puerperio anormal

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DIANA ALEXANDRA OSORIO FORERO

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Page 1: Puerperio anormal

DIANA AL EXANDRA OSORIO FORERO

Page 2: Puerperio anormal

FACTORES PREDISPONENTES

Page 3: Puerperio anormal
Page 4: Puerperio anormal

DIAGNÓSTICO

Page 5: Puerperio anormal

TRATAMIENTO

Page 6: Puerperio anormal
Page 7: Puerperio anormal

ObjetivosObjetivos

Enumerar las causas importantes de HPP Describir los métodos para prevenir la HPP Entender la necesidad del reconocimiento

temprano y la respuesta rápida Describir el acercamiento inicial para tratar la

HPP

Page 8: Puerperio anormal

Hemorragia Post-PartoHemorragia Post-Parto

Causa más común de morbilidad materna Principal causa de muerte en el mundo Definida tradicionalmente como la pérdida de

sangre >500 mlOcurre en cerca del 10% de partos

La HPP se considera severa cuando es >1000 mlOcurre en el 3%, aún con el mejor manejo

Page 9: Puerperio anormal

Factores de Riesgo de HPP Anteparto

Historia de HPP

Macrosomía fetal

Embarazo múltiple

Intraparto

Tercer estadío prolongado

Episiotomía

Parto por cesárea

Esté preparado para tratar la HPP en todos los partos

Page 10: Puerperio anormal

PrevenciónPrevención

Elimine la episiotomía de rutina Identifique/corrija la anemia antes del parto Reexamine después del parto Manejo Activo del Tercer Estadío del Parto

Reduce significativamente la HPP

Page 11: Puerperio anormal

Manejo del Tercer EstadíoManejo del Tercer EstadíoExpectante Espere a la separación del

cordón Deje el cordón sin cortar Expulsión espontánea de

la placenta Oxitocina/Estimulación

del pezón después de la expulsión de la placenta

Activo Oxitocina con o

inmediatamente después del parto

Tracción suave y continua del cordón

Masaje uterino después de la expulsión de la placenta

Page 12: Puerperio anormal

Manejo Activo del Tercer Manejo Activo del Tercer Estadío del Parto (AMTSL)Estadío del Parto (AMTSL)

Oxitocina con o inmediatamente después del partoTambién de beneficio cuando se administra después de la

expulsión de la placenta Clampaje del cordón

Precoz (30 seg) vs Tardío (45-90 seg)El clampaje tardío está asociado con beneficios neonatales

Tracción del cordónTensión continua, jale suavemente durante la contracción

Masaje uterino después de la expulsión de la placenta

Page 13: Puerperio anormal

Considerando el Tiempo de ClampajeConsiderando el Tiempo de Clampaje

Beneficios Potenciales de la Demora (45-90 seg.)

Disminuye la anemia en el bebé a término y pre-término

Disminuye el SDR en el pre-términoAl parecer disminuye el riesgo de isoinmunización por

transfusión materno/fetal

Page 14: Puerperio anormal

Maniobra de Brandt

Page 15: Puerperio anormal

Compresión y Masaje Uterino Bimanual

Page 16: Puerperio anormal

Pérdida sanguínea > 500 ml

HEMORRAGIA POSTPARTO

INICIE TRATAMIENTOInvestigue causa:Las 4 T’s(siguiente diapositiva)

Transfusión de: GR, plaquetas, factores de coagulaciónApoye la PA con vasopresores

UCI-anestesia, hematología, cirugíaEmpaquetamiento uterino / procedimiento de taponaciónEmbolización del vaso / ligadura / compresión de suturas

Histerectomía

REANIMACION

2 vías de gran calibre de EV

Oxígeno por máscara

Monitorice la PA, P, eliminación de orina

Tratamiento en equipo

Sangrado activoCaída de la PAAumento del Pulso

Pérdida de sangre > 1000-1500 mlHemorragia masiva

Manejo de la Hemorragia PostpartoManejo de la Hemorragia Postparto

ReanimaciónReanimación

Page 17: Puerperio anormal

Manejo de la Hemorragia PostpartoManejo de la Hemorragia PostpartoEl Tratamiento Específico Mide: Las 4 T’sEl Tratamiento Específico Mide: Las 4 T’s

Masaje Uterino Bimanual

Oxitocina 20 UI /1000 ml SS

500 ml en 10 min

Explore el tracto genital bajo

Inspeccione la placenta

Considere en explorar el útero

Observe la coagulaciónexámenes de coag

Las 4 Ts

Útero suave TONO

Desgarro del tracto genitalInversión del útero TRAUMA

Retención de placenta

TEJIDO

La sangre no coagula

TROMBINA

Carboprost 0.25 mg IMMisoprostol 1000 mcg PRMetilergonovina 0.2 mg IM

Sutura de laceracionesDrenaje de hematomas > 3 cmReponer la inversión uterina

Extracción manualCuretajeMetotrexate

Reemplazo de factoresPlasma fresco congeladoFactor de Recombinación VIIaTransfusión plaquetaria

Page 18: Puerperio anormal

Causas de HPP: Las Cuatro “T’s”Causas de HPP: Las Cuatro “T’s”

Tono (70%) Trauma (20%) Tejido (10%) Trombina (1%)

Page 19: Puerperio anormal

Tono – Atonía UterinaTono – Atonía Uterina

La causa más común de HPP Paso inicial = masaje y compresión uterina

bimanual Agentes oxitócicos

OxitocinaProstaglandinasMetilergonovina

Page 20: Puerperio anormal

OxitocinaOxitocina (Pitocin, Sintocinon)(Pitocin, Sintocinon)

Dosis: 20 UI por litro de SS

500 cc en 10 minutos, luego 250cc/hr Contraindicaciones: ninguna

Page 21: Puerperio anormal

CarboprostCarboprost(Hemabate) análogo de la Prostaglandina F-2 (Hemabate) análogo de la Prostaglandina F-2 αα

Dosis:0.25 mg, IM o intramiometrial cada 15-90 min. Dosis total 2 mg

Contraindicaciones: enfermedad pulmonar, renal, hepática, o cardiaca activa

Efectos colaterales: Diarrea y vómito

Page 22: Puerperio anormal

Inyección

intramiometrial

de Prostaglandina

Page 23: Puerperio anormal

MisoprostolMisoprostol(Citotec) análogo de la Prostaglandina E1(Citotec) análogo de la Prostaglandina E1

Tratamiento: Hasta 1000 mcg rectalmenteó 200 mcg oralmente con 400 mcg sublingual

Prevención: 600 mcg orales Contraindicaciones: Ninguna Efectos colaterales: Pirexia, escalofríos, diarrea,

náusea, dolor abdominalAmpliamente usado, pero no está aprobado

por la FDA para esta indicación

Page 24: Puerperio anormal

Metilergonovina/ErgometrinaMetilergonovina/Ergometrina(metergin, ergonovina)(metergin, ergonovina)

DosisMetilergonovina: 0.2 mg IM c/2 - 4 horasErgometrina: 0.25 mg IM c/2 - 4 horas

Contraindicaciones:Hipertensión, pre-eclampsia

Efectos colateralesNáusea/vómitoAumento de la presión arterial

Page 25: Puerperio anormal

TraumaTrauma

Laceraciones

Hematoma

Inversión uterina

Ruptura uterina

Page 26: Puerperio anormal

LaceraciónLaceración

cervicalcervical

Page 27: Puerperio anormal

HematomaHematoma

VulvarVulvar

Page 28: Puerperio anormal

Inversión UterinaInversión Uterina

Rara, pero es importante reconocerla rápidamente

Sospeche si el shock es desproporcionado a la pérdida sanguínea

Reposicione el útero inmediatamente Vigile por el reflejo vaso-vagal

Page 29: Puerperio anormal

Reconocimiento: Inversión UterinaReconocimiento: Inversión Uterina

Page 30: Puerperio anormal

Inversión Uterina: Reposición a través del cérvixInversión Uterina: Reposición a través del cérvix

Page 31: Puerperio anormal

Inversión Uterina: RestituciónInversión Uterina: Restitución

Page 32: Puerperio anormal

Ruptura UterinaRuptura Uterina

Riesgo mayor: cirugía uterina previa Ocurre en 0.6% Usualmente la bradicardia fetal es el primer

signo El defecto/dehiscencia asintomática puede

tener seguimiento expectante

Page 33: Puerperio anormal

Ruptura Uterina – Factores de RiesgoRuptura Uterina – Factores de Riesgo

Aumento significativo del riesgo:Incisiones clásicas previas

• Aumento leve del riesgo:Ausencia de historia de parto vaginal previoIntervalos cortos entre embarazosInducción/acentuaciones previas>1 cesárea anterior

• En todo el mundo: Distocia prolongada / sin tratamientomalaria, desnutrición, multiparidad

Page 34: Puerperio anormal

TejidoTejido

• Retención de placentaNo hay expulsión dentro de los siguientes 30

minutosOcurre en 3% de los partos

• Placenta invasivaAcretaIncretaPercreta

Page 35: Puerperio anormal

Extracción Manual de PlacentaExtracción Manual de Placenta

Detenga el masaje uterino Identifique el plano de clivaje Coloque los cotiledones en la mano Explore la cavidad uterina Administre oxitocina

Page 36: Puerperio anormal

Extracción

ManualUse tocolítico o

Anestesia

Esté alerta por placenta acreta

Plano de clivaje

Page 37: Puerperio anormal

Extracción Manual

Exploración digital del útero

Extracción de membranas y fragmentos placentarios retenidos

Page 38: Puerperio anormal

Implantación Anormal Utero-placentariaImplantación Anormal Utero-placentaria

Implantación Normal:

Observe el plano de clivaje

Accreta:

Placenta adherente

Increta:

La placenta invade

el miometrio

Percreta:La placenta penetra a través del Miometrio y de la serosa

Page 39: Puerperio anormal

Placenta Invasiva – Factores de RiesgoPlacenta Invasiva – Factores de Riesgo

Leve incremento del riesgo: Edad materna avanzadaParidad aumentada

Significativo aumento en el riesgo:Cesárea anteriorPlacenta previa

Especialmente en combinación!La c/a (cesárea anterior) más placenta previa

anterior aumentan grandemente el riesgo

Page 40: Puerperio anormal

Indicadores de TrombinaIndicadores de Trombina

Falta de respuesta al tratamiento

usual de HPP

Ausencia de formación de coágulos

Exudado desde los sitios de veno-

puntura

Page 41: Puerperio anormal

EtiologíasEtiologías

ITP, TTP, enfermedad de von Willebrand,

Hemofilia

HELLP, pre-eclampsia

Coagulación Intravascular Diseminada

Sangrado excesivo (consumo)

Embolia del líquido amniótico

Sepsis

Desprendimiento de placenta

Retención prolongada de restos fetales

Page 42: Puerperio anormal

Estudios de Laboratorio Estudios de Laboratorio sobre la Coagulaciónsobre la Coagulación

Recuento plaquetario

INR, PTT

Niveles de fibrinógeno

Dímero-D

Page 43: Puerperio anormal

El Manejo de la CoagulopatíaEl Manejo de la Coagulopatía

Trate la enfermedad de fondo

Evalúe seriadamente el estado de

coagulación

Reemplace los componentes

apropiados de sangre

Vigile el volumen intravascular

Page 44: Puerperio anormal

ResumenResumen

La HPP es impredecible – esté

preparado!

La mejor evidencia de prevención

apoya el manejo activo del tercer

estadío del trabajo de parto

La atonía uterina es la causa principal

Recuerde las 4 T’s:

Tono, Trauma, Tejido y Trombina