Pustulosis exantemática generalizada aguda debida a hidroxicloroquina

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    S

    , Le

    p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 1 0 ) : 5 4 9 5 5 1

    PIELD

    vieLa pustulosis exantematica generalizada aguda (PEGA) es una

    entidad infrecuente, caracterizada por una erupcion de

    pu stulas puntiformes no foliculares sobre una base eritema-

    toedematosa. El rash se inicia de forma su bita y se acompana

    de fiebre, leucocitosis y en ocasiones eosinofilia. Beylot et al.

    en 1980 introducen el termino de PEGA para sustituir a los

    antiguos pustulosis toxicodermica, rash medicamentoso

    pustuloso o erupcion pustular psoriasiforme con leucocitosis1.

    Caso clnico

    Presentamos el caso de una paciente de 44 anos, alergica a b-

    lactamicos y macrolidos, sin antecedentes de patologa

    dermatologica, diagnosticada de lupus eritematoso sistemico

    en base a criterios clnicos y analticos. La paciente estaba a

    tratamiento con 200 mg de hidroxicloroquina, 40 mg de

    omeprazol y 16 mg de metilprednisolona diarios, desde haca

    2 semanas.

    La paciente acude al Servicio de Urgencias de nuestro

    hospital refiriendo una erupcion de 7 das de evolucion

    acompanada de picos febriles y artralgias en medianas y

    pequenas articulaciones.

    Se constata una temperatura de 38,38 con el resto de

    constantes vitales dentro de los parametros habituales. En las

    reactantes de fase aguda.

    Al explorar a la paciente observamos numerosas pu stulas

    no foliculares, sobre una base eritematoedematosa, de

    distribucion por cara, tronco y extremidades. La erupcion se

    acompana de descamacion de predominio en grandes

    pliegues. La paciente no presenta compromiso mucoso y el

    signo de Nikolsky es negativo en las lesiones pustulosas y en la

    piel circundante (figs. 1 y 2).

    Con la sospecha de reaccion medicamentosa pustulosa,

    realizamos una biopsia punch de una de las lesiones. En su

    estudio histopatologico observamos la presencia de agregados

    de neutrofilos entremezclados con detritus celulares y

    restos paraqueratosicos en la capa subcornea. Dichos agre-

    gados descansan sobre un epitelio permeado por neutrofilos y

    a nivel de la dermis superficial llama la atencion un intenso

    edema con infiltrado inflamatorio perivascular y la presencia

    de eosinofilos en la dermis (fig. 3).

    Con los datos clnicos e histopatologicos obtenidos y,

    siguiendo la escala del grupo Europeo para el estudio de

    reacciones cutaneas adversas graves (EuroSCAR) realizamos el

    diagnostico de PEGA, probablemente debida a hidroxicloro-

    quina (tabla 1)2.

    Se decide la suspension de la hidroxicloroquina y

    la instauracion de un tratamiento de soporte con dexclor-

    feniramina 5 mg/12 h y metilprednisolona 40 mg/12 h,

    * Autor para correspondencia.Correo electronico: motero@aedv.es, acuviel@hotmail.com (M.M. Otero Rivas).

    0213-9251/$ see front matter # 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.04.014Caso clnico

    Pustulosis exantematica genera hidroxicloroquina

    Acute generalized exanthematoushydroxychloroquine

    Mara Mercedes Otero Rivas *, Pedro Sanchezy Manuel Angel Rodrguez Prieto

    Servicio de Dermatologa, Complejo Asistencial Universitario de Leon

    Introduccion

    FORMACION CONTINUA

    www.elselizada aguda debida

    ustulosis due to

    ambucety, Luis Miguel Valladares Narganes

    on, Espana

    analticas de sangre y bioqumica practicadas en urgencias se

    observo una intensa leucocitosis con desviacion izquierda

    (24.200 leucocitos con 89% de neutrofilos), con elevacion de los

    A EN DERMATOLOGIA

    r.es/piel

  • p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 1 0 ) : 5 4 9 5 5 1550documentandose una rapida mejora en los das siguientes.

    Confirmamos as la causalidad de la hidroxicloroquina, pues la

    erupcion se resuelve a pesar de mantener el tratamiento con

    omeprazol y la corticoterapia.

    Figura 1 Intenso edema y eritema cutaneo con

    descamacion en miembros inferiores.

    Figura 2 Lesiones eritematodescamativas en brazo y

    tronco.

    Figura 3 Imagen histologica que muestra agregados

    neutroflicos subcorneales conformando una pustula. Se

    observa edema en la dermis as como un leve infiltrado

    linfocitario perivascular.Tabla 1 Escala para el diagnostico de la pustulosisexantematica generalizada aguda propuesta por laEuroSCAR(2)

    Score

    Morfologa

    Pu stulas

    Tpicas +2

    Compatibles +1

    Insuficientes 0

    Eritema

    Tpico +2

    Compatible +1

    Insuficiente 0

    Patron de Distribucion

    Tpico +2No se le han practicado a la paciente las pruebas

    epicutaneas por el posible riesgo de recidiva, aunque se

    presentan como una alternativa valida3. Tampoco se realizo el

    test de transformacion linfocitaria in vitro, que presenta una

    alta especificidad pero una escasa sensibilidad.

    Discusion

    La piel es una diana frecuente en las reacciones adversas

    medicamentosas, representando entre el 1 y el 8% de los casos.

    Se ha estimado la incidencia de PEGA entre 1 y 5 casos por

    millon y ano, con un discreto predominio femenino. El

    desencadenante farmacologico esta presente en mas del

    90% de las ocasiones. En la revision que realizan Saissi

    et al.4 de los casos de PEGA en los centros franceses de

    Compatible +1

    Insuficiente 0

    Descamacion postpustular

    Si +1

    No / insuficiente 0

    Curso clnico

    Compromiso mucoso

    Si -2

    No 0

    Inicio agudo (menos de 10 das)

    Si 0

    No -2

    Resolucion en menos de 2 semanas

    Si 0

    No +4

    Fiebre (mas de 388)Si +1

    No 0

    PMN (mas de 7000/mm3)

    Si +1

    No 0

    Histologa

    Otra enfermedad -10

    No representativa / No disponible 0

    Exocitosis de PMN +1

    Pu stulas subcorneales y/o intraepidermicas

    o no especificas no espongiformes

    con edema papilar o subcorneal

    y/o intraepidermicas o no especificas

    espongiformes sin edema papilar.

    +2

    Pu stulas espongiformes subcorneales

    y/o intraepidermicas con edema papilar

    +3

  • farmacovigilancia encuentran que el farmaco mas frecuente-

    mente asociado con este patron es la pristinamicina, seguida

    de la amoxicilina y la hidroxicloroquina (7 de los 97 casos).

    La PEGA se caracteriza por el inicio agudo, habitualmente en

    horas o pocos das tras la toma del farmaco causante, de una

    erupcion con mu ltiples pu stulas no foliculares sobre sustrato

    eritematoedematoso, acompanada de fiebre, leucocitosis con

    neutrofilia y resolucion espontanea en menos de 2 semanas tras

    la supresion del farmaco. Los hallazgos tpicos en la histopa-

    tologa son la formacion de pu stulas subcorneales y/o intrae-

    pidermicas, el edema de la dermis papilar, la presencia de

    infiltrado perivascular neutroflico con algu n eosinofilo y datos

    de vasculitis leucocitoclastica5.

    En su diagnostico diferencial se incluye un amplio espectro

    de reacciones adversas y enfermedades cutaneas tales como

    la foliculitis bacteriana, el sndrome de la piel escaldada

    neutrofilos mediante la sobreexpresion de citoquinas como la

    IL8. Ademas, tanto los linfocitos T CD4+ como los CD8+

    especficos de farmaco provocan la apoptosis de los querati-

    nocitos por medio de la activacion de las vas Fas-FasL y

    Perforina-Granzima8.

    El tratamiento radica en la suspension del farmaco

    causante, pudiendose asociar antihistamnicos o corticotera-

    pia topica o sistemica.

    Como conclusion, presentamos un caso de pustulosis

    exantematica generalizada aguda por hidroxicloroquina, un

    farmaco de extenso uso en nuestra especialidad con un amplio

    espectro de reacciones adversas cutaneas.

    b i b l i o g r a f i a

    p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 1 0 ) : 5 4 9 5 5 1 551estafilococcica, la necrolisis epidermica toxica, la reaccion a

    farmacos con eosinofilia y sntomas sistemicos y la psoriasis

    pustulosa tipo von Zumbusch (que tambien puede ser

    inducida tras la toma de medicamentos).

    En casos de diagnostico diferencial dudoso los datos que

    apoyan el diagnostico de PEGA son: la ausencia de ante-

    cedentes de psoriasis, el inicio precoz de la erupcion tras la

    toma del farmaco (en ocasiones en horas) y su resolucion en

    pocos das tras la supresion del mismo6. Actualmente el grupo

    de estudio europeo de reacciones cutaneas adversas medica-

    mentosas (EuroSCAR) propone un score diagnostico basado en

    la morfologa lesional, el curso de la enfermedad y las

    caractersticas anatomopatologicas. (tabla 1).

    La hidroxicloroquina es un derivado 4-amino-quinoleico de

    la quinina y ha sido empleado originariamente como anti-

    palu dico. Tiene ademas efectos antiinflamatorios e inmuno-

    supresores, atribuidos a la inhibicion de los neutrofilos y de la

    funcion fagoctica de los monocitos7.

    Existen 2 patrones de presentacion temporal distintos desde

    el comienzo de toma del farmaco, uno de comienzo temprano

    (en aproximadamente 24 horas) provocado principalmente por

    antibioticos y otro de comienzo mas tardo (hasta 11 das) entre

    los que se encuentra la hidroxicloroquina6.

    Los linfocitos T juegan un papel clave en la patogenia de la

    enfermedad ya que son los responsables del reclutamiento de1. Beylot C, Bioulac P, Doutre MS. Pustuloses exanthematiquesaigues generalisees, a` propos de 4 cas. Ann DermatolVenereol. 1980;107:3744.

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    Pustulosis exantemtica generalizada aguda debida a hidroxicloroquinaIntroduccinCaso clnicoDiscusinBibliografa

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