pti + tratament

79
1 PURPURA PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOCITOPENICA Conferenţiar Dr. Adriana Conferenţiar Dr. Adriana Coliţă Coliţă

Upload: marinamihalea

Post on 30-Nov-2015

56 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

pti

TRANSCRIPT

  • PURPURA TROMBOCITOPENICAConfereniar Dr. Adriana Coli

  • PURPURA TROMBOCITOPENICASINDROM HEMORAGIC TR. < 150.000/mmcPURPURA TR. < 50.000/mmcTR. < 30.000/mmc TR. > 50.000/mmc+ Alte anomalii ale hemostazei

  • ASPECTE CLINICE IN RAPORT CU GRADUL TROMBOCITOPENIEI

  • PURPURA EXTRAVAZARE DE HEMATII USCATAUMEDA Localizare Piele MucoaseEpistaxisGingivoragiiBule hemoragice bucaleMetroragiiHDSHematurii

    Petesii Echimoze PURPURA ! HEMORAGIE SNC

  • TROMBOCITE < 150.000 / mmcRepetarea numaratorii tr.

    Frotiul de sange recoltat fara anticoagulant

    False trombocitopenii

    EDTA aglutinare plachetara

  • PSEUDOTROMBOCITOPENII0.09 0.21 %Cauze: - aglutinare in vitro ( recoltare pe EDTA ) - atasare pe leucocite ( Sg, MO ) cu formare de rozete ( satelitism )

    Aglutinarea: - creste cu timpul scurs pana la intinderea frotiului ( e max. la 90o ) - la to < 37o ( max. intre 22 si 4oC) ( aglutinine plachetare la rece ) - Mecanisme : 1. Atc. naturali inocenti ( IgG, IgA sau IgM ) care recunosc epitopi expusi in prezenta EDTA : = pe complexul GPIIbIIIa 2. Asociere cu Atc. anticardiolipinici. Satelitismul:

    - semnificatie clinica neprecizata - asociere mai frecventa cu B.A.I.

  • TROMBOCITOPENII 1. TULBURARE DE PRODUCTIE - MK din MO : - Aplazie medulara - Inlocuire ( LA, LM, MIELOM, CANCERE, FIBROZA ) - Toxice - Infectii virale - Trombocitopenii congenitale - Trombocitopoieza inefectiva: - Deficit B12, acid folic - Sindroame mielodisplazice 2. TULBURARE DE DISTRIBUTIE - Splenomegalie congestiva infiltrativa

    3. TULBURARE DE DISTRUCTIE - Imuna: - Autoimuna ( PTI idiopatica si secundara ) - Indusa de medicamente - Alloimuna : post transfuzionala feto materna - Neimuna: - CID - PTT / SHU - vasculite - proteze valvulare

    4. PIERDERI NEINLOCUITE

  • TROMBOCITOPENII Trombocitopenia asociata cu transfuziile masive ( dilutionala )

    dupa administrare de ME se coreleaza cu nr. de unitati de ME administrate in sangerari masive, in 24 h ex. : 10 15 U. ME Tr 47.000 100.000 / mmc ~ 20 U. ME Tr 25.000 61.000 / mmcMecanisme posibile: - pierdere neinlocuita de Tr. - CID ( ? )Prevenire: administrare de MT daca nr. unitati de ME > 12 in 24 ore.

  • TROMBOCITE SPLENOMEGALIESPLINA NORMALAM.O.ANORMALAM.O.NORMALAM.O.NORMALAM.O.ANORMALASECHESTRARECRESCUTASPLENOMEGALIECONGESTIVA

    CIROZA HEPATICATEZAURISMOZETUMORABOLIHEMATOLOGICE

    LEUCEMIILIMFOAMEMIELOFIBROZABOLIHEMATOLOGICE

    ANEMIE APLASTICAANEMII REFRACTAREPRELEUCEMIIMETASTAZE CANCERTULBURARICOMPLEXETULBURAREPRODUCTIEDISTRUCTIECRESCUTAIMUNAIDIOPATICALLOANTICORPIMEDICAMENTNEIMUNACIDPTT / SHUVASCULITE

  • Trombocitopenie detectata de analizor automatConfirmarea prin evaluarea frotiului de sange ( excluderea pseudotrombocitopeniei )Exista cauza evidenta pt. trombocitopenie ?( chimioterapie / radioterapie recenta, splenomegalie, hemodilutie )DAM.O.( MK )NUMK = Infiltrare M.O.AplazieMK = N sau Alte elemente ale M.O.NormaleDistructie de Tr. in periferieSe exclude CID, PTT, LES, medicamenteAnormaleEvaluare pt. boalahematologica primara Wintrob` s Clinical Hematol., 2005

  • NUMAR SCAZUT DE TROMBOCITE IN SANGE

    2. NUMAR CRESCUT DE MK IN MADUVA OSOASA

    3. SCURTAREA DURATEI DE VIATA A TROMBOCITELOR

    4. PATOGENIE IMUNA.SINDROMUL DE PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNOLOGICA

  • PURPURELE TROMBOCITOPENICE AUTOIMUNEPRIMARE ( IDIOPATICE ) : - ACUTE - CRONICE

    SECUNDARE asociate cu :

    a ) Alte boli autoimune : - AHAI ( S. Evans) - LES - Poliartrita reumatoida - Tiroidite

    b) Boli limfoproliferative : - LLC - Limfoame

    c) Infectii : - HIV - EBV

  • Cauze de trombocitopenie mediata imunPrimaraPurpura trombocitopenica autoimuna idiopatica (acuta/cronica)Secundara Boala autoimuna: LES, SAFL, HAI, tiroidita autoimunaBoli limfoproliferative: LLC, BH, LNH, LGLInfectii: HIV, helicobacter pyloriSindrom mielodisplazicAgamaglobulinemie, hipogamaglobulinemie, deficit de IgAMedicamente: chinidina, aur, heparina, penicilina, penicilinamida, -metildopa, sulfamethoxazol

  • FIZIOPATOLOGIA PTI ( Bithell T.S., 1993 )COMPLEXE Atg. Atc. ANTICORPI ANTITROMBOCITARI SENSIBILIZAREATROMBOCITELORACCELERAREA SECHESTRARIISI DISTRUGERII Tr. ACCELERAREA PRODUCTIEICOMPENSATORII DE Tr.HIPERPLAZIEMEGAKARIOCITARA LEZAREAMEGAKARIOCITELOR PRODUCTIE DE Tr. AFECTAREA FUNCTIEITROMBOCITARE TROMBOCITOPENIE TULBURAREA HEMOSTAZEI ?

  • P.T.I. + / - ALTA BOALA PTIDURATA BOLII PTI

    CRONICCOPIIVARSTA PTISECUNDARACUTADULTI> 6 LUNI; Tr. < 150.000 / MMCPRIMAR / IDIOPATIC

  • P.T.I. ACUTA (TROMBOCITOPENIA POSTINFECTIOASA)DEBUT BRUTAL (Trombopenie severa)ISTORIC RECENT DE INFECTIE VIRALA ( Rubeola, Varicela, VEB)EVOLUTIE AUTOLIMITATA recuperara spontana2 / 3 dintre trombopenii; ~ 90% dintre trombopeniile la copilvarsta : 2 5 ani; B / F = 1incidenta : sezonul recepatogenie : CIC Adsorbtie de Atg. virale pe Tr. Auto.Atc ( PTI cr. )caracteristic : sangerari grave ( instalate in ore ) bule hemoragice pe mucoasa bucala splina palpabila ( ~ 10% cazuri ) infectii virale vaccinari

    Tr. < 20.000 / mmc Durata de viata a Tr. scazuta ( ore ) IgG asociate cu Tr. ( CIC, Atc. ) Recuperare : saptamani pana la 6 luni ( 90% cazuri ) > 6 l - 12 l PTI cr. - tratament : CS; MT IgG i.v.

  • P.T.I. CRONICA ( P.T.I. AUTOIMUNA )Cea mai frecventa boala hematologica nemaligna

    Boala adultului tanar ( 20 40 ani )

    B : F = 1 / 3

    Debut insidios

    Evolutie cronica, autointretinuta evolutie in timp spre alte boli autoimune

    Complicatii : hemoragii severe care ameninta viata

    Caracteristic : lung istoric de sangerari usoare sau moderate evolutie fluctuanta cazuri descoperite intamplator nr. Tr. > 30.000 100.000 / mmc remisiunea spontana : rara risc crescut de sangerari la nivelul SNC.

  • DATE DE LABORATORNr. Trombocite scazut < 20.000 / mmc = PTI ac. > 30.000 80.000 / mmc = PTI cr.Anizocitoza trombocitara MACROTROMBOCITE = Tr. tinere ( productie accelerata ca raspuns la distructie accelerata ) 3 4 VTMNr. Eritrocite scazut - anemie normocitara post sangerare - anemie hipocroma feripriva ( PTI cr. ) - AHAI ( Sdr. Evan`s )Nr. Leucocite : N sau crescut FL : N deviere la stanga ( sangerari ) Eozinofile crescute ( copii ) Limfocite crescute la copii, asemanatoare celor din Mo Inf.MO : MK crescute, forme tinere, bazofileTESTE DE HEMOSTAZA

    Atc. anti-trombocitari ( Tirc. , T. Karpatkin, Capture P )

    TS RL + TPS RC TH PTTK, TQ, Fibrinogen : N

  • TESTE PENTRU ANTICORPI ANTITROMBOCITARITESTE DE FAZA 1TESTE DE FAZA 2 - aTESTE DE FAZA 3 - a( ser pacient + trombocite de control )Agregare, aglutinare a Tr.Reactii de eliberare din granuleTrombocitolizaIgG asociata TR ( IgG. ATR )IgG totale sau ale suprafetei TRSensibilitate scazuta NespecificeFara valoare diagnosticaIgG. ATR : trombocitopenii imune si nonimune la persoane sanatoaseSensibilitate 90%Specificitate (nivelul Ig plamatice influenteaza cantitatea de IgG. ATR)Nu pot diferentia trombocitopeniile imune de cele nonimune Atc. specifici GP trombocitare;Immunobloting;Immunoprecipitation;GP immobilisation assaySensibilitate scazuta SpecificitateNu sunt utile pentru screening

  • CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNASANGERARI CUTANATE SI MUCOASEABSENTA SPLENOMEGALIEIABSENTA UNOR AFECTIUNI CARE PRODUC TROMBOCITOPENIE

    TROMBOCITOPENIE CU NUMAR CRESCUT DE MEGATROMBOCITE5. MK NORMALE SAU CRESCUTE IN MADUVA OSOASASUPRAVIETUIRE INTRAVASCULARA SCURTATA A TROMBOCITELORNIVELE CRESCUTE DE ANTICORPI ANTITROMBOCITARI.

    CRITERII CLINICECRITERII DE LABORATORCRITERII CLINICE

  • DIAGNOSTICUL PTI SE FACE IN ETAPE SUCCESIVETrombocitopenie cu numar normal sau crescut de megakariocite in M.O.

    Excluderea trombocitopeniilor prin tulburare de distributie, prin pierderi si prin distructie neimunologica

    3. Excluderea trombocitopeniilor imune secundare ( LED, boli limfoproliferative, boli ale tiroidei )

    Stabilirea formei : acuta / cronica criterii timp : 6 luni la adult 12 luni la copii.

  • CARACTERISTICI PTI LA COPII SI LA ADULT

    F = BDEBUT BRUTALPRODROM INFECTIOS> 80 % DIN CAZURI = FORME ACUTECOPIIADULTI

    F > BDEBUT INSIDIOSABSENTA PRODROM INFECTIOSMAJORITATEA CAZURILOR = FORME CRONICE ( Nr. Tr. < 150.000 / mmc PESTE 6 LUNI )FORME SECUNDARE FRECVENTE

  • DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL P.T.I.( George J.N. si col., 1994 )

    Numar fals scazut de trombocite - Aglutinarea in vitro a trombocitelor produsa de aglutinine dependente de EDTA sau de aglutinine la rece - Trombocite giganteCauze obisnuite de trombocitopenie - Sarcina ( trombocitopenie gestationala, preeclampsie ) - Trombocitopenie indusa de medicamente ( heparina, chinina, chinidina, sulfonamide ) - Hipersplenism asociat cu boala cronica de ficatAlte cauze de trombocitopenie care pot duce la confuzii cu PTI - Mielodisplazia - Trombocitopenii congenitale - PTT si SHU - CIDTrombocitopenii asociate cu alte boli - Boli autoimune ( LES ) - Boli limfoproliferative ( LLC, LNH )

  • TROMBOCITE < 100.000EVALUARE FROTIU SANGETROMBOCITOPENIE VERIFICATA TESTE TRIAJ HEMOSTAZA TROMBOCITOPENIE FALSAMODIFICARI ALE TROMBOCITULUI M.O.MK. N sau ASPECTUL CLINICDEBUT INSIDIOS +/ - SANGERARE SANGERARE ACUTA FACTORI DE COAGULARETS , FRAGILITATE CAPILARATCPRCMK . BOALA DE FICATCIDHIPOPLAZIE MEDULARAINFILTRATIE MEDULARAPTI ac. ; Sepsis; PTTPTI medicamentoasaP. post transfuzionala transfuzii masive PTI cr. ; Infectie HIV; CID cr. ; HipersplenismBoli de colagen.

  • 2005Cines

  • PTI la adult Tratamentul iniial Puine studii randomizate Traramentul trebuie decis pentru fiecare pacient n parte Scop = oprirea sngerrii creterea nr. de Tr. la nivel de siguran pt. hemostaz prevenirea apariiei de noi sngerri prevenirea cronicizrii bolii Pacienii cu nr. Tr. > 30.000/L nu necesit tratament dect dac sunt supui unorproceduri medicale care induc sngerriNumrul sigur de trombocite dup Ghidul Britanic pentru tratamentul PTI:Dentist 10x109/LExtracii 30x109/LChirurgie minor 50x109/LChirurgie major 80x109/LNatere pe cale vaginal > 50x109/L* (coagularea este normal)Cezarian i anestezie rahidian epidural > 80x109/L* (dac testele de coagulare sunt normale)Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenia purpura in adults, children and in pregnancy Brit J Haematol, 2003, 120, 574-596)

  • Prezentare: PTI acut ? PTI cronic ?

  • Spitalizare si masuri generaleIndicatii de spitalizare: Sngerri severe ale mucoaselor (purpura umed), tegumentelor, hemoragii interne (g.i., hematurii) Tr 10.000/L - < 20.000/L Istoric de sngerri severe Lips de complian a bolnavului Prezena de factori predispozani la infecie Complicaii ale terapieiMsuri generaleOprirea oricrei medicaii care intefer cu funcia TRControlul TAMinimalizarea riscului de traumatismeTratamente cu efect local asupra sngerrii:- ac. epsilon aminocaproic pentru epistaxis- progesteron pentru sngerri genitale

  • Masa trombocitar (MT)1 u MT de la un donator luat la ntmplare crete nr. Tr. cu 12.000/L pentru o hemostaz eficient (Tr > 50.000/L)sunt necesare 4 uniti de MT /m2 la un adult cu 1,5 - 2 m2 sunt necesare 6-8 uniti MTEvaluarea eficienei: numrarea Tr. la 1 or (arat prezena Tr. n circulaie) numrarea Tr. la 20 ore (arat supravieuirea Tr. transfuzate~ 65% din nr. Tr. prezente n prima or)n cazul administrrilor pe termen lung: recoltarea prin aferez de la un donator unic(reduce riscul alloimunizrii)

  • Terapia presplenectomie a PTI la adult(Cines & Bussel, Blood, 2001,106, 2244-2251)

  • Terapia de prim linieCorticosteroizii Doze standard Scad producia de anticorpi Inhib funcia macrofagelor (splenectomie chimic) Aciune asupra peretelui capilar Cresc producia de trombocitePrednison Doza standard iniial: 0,25 1,5 mg/kg/zi Rspuns imediat: 1-4 spt. 70% din pacieni rspund cu o cretere a nr.de Tr. > 50.000/L Remisiune complet continu: 10-30% din cazuri Remisiune parial cu tratament de ntreinere: 10-20% din cazuri Recdere la reducerea dozei sau oprirea tratamentului Tratament de ntreinere: Doz < 10 mg/zi Efecte adverse: hipertensiune, hiperglicemie, ulcer duodenal, hipopotasemie,retenie de ap i sare, miopatie, osteoporoz, cataract, infecii, psihoz Pacienii care nu rspun la Prednison sau necesit doz mare pentru a menine un numr hemostatic de Tr. au indicaie de splenectomie sau alte terapii medicale (Rituximab)

  • Tratament iniial cu doze mari de Dexametazon Studiu pe 125 cazuri consecutive de PTI nou diagnosticai Criteriu de includere: Tr. < 20.000/L sau < 50.000/L + sngerri Schema de tratament:Dexametazon 40 mg/zi p.o. X 4 zile Rspuns bun imediat:creterea Tr. > 30.000/L inumr de Tr. > 50.000/L n ziua a 10-a de la nceperea tratamentuluii oprirea sngerrii Rspuns susinut:Tr. > 50.000/L la 6 luni de la nceperea tratamentului Rezultate:85% rspunsuri bune imediatedin care 80% din pacieni au avut Tr. 100.000/L n ziua 1050% dintre cei cu rspuns bun imediat, au avut un rspuns susinutla 6 lunirecderile s-au produs la cei cu Tr. < 90.000/L n ziua a 10-a Concluzii:Tratamentul cu Dexametazon n doz mare identific pacienii cu rspuns la corticosteroizi (~30%) Cura scurt evit efectele secundare ale terapiei pe termen lung(Cheng & col., NEJM, 2003, 349, 831)

  • (Cheng J & col., NEJM, 2003, 349, 831-6)

  • Blocarea sistemului monocito/macrofagic cu doze mari de IgG ivIgG polivalente cu administrare iv Introdus n terapie n 1981 PTI acut la copil Mecanism de aciune: Blocarea receptorilor Fc pe macrofageSupresia produciei de anticorpi antitrombocitariModulare rspun imun prin anticorpi antiidiotip care se leag la anticorpi antitromb.mpiedic clearance-ul Tr. invelite de IgG prin activarea inhibitorului recept.Fc R IIb Rspuns:La 75-80% din cazuri Tr. cresc n 48 ore > 50.000/L i n 60% dincazuri cresc peste 100.000/L n ziua a 7-aEfect 2-4 spt.Necesit repetarea perfuziei la 7-21 zile Doz:1 g /kg/corp iv (perfuzie) x 2-3 zile0,400 mg/kg corp iv x 5 zile Toxicitate: Cefalee, rash, febr, rar meningit aseptic, hemoliz, tromboze, insuf. renal, Indicaii:reacii anafilactice, (deficit IgA)Agent ideal n urgene care amenin viaaPregtire pentru splenectomiePregtire pentru investigaii invazive sau intervenii chirurgicalen sarcin pentru a evita agenii teratogeni i nainte de naterengrijirea cronic a pacienilor cu PTI-R severn ateptarea rspunsului la ageni cu aciune lent

  • Anti D: Globuline imune Rho ( D ) iv Mecanism de aciune: Blocare sistem macrofagic de ctre eritrocitele sensibilizate de IgGModulare sistem imun Doz:50 g - 75g/kg iv. n 5 minute Rspuns:Creterea Tr. (> 20.000/l) la 80% din pacienii RhD (+) aduli cu PTICreterea Tr. se produce n 7 zile de tratament i persist la 50% din cazuripeste 21 zile i la 30% peste 30 zile(Scaradavou A & col., Semin Hemat, 2000, 37, 42-44) Ineficient la pacienii RhD (-) i la splenectomizai Toxicitate:Anemie hemolitic cu scdere cu 1 g/dL a Hb; rar (
  • Diferena ntre imunoglobulinele de administrare intravenoas(IG iv) i anti-D n PTI

    IG iv.Anti-D iv.Rspuns la pacienii cu Rh (-)+-Rspuns la splenectomizai+-Rata creterii trombocitelor IG iv. 1 g/kg 50 g/kgRepede24 oreLent72 oreEfect la pacieni HIV+-+Cretere de durat a Tr.NuDaReceptor Fc implicat n efectul acutFcR II bFcR III

  • PTI persistent Scopul: meninerea numrului de Tr. la nivel de siguran (20-30.000/L) fr sngerri Doze mici de Prednison ( 10 mg/zi) Perfuzii intermitente cu anti-D pentru a menine trombocitele la 30.000/Lrspuns la 20-30% din cazuri cu amnarea sau chiar evitarea splenectomiei) Anti CD20 (Rituximab): 375 mg/m2 sapt x 4 Danazol: 10-15 mg/zi p.o.

    Tratamentul medical meninut 3-12 luni dup diagnostic Decizie de splenectomie pentru cei care:- nu au rspuns favorabil- au intoleran pentru terapieDou opiuni terapeutice:A. Tratament medicalB. SplenectomieA. Tratamentul medical

  • Tratament standard de prim linie sau de a doua linie Recomandri:- boal sever cu imposibilitate de a menine Tr. la un nivel de siguran- efecte secundare severe ale terapiei anterioare- ngrijirea medical devine prea mpovrtoare pentru bolnav- preferina bolnavului Alegerea momentului splenectomei:Cines DB & Bussel JB (Blood, 2005, 106, 2244)Recomand splenectomia la 3 6 luni (dac > 10 mg/zi de Prednison suntnecesare pentru a menine nr. de Tr. > 30.000 /L

    Perioade mai lungi (>12 luni) sub tratament de meninere (doze mici dePrednison, anti-D perfuzii intermitente(Cooper N, Blood, 2002, 99, 1922) subset de pacieni care prezint remisiuni tardive fr splenectomieB. Splenectomia

  • Rspunsul la splenectomie75% - 80% remisiuni complete fr terapie Recderi: 25% - 40% ntr-un interval peste 5-10 ani Factori de predicie ai rspunsului la splenectomie:Nu rspund pacieni refractari total la multiple forme de tratament,pacienii n vrst i cei cu sechestrare hepatic a trombocitelor autologemarcate cu Indiu

    Un rspuns bun la IgG iv. se coreleaz cu rspunsul bun la splenectomie;nr. de Tr. > 500.000/L n ziua a 7-a 10-a se coreleaz cu procent crescutde remisiuni complete Mortalitatea: 1% (splenectomie prin laparotomie) i 0,2% (splenectomie laparoscopic) Complicaii imediate 12% (splenectomie prin laparotomie) i 9,6% (splenectomielaparoscopic) Complicaii care apar dup ani: septicemii bacteriene fulminante (< 1% la adult),atac ischemic cerebral, infarct miocardic, hipertensiune pulmonar Prevenirea infeciilor post splenectomie:- vaccinare profilactic antipneumococic, anti H. influenzae, anti-meningococic cu cel puin 2 sptmni nainte de splenectomie- vaccinare anual, antigripal- profilaxie cu antibiotice (phenoxy-methylpenicilin, eritromicin) per os- revaccinare antipneumococic la 5 ani- antibiotic intravenos de urgen n cazul oricrei boli sistemice cu febr > 380Cpn cnd infecia bacterian poate fi exclus

  • 2005Cines

  • PTI la adult Tratamentul iniial Puine studii randomizate Traramentul trebuie decis pentru fiecare pacient n parte Scop = oprirea sngerrii creterea nr. de Tr. la nivel de siguran pt. hemostaz prevenirea apariiei de noi sngerri prevenirea cronicizrii bolii Pacienii cu nr. Tr. > 30.000/L nu necesit tratament dect dac sunt supui unorproceduri medicale care induc sngerriNumrul sigur de trombocite dup Ghidul Britanic pentru tratamentul PTI:Dentist 10x109/LExtracii 30x109/LChirurgie minor 50x109/LChirurgie major 80x109/LNatere pe cale vaginal > 50x109/L* (coagularea este normal)Cezarian i anestezie rahidian epidural > 80x109/L* (dac testele de coagulare sunt normale)Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenia purpura in adults, children and in pregnancy Brit J Haematol, 2003, 120, 574-596)

  • Prezentare: PTI acut ? PTI cronic ?

  • Spitalizare si masuri generaleIndicatii de spitalizare: Sngerri severe ale mucoaselor (purpura umed), tegumentelor, hemoragii interne (g.i., hematurii) Tr 10.000/L - < 20.000/L Istoric de sngerri severe Lips de complian a bolnavului Prezena de factori predispozani la infecie Complicaii ale terapieiMsuri generaleOprirea oricrei medicaii care intefer cu funcia TRControlul TAMinimalizarea riscului de traumatismeTratamente cu efect local asupra sngerrii:- ac. epsilon aminocaproic pentru epistaxis- progesteron pentru sngerri genitale

  • Masa trombocitar (MT)1 u MT de la un donator luat la ntmplare crete nr. Tr. cu 12.000/L pentru o hemostaz eficient (Tr > 50.000/L)sunt necesare 4 uniti de MT /m2 la un adult cu 1,5 - 2 m2 sunt necesare 6-8 uniti MTEvaluarea eficienei: numrarea Tr. la 1 or (arat prezena Tr. n circulaie) numrarea Tr. la 20 ore (arat supravieuirea Tr. transfuzate~ 65% din nr. Tr. prezente n prima or)n cazul administrrilor pe termen lung: recoltarea prin aferez de la un donator unic(reduce riscul alloimunizrii)

  • Terapia presplenectomie a PTI la adult(Cines & Bussel, Blood, 2001,106, 2244-2251)

  • Terapia de prim linieCorticosteroizii Doze standard Scad producia de anticorpi Inhib funcia macrofagelor (splenectomie chimic) Aciune asupra peretelui capilar Cresc producia de trombocitePrednison Doza standard iniial: 0,25 1,5 mg/kg/zi Rspuns imediat: 1-4 spt. 70% din pacieni rspund cu o cretere a nr.de Tr. > 50.000/L Remisiune complet continu: 10-30% din cazuri Remisiune parial cu tratament de ntreinere: 10-20% din cazuri Recdere la reducerea dozei sau oprirea tratamentului Tratament de ntreinere: Doz < 10 mg/zi Efecte adverse: hipertensiune, hiperglicemie, ulcer duodenal, hipopotasemie,retenie de ap i sare, miopatie, osteoporoz, cataract, infecii, psihoz Pacienii care nu rspun la Prednison sau necesit doz mare pentru a menine un numr hemostatic de Tr. au indicaie de splenectomie sau alte terapii medicale (Rituximab)

  • Tratament iniial cu doze mari de Dexametazon Studiu pe 125 cazuri consecutive de PTI nou diagnosticai Criteriu de includere: Tr. < 20.000/L sau < 50.000/L + sngerri Schema de tratament:Dexametazon 40 mg/zi p.o. X 4 zile Rspuns bun imediat:creterea Tr. > 30.000/L inumr de Tr. > 50.000/L n ziua a 10-a de la nceperea tratamentuluii oprirea sngerrii Rspuns susinut:Tr. > 50.000/L la 6 luni de la nceperea tratamentului Rezultate:85% rspunsuri bune imediatedin care 80% din pacieni au avut Tr. 100.000/L n ziua 1050% dintre cei cu rspuns bun imediat, au avut un rspuns susinutla 6 lunirecderile s-au produs la cei cu Tr. < 90.000/L n ziua a 10-a Concluzii:Tratamentul cu Dexametazon n doz mare identific pacienii cu rspuns la corticosteroizi (~30%) Cura scurt evit efectele secundare ale terapiei pe termen lung(Cheng & col., NEJM, 2003, 349, 831)

  • (Cheng J & col., NEJM, 2003, 349, 831-6)

  • Blocarea sistemului monocito/macrofagic cu doze mari de IgG ivIgG polivalente cu administrare iv Introdus n terapie n 1981 PTI acut la copil Mecanism de aciune: Blocarea receptorilor Fc pe macrofageSupresia produciei de anticorpi antitrombocitariModulare rspun imun prin anticorpi antiidiotip care se leag la anticorpi antitromb.mpiedic clearance-ul Tr. invelite de IgG prin activarea inhibitorului recept.Fc R IIb Rspuns:La 75-80% din cazuri Tr. cresc n 48 ore > 50.000/L i n 60% dincazuri cresc peste 100.000/L n ziua a 7-aEfect 2-4 spt.Necesit repetarea perfuziei la 7-21 zile Doz:1 g /kg/corp iv (perfuzie) x 2-3 zile0,400 mg/kg corp iv x 5 zile Toxicitate: Cefalee, rash, febr, rar meningit aseptic, hemoliz, tromboze, insuf. renal, Indicaii:reacii anafilactice, (deficit IgA)Agent ideal n urgene care amenin viaaPregtire pentru splenectomiePregtire pentru investigaii invazive sau intervenii chirurgicalen sarcin pentru a evita agenii teratogeni i nainte de naterengrijirea cronic a pacienilor cu PTI-R severn ateptarea rspunsului la ageni cu aciune lent

  • Anti D: Globuline imune Rho ( D ) iv Mecanism de aciune: Blocare sistem macrofagic de ctre eritrocitele sensibilizate de IgGModulare sistem imun Doz:50 g - 75g/kg iv. n 5 minute Rspuns:Creterea Tr. (> 20.000/l) la 80% din pacienii RhD (+) aduli cu PTICreterea Tr. se produce n 7 zile de tratament i persist la 50% din cazuripeste 21 zile i la 30% peste 30 zile(Scaradavou A & col., Semin Hemat, 2000, 37, 42-44) Ineficient la pacienii RhD (-) i la splenectomizai Toxicitate:Anemie hemolitic cu scdere cu 1 g/dL a Hb; rar (
  • Diferena ntre imunoglobulinele de administrare intravenoas(IG iv) i anti-D n PTI

    IG iv.Anti-D iv.Rspuns la pacienii cu Rh (-)+-Rspuns la splenectomizai+-Rata creterii trombocitelor IG iv. 1 g/kg 50 g/kgRepede24 oreLent72 oreEfect la pacieni HIV+-+Cretere de durat a Tr.NuDaReceptor Fc implicat n efectul acutFcR II bFcR III

  • PTI persistent Scopul: meninerea numrului de Tr. la nivel de siguran (20-30.000/L) fr sngerri Doze mici de Prednison ( 10 mg/zi) Perfuzii intermitente cu anti-D pentru a menine trombocitele la 30.000/Lrspuns la 20-30% din cazuri cu amnarea sau chiar evitarea splenectomiei) Anti CD20 (Rituximab): 375 mg/m2 sapt x 4 Danazol: 10-15 mg/zi p.o.

    Tratamentul medical meninut 3-12 luni dup diagnostic Decizie de splenectomie pentru cei care:- nu au rspuns favorabil- au intoleran pentru terapieDou opiuni terapeutice:A. Tratament medicalB. SplenectomieA. Tratamentul medical

  • Tratament standard de prim linie sau de a doua linie Recomandri:- boal sever cu imposibilitate de a menine Tr. la un nivel de siguran- efecte secundare severe ale terapiei anterioare- ngrijirea medical devine prea mpovrtoare pentru bolnav- preferina bolnavului Alegerea momentului splenectomei:Cines DB & Bussel JB (Blood, 2005, 106, 2244)Recomand splenectomia la 3 6 luni (dac > 10 mg/zi de Prednison suntnecesare pentru a menine nr. de Tr. > 30.000 /L

    Perioade mai lungi (>12 luni) sub tratament de meninere (doze mici dePrednison, anti-D perfuzii intermitente(Cooper N, Blood, 2002, 99, 1922) subset de pacieni care prezint remisiuni tardive fr splenectomieB. Splenectomia

  • Rspunsul la splenectomie75% - 80% remisiuni complete fr terapie Recderi: 25% - 40% ntr-un interval peste 5-10 ani Factori de predicie ai rspunsului la splenectomie:Nu rspund pacieni refractari total la multiple forme de tratament,pacienii n vrst i cei cu sechestrare hepatic a trombocitelor autologemarcate cu Indiu

    Un rspuns bun la IgG iv. se coreleaz cu rspunsul bun la splenectomie;nr. de Tr. > 500.000/L n ziua a 7-a 10-a se coreleaz cu procent crescutde remisiuni complete Mortalitatea: 1% (splenectomie prin laparotomie) i 0,2% (splenectomie laparoscopic) Complicaii imediate 12% (splenectomie prin laparotomie) i 9,6% (splenectomielaparoscopic) Complicaii care apar dup ani: septicemii bacteriene fulminante (< 1% la adult),atac ischemic cerebral, infarct miocardic, hipertensiune pulmonar Prevenirea infeciilor post splenectomie:- vaccinare profilactic antipneumococic, anti H. influenzae, anti-meningococic cu cel puin 2 sptmni nainte de splenectomie- vaccinare anual, antigripal- profilaxie cu antibiotice (phenoxy-methylpenicilin, eritromicin) per os- revaccinare antipneumococic la 5 ani- antibiotic intravenos de urgen n cazul oricrei boli sistemice cu febr > 380Cpn cnd infecia bacterian poate fi exclus

  • Aspecte ultrastructurale n spline de PTI

  • Modificri tipice dup splenectomien eritrocite (pitting i corpi Jolly).Splin accesorie evideniat prinscintigram cu tehneiu Tc99mla un pacient cu PTI n recdere.

  • TRATAMENTUL PTI CRONIC REFRACTAR (PTI-R)PTI-R persistena trombocitopeniei dup tratamentul iniial care include i splenectomia30 - 40% din pacienii aduli nu au un rspuns la splenectomie sau recad dup splenectomieNu toi aceti pacieni necesit tratamentCriterii pentru tratament : severitatea manifestrilor hemoragice i nu numrul de trombociteScopul tratamentului : atingerea unui numr hemostatic de trombocite cu efecte toxice minimeNu exist studii randomizate care s susin eficiena uneia din modalitile de tratamentAgenii terapeutici utilizai sunt :1) Inhibitori ai clearance-ului trombocitar (Prednison, IgG, Alcaloizi de Vinca, Danazol, Dapson, Colchicin)2) Ageni imunosupresivi :(Azatioprina, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Micofenolat mofetil, SPD, Anti-CD20)3) Ageni noi : Anti-CD20, Anti-CD154 (CD40L), Transplant de CSH, Trombopoietina

  • Mc Millan R (ASH 2004) recomand urmtoarea secven de linii de tratament :I. Terapie de prim linie :Corticosteroizi (n doze mici sau doze mari : Dexametazon 40 mg/zi x 4 zile la 28 zile, 6 ciclurib) Corticosteroizi cu trecere la Colchicin (0,6 mg p.o.) sau Dapson (75 mg/zi)c) Danazol 200 mg x 3/zi p.o. 3-6 luni + corticosteroizid) Rituximab (375 mg/m2 i.v. / spt. x 4 spt.II. Terapie de a doua linie :Ciclofosfamida (150 mg/zi p.o.) 3- 6 luniAzatioprin (150 mg/zi p.o. (12 - 18 luni)Ciclosporin 1,25 - 2,5 mg/kg x 2/zi sub controlul nivelului de Ciclosporin sau/i creatininMicofenolat mofetil 500 mg x 2/zi

    III. Terapie de a treia linie pentru pacieni cu sngerri care le amenin viaa i trombocite < 10.000/LCiclofosfamid n doze mari 1000 mg/ m2 i.v. la interval de 4 spt.Terapie combinat (CVP, CHOP)Terapie experimental- Transplant de celule stem hematopoietice- Factori de cretere trombopoietici- AMG 531 - molecul care activeaz receptorul trombopoietineiPTI-R

  • Tratamentul postplenectomie al PTI la adult(Cines & Bussel, Blood, 2001,106, 2244-2251)

  • Tratamentul combinat n PTI-RTratament iniial: IG iv. 1g/kg; Solumedrol 1 g (30 mg/kg) VCR 0,03 mg/kg (1-1,5 mg PIV) i /sau Anti-D 75 g/kg 70% rspunsuri rapide la pacienii cu PTI-R care nu rspund laIG iv. singureTratament de ntreinere: Danazol 600-800 mg/zi i Azathioprin* 2 mg/kg/zi* Poate fi nlocuit cu: Ciclosporin, Dapson, CellCept, Ciclofosfamid 70% rspunsuri dup 3-4- luni Se reduce treptat doza de Danazol i/sau Azathioprin Rata rspunsului pe termen lung ?(Bussel JB, ASH, 2001)

  • RITUXIMAB (anti CD20) n PTICooper N.i col., Br.J. Haemat., 2004, 125, 23257 pacieni aduli cu PTI cronicTrombocite < 30.000 /LTratamente anterioare 2 ; 31 splenectomizaiRITUXIMAB 375 mg/m2/ spt. x 4 spt.REZULTATE : 31 (54%) rspunsuri Trombocite > 50 x 109/L 18 RC (Trombocite : 150 x 109/L) 13 RP (Trombocite 50 - 150 109/L)RASPUNS la 8 spt. dup prima perfuzie16/18 cu RC RC la 72,5 spt.15/16 cu RC > 1 an de la prima perfuzieEFECTE ADVERSE grad 1-2Limfocite B < 0,03 x 109/L ( Blood, 2001, 98, 955)(Cooper N.i col., 2004)

  • Helicobacter pylori i PTI cronic

    Eradicarea infeciei cu H. Pylori la pacienii cu PTI duc la creterea nr. de Tr.:(Jarque I. & col., BJ of Haem, 2001,115, 1002)

  • Tratamente n PTIMecanisme de aciune(Cines & col., NEJM, 2002, 345, 995)