quoi de neuf en gériatrie. revue de la littérature...
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J Am Geriatr Soc 2013; 61:4–11.
Ce que l’on sait :
• Chez les sujets âgés (65-74 ans), + 34 % recours au SAU entre 1993 et 2003 (USA)
• Une prise en charge gériatrique au SAU : ( prescriptions ou hospit. inappropriées ( DMS ( coût résultats contradictoires
94 000 admissions SAU/an, 16 902 sujets âgés ≥ 75 ans …..
Méthodes
• Medicare, échantillon 326 935 malades (20 % EHPAD) avec SCA + un syndrome gériatrique (codage CIM 10) apparu au cours de l’année suivante (ex : confusion, déshydratation, IU…)
• Acte gériatrique (MG +/- qualification gériatrique, acte annuel « gériatrique » dédié)
• Mesure : nombre de recours au SAU • Médiane suivi : 17 mois
Résultats
• Si acte gériatrique dédié (après Ⓗ pour SCA) ( 11,3 % recours SAU/mois ( 16,3 % (communautaire) et ( 18,8 % (EHPAD) si ≥ 3 visites
• La consultation du spécialiste (Gériatre) est plus efficace que celle du MG
Commentaires • Population âgée (communautaire et institutionnelle)
après SCA + une « valence gériatrique », l’acte (qualitatif et quantitatif) réduit le recours non programmé au Urgences (- 108 visites/1000 ; EHPAD – 133/100 résidents)
• Limites : étude non randomisée, rétrospective - population sélectionnée SCA - descriptif acte gériatrique non indiqué - analyse séparée comorbidité (ex : démence ou dépendance)
Kumar Dharmarajan. JAMA 2013; 309:355-363
Ce que l’on sait :
• Insuffisance cardiaque et ré-hospitalisations : coût, déconditionnement physique, ( QOL
• USA : critère qualité des établissements de santé d’où programmes de prévention
• Réadmissions : - moment à risque, délai, jour fatidique ? - toujours les mêmes motifs ? - influence des comorbidités, tissu social ?
Méthodes
• Cohorte Medicare 2007-2009 • Trois diagnostics sélectionnés volontiers source
de réadmissions non programmées : Infarctus du myocarde (Idm), pneumonies, insuffisance cardiaque
• Mesure : taux de réadmission ≤ 30 j (après la sortie)
Résultats
1 330 157
548 834
1 168 624
80,3 79,8 80 âge
n Insuffisance cardiaque n Idm n Pneumonie
Réadmissions non programmées Insuff. cardiaque Idm Pneumonies
% 24,8 19,9 18,3 ≤ 15 jours (%) 61 67,6 62,6 Médiane (j)* 12 10 12 Motifs identiques (%) 35,2 10 22,4
Les motifs de réadmissions diffèrent volontiers de ceux du 1er séjour (ex : arythmie, insuffisance rénale) et ne sont pas liés à l’âge ou à la comorbidité
* 50 % des malades sont ré-hospitalisés dans ce délai
Donc les réadmissions précoces :
• Sont fréquentes 20-25 % des malades, témoignent
d’une fragilité (réserves ++) • Surviennent dans 2/3 des cas dans les 15 jours
suivant le 1er séjour pour Idm, I. card, pneumonie • Leurs causes ne sont pas globalement en lien le
premier séjour • En France, un ennemi T2A, une faiblesse SSR
gériatrique • Programme de suivi téléphonique, télémédecine ?
Ce que l’on sait : • Insuffisance cardiaque : 80 % des malades ont plus
de 65 ans, 2 fois plus d’octogénaires depuis 1992 • Insuffisance cardiaque ßà troubles cognitifs (1) en
particulier si PAS à la sortie basse • Troubles cognitifs modérés à sévères et insuffisance
cardiaque : réhospitalisation et / ou surmortalité x 1,53 (vs pas de troubles cognitifs) (2)
• Cognition et MCV : sous évaluation malgré une prévalence de 25 %
(1) Zuccala G. Am J Med 2005 (2) Chauhdry S. J Am Coll Cardiol 2010
Méthodes • Insuffisance cardiaque décompensée (Framingham) • Cohorte « COPING », sujets non dépendants (ADL ≥
3/6 !!), exclusion : confusion • Evaluation cognitive :
- MMSe (IDE clinicienne) - Analyse (double lecture) des infos. cognitives listées dans le CRH (démence, cognition, médicament anti démentiel…)
• Mesures : 1) ré-hospitalisation et/ou décès ≤ 6 mois 2) impact de la « sévérité » de l’atteinte cognitive (MMSe < 20 ou 20 ≤ MMSe < 24)
Résultats n = 282 (80 ans, ± 8) Evaluation cognitive*
Anormale (MMSe inférieur ou égal à 24)
n = 132 (46,8 %)
Normale n = 150
n = 71 (53,8 %) Troubles modérés
21≤ Mmse ≤24
n = 61 Modérés à sévères
MMSe ≤ 20 *
Décès et/ou ré-hospitalisations
HR (95 % CI)* p Pas de repérage 1,53 .02 Repérage 1,27 .41
Modéré 1,35 .13 Modéré à sévère 1,60 .04
* Ajustement : âge, sexe, ethnie, fonction rénale, TTT par ARA II/IEC
Commentaires
Population peu dépendante avec insuffisance cardiaque (tout type)
- prévalence des troubles cognitifs 50 % (mmse médian : 25) qui sont sont occultés dans 75 % des cas
- si troubles cognitifs « négligés » alors surmortalité et ré-hospitalisation
- liaison avec l’intensité des troubles cognitifs
Mécanismes ? • Echec de l’éducation thérapeutique • Echec du Recueil des constantes (poids) • Régime, apport hydrique non contrôlés
Limites de l’étude • Etiologies des troubles cognitifs inconnue • Niveau de CT de la PA inconnu
« National quality guidelines currently recommend
assessment of cognition among hospitalized older
adults »
Ce que l’on sait : • Population âgée et cancer : hétérogène
• Recommandations : EGM chez les sujets âgés cancéreux (1)
• Les limites de l’EGM : - temps, disponibilités des équipes de Gériatrie
- financement des actes
- motivations et conviction des oncologues (???) non cités
dans l’article
(1) Extermann M (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol 2005
Les questions
• Globalement à quoi servent nos évaluations : - au SAU ? - en Unité Mobile de Gériatrie ? - en Oncologie ?
• Pertinence de notre savoir, savoir-faire ?
Méthodes • Repérage G8 (1) (cut-off = ≤ 14) alors EGM • Étude multicentrique (n = 10) • SA ≥ 70 ans et cancer (incidents) ou rechute, donc
nouveau traitement • Entretien avec l’oncologue (si EGM) dans les 30 jours • Questionnaire :
Q1 : avez-vous eu connaissance de l’EGM ?
Q2 : l’EGM vous a-t-elle alerté sur de nouvelles pathologies ?
Q3 : si nouveautés : PPS ?
Q4 : l’EGM a-t-elle influencé votre traitement ? (1) Bellera CA. Ann Oncol 2012
Population : 1 938 malades âge moyen : 76 ans, F : 64 %
%
sein côlon hémato Cancer
nouveau stade IV rechute
chir. chimio Rx Traitement
n = 1938 sujets
n = 1391 (70,7 %)
Screening G8
Questionnaire (92 % réponses)
Q2 : nouveaux diagnostics
Q3 : PPS
OUI : 51 % OUI : 25 %
Q1 : avez-vous eu connaissance de l’EGM ?
OUI : 61 %
Reexplication par IDE
Réponse non parvenue réellement 8 %
Q1 : connaissance de l’EGM ?
OUI : 61 % Reexplication par IDE
Réponse non parvenue réellement 8 %
Q4 : les conclusions ont-elles influencé votre choix thérapeutique ?
Réponse OUI : 25,3 %
Q2 : nouveaux diagnostics
Conclusions • Dans une cohorte multicentrique où exercent des
gériatres et des oncologues en interprofessionalité • 70 % (après screening) des malades âgés avec un
cancer (nouveau ou rechute) métastatique dans 44 % des cas ont bénéficié d’une EGM
• Dans 1/3 des cas, l’EGM n’est pas connue (?), lue (?) • Dans 25 % des cas, un PPS du fait d’une nouvelle
pathologie (ex : dépression 27 %) est institué • L’EGM modifie, dans ¼ des cas, la décision (ici chimio
dans 80 % des cas)
Commentaires
• Synergie oncologue-gériatre (oncologue dépendant +++)
• Les recommandations ne sont pas suivies
Teno JM
Ce que l’on sait :
• 20 % des sujets âgés vivent en EHPAD • Recours aux soins non programmés
- SFGG actualités 2012 - critères qualité - bénéfices incertains (mortalité x 2) (1)
• Finalités des soins (?), ressources médicales des EHPAD limitées
(1) Wang HE. JAGS 2011
Survie et « confort » chez des sujets âgés
déments sévères (323 EHPAD) traités pour pneumonie ( 225 cas)
Traitement (%) Survie 90 j (%) Aucun 9 33 * AB per os 55 64,5 AB IM 15,6 56,7 AB IV et/ou H 20 60,6 * Mortalité significative, toutes les voies d’administration sont équivalentes, mais « confort » altéré.
Givens JL. Arch Intern Med 2011
Méthodes
• « Minimum DATA set », 1.3 million résidents • Inclusions : Démence sévère (« cognitive performance
score ») et ≥ 2 hospitalisations pour infection ou déshydratation et/ou difficultés nutritionnelles
• Cohorte de 2000-2008, coupe transversale en 2009 • Suivi pendant un an • Mesure : survie à M6 après la première hospitalisation
Survie après le premier séjour
Nb de jours Infection urinaire 146 Déshydratation 111 Pneumonies 95 Septicémie 89
Conclusions
• La survie des résidents avec démence sévère hospitalisés au moins 2 fois pour une infection et/ou déshydratation et/ malnutrition est significativement réduite
• Confirmation de la gravité des pneumonies ou déshydratation 1
• Prévention – précoce prise en charge
Chassagne JAGS 2006
Brèves
McAlindon T. JAMA 2013; 309:155-162
Prévalence gonarthrose en France Cause majeure de dépendance
4
10,5
15
50-59 60-69 70-75
%
Guillemin ACR 2010
Dans la gonarthrose (pas de traitement « chondroprotecteur » validé), une supplémentation en vitamine D3 (2 000 UI/j jusqu’à normalisation du taux de Calcidiol) vs placebo (RCT) chez 146 adultes (âge moyen : 62 ans) ne modifie pas :
- la douleur (WOMAC) - la chondrolyse (IRM) - le recours aux autres médicaments (AINS, antalgiques)
Ce que l’on (devrait) savoir :
• La carence (insuffisance) en vit D est fréquente, en vieillissant… a des conséquences négatives sur la santé
• Qu’en est-il du statut vitaminique des spécialistes du vieillissement ?
Méthodes
• Collège des Gériatres Belges • Congrès Ostende 2011 et 2012 • Dosage Calcidiol • Etude ouverte, non randomisée • EPP…
68,5 *
43
30
43
13,7
22
2011 2012
%
n Calcidiol < 20 ng/ml n Traitement substitutif n Vit D > 30
Conclusion
• Une EPP courageuse avec un gain de « malades » traités x 2
• Rappel sur les schémas thérapeutiques
Vitamine D : comment substituer ?
Cas clinique Femme, douleur chronique du genou, essai divers antalgiques. - Consultation lundi matin : « Docteur cela me digonne…et cela
me pique ». - On va voir cela peut être vous ferais je une infiltration. - Pas de problème je n’ai pas peur des piqures… - Mais on va déjà faire une radio….
images in clinical medicine
T h e n e w e ngl a nd j o u r na l o f m e dic i n e
n engl j med 369;26 nejm.org december 26, 2013 e37
A 65-year-old woman presented with pain in both knees. She had received a diagnosis of osteoarthritis of the knee previously and had been treated with analgesic agents and nonsteroidal antiinflammatory drugs. In
addition, she was treated intermittently with intraarticular injection of a glucocorti-coid. In spite of these therapies, the arthralgia in the knees did not abate. Gastro-intestinal discomfort caused by the medications necessitated their discontinuation. Therefore, she underwent acupuncture with gold threads as an adjunctive therapy once per week and more frequently when severe pain was present. Radiography of the left knee revealed moderate subchondral sclerosis of the medial portion of the tibia, osteophytosis of the medial portions of the tibia and femur with possible nar-rowing of the joint space, and numerous radiodense threads around the left knee joint (Panel A shows the anteroposterior view, and Panel B the lateral view). Com-plementary medicine and alternative medicine are often pursued in the treatment of osteoarthritis. Acupuncture is widely used as a treatme nt for painful joints. It has been hypothesized that gold thread implanted at the acupuncture points acts as a continuous acupuncture stimulation. The insertion of small pieces of sterile gold thread around the joint by means of acupuncture needles has been used commonly in the treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis in Asian countries. Gold threads may complicate radiographic assessment, as seen here. DOI: 10.1056/NEJMicm1202540Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society.
Lindsey R. Baden, M.D., Editor
Acupuncture with Gold Thread for Osteoarthritis of the Knee
Han-Gyul Yoo, B.S.
University of Rhode IslandKingston, RI
Wan-Hee Yoo, M.D.
Chonbuk National UniversityJeonju, South [email protected]
A B
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at CHU DE ROUEN on December 30, 2013. For personal use only. No other uses without permission.
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Merci à vous