Radiation therapy and

breast reconstruction

Luigia Nardone

Radiation therapy and breast reconstruction

• Premessa• Perché la RT dopo MR

• Quale ricostruzione• Espansore/protesi• Tessuti autologhi

• Quando la RT • RT prima della ricostruzione• RT dopo la ricostruzione

• Soddisfazione della paziente e qualità di vita

Effetti collaterali acuti e tardivi

Indicazioni alla RT dopo mastectomiaRT standard

Mastectomia vs Mastectomia + RT >CL e > SVV

1997

STUDIO RANDOMIZZATO

STUDIO RANDOMIZZATO

STUDIO RANDOMIZZATO

METANALISI METANALISI

STUDIO DI COORTE

STUDIO DI COORTE

Livello di evidenza 1b

Livello di evidenza 2b

Livello di evidenza 1a

Indicazioni alla RT dopo mastectomia-T > 5cm-T esteso alla parete toracica, muscolo pettorale o cute-N+ >4 -Margini + o close (dati della letteratura ancora non definitivi)

Linee Guida Internazionali

PROBLEMI DELLA RICOSTRUZIONE

• Dopo MR è importante ricreare subito una nuova e buona simmetria del seno sia per il risultato cosmetico sia per la QoL. (immagine corporea)

Non esistono vere controindicazioni alla RT dopo ricostruzione

• Estensione e tipo di ricostruzione• Valutazione oncologica e cosmetica

RICOSTRUZIONE MAMMARIATESSUTI AUTOLOGHI

• Lembi pedicolati• Lembi bipedicolati• Lembi liberi con micro-anastomosi vascolari• Addominali, glutei, dorsali

– Procedura complessa e lunga– Esclusivamente specialistica– Cicatrici addizionali e sacrificio del muscolo

addominale– Rischio di ernie addominali e diminuzione

della forza muscolare del tronco.

RICOSTRUZIONE MAMMARIADIEP: Deep Inferior Epigastric Perforator • Il muscolo non viene rimosso. • I vasi perforanti che attraversano il muscolo vengono isolati, rimossi e ricollegati con microchirurgia ai vasi ascellari nella zona della mastectomia.• Basse complicanze• Tempo operatorio più lungo

RICOSTRUZIONE MAMMARIA• IMPIANTI

• Protesi• Espansori• Impianti permanenti espandibili

– Procedura facile e rapida– Poche complicanze peri-

operatorie– Senza cicatrici addizionali

Controversie

• Sequenza ottimale tra RT e ricostruzione• Immediata • differita

• Sovra/sotto dosaggio RT • Riduzione di efficacia RT

• Morbidità– Compromissione della ricostruzione per RT

• Effetti collaterali acuti da RT• Effetti collaterali tardivi da RT

NO

La radioterapia

• Volumi bersaglio • Parete toracica• Volume mammario ricostruito• Stazioni linfonodali (sec. Indicazione)

• Tecnica di irradiazione• Come per chirurgia conservativa• Organi critici (x ripido cambiamento del profili anatomico)

• Dosimetria• Non interferenze per protesi o espansore• Lieve sovra/sottodosaggio da valvola

Irradiazione delle protesi

• Miglioramenti tecnici e tecnologici (treatment-planning, dosimetria, 3D-CRT IMRT, IGRT favoriscono una migliore omogeneità di dose e un maggiore risparmio degli organi a rischio, con un risultato gravato da minori effetti collaterali.

• Le protesi reagiscono alla RT come materiali tessuto-equivalenti.• La dosimetria dell’impianto differisce dai tessuti normali, ma non

c’è impatto negativo sulla dose ai tessuti circostanti.• Il coefficiente lineare di attenuazione degli impianti di silicone è uguale a

quelli dell’acqua usando fotoni.• Non ci sono modificazioni della dimensione o del colore della protesi fino a

100 Gy• Minime variazioni anatomiche in corso di RT

– interruzione dell’espansione in corso di RT (norme ICRU)• Valvole di espansione metalliche degli espansori/protesi non

contribuiscono ad aumenti di complicanze

Shedbalkar AR, Plast Reconstr Surg 1980 - Kuske RR, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 Moni J, Med Dosim 2004 - Buchholtz , The Oncologist 2002 - Shankar, J Natl Med Ass 2003

Problematiche valutative

CASISTICHE RETROSPETTIVE SU PICCOLI NUMERI

FREQUENTE MANCANZA di RIFERIMENTI x RT

Eterogeneità dei gruppi di controllo

Durata del Follow-up

VALUTAZIONI SOGGETTIVE DELLA PAZIENTE O DEL MEDICO

MANCANO SCALE COMUNI di RIFERIMENTO

Eterogeneità dei gruppi di controllo

METANALISI

1.105 pazienti

424 pazienti

380 pazienti

301 pazienti

Commenti• Ricostruzione immediata con protesi + RT è associata a

maggiore rischio di complicanze• 45-50% vs 15-20%

• La ricostruzione immediata senza protesi ha un profilo di morbidità migliore anche con RT

• Risultato cosmetico inferiore per i tessuti irradiati• Minore efficacia della RT (?)

• Scarse informazioni su RT• Dosi totali (+boost??)• Tecnica

• Scarse informazioni sulle pazienti selezionate• Chemioterapia• BMI• Diabete, fumo, vasculopatie, altre co-morbidità

Ricostruzione con tessuti autologhi

• I tessuti autologhi possono tollerare la RT o possono essere utilizzati dopo pregressa RT

• La cosmesi è superiore alla ricostruzione con protesi

• Buona tolleranza alla RT dei tessuti trapiantati• Lembi monopeduncolati,bipeduncolati• Ricostruzione microvascolare

• DIEP

C’è necessità RCTs ben disegnati, multicentrici, numericamente

adeguati e che dovrebbero incorporare anche risultati rigorosi sulla metodologia di rilevazione dei dati di qualità di vita, per generare

evidenze di livello I e II

Linee Guida

AIRO

2009

Attualmente in corso di aggiornamento!

Cap. 5 - RT e Ricostruzione dopo Mastectomia

ricostruzione mammaria immediata (IBR)– unico tempo di ospedalizzazione– vantaggi psicologici– non differenze recidiva locale e a distanza– non comporta ritardi nella somministrazione

della chemioterapia

RT influisce su insorgenza complicanze su risultatoestetico, con i diversi tipi di procedure ricostruttive,indipendentemente dalla sequenza temporale con cui viene eseguito la procedura con espansore/protesi è associata ad

una maggior incidenza di complicanze

RISULTATO ONCOLOGICO

RISULTATO ESTETICO

La RT è NECESSARIA per il controllo del tumore.

La cosmesi non deve compromettere il risultato oncologico. La possibilità della ricostruzione dovrebbe sempre essere offerta

INFORMAZIONE E CONSENSO della PAZIENTE

Radioterapia Ricostruzione