Psychoses et addictions

Philip Gorwood

Le concept d’addiction

• Le comportement prioritaire à la place de la substance

• Le lien “addictif” et non la dépendance “organique”

• La transversalité des processus en jeu

• Les dépendances sans drogue prennent leurs lettres de noblesse

• La dépendance pharmacologique passe au deuxième plan

• Apport majeur de la neurobiologie et de l’imagerie

Le trajet des addictionsInitiation Usage Intoxication Abus Dépendance

Tolérence initialeReprésentationÂge++CultureReligion

HabitusInitiation RetentissementPerte du feedback

Comorbidité

Abus d’alcool Abus de drogue

Population 13.5% 6.1%Schizophrénie 33.7% 3.3 47.0%

4.6Tro Humeur 21.8% 1.9 32.0% 2.6

ECA, NRS-R, NESARC

Addiction et clinique de la Schizophrénie

Hambrecht (1996) Biol Psychiatry, 40:1155-1163

Addiction et clinique de la Schizophrénie

• Rechutes plus fréquentes• Hospitalisations plus

fréquentes• Plus de recours aux

urgences• Aggravation de dépression et

idées suicidaires• Pzerturbation du

fonctionnement social• Moindre observance et soins

• Complications somatiques• Moins bonne réponse

thérapeutoique• Nécéssité de posologie plus

élevées• Risque renforcés d’effets

indésirables• Risque plus élevé de

dyskinésie tardives

Verbal Skills Visual-SpatialPerformance

Verbal Memory Set-Shifting Flexibility

0

45

50

55

Mea

n Pe

rform

ance

Inde

x

Nixon, 1994 AHRW adapted from Glenn et al., 1993

Altération cognitive dans l’alcoolo-dépendance

Altération cognitive dans la schizophrénie

Mémoire verbale

Mémoire visuelle

Fluency

Trails B

WCST

Block design

Vocabulaire

versus sujets sainsTrouble bipolaire Schizophrénieversus

Adapted from Green MF. J Clin Psychiatry 2006; 67: 3–8Déficit

Addiction et clinique de la Schizophrénie

• Moins de symptômes négatifs avec la cocaïne

• Plus de symptômes florides avec l’alcool• Plus d’euphorie et d’excitation avec le

cannabis

Buckley et al. (1998) J Clin Psychiatry, 59: 26-30.

Psychose et cannabis

14% des schizophrènes sont abuseurs au seul 14% des schizophrènes sont abuseurs au seul cannabiscannabis

37 % des schizophrènes sont Dépendants (D) ou 37 % des schizophrènes sont Dépendants (D) ou Abuseurs (A) d’une substanceAbuseurs (A) d’une substance

Moins de symptômes négatifs chez les Moins de symptômes négatifs chez les schizophrènes D versus schizophrènes non-D schizophrènes D versus schizophrènes non-D (18 (18 patients)patients)

Age de début précoce chez les sujets masculins Age de début précoce chez les sujets masculins consommateursconsommateurs1) Addington et al. Psychiat. Rehabil. 25:60-67. 2001 2) Compton et al. Schizophr. Res. 71:61-64. 2004 1) Addington et al. Psychiat. Rehabil. 25:60-67. 2001 2) Compton et al. Schizophr. Res. 71:61-64. 2004 3) Veen et al. Am J Psychiatry. 161:501-506. 2004 3) Veen et al. Am J Psychiatry. 161:501-506. 2004

Type de symptômes N (%) Positif prédominant (paranoïde) 66 (32.8) Négatif prédominant (désorganisé) 68 (33.5) Positif et négatif 66 (33.2) Catatonique 1 (0.5)

Age de début Moyenne (d.s) 21.3 (4.9)

Age d’interview Moyenne (d.s) 32.6 (8.1)

Echantillon

Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

Prises de toxiques chez 201 patients schizophrènes

N %

Pas de prise de toxiques 121 60.2

Abus ou dépendance de toxiquesCannabis seul 35 17.4

Alcool seul 17 8.5

Opiacé seul 1 0.5

Cannabis et Alcool 14 7.0

Cannabis et Opiace 4 2.0

Cannabis et Alcool et Opiacé 9 4.5

Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

Expérience hallucinatoire sur la vie entièreExpérience hallucinatoire sur la vie entière Tous patients Patients sans prise

d’autres substances

A ou D Non A ou D OR [IC95%] A ou D Non A ou D

OR [IC95%]

(N=62) (N=139) (N=62) (N=139)

HALLUCINATIONS (%)HALLUCINATIONS (%)Auditives - Voix, bruits 92 88 91 9292 - Commentaires 70 55 2.0[ 1.1-3.9] 69 57 - Conversation 48 38 49 38Écho de la pensée 48 33 1.9 [1.0-3.5] 46 31Cénesthésiques 56 41 1.9 [1.0-3.4] 57 43 Olfactives 35 26 37 28Visuelles 53 40 49 41 Gustatives 23 10 2.6 [1.2-5.9] 11 11 Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

Expérience délirante sur la vie entière Tous patients Patients sans prise

d’autres substances

A ou D Non A ou D OR A ou D Non A ou D OR [IC95%]

(N=62) (N=139) (N=62) (N=139)

IDEES DELIRANTES (%)IDEES DELIRANTES (%)

PersécutionPersécution 9292 9494 8989 93 93 GrandeurGrandeur 6565 6262 6060 6464

MystiquesMystiques 6868 5656 6363 5757 RéférenceRéférence 7676 59 59 2.3 [1.1-4.3] 8080 6161 2.5 [1.1-6.3]

Sous contrôleSous contrôle 7676 7171 6969 7171

Lecture de la pensée 74Lecture de la pensée 74 7070 49 5149 51 Pensées imposéesPensées imposées 5858 5858 5757 5757

Vol de la penséeVol de la pensée3737 4242 3434 4040

Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

Autres symptômes sur la vie entièreTous patients Patients sans prise

d’autres substances

A ou D Non A ou D OR [IC95%] A ou D Non A ou D OR

(N=62) (N=139) (N=62) (N=139)

AUTRES SYMPTÔMES (%)AUTRES SYMPTÔMES (%)

Comportement bizarreComportement bizarre 8787 8989 8989 9191Trouble du cours de la Trouble du cours de la

penséepensée 9292 9292 9494 9494

CatatonieCatatonie 8 8 1818 9 9 1717 AvolitionAvolition 7171 85 85 0.5 [0.2-1.0] 6060 8787 0.2 [0.1-0.5]

Émoussement des Émoussement des

affectsaffects 8181 8484 8080 84 84

Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

Classement des variables (régression logistique) distinguant, chez des sujets souffrant de schizophrénie, les D et A de

Haschich des non consommateurs

1- Prise d’autres substances toxiques !1- Prise d’autres substances toxiques !2- Age2- Age3- Prise d’alcool3- Prise d’alcool4- Hallucinations gustatives4- Hallucinations gustatives5- Symptômes négatifs (Avolition)5- Symptômes négatifs (Avolition)

Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

Pourquoi un tel niveau de risque?

• Vulnérabilité génétique croisée?• Facteurs de risque communs?• Trajectoire croisée (désinstituionalisation)• Induction (psychose secondaire)

Une activité commune:Une activité commune:

Augmentation de Augmentation de l’activité l’activité

dopaminergique de la dopaminergique de la voie voie

meso-limbiquemeso-limbique

Neurobiologie des addictions

Gorwood, 2004

Meta-analyse de 40 études sur alcoolo-dépendance et DRD2 TaqIA

(5305 patients vs3934 controls): OR=1.31, Chi2=29.89, p=4.6 10–8 & attribuable risk of 11%

Le Foll, Le Strat & Gorwood (2009) Behavioural Pharmacology, 20:1-17.

adaptation: déficit du système de récompensesensibilisation/amorcage

adaptation: symptômes de sevrage infra-cliniques

Antagonistes Opioides

antagonistesMDAop

ïoid

e / m

écan

ismes

dop

amin

ergi

ques

GABAergic / mécanism

es glutamatergiques

Consommation d‘alcool

CRAVINGCRAVING

Soulagement

stimulusconditionnel

Stimulusconditionnel

Récompense

La récompense physiologique ou artificielle augmente la transmission dans le noyau accumbens

Le phénomène de récompense

fMRI105 sujets contrôlesEvaluation de la modulation

dopaminergique cérébrale dans les choix avec renforcateur.

1/8 (faible chance) 1/2 (forte chance)

1€ (faible récompense) 5€ (forte

récompense)

Yacubian et al. (2007) PNAS

€€

€ €

Génotype COMT (Met-Met) et activation PFC et striatum ventral droit, inverse chez les Val-Val, qq-soit probabilités et recompenses

COMT et schizophrénie

• 1.000 sujets suivis 23 ans• Evaluation de l’exposition au cannabis• Et mesure de l’émergence psychotique en

prospectif• Selon la présence de l’alllèle Met du

COMT– Les sujets Met*Met ET exposés au cannabis

ont 11 fois plus de risque de développer un trouble schizophéniforme que les autres

Addiction au cannabis et psychose: un marqueur ou un facteur de risque?

• 2.047 sujets suivis pendant 4 ans (18-22 ans) à Munich

• Recherche d’émergence de symptôme(s) de schizophrénie et d’utilisation ou dépendance au haschich

• Au départ: 17% de symptômes psychotiques et 13% d’utilisation de cannabis

Henquet et al. (2005) BMJ;330(7481):11

• Les sujets à risque de schizophrénie sont-ils plus à même d’être fumeur de cannabis précocement,

• ou la cannabis constitue-t-il un facteur de risque indépendant ?

Interaction GxE (H & ATCD familiaux) pour la psychose

Interactions entre la consommation de cannabis et la vulnérabilité à la psychose pour le risque de déclenchement de schizophrénie

Consommation Nbre de Nb de Risque de symptômesDe cannabis cas de SZ cas sains psychotiques Sans vulnérabilité

Pas de conso 294 1642 15% 5,6% Conso (≥5 fois) 59 216 21% (0.4 to 11) p=0.03

Avec vulnérabilitéPas de conso 47 133 26% Conso (≥5 fois) 23 22 51% 23,8% (8 to 40) P=0.003

La cohorte SAGE3.056 jeunes adultes3.056 jeunes adultes

TempéramentTempéramentAntécédents familiaux…Antécédents familiaux… Facteurs de Facteurs de

risquerisque

Exposition Exposition précoceprécoce

Cosommation Cosommation régulièrerégulière

11èreère consommations consommations

Abus/dépendanceAbus/dépendance

Effets ressentisEffets ressentis

10 gènes 10 gènes candidatscandidats

35 SNPs35 SNPsIREB, INSERM, MILDT

Cannabis dependence & positive reactions

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 4 5N° of positive reactions at first consumption

* **

*

*

Odds Ratio

Le strat et al (in press) Addiction

Traits psychotiqueschez les bipolaires

Presence de l’allèle « s » du gène 5-HTT

Abus de cannabis

Maltraitance infantile

p=0.004

p=0.01

p=0.002

p=0.003

Analyse de 3 facteurs de risque pour l’existence de caractéristiques psychotiques (N=74) chez des patients avec trouble bipolaire (N=137) et des sujets contrôles (N=141)

Légende: Seules les associations significatives sont présentées, directes (traits gras)( ) ou indirects (traits pointillés) par une interaction ( )

De Pradier, Gorwood et Dubertret (in press) Eur Psychiatry

Stratégie thérapeutique

• Identifier l’usage• Evaluer l’abus ou la dépendance• Prise en charge spécifique

– Un coordinateur (alliance thérapeutique et cohérence des approches)

– Une prise en charge spécifique (addictologie)• Traiter la schizophrénie en tenant compte

de l’existence d’une addiction (passage à l’acte, comliance et rechute)

Prise en charge CAP

• 1-S’engager dans le programme (évaluation)

• 2-Reconnaitre le problème (EM)• 3-Renforcer l’engagement (formulation

d’un but)• 4-Résolution de problèmes (maintien de

l’abstinence)• 5-Réduire les risques de rechute• 6-Maintien de la motivation