42 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 3

CONTROLDEL DOLOR

Qué necesita saber sobre los opiáceosIvonne D’Arcy, CRNP, CNS, MS

LOS OPIÁCEOS, los analgésicos más prescritos, sonderivados del opio, una sustancia con una historia bilateral:potente fármaco que alivia el dolor y una droga recreativa. En este artículo se analiza cómo funcionan y qué deberecordar para administrarlos de forma segura y efectiva.

Forma y funciónLos opiáceos, derivados naturales de la amapola del opio,incluyen la morfina, la codeína y la heroína. La morfina y laheroína son utilizadas en su forma natural, pero otrosalcaloides naturales del opio, incluyendo la codeína, lanoscapina, la papaverina y la tebaína, pueden ser reducidosen componentes analgésicos comunes. La tebaína, porejemplo, se utiliza para producir análogos de morfina deopiáceos semisintéticos, como la oxicodona, la hidromorfona,la hidrocodona y la etorfina.

Los análogos sintéticos opiáceos como el fentanilo, lameperidina y la metadona se desarrollaron tanto paraincrementar el efecto analgésico comopara reducir su potencial para laadicción.

Todos los opiáceos son paliativos del dolor, pero varían en su potencia; la etorfina es uno de los componentesanálogos más potentes. Todos ellostienen distintos aspectos en común:

• Producen analgesia por captación de los llamados receptores mu, que se encuentran en muchas partes del cuerpo, incluido el cerebro y la columna vertebral.• Su principal acción es la analgesia.• Pueden producir algunos efectos adversos, como sedación,depresión respiratoria, estreñimiento y náuseas.• Son potencialmente adictivos.

Cómo funcionan los opiáceosAdemás de los receptores mu, los opiáceos pueden capturartambién a los receptores delta y kappa, que desempeñan un papel menor en el alivio del dolor que aún no secomprende del todo1. En algún momento, la acción decaptura de los opiáceos se vio como un simple efecto llave y cerradura: encontrar el lugar de captación y capturar,creando analgesia. Hoy en día se sabe que el proceso esmucho más complejo.

Los emplazamientos capturados tienen un gran número de polimorfismos: formas y tipos. Se cree que son los

responsables de las diferentes reacciones que los pacientesexperimentan cuando toman opiáceos. Por ejemplo, unpaciente puede responder muy rápido a cantidades pequeñasde cierto opiáceo, mientras que otros requieren dosis másaltas del mismo fármaco para alcanzar el mismo alivio deldolor. Algunos pacientes consiguen un buen alivio del dolorcon hidromorfona, pero no obtienen el mismo alivio de la morfina o no la toleran bien. Estas variaciones en larespuesta se deben, en parte, a la diversidad en losemplazamientos capturados y a si los subtipos mu estánactivados o permanecen inactivos en presencia de unopiáceo2. Muchos receptores mu y subtipos han sidoidentificados y muchos más se han descubierto; lainvestigación continúa.

Factores en la eficacia del opiáceoLos sistemas de enzimas hepáticas también afectan a la eficacia del opiáceo en los pacientes. Estos sistemas

controlan la rapidez o la lentitud demetabolización de un opiáceo (comosería la codeína) en un componenteactivo (como sería la morfina). Entre el 6 y el 10% de los pacientes blancosno pueden metabolizar la codeína amorfina, o lo hacen de forma muydeficiente.

Los pacientes son catalogados como metabolizadores deficitarios,intermedios, extensivos y ultrarrápidos,sobre la base de los polimorfismosgenéticos3. Esto podría explicar quealgunos pacientes necesiten grandesdosis de medicación con frecuencia,

o dosis más pequeñas de medicación en intervalos más largos, para llegar a grados similares de alivio del dolor. Latalla tiene algo que ver con la medicación para el dolor quenecesita el paciente. Un opiáceo particular puede funcionarmejor en un paciente, dependiendo de su talla y de su sistemade procesar la medicación. Esto significa que si un opiáceo enuna dosis apropiada no produce la analgesia adecuada, elprofesional sanitario debe probar un componente omedicación alternativos. Por ejemplo, si la morfina noproduce un alivio adecuado del dolor en el paciente, elprofesional de la salud puede probar cambiando ahidromorfona.

Una medicación opiácea que ha caído en desgracia es lameperidina. Este fármaco perdió su estatus de medicaciónanalgésica de primera línea porque se necesitan dosis altas

A causa de la incompletatolerancia cruzada, introducir

un nuevo componente opiáceopuede estimular al organismo

a producir un mejor efectoanalgésico.

para conseguir el alivio del dolor, y se acumula en el sistemanervioso central un metabolito neurotóxico llamadonormaperidina, que incrementa el riesgo de convulsiones4.

Algunos pacientes que toman opiáceos para el dolorcrónico pueden necesitar rotación opiácea, lo que puedeproducir un mayor alivio del dolor con dosis más bajas. A causa de la incompleta tolerancia cruzada, la introducciónde un nuevo componente opiáceo puede estimular alorganismo para que produzca un mejor efecto analgésico.

Consideremos el caso de Susana G., de 35 años, querecientemente se sometió a cirugía estética extensiva de senos y abdomen. Mide 1 m 52 cm, es blanca y nunca ha tomado opiáceos. Después de la cirugía se le administróhidromorfona mediante una bomba con analgesia controladapor el paciente (ACP) para el alivio del dolor. El elevado usode opiáceos –6 mg cada 2 h– le alerta de que desarrollará un trastorno respiratorio, aunque está levantada, camina por los pasillos y estima su dolor en 5 de una escala del 0 (no hay dolor) al 10 (el peor dolor imaginable).

Aunque no puede asegurarlo, parece ser que la Srta. SusanaG. metaboliza la medicación de forma ultrarrápida. Su capacidad genética para procesar la medicación opiácea en su hígado parece estar afectando a la cantidad demedicación que necesita.

Sin un análisis genético no puede determinarse si el sistemade captación de la Srta. Susana G. es sensible a lahidromorfona; las altas dosis sólo reflejarían su tipo de metabolismo. Pero puesto que el alivio del dolor esregular, una prueba con otro opiáceo podría proporcionaruna mejor captación y alivio del dolor.

Antiguo y nuevoAunque el desarrollo y el uso de los opiáceos han avanzadodesde los primeros herbolarios, no podemos pasar por alto la relación de los nuevos fármacos con los antiguoscomponentes básicos. Las nuevas investigaciones en la basegenética de las diferencias en la respuesta del paciente a los opiáceos pueden conducir a aplicaciones clínicas y enseñarnos cómo usar mejor estos medicamentos paraaliviar el dolor.

BIBLIOGRAFÍA

1. Holden J, et al. The endogenous opioid system and clinical pain manage-ment. AACN Clinical Issues. 16(3):291-301, July-September 2005.

2. Pasternak GW. Molecular biology of opioid analgesia. Journal of Pain andSymptom Management. 29(5, Suppl.):S2-S9, May 2005.

3. Livlie R, et al. Polymorphisms in CYP2D6 duplication-negative individualswith the ultrarapid metabolizer phenotype: A role for the CYP2D6*35 allele inultrarapid metabolism? Pharmacogenetics. 11(1):45-55, February 2001.

4. American Pain Society. Principles of analgesic use in the treatment of acutepain and cancer pain. American Pain Society, 2003.

Yvonne d’Arcy es enfermera especialista en el control del dolor y cuidados paliativosen el Suburban Hospital en Bethesda (Maryland) y miembro editorial deNursing2009.

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