusion de fausses informations sur la qualit et lefficacit des mdicaments gnriques.Chambre des Reprsentants. Commission des Finances. Mission dinformation sur le prix du mdicament

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Le prolongement de vie des mdicaments pour contourner la concurrence des gnriques. Larrive des gnriques se traduit souvent par une concurrence plus forte contribuant baisser les ventes et les prix. Pour contrecarrer cette stratgie ces entreprises recourent diffrents procds : changement de prsentation (comprim effervescent au lieu du comprim normal), changement de conditionnement Lutilisation des campagnes de dpistage comme moyen de promotion de certains mdicaments. Sous couvert daction humanitaire, les entreprises pharmaceutiques profitent, dans les pays en dveloppement comme le Maroc, du manque de moyens des autorits de tutelle, pour mener leur place de coteuses campagnes de dpistages dont ils se servent comme moyen de promotion pour leurs produits. Utilisation des associations de patients pour promouvoir un mdicament ou faire pression sur lAMO pour sa prise en charge. Ce procd est utilis notamment pour les mdicaments coteux relatifs des maladies graves ou chroniques. Ce moyen de pression nest pas spcifique au Maroc. En 2007 un rapport de la mission conomique de lambassade de France Londres disait propos de lorganisme charg de lvaluation thrapeutique des nouveaux mdicaments en Grande Bretagne (NICE) : Face aux pressions des associations de malades souvent manipuls par les compagnies pharmaceutiques, et la profonde obscurit qui entoure lutilit thrapeutique additionnelle de nombreux nouveaux mdicaments mis sur le march, lindpendance assume du NICE est devenue indispensable Afin dillustrer ce procd au Maroc, la Mission sest intresse aux cas de lassociation No Vi House et du collectif Printemps du Patient. Le cas de Printemps du Patient et Neo Vi house Le Printemps du Patient est un collectif compos des associations SOS Hpatites, lassociation Reins pour la lutte contre les maladies rnales et lAssociation Marocaine de lutte contre la Polyarthrite Rhumatode. Son objectif dclar est la dfense des droits des patients atteints de ce type de maladies en leur assurant notamment une meilleure prise en charge mdicale . Ces associations sont prsides par des mdecins et des professeurs de mdecine, spcialistes du domaine. Le collectif a souhait attirer lattention de la Mission sur ses proccupations en dclarant : le rcent intrt de la commission des finances aux questions du prix des mdicaments reprsente une relle opportunit pour tendre le champs daction de cette commission la question de la non prise en charge de la totalit des frais lis aux maladies graves et chroniques et linstallation du rgime du tiers payant". Le collectif demande une meilleure prise en charge par lAMO des mdicaments ncessaires au traitement des maladies des patients quil dfend. Il sagit principalement de 4 mdicaments coteux (jusqu 145 000 DH par an et par malade). Les 4 mdicaments dont le collectif souhaite la prise en charge ou lamlioration de la prise en charge, sont tous vendus par la mme entreprise pharmaceutique. La manifestation du collectif et ses diffrentes communications et notamment lmission Milaf Tibi sur 2M, ont t organises par la socit de relationsChambre des Reprsentants. Commission des Finances. Mission dinformation sur le prix du mdicament

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publiques et de lobbying Supracom. Cette socit est le correspondant au Maroc de lentreprise suisse de lobbying et de relations publiques BursonMarsteller qui compte parmi ses plus importants clients la mme entreprise pharmaceutique. Une autre association de malades, Neo Vi House, avait men une campag