INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

PEDIATRIA

UNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA

HC - UFMG

BELO HORIZONTE - BRASIL

CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CRIANÇAS E

ADOLESCENTES

o papel das uropatias/infecção urinária

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Europa

Brasil

América do Norte

Uropatias Glomerulopatias Outras

FONTE: Habib, 1973; Diniz, 1993; Pistor, 1985; Esbjoner, 1990; Warady, 1997

0

50

100

150

200

Pri

me

iro

su

rto

0 - 1 1 - 2 2 - 3 3 - 4 4 - 5 5 - 6 6 - 7 7 - 8 8 - 9 9 - 10

idade

meninos (n = 225)

meninas (n = 952)

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Incidência de infecção urinária na infância estratificada por idade e

sexo

FONTE: Jodal & Hansson, 1987

• Escherichia coli (80-90%)

• Klebsiella

• Enterobacter

• Proteus

• Citrobacter

• Serratia

• Morganella

• Staphilococcus

(adolescentes)

• Aderência às cels.

uroepiteliais (adesina

mediada por P-fímbria)

• antígeno K

• hemolisinas

• colicinas

ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE

Bactérias e seus fatores de virulência

Fatores de defesa

• clareamento

bacteriano

• pH urinário

• mucosa vesical

• lisozima, IgA e IgG

Fatores predisponentes

• uretra feminina

• obstrução ao fluxo

urinário

• bexiga neurogênica

• litíase renal

• refluxo vésico-ureteral

ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE

Fatores de defesa e fatores predisponentes do hospedeiro

outros

60%

ITU não

confirmada

6%

sem uropatia

34%

uropatas

66%ITU

34%

ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE

Casos referendados para Unidade de Nefrologia Pediátrica

Freqüência de uropatias associadas à infecção urinária

FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG

n = 3.980

RVU

38%

bex. Neurogênica

9%

duplicação do

trato urinário

8%

VUP

7%

OJUP

4%

outros

34%

ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE

Uropatias associadas à infecção urinária

FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG

n = 913

• Período neonatal

• Lactentes

• Pré-

escolares/escolares

• Adolescentes

• insuficiente ganho de peso, vômitos, diarréia,

dificuldade de sucção, irritabilidade, icterícia,

letargia, convulsão, pele acinzentada,

hipotermia

• ganho pôndero-estatural insatisfatório, palidez,

hiporexia, diarréia, vômitos, dor abdominal,

febre

• febre, calafrios, dor nos flancos, urgência,

disúria, polaciúria, incontinência urinária, urina

fétida e turva

• disúria, polaciúria, urgência, hematúria, febre,

dor no flanco.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Variáveis de acordo com a faixa etária e a localização da infecção

ITU - localização

Sintomas pouco reconhecidos ou atípicos de

infecção urinária

EXAME FÍSICO

EXAME DE URINA

COLETA jato médiosaco coletorpunção supra-púbicacateterização

Urina rotina: piúria

Bacterioscopia pelo gram: BGN

CULTURAJato médio:>100.000 sens 100% espec 98%Punção SP: qq. número: sens/espec > 99%

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DIAGNÓSTICO Interpretação da urocultura

Erro Causas

Falso-positivo Coleta inadequada

Demora no processamento de urina

Contaminação vaginal ou bálano-prepucial

Falso-negativo

pH urinário abaixo de 5

densidade menor que 1003

Contaminação com bacteriostáticos

Pacientes em uso de antimicrobianos

Curto período de incubação urinária na bexiga

Obstrução total do ureter que drena o rim afetado

Bactérias de difícil crescimento: lactobacilos, difteróides

DIAGNÓSTICO Principais erros na interpretação da

urocultura

• Alívio dos sintomas

• Erradicação do patógeno invasor

• Prevenção das recorrências

• identificação de anomalias funcionais e anatômicas do trato

urinário

• Reconhecimento dos pacientes de alto risco de lesão renal

ABORDAGEM Principais objetivos da abordagem da ITU

TRATAMENTO

HOSPITALAR X DOMICILIAR

• CUIDADOS GERAIS

• FEBRE DOR

• VÔMITOS HIDRATAÇÃO

• ANTIBIOTICOTERAPIA

INFECÇÃO DO TRATA URINÁRIO TRATAMENTO

ERRADICAÇÃO DO PATÓGENO INVASOR

ITU NÃO COMPLICADA

•crianças maiores

•tolerando via oral

•hidratadas

•ausência de toxemia

ITU COMPLICADA

•neonatos e lactentes (até 3 m)

•toxemia

•vômitos persistentes

•desidratação moderada a grave

TRATAMENTO

AMBULATORIAL

TRATAMENTO

HOSPITALAR

TRATAMENTO Erradicação do patógeno invasor (VO)

Droga Dose (mg/kg/dia) Número de doses / dia

SMT + TMP 40 + 8 2

cefadroxil 30 2

cefalexina 25-50 4

Nitrofurantoína 5 – 7 4

Ácido Nalidíxico 60 4

DURAÇÃO: 7 a 14 dias

TRATAMENTO Erradicação do patógeno invasor (VP)

DURAÇÃO VIA PARENTERAL:

3 a 5 dias

COMPLETAR VIA ORAL

Quimioprofilaxia

Investigação Imagens

• Ultra-sonografia

• Uretrocistografia miccional

• Urografia Excretora

• Cintilografia Renal estática

• Cintilografia renal dinâmica

• Cistografia radioisotópica direta

• Uro-Ressonância magnética

• Urodinâmica

• Outros

Investigação Imagens

• Idade < 2 anos

• pielonefrite de repetição

• atraso no tratamento

• Obstrução do trato urinário

• Refluxo vesicoureteral

Pacientes de alto risco de lesão renal

0% 20% 40% 60% 80% 100%

tratamento

adequado

atraso no

tratamento

lesão renal

parênquima normal

FONTE: Winberg et al., 1982

Obstrução do trato urinário

• Válvula de uretra posterior

• Obstrução pieloureteral

• Obstrução ureterovesical

• Ureterocele

Válvula de uretra posterior

Válvula de uretra posteriordiagnóstico pré-natal

“pig-tail”

REFLUXO VESICOURETERAL

RVU:

DOENÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE

PENETRÂNCIA INCOMPLETA

E EXPRESSÃO VARIÁVEL

ESTUDOS

HERANÇA DOMINANTE EM ALGUMAS FAMÍLIAS

EM OUTRAS: PADRÃO POLIGÊNICO

DESVIO NO LOCAL

DE ORIGEM DO

BROTO URETERAL

RVU: 1% POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

30-40% das crianças com ITU

USA: 50.000 casos novos/ano

RVU: associações:

ITU

Cicatrizes renais

HAS

DRC

DIAGNÓSTICO: URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL

CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA DIRETA

COMITÊ INTERNACIONAL ESTUDO REFLUXO:

5 GRAUS (ordem crescente gravidade)

PRÁTICA CLÍNICA:

LEVE (graus I e II)

MODERADO (grau III)

GROSSEIRO (graus IV e V)

TRATAMENTO

DÉCADA DE 60: CIRURGIA REIMPLANTE URETERAL

APÓS 1970: TRATAMENTO CONSERVADOR

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

PRESERVAR FUNÇÃO RENAL

EVITAR LESÃO DO PARÊNQUIMA

TRATAMENTO CONSERVADOR

QUIMIOPROFILAXIA (urina estéril / prevenção de ITU)

CONSENSO:

INICIALMENTE TRATAMENTO CONSERVADOR

CORREÇÃO CIRÚRGICA: FALHAS CONTROLE ITU

ATÉ HOJE

ESTUDOS COM AMOSTRAGEM ALEATÓRIA:

SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE OS DOIS

NEFROPATIA DO REFLUXO

• Correlação do grau de refluxo com o percentual de unidades renais com

cicatrizes

Reconhecimento de pacientes de alto risco de lesão renal

NEFROPATIA DO REFLUXO

• RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA

• RISCO DE HIPERTENSÃO

DRC 10 anos após diagnóstico

Até 1990: 10% após 1990: 2%

ABORDAGEM DO RVU

RVU identificado em crianças e adolescentes com

ITU

hidronefrose fetal

disfunção miccional

rastreamento familiar

Na admissão:

completo exame físico

avaliação laboratorial

propedêutica de imagens

SÃO MOTIVOS DE PREOCUPAÇÃO:

LESÕES (CICATRIZES)

DISFUNÇÃO MICCIONAL

GRAU ELEVADO DO RVU

ABORDAGEM DO RVU

• QUIMIOPROFILAXIA

• TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

• TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MICCIONAL

• OFERTA HÍDRICA

Resolução em 5 anos

I-II: 55% III-V: 10%

Controle resolução RVU

CONCLUSÕES

• A ITU em crianças é um sinal de estase de urina

• Toda criança com ITU deve ser ter o trato urinário

investigado por imagens

• Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença

de anomalia do trato urinário e de lesão renal

• Novos estudos são necessários para:

• Definir a melhor investigação

• Definir o tempo de profilaxia