SC……………………………………..SRLSediul…………………………………….Telefon……………………………..Punct de lucru

PROCES VERBAL DE CERCETARE

1 Data incheierii procesului verbal:

2 Numele persoanelor care efectueaza cercetarea si in ce calitate efectueaza: Cercetarea a fost efectuata de comisia de cercetare numita prin decizia nr……../……….., compusa din,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, in baza Legii protectiei muncii nr. 319/2006 si a Capitolului VII Comunicarea şi cercetarea evenimentelor, înregistrarea şi evidenta accidentelor de munca şi a incidentelor periculoase, semnalarea, cercetarea, declararea şi raportarea bolilor profesionale don Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii 319/2006 aprobata prin HOTĂRÂREA nr. 1.425/2006

3 Perioada de timp si locul in care s-a efectuat cercetarea: Cercetarea a fost efectuata la …………………… in perioada …………….. Se vor indica, dupa caz, motivele pt care s-a solicitat prelungirea termenului de cercetare

4 Obiectul cercetarii : Stabilirea imprejurarilor si cauzelor care au condus la producerea evenimentului din data de………………, la ………………. din comuna …………, a carui victima a fost …………………, a reglementarilor legale incalcate, a raspunderilor si masurilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor evenimente similare si, respectiv, pentru determinarea caracterului accidentului.

5 Data si ora producerii evenimentului. Evenimentul a avut loc in data de …………. ora …….

6 Locul producerii evenimentului: Evenimentul a avut loc ……………………………………….

7 Date de identificare a angajatorului la care s-a produs evenimentul si numele reprezentantului sau legal :Denumirea societatii:

-cod fiscal -localitatea –-adresa --forma de proprietate --marimea unitatii (numar angajati)-activitatea economica……………………………………………………………………………………………………-cod CAEN sectiune subsectiune diviziune grupa

……….. ……….. ………… …….-Numele reprezentantului legal-nr, certificate constatator-adresa punctului de lucru, daca este cazul

8 Date de identificare ale accidentatului (accidentatilor) Nume si Prenume Cetatenia:Varsta:Starea Civila:Numar copii minoriDomiciliul: Locul de munca la care este incadrat: Profesia de baza:Ocupatia in momentul accidentarii: Vechime in munca: Vechime in functie sau meserie: Vechime la locul de munca: Data ultimului instructaj in domeniul ssm

9 Descrierea detaliata a locului, echipamentului de munca, a imprejurarilor si modului in care s-a produs evenimentul:

9.1 descrierea detaliata a locului producerii evenimentului

1

9.2 descrierea detaliata echipamentului de munca

9.3 descrierea detaliata a imprejurarilor

9.4 descrierea detaliata a modului in care s-a produs evenimentul

10 Urmarile evenimentului si/sau urmarile suferite de persoanele accidentate: Ca urmare a evenimentului din data de ………, numitul…………………… a suferit “ …………………”, diagnostic mentionat in adeverinta medicala , eliberatac de Spitalul

11 Cauza producerii evenimentului: Cauza reala a producerii evenimentului a fost ………………..fapt care a dus la …………………………………………, incalcandu-se prevederile art ……din ………

( cu trimitere la reglementările legale în vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora).

12 Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: ( cu trimitere la reglementările legale în vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora).

13 Alte constatari facute cu ocazia cercetarii evenimentului ( cu trimitere la reglementările legale în vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora).

14 Persoanele raspunzatoare de incalcarea reglementarilor legale, prevazute la capitolul 11, 12 si 13: ……………….. se face raspunzator pentru abaterile constatate la capitolul … prin care s-au incalcat prevederile art. litera din ………………

15 Propuneri pentru sanctiuni administrative si disciplinare: Pentru abaterile de la prevederile legale cuprise la capitolul …………… se sanctioneaza …………. cu ………………….

16 Caracterul accidentului: In urma cercetarii accidentului suferit de…………… s-a constatat ca sunt intrunite conditiile prevazute la art.

5 lit. f din Legea protectiei muncii nr. 319/2006. In acest context accidentul se declara ca fiind accident de munca

17 Angajatorul care inregistreaza accidental de munca Accidentul suferit de …………………… se va inregistra si raporta de catre: S.C. ………… S.R.L.

18 Masuri dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare si persoanele responsabile pentru realizarea acestora

1. ………………………………………………………………..Raspunde: …………………….

2. ……………………………………………………………….Raspunde: …………………….

Etc…….

19 Termenul de raportare la inspectoratul territorial de munca privind realizarea masurilor

20 Numarul de exemplare in care s-a incheiat procesul verbal de cercetare si repartizarea acestora:

Pv cercetare s-a incheiat in …. exemplare 1 la societatea…………….1 la inspectoratul care avizeaza dosarul1 la asigurator

comisia de cercetare:1.2.3.

V I Z A T Conducatorul unitatii

2