PULMONER REHABİLİTASYONDA PULMONER REHABİLİTASYONDA EGZERSİZEGZERSİZ

Uzm. Dr. Alev ATASEVEREge Üniversitesi Göğüs

Hastalıkları Anabilim Dalı

Nasıl bir hastalık? …….Nasıl bir hastalık? …….

‘ It’s very frightening, I can’t speak, I can’t moveI’m just like a statue….frozen stiff with fearYou’re gasping for air, and you feel as if you’resuffocating…it’s just very, very frightening…You get into such a panic that you don’t knowWhat’s happening to you really, it’s terrible’

‘Çok korkunç, konuşamıyorum,yürüyemiyorum…

Tıpkı bir heykel gibiyim, korku dolu

Hava almaya çalışıyorum, boğuluyor gibiyim

Çok, çok korkunç bir şeyKendinize gerçekten ne

olduğunu bilmiyorsunuz ve panikliyorsunuz’

Williams SJ. Chronic respiratory illness. London, Routledge,1993

SUNUM İÇERİĞİSUNUM İÇERİĞİ

1. KOAH’da dispneye yol açan fizyopatolojik, yapısal değişiklikler ve egzersiz kısıtlamasının nedenleri

2. Pulmoner rehabilitasyonda uygulanan egzersiz programları

Alt ekstremite egzersizleri Üst ekstremite egzersizleri Solunum kaslarının egzersizleri

İlaçlar

Kaslardaki değişiklikler

Komorbid hastalıklar

Hiperkapni

Dinamik hiperinflasyon

İnflamasyon

Azalmış ventilatuvar

kapasite

Malnütrisyon

Gaz değişim anormallikleri

Kardiyovasküler etkiler

Aktivite azalması

En önemli semptom: DispneEn önemli semptom: Dispne

EGZERSİZ TOLERANSINI AZALTAN EGZERSİZ TOLERANSINI AZALTAN NEDENLERNEDENLER

Azalmış ventilatuar fonksiyonlarAzalmış ventilatuar fonksiyonlar

HHipoksemi ve hiperkarbiipoksemi ve hiperkarbi

Kardiyak fonksiyonlarda azalmaKardiyak fonksiyonlarda azalma

Kaslardaki güçsüzlükKaslardaki güçsüzlük

Beslenme problemleriBeslenme problemleri

Artmış Havayolu direnciNormal Havayolu direnci

Pulmoner Hiperinflasyon

Sağlıklı kişideki fizyoloji KOAH’daki fizyopatoloji

Enerji ve oksijen

Dağılımı normal

Optimal uzunluk

Kısalmış diafrgama

Enerji ve oksijen ihtiyacı artıyor

Enerjive O2 dağılımı azalıyor

İlaçlar

KOAH’DAKİ FİZYOPATOLOJİK KOAH’DAKİ FİZYOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER-1DEĞİŞİKLİKLER-1

KOAH’DAKİ FİZYOPATOLOJİK KOAH’DAKİ FİZYOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER-2DEĞİŞİKLİKLER-2

Dinamik hiperinflasyon

Yüksek akciğer volümlerinde solunum İnspirasyon kasları fonksiyonları zayıf

Hiperinflasyon Diagragma kubbelerini itiyor, lifler kısalıyor

KOAH’DA İSKELET KASI KOAH’DA İSKELET KASI DİSFONKSİYONU NEDENLERİDİSFONKSİYONU NEDENLERİ

1. Kas kütlesinde azalma, liflerde çap azalması

2. Kasların ‘dayanıklılık’ ve ‘direnci’ nde azalma

3. Oksidatif kapasitede azalma4. Oksidatif lif Glikolitik lif tipine

doğru değişim

Pulmonary Rehabilitation in COPD, State of the Art, 2005

Normal akciğer ya da hafifKOAH Ciddi KOAH

ATS/ERS Statement, 1999

Kas lifleri

IIIa

IIb

IIa

IIb

I

Miyozin ağırzincir

IIx

I

IIa

IIx

IIIa

KASLARDAKİ YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER-1

Tip I liflerin oranında artış

KASLARDAKİ YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER-2

HipoksiUzun süre kullanmama

Kas kapillerlerinde &Oksidatif enzimlerde azalma

MyHC-II MyHC-II

MyHC-I

Elektroforez

Myozin

Aktin

FEV1, 31 %

10

30

50

70

0 20 40 60 80 100FEV1 (% pred)

Tip

II li

fler

(%) r = -0.424

p < 0.005

FEV1, 87 %

Eksternal interkostal kaslar

SOLUNUM KASLARINDAKİ SOLUNUM KASLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLERDEĞİŞİKLİKLER

Nefes darlığı Azalmış aktivite

Sosyal izolasyon

Depresyon

KOAH

Dekondisyonİlaçlar

Hipoksi

Kronik İnflamasyon

Beslenme Boz.

Periferik KasDisfonksiyonu

AzalmışAktivite ve Performans

PULMONER PULMONER REHABİLİTASYONUN REHABİLİTASYONUN

AMAÇLARIAMAÇLARI Hastayı fonksiyonel olarak en yüksek

bağımsızlık düzeyine ulaştırabilmek Solunum iş yükünü

Dispneyi Yaşam aktivitelerini Emosyonel durumu

Beslenmeyi düzenlemek

REHABİLİTASYONDA REHABİLİTASYONDA ÖNERİLEN PROGRAMLARÖNERİLEN PROGRAMLAR

Aerobik=Dayanıklılık

Güçlendirme

EGZERSİZ PROGRAMININ EGZERSİZ PROGRAMININ AMAÇLARI?AMAÇLARI?

Maksimum egzersiz kapasitesi sağlamak Ventilasyonu azaltmak Erken laktik asidoz gelişmini önlemek Kaslardaki oksidatif mekanizmayı

çalıştırmak

MAKSİMUM KAPASİTENİN EN AZ % 60’ ı

EGZERSİZ PROGRAMI NASIL EGZERSİZ PROGRAMI NASIL OLMALI?OLMALI?

Sağlıklı bireylerde:

Haftada 3-5 gün, 20-45 dk. Maksimum kalp hızının % 60-95’i Maksimum O2 tüketiminin % 50-80’i

EGZERSİZ YOĞUNLUĞU?EGZERSİZ YOĞUNLUĞU?

Sağlıklılıarda

KOAH ‘ LI OLGULARDA NASIL KOAH ‘ LI OLGULARDA NASIL OLMALI ?OLMALI ?

Yüksek yoğunlukta bir programı yapabilirler mi ?

Casaburi et al ARJD 1991Bireysel tolerans önemli ancak

Genellikle KOAH % 60-80Kapasitede yapabiliyor

KOAH’DA AEROBİK KOAH’DA AEROBİK EGZERSİZİN SONUÇLARIEGZERSİZİN SONUÇLARI

Maltais et al. AJRCCM, 1996

Yoğun egzersiz programı daha fazla fizyolojik etkilere sahip

Egzersiz toleransında daha fazla

BEKLENEN KAZANÇ: AEROBİK BEKLENEN KAZANÇ: AEROBİK KAPASİTEDE ARTIŞ KAPASİTEDE ARTIŞ

SAĞLIKLILARDA EGZERSİZ SAĞLIKLILARDA EGZERSİZ SÜRESİ İLE İLGİLİ SÜRESİ İLE İLGİLİ DEĞİŞİKLİKLER DEĞİŞİKLİKLER

Adap

taAd

apta

syon

syon

/ / KKon

trol

ontro

l ora

nlar

ıor

anla

rı

Egzersiz SüresiEgzersiz Süresi ( (aylar)aylar)

11,21,41,6

1,82

2,22,4

0 1 2 6 12 18 24 1 6

Kreb´s Cycle Enz

Kapillerizasyon

VO2max

Saltin B. Ann N.Y. Acad Sci 1977

Adap

taAd

apta

syon

syon

/ / KKon

trol o

ontro

l ora

nıra

nı

Egzersiz süresiEgzersiz süresi ( ( aylar)aylar)

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

0 1 2 1

Kreb's cycle

Capillarización

VO2max

Puente L. Eur J Appl Physiol 2002

KOAH’LILARDA EGZERSİZ KOAH’LILARDA EGZERSİZ SÜRESİ İLE İLGİLİ SÜRESİ İLE İLGİLİ DEĞİŞİKLİKLERDEĞİŞİKLİKLER

KOAH’LILARDA EGZERSİZ KOAH’LILARDA EGZERSİZ EGZERSİZ SÜRESİ NE EGZERSİZ SÜRESİ NE

OLMALI ?OLMALI ? En ideal egzersiz programı henüz kesin

olarak belirlenmiş değil

Ortalama egzersiz süresi çalışmalarda 4-12 hafta arasında değişmekte, uzun programlarda daha iyi sonuçlar

Egzersize adaptasyonun fizyolojik etkileri bireylerde farklı olabilir Farklı egzersiz süreleri uygulanabilir

KOAH’DA EGZERSİZ KOAH’DA EGZERSİZ PROGRAMIPROGRAMI

Haftada 30-45 dk.lık 3-5 kez ve 5-10 hafta süren egzersiz

programları YETERLİ

Casaburi R. Clin Chest Med. 1994

ALT EKSTREMİTE ‘aerobik’ ALT EKSTREMİTE ‘aerobik’ EGZERSİZLERİEGZERSİZLERİ

Yürüme ya da bisiklet

KOAH’lı olgularda KOAH’lı olgularda ‘‘güçlendirme=rezistans’güçlendirme=rezistans’

egzersizlerinin ‘egzersizlerinin ‘dayanıklılık=aerobik’dayanıklılık=aerobik’ egzersizleri ile karşılaştırılması egzersizleri ile karşılaştırılması

05

1015202530354045

6MWT HRQOL KuadrisepsGücü

% /

CR

Q

DirençDayanıklılık

FEV1 %38 olan 48 olgu 12hafta süre ile ‘direnç’ ya da ‘ dayanıklılık’ egzersiz programı

050

100150200250300350400

Dayanıklılık (zaman)

time

(sec

s)

Spruit MA et al Eur Respir J 2002; 19:1072-78Spruit MA et al Eur Respir J 2002; 19:1072-78

ÜST EKSTREMİTE ÜST EKSTREMİTE EGZERSİZLERİEGZERSİZLERİ

•Ventilasyona ve göğüs kafesi hareketlerine yardımcı•Kolların kaldırılması O2 alımı, CO2 atılımını •Programlarda yer almalı KANIT B

ÜST EKSTREMİTE GÜÇLENDİRME ÜST EKSTREMİTE GÜÇLENDİRME EGZERSİZLERİEGZERSİZLERİ

Küçük kas grupları

2-3 kez /8 set halinde, herbiri maksimum denemenin % 70’i olacak şekilde

8 hafta sonunda

Oksidatif kapasiteKapillerizasyon

Kas gücü

ÜST EKSTREMİTE ÜST EKSTREMİTE EGZERSİZLERİNİN ETKİLERİEGZERSİZLERİNİN ETKİLERİ

Solunum fonksiyonları, solunum kas gücü ve genel egzersiz performansına etkisiz

Ventilasyonda ve V02’ de azalma

Günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme

8 haftalık program 8 haftalık program sonuçlarımızsonuçlarımız

Evre I-II, 33 stabil KOAH olgusu 8 hafta/ 2 gün Dispnede Yürüme mesafesinde Yaşam kalitesinde

Orta-ağır KOAH (19) +Astım(2) +Bronşektazi (1) Dispnede Yürüme mesafesinde Endurans zamanında Yaşam kalitesi ve psikolojik durumda iyileşme

J. Gea et al. ERJ 2002

2839404352 FEV1 (% ref)

MyHC-ImRNA

*

MyHC-IIamRNA

MyHC-IIxmRNA

nsns

1

2

0MyHC-ImRNA

28SrRNA

KOAH Kontrol

DİYAFRAGMA

SOLUNUM KASLARINDAKİ SOLUNUM KASLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLERDEĞİŞİKLİKLER

SOLUNUM KAS GÜÇSÜZLÜĞÜNÜN SOLUNUM KAS GÜÇSÜZLÜĞÜNÜN KLİNİK BULGULARIKLİNİK BULGULARI

Vital kapasitede açıklanamayan azalma Ciddi hava yolu obstrüksiyonu yok

CO2 retansiyonu var Aktivite sırasında dispne, ortopne Toraks ve abdomenin paradoksik

solunumu Yeterli öküsrememe Genel kas güçsüzlüğü Çok erken dönemde

ortaya çıkıyor

SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİSOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ

İnspiratuvar yük

Ekspiratuvar yük

Ramírez et al. Thorax 2002Orozco et al. Lung 2001

- Maksimal solunum manevraları -Resistive ya da eşik yüklere karşı soluma-İzokapnik hiperventilasyon

KAS YAPISI

Eksternal interkostalAlt ext. kasları

Eksternal interkostalAlt ext. kasları

1.biyopsi 2.biyopsi

. 40 % MIP

. 30’ /gün, 5 /haftada, 5 hafta

Ramírez et al. AJRCCM 2002

SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİSOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ

SOLUNUM KAS EGZERSİZİSOLUNUM KAS EGZERSİZİ

Solunum kaslarının yükünün azaltılması Solunum kasları egzersizi

HANGİ KOAH’LI OLGULAR HANGİ KOAH’LI OLGULAR REHABİLİTASYONA ALINMALI ???REHABİLİTASYONA ALINMALI ??? Semptomatik tüm KOAH’lı

olgular….. AYRICA:

FEV1 % 40 ya da Evre IV hiperkapnik İleri yaş Halen sigara içen DIŞLANMAMALI

Kas gücü çok az olanVentilatuvar kapasitesi daha iyi olanlar İYİ YANIT

SONUÇSONUÇ Kısa süreli ( 6-8 hafta) programlar tercih

edilmeli (Hasta uyumu fazla ve ucuz) Haftada en az 2, mümkünse 3 gün Aerobik+ Endurans programları içermeli Diğer günlerde ev programı Program bitiminde periyodik kontakt ve

motivasyon sağlanmalı Eğitim