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Tiziano Carradori 1

qualità e sostenibilità del sistema sociale e sanitario regionale

Sfide e traiettorie di cambiamentoTiziano Carradori

SERVIZIO SANITARIO REGIONALEDirezione Generale Sanità e Politiche Sociali

Qualità e sostenibilità – performanceconcetti centrali e non aggirabili

Parole chiave, piene di valore che corrono il rischio di essere prive di senso. Perché ognuno le interpreta in modo diverso, senza sintesi

delle diversità.


2Tiziano Carradori


3Tiziano Carradori


4

Costruzione multidimensionale che dovrebbe consentire ai portatori di interesse di elaborare e pronunciare un giudizio sulle qualità essenziali e specifiche di una

organizzazione in funzione delle loro credenze, conoscenze, responsabilità, interessi, progetti

capacità dell’organizzazione di

1. Raggiungere gli obiettivi e soddisfare i fini2. Adattarsi all’ambiente

3. Produrre con qualità e produttività4. Mantenere e sviluppare valori comuni

performance

La performance è contingenteTutti i modelli forniscono informazioni pertinenti a momenti diversi, per attori diversi

La performance è paradossaleValutata con modelli diversi può produrre risultati contraddittori. La performance deve riflettere i suoi paradossi

Tiziano Carradori

Tiziano Carradori 5

SostenibilitàEconomica

Finanziaria

SostenibilitàSociale

SostenibilitàIstituzionale

SostenibilitàAmbientale

Sostenibilità


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DOVE SIAMO

6Tiziano Carradori

Il Sistema Sociale e Sanitario della Regione Emilia RomagnaImmagine e Specchio della società regionale e dei suoi

valori


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L.R. 29/2004PSSR 2008 -2010

Ø uniforme nelle garanzieØ il sistema decisionale di governo e di gestioneØ i livelli di assistenzaØ il sistema di finanziamento delle aziendeØ gli indirizzi sull’assetto organizzativo essenzialeØ le principali modalità di funzionamento

Ø aziendale nell’organizzazione e nella gestione dei servizi

Governance– Partnership– Cooperazione

Pianificazione– Integrazione– Capacità di risposta– Qualità

UniversalitàEquitàSolidarietàCentralità della persona

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Il Servizio Sanitario della Regione Emilia RomagnaUna elevata dotazione di servizi con alta distribuzione territoriale


61.877 unità

11 AUSL + IRCCS38 Distretti + 30.161 posti residenziali e semiresidenziali + 21 hospice53 Stabilimenti Ospedalieri

4 Aziende Ospedaliero Universitarie 1 Azienda Ospedaliera + IRCCS 2 IRRCS

Capitale Umano e Professionale

MMG 3,100PLS 623


Dirigenti Medici e Veterinari 7,521Dirigenti Sanitari 554Dirigenti PTA 106Personale Infermieristico 20,903 Personale Tecnico-Sanitario 3,226Personale Riabilitazione 1,137OTA-OSS 5,383Assistente Sociale 17Personale Amministrativo 1,270Personale Tecnico 2,330Altro 193Totale 42,640

PL13% 8 < 5021% 13 50-9921% 13 100-1498% 5 150-1995% 3 200-2495% 3 250-2995% 3 300-3492% 1 350-399

13% 8 400-7993% 2 800-9993% 2 > 1000

61

Stabilimenti

PL Totali 19.945%PU 77%PRa 23

PL/1.000 4.47 (3.62 acuti)

Ricoveri 806.880Acuti 749.659Riabilitazione 22.118Lungodegenza 35.103

Tasso Ospedalizzazione/1.000 164.1Ordinario 125.3DH 38.8Pronto Soccorso 1.821.086

Assistenza Ospedaliera

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18

16

5

1

7

47


una buona performance comparativa

Adempimenti LEA 2011

Rapporto OASIMevMeridiano SanitàPNERapporto CEIS/CREA

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Costo SSR 8.676.661.000 €Costo pro – capite 1.940,61 €

Anno 2012



Adempimenti LEA 2012 Vaccinazione influenza over 65

T.O. DH medici

Ospedalizzazione evitabile (BPCO,…)

Tasso di vaccinazioni obbligatorie completate entro i 24 mesi

% consumo DDD PHT

208



una alta capacità attrattiva



PERCHE’ CAMBIARE

15


Caratteristiche e sfide del contesto di riferimento

Struttura demografica

Patocenosi

Fragilità sociale ed economica

Evoluzione del sistema tecnicoe tecnologico

Aspettative della popolazioneSostenibilità economicaSostenibilità finanziariaNorme

Espansive

Restrittive Solidarietà UniversalitàEquità LibertàResponsivitàAccessibilitàQualità

Bisogni, Servizi, Risorse

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SeveritàImportanza per la mobilità, lo stato cognitivo, sensorialeProfilo evolutivoDurata ed età di inizio, età della persona malata

16

Persone con almeno una malattia cronica,ISTAT marzo 2013 Malattia Cronica

Presenza di un substrato organico, psicologico o cognitivoPresenza superiore a tre mesiRipercussioni percepite sulla vita quotidiana

limitazioni funzionalidipendenza farmacologica, tecnologica,.bisogno di assistenza

stato di bisogno di lunga durata, tendenzialmente lungo quanto la vita della persona

invalidità di vario grado da cause non reversibili

schemi abituali di gestione del caso clinico sostituiti dalla gestione quotidiana della malattia, con contatti ripetuti o continuativi con i servizi impegno dell’interessato e dei prossimi ad apprendere nuovi stili di vita


Tiziano Carradori

Adattato da Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epide- miology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education : A cross-sectio- nal study. Lancet 2012

2,6

3,62

1,18

0,50,16P

reva

lenz

a %

Età

Prevalenza 15 – 65% (età, definizione, inclusione psicopatologia)Elevato gradiente sociale (anticipazione 10-15aa, probabilità 6,7)

mortalitàcapacità funzionali e qualità di vitaconsumo risorse sanitarie

Multimorbidity


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età e prevalenza di mono- e multi - morbosità

2008–2012

circa 1.500.000 residenti maggiorenni con almeno una delle 17 patologie indagate

Prevalenza della poli terapia farmacologica negli over 65

Gruppo di Lavoro Geriatrico – AIFA 2013 su dati 2011


18Tiziano Carradori

Con

tatt

i rip

etut

i con

ser

vizi

e

prof

essi

onis

ti d

iver

si

salute

Malattie croniche sempliciCondizioni di rischio

Malattie croniche complesseFragilità socio - economica

Gaps

Craks

Drop - outPo

li fa

rmac

oter

apia

Eventi avversi

Ospedalizzazione evitabile

Ridondante e ingiustificata prescrizione di esami diagnostici

Burocratizzazione e opacità delle traiettorie


Inefficienze nella gestione dell’episodio acuto ospedaliero

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L’alternanza della gestione di episodi acuti di ricovero e di malattia cronica nel territorio nella stessa persona, ha una dimensione

rilevante (circa il 15% dei ricoveri sono ricoveri della stessa persona entro il mese successivo dalla dimissione) e si stima che il 20-25%

siano evitabili con la presa in carico territoriale dei pazienti con multi morbosità e con il miglioramento della transizione ospedale-

territorio.

Distribuzione per età dei ricoveri ordinari di residenti

SDO Emilia Romagna anno 2013

65% p multi2,6 n°pat.

82% p multi3,6 n°pat

% negli assistiti

% dei costi

Cure palliative e case management

Persone in fine vita

Persone con malattia conica

Persone a rischio di malattia cronica

Persone in buona salute

Disease management

Lifestyle programs

Promozione della salute – wellness programs

64

15

20

1

10

55

20

15Boston Consulting GroupRipartizione degli assicurati con un programma di DM

NHS. Il 30% della popolazione ha dichiarato di soffrire di una malattia cronica, ad esso si associa

il 52% delle consultazioni generalisticheil 65% delle prestazioni specialistiche ambulatorialiil 72% delle giornate di degenza

Il trattamento e le cure ai malati cronici rappresenta il 69% delle spese totali

2008, rapporto Rasing the profile of long term condition care. Departement of health


Concentrazione dei consumo e della spesa


popolazione spesa

MALATTIE CRONICHE E FRAGILITA’

Ø una questione di equità, per l’associazione che caratterizza la presenza di malattie croniche, incluse le correlate conseguenze, e le determinanti sociali della salute della popolazione

Ø una sfida alla qualità dell’assistenza, perché le persone con una, o più, malattia cronica sono più suscettibili a cure non adeguate e agli effetti avversi da farmaci

Ø un incentivo all’integrazione, in una visone della persona da assistere allargata al suo contesto di vita, di relazione e di sostegno, nella individuazione e nella messa in atto delle politiche, sociali e sanitarie, prioritarie ed appropriate.

Ø un cambiamento di attitudine, dall’attesa alla pro attività sui determinanti della salute che influenzano la cronicità

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Evoluzione del sistema tecnico e tecnologico

Sub specializzazione - interdipendenzaQualità - PersonalizzazionePrecisioneEfficienzaProssimità

CostiSofisticazione

Farmaco genetica

Robotica

Reti

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Innovazione ?

Tiziano Carradori

Le aspettative della persona e della popolazione

Efficacia Responsività

Efficienza Trasparenza e contestabilitàRendicontazioneRiconoscimento del merito

AutonomiaSceltaRiservatezzaComunicazioneDignitàAttenzione tempestivaQualità of basic amenitiesAccessibilità al supporto familiare e comunitario

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Tiziano Carradori

AccessibilitàGlobalitàContinuitàCoordinamento


20

40

60

80

100

0

Governo Nazionale

Sistema Giudiziario

Sistema EducativoAssistenza Sanitaria

Polizia Locale28

5562

38

7640

51

6671

72

Fiducia e soddisfazione dei cittadini verso le istituzioni

ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia

38%50%65%61%62%57%48%29%71%


28%44%57%42%47%52%35%34%63%


76%74%70%82%76%87%78%75%78%


55%78%88%91%92%75%73%74%81%


62%67%74%66%78%74%64%63%65%

Modificato Da Government at a Glance 2013, OCSE


La Sicurezza delle Cure

3 - 17 la % di ricoveri implicati in EA13 - 34 la % gli EA con danno maggiore37 - 58 la % di EA prevedibili< al 30 % EA da negligenza

EticaOrganizzativaEconomica


Una priorità


SostenibilitàEconomica

Finanziaria

SostenibilitàSociale

SostenibilitàIstituzionale

SostenibilitàAmbientale

Sostenibilità


Spendiamo troppo?


Spesa sanitaria pro capite 2011*, US$ PPP, Tasso di crescita medio annuo 2000 – 2011*, in termini reali

21° rango

32° rango

20° rango

8.508

5.643

5.099

4.522

4.495

4.448

4.118

3.925

3.405

3.072

3.012

3.322

Fonte: OECD Health Data 2013

4.066

3.661

4.055

3.183

3.436

3.795

3.160

3.204

2.821

2.244

2.344

2.4145.0%

4.2%

7.4%

4.1%

1.6%

2.9%

2.2%

3.3%

4.9%

4.5%

2.3%

4.1%

4.0%

2.7%

5.1%

4.1%

2.0%

2.7%

2.5%

3.7%

4.5%

4.3%

1.8%

4.0%Totale Pubblica

32° rango

Trend Spesa Sanitaria Pubblica - PIL


98

103

108

113

118

123

128

100110120130140150160170180190200

Valori Nominali

Valori Reali

Fonte: Meridiano Sanità 2013

Spesa Sanitaria Pubblica

PIL 97,9 mld€1.595,8 mld€

110,8 mld€1.565,9 mld€




COSA ECOME

CAMBIARE

30Tiziano Carradori



Il cambiamento da realizzare riguarda la prospettiva, la struttura, l’organizzazione e i criteri di funzionamento in modo che il sistema sanitario possa soddisfare al meglio gli obiettivi di qualificazione e di sostenibilità nel rispetto dei valori e dei principi ai quali si ispira

Il maggior difetto che scontiamo, nelle politiche quanto nei servizi, non è tanto di conoscenza o di strumenti quanto, piuttosto, di

mancata trasformazione dovuta al difetto di applicazione concreta di ciò che già conosciamo

Educazione

Trasporti

Casa

Povertà

Organizzazione Urbana Ambiente

Fisico

Contesto Sociale

La salute, non solo servizi sanitari

Per vivere più a lungo e in miglior salute

Stili e abitudini di vita

Adottare un approccio bio - psico – sociale agire sui Determinanti Sociali della Salute

MSSS, 2007

http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2006/06-245-02.pdf

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Tiziano Carradori

Adattato da

Conciliare la logica di produzione di salute con la logica di cura delle malattie

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Tiziano Carradori

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Rafforzare l’inclusività della governance pubblica

Una programmazioneche impegni e responsabilizzi tutti i soggetti titolari di competenze e portatori di interessi nel campo della salute.

che garantisca la selezione delle prioritaa, la verifica e la contestabilitaa delle scelte e dei risultati raggiunti.

Il confronto e la concertazione come strumenti per valorizzare le conoscenze, attivare le opportunita ed attribuire le responsabilita

Tiziano Carradori

Abbiamo da risolvere problemi rispetto ai quali nessuno, singolarmente, possiede tutte le risorse, le competenze e l’autorevolezza sufficiente a fornire una risposta adeguata

Trasformare i servizi, concepiti e ancora essenzialmente strutturati su un modello epidemiologico che non corrisponde ai bisogni attuali

una strategia che non rinunci all’eccellenza nella gestione dell’acuto, ma la integri e la completi per rispondere in modo adeguato ai bisogni del malato cronico

Allargare la visione, dalla malattia e dai suoi sintomi alla considerazione

globale della persona sotto l’aspetto sociale e funzionale

Superare l’approccio di guarigione degli episodi di cura per un approccio integrato e coordinato, internamente ed esternamente al sistema dei servizi sanitari

Assicurare flessibilità e adattabilità nel tempo in funzione all’evoluzione dello stato di bisogno

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Tiziano Carradori

Enfasi sull’innovazione organizzativa che coinvolga l’insieme dei soggetti pubblici e privati accreditati

una prospettiva più ampia che includa la riconsiderazione del ruolo tra i diversi protagonisti la continua capacità di rinnovamento che rimetta costantemente in gioco la dinamica organizzativa: ruoli, responsabilità e interazioni. Che trova sostanza nell’interrogarsi continuamente sulle pratiche e sui modi di fare.

Evitare di limitare l’azione a tentativi di accomodamento che

cercano di minimizzare gli effetti sulla distribuzione esistente

e raramente evolvono verso migliori risultati



Qualità della prestazionee del servizio

Efficienza

IntegrazioneCapacità di assicurare e presidiare le interdipendenze

orizzontale

verticale

IstituzionaleOrganizzativaProfessionale

StrutturaleFunzionale

Le evidenze sull’efficacia dell’integrazione, orizzontale e verticale,

sono sempre più conclusive ed evidenziano che a determinate condizioni, il coordinamento e

l’integrazione hanno un impatto favorevole sull’utilizzazione dei servizi, sui costi, sulla qualità delle cure, sulla

soddisfazione e sugli effetti sulla salute

I difetti dell’assistenza fanno essenzialmente riferimento alla continuità delle cure ed in particolare alla gestione delle interfacce tra i diversi momenti

assistenziali che caratterizzano le traiettorie della persona malata: dal domicilio all’ospedale, dall’ospedale al domicilio o ad altra struttura di proseguimento

delle cure.

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Migliorare l’integrazione


Tiziano Carradori


Nuovi equilibri tra concentrazione e prossimitànei servizi e nelle attività dei servizi


Sviluppare l’assistenza distrettualedistretto “maglia elementare” del SSSR nella quale assicurare l’accesso all’insieme dei LEA e l’integrazione tra sociale e sanitario

dotare le cure primarie di strutture di assistenza (all’interno delle quali operano equipe integrate di assistenza primaria) che le consentano di gestire appropriatamente quei problemi di salute che altrimenti esiterebbero in ricoveri non appropriati




Cure integrateCoordinamento delle cureAppropriatezzaRicorso all’uso della cybersaluteComunicazione chiara ed affidabile, comodità, Rispetto Empatia e comprensione, tempoContinuitàStabilitàEquità Vantaggi (McMurchy, 2009)

Cure erogate in tempo opportunoCure preventive adeguateMaggiore probabilità di individuare il problemaMeno esami diagnostici e prescrizioni di farmaciDiagnosi più preciseMinori costiMinor ricorso all’urgenza e all’ospedale

Le equipes interprofessionali migliorano i risultati per i pazienti, i professionisti e l’organizzazione (Barrett, Curran, Glynn e Godwin 2007)

sono i bisogni delle persone a determinare i metodi di lavoro e

l’insieme dei meccanismi interni di gestione.

Centrare le cure sulla persona diversità di cure in funzione della persona e non solo della malattia


Ospedale, ridefinire il senso

da centro di produzione a nodo di una rete di servizi integrati «finalizzato alla erogazione di pratiche diagnostiche e terapeutiche che per il sistema tecnico, per l’organizzazione e per i costi necessari non possono essere erogate, alle stesse condizioni di qualità e di efficienza, nell’ambito delle cure»

integrato sia verticalmente, a valle con le cure primarie e a monte con i centri di riferimento specialistici, sia orizzontalmente, per la condivisione di servizi sanitari intermedi o servizi di supporto tecnico logistico


Ospedale generale di distretto come modulo base dell’articolazione ospedaliera per acuti

Implementabile nelle attività e nel service mix specialistico in funzione della popolazione da servire e della casistica da trattare

Rivedere la struttura dell’Assistenza Ospedaliera

Trasformazione degli stabilimenti che non hanno e non possono avere le caratteristiche di service mix e di casistica di un ospedale per acuti in ospedali di comunità, che integrano l’offerta distrettuale delle cure primarie



Adeguare l’organizzazione interna dell’ospedale

Personalizzazione delle cureCondivisione delle risorseValorizzazione delle competenzeIntegrazione con le cure primarie

Medico – Infermiere di Riferimento

Ospedale per intensità di cura

Ospedale per “piattaforme” tecnico-assistenziali




Consolidare e sviluppare le “reti di eccellenza” del SSR

TrapiantiEmergenza-Urgenza TrasfusionaleCardiologia – cardiochirurgiaOncologia


Variabilità importanti

Costo pro capite

1.970 €

1.772 €

1.851 €

- 4,27%

+ 6,43%

Anno 2011

14,66%

22,14%

27,67%

Variazione costo pro capite 2004 - 2011

Costo pro capite attività di supporto

80 €

153 €

121 €

Minimizzare i costi di amministrazione del SSR



Livelli di aggregazione degli acquisti anno 2012

CONSIP 4.932.609 0,2% 0 - 1

INTERCENT-ER 734.203.103 32,7% 8 - 43

AREE VASTE 537.028.703 23,9% 12 - 41

AZIENDA 799.884.760 35,6% 15 - 51

A. IN ECONOMIA 171.142.794 7,6% 15 - 51

56,8%

43,2%

Valore % media RER Range % Aziende

Migliorare l’efficienza del sistema di approvvigionamento e di logistica




Adeguare la struttura organizzativa del SSR e delle Aziende Sanitarie

Allineare il disegno aziendale alla riconfigurazione territoriale della L.R. 21/2012

Realizzare la condivisione interaziendale di servizi di amministrazione generale e tecnico-professionale

Governo unitario delle politiche di approvvigionamento e di logistica nel SSR, tesoreria unica del SSR, centrale di pagamento

Governo e sviluppo unitario dell’infrastruttura ICT del SSR

Per realizzare economie di scala e di processo da destinare al miglioramento della qualità dei servizi e della sicurezza delle cure



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(modificato da: World Health Organisation, 1998. Health Promotion Glossary. Geneva:

WHO/HPR/HEP/98.1)

Motivare il patrimonio umano e professionale del SSR

Tiziano Carradori

coesiva, partecipativa, leader

come mentori, vincoli dettati da

lealtà e tradizione, enfasi sul morale

dei membri

creativa, adattiva, leader amanti del rischio, vincoli da imprenditorialità,

enfasi sull’innovazione

Clan Sviluppo

ordinata, uniforme, leader come

amministratori, vincoli dettati da

regole e politiche, enfasi su

prevedibilitàGerarchica

Competitiva, orientata alle

acquisizioni, leader orientati al

raggiungimento degli obiettivi,

vincoli dettati dalla competizione,

enfasi sui successi aziendali

Razionale

Processi basati sulle relazioniflessibilità, individualità, spontaneità

Processi meccanicisticiControllo, ordine, stabilità

Focus EsternoFocus Interno

E-R 0,0%Lom 10,5%Pie 9,1%Tos 18,2%Ven 12,5%

E-R 21,4%Lom 0,0%Pie 0,0%Tos 9,1%Ven 0,0%

E-R 50,0%Lom 31,6%Pie 81,8%Tos 45,5%Ven 37,5%

E-R 28,6%Lom 57,9%Pie 9,1%Tos 27,3%Ven 50,0%

Rapporto OASI 2012

Sviluppare una cultura organizzativa capace di promuovere e sostenere la trasformazione


Evoluzione del ruolo dei dirigentiSistema del meritoFormazione



50Tiziano Carradori

IL PARADOSSO DEL CAMBIAMENTO:

quando è necessario

prende tempo,

quando è inevitabile è tardi



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