Psychiatrische Krankheitslehre Einzelne Erkrankungen und ihre

forensische Relevanz Teil 2

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Manuela Dudeck

Internationale Klassifikation psychischer

Störungen (ICD-10) der WHO, 1994 F0 Organisch, einschließlich symptomatischer psychischer

Störungen

F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope

Substanzen

F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

F3 Affektive Störungen

F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen

Störungen und Faktoren

F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

F7 Intelligenzminderung

Schizophrene, schizotype und wahnhafte Störungen nach ICD - 10

F 20 Schizophrenie

F 21 schizotype Störung

F 22 anhaltende wahnhafte Störung

F 23 akute vorübergehende psychotische Störungen

F 24 induzierte wahnhafte Störung

F 25 schizoaffektive Störungen

F 28 sonstige nichtorganische psychotische Störungen

F 29 nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose

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Schizophrenie Definition:

Bei der schizophrenen Erkrankung kommt es zum Auftreten

charakteristischer, symptomatisch, oft sehr vielgestaltiger

psychopathologischer Querschnittsbilder mit Wahn,

Halluzinationen, formalen Denkstörungen, Ich- Störungen,

Affektstörungen und psychomotorischen Störungen.

Nachweisbare körperliche Ursachen fehlen.

Die neueren Klassifkationssysteme verlangen eine bestimmte

Mindesterkrankungsdauer. Schizophrenieartige Bilder, die

Dieses Kriterium nicht erfüllen, werden als schizophreniforme

Erkrankung klassifiziert.

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Epidemiologie

• Prävalenz 0,5 –1%

• Inzidenz 0, 05%

• Die Wahrscheinlichkeit, an einer Schizophrenie zu erkranken liegt bei 1%

• Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen

• Haupterkrankungsalter 21 Jahre, gibt aber Subtypen

• Männer erkranken im Durchschnitt 5 Jahre früher

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Multifaktorielle Ätiopathogenese Schizophrenie

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Prämorbide

Entwicklung

Postpsychotische

Entwicklung

Psychose

Auslösende Faktoren

Lebensereignisse,

Halluzinogene etc.

Prädisposition/Vulnerabilität:

•Prämorbide Persönlichkeit

•Hirnfunktionsstörung

•Ich-Desintegrationsgefährdung

Psychosoziale

Faktoren

Zerebrale

Schäden

Genetische

Faktoren

Prädisponierende

Faktoren

Verlaufsbeeinflussende

Faktoren:

•Heilungsfördernd

•Rezidivprovozierend

•perpetuierend

Remission

Rezidiv

Chronisch produktiv

Chronisch unproduktiv

Neurotransmitterebene

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Durchschnittliches Erkrankungsrisiko

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Symptomatik

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kann nach verschiedenen Gesichtspunkten gegliedert werden

Bleuler:

•Grundsymptome – Affektivitätsstörungen, formale Denkstörungen, Ich-

Störungen

•akzessorische Symptome – Wahn , Halluzination, katatone Symptome

Schneider:

•Symptome 1. Ranges

Gedankenlautwerden, interpretierende Stimmen, Gedankenentzug,

Wahnwahrnehmung etc.

•Symptome 2. Ranges

Wahneinfall, sonstige Sinneseindrücke, Affektveränderungen, Ratlosigkeit

•Postivsymptomatik/Negativsymptomatik

Klinische Subtypen

Paranoid- halluziantorische Typ: • Wahn und Halluzinationen prägen das klinische Bild. Katatoner Typ: • Katatone Symptomatik beherrscht das Bild. Dieser Typ ist durch die

Gefahr der Entgleisung in eine perniziöse Katatonie besonders risikoreich. Die psychomotorischen Störungen können zwischen extremer Hyperkinese und Stupor schwanken, wobei die jeweilige Bewegungsstörung über einen längeren Zeitraum beibehalten werden kann. Das klinische Bild wird obendrein bestimmt durch Befehlsautomatismen, Negativismen und stereotypen Haltungen.

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Klinische Subtypen

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Residualtyp:

Eine Persönlichkeitsveränderung im Sinne von Antriebsmangel,

Affektarmut, sozialem Rückzug prägt das Bild. Anfangs bestehen

lediglich eine gewisse Leistungsschwäche, Kontaktschwäche,

Konzentrationsstörungen und depressive Verstimmungen. Bei

schweren Residualzuständen kommt es zu ausgeprägter

Einengung der Interessen, autistischem Rückzug von

Sozialkontakten, massiver Antriebs- und Interesselosigkeit sowie

erheblicher affektiver Verarmung und schwerer Vernachlässigung

der Körperpflege.

Schizophrenia simplex:

Die Schizophrenia simplex ist eine symptomarme Form, vor allem

fehlen die produktiven Symptome (Wahn, Halluzinationen u.a.) Im

Sinne eines schleichenden Krankheitsprozesses kommt es

zunehmend zu einem durch Negativsymptomatik geprägten Bild

(Residualsyndrom).

Therapie

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Mehrdimensionaler Therapieansatz

Soziotherapie

Pharmakotherapie

Psychotherapie

Negativsymptomatik Positivsymptomatik

Verlauf • Relativ hohe Suizidrate, wird mit ca. 10% angegeben

• Akut/schleichend

• Prodromalerscheinungen

• Schübe/phasische Verläufe

• Residualzustände

• Suizidale Krisen

Je akuter der Beginn und je deutlicher situative Auslöser, desto

günstiger ist die Prognose.

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Schizoaffektive Psychosen Definition:

• Im Querschnitt Mischbild aus schizophrenen und affektiven Erkrankungen

• Zeitleiches Auftreten der Symptome erforderlich

Therapie:

• Psychopharmakotherapie

• Psychotherapie

Verlauf:

• Rezidivierend, polyphasisch

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Wahnhafte Störung Definition:

Wahnerkrankung, bei der der Wahn (meist im Sinne einer

Wahnentwicklung) das wesentlichste Symptom darstellt,

während die sonstigen Symptome einer Schizophrenie und

einer affektiven Psychose fehlen.

Gaup (1914,1938):

• Hauptlehrer Wagner tötet am 04.09.1913 seine Frau, seine vier Kinder und weitere neun Personen, nachdem er sich mehrere Jahre verspottet gefühlt hatte

• Paranoia wurde diagnostiziert

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Delinquenz • Höhere Kriminalitätsbelastung schizophrener Patienten wird

kontrovers diskutiert

• Politische Komponente

• Entstigmatisierung

Das geschätzte Risiko eines an Schizophrenie erkrankten

Patienten gewalttätig zu werden, liegt mit 5: 10.000 neunmal

so hoch wie für andere Krankheitsgruppen, bei denen ein

Risiko von 6 : 100 000 errechnet wurde.

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A B E R

Relatives Risiko (odds ratio) von Gewaltdelinquenz

Vergleich schizophrener Patienten mit nicht schizophrenen

Kontrollgruppen:

Autoren n odds ration

Lindquist & Allebeck (1990) 644 3.9

Wessely et al. (1994) 538 3.0

Modestin & Ammann (1996) 282 3.9

Brennan et al. (2000) 350 000 4.6

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Erb et al.,2001: Anteil schizophrener Täter bei Tötungsdelikten 6.1 – 28.4%

Large et al. 2009: Korrelation zwischen Anstieg Tötungen mit Tötungen, begangen von

Schizophrenen

Risikofaktoren für Gewaltdelinquenz bei Schizophrenen

• Komorbidität mit Substanzmissbrauch (Linquist & Allebeck, 1990; Soyka et. Al., 1993)

• Komorbidität mit antisozialer PST (Nedopil, 1997; Rasmussen und Levander, 1996)

• Systematisierter Wahn mit hoher Wahndynamik (Wessely et al., 1993)

• Threat/control-override-Symptomatik (Stueve & Link, 1997)

• Neuropsychologische Defizite

• Niedriger sozioökonomischer Status

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Kann man die Gefährlichkeit schizophren Erkrankter erkennen? (Kröber,2008)

1. Frühere rechtswidrige Taten, insbesondere frühere Gewalttaten

2. Schizophrene Erkrankung, insbesondere vom paranoiden Typus, mit zeitweilig produktiv-psychotischer Symptomatik (Verfolgunswahn, Auflösung der Ich-Grenzen und der Meinhaftigkeit, Gefühle der Fremdkontrolle und der Überwältigung),

3. Strak feindselige, destruktive Wahnthematik mit intensivem Erleben existentieller Bedrohung,

4. Quälende Leibhalluzinationen, die den Verfolgern zugeschrieben werden,

5. Hoher Angstpegel, Gespanntheit, Misstrauen und Feindseligkeit, zunehmende Verworrenheit, hohe akute Wahndynamik

6. Identifizierung nahe stehender Personen als solche, die vom Feind beherrscht und instrumentalisiert sind (Feind steht plötzlich im eigenen Lager),

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Kann man die Gefährlichkeit schizophren Erkrankter erkennen? (Kröber,2008)

7. Eigene Gewaltdrohungen, Ankündigung finaler Auseinandersetzungen, bedingte und unbedingte Tötungsankündigungen, Besorgen von Waffen, Tragen von Waffen,

8. Frühere Suizidversuche, jetzige Suizidankündigungen (sie sind stets auch Indikator des Risikos fremdaggressiven Verhaltens),

9. Komorbider Substanzmissbrauch, führend sind Cannabinoide und Alkohol, auch und gerade wenn seit einigen Tagen abstinent,

10. bizarre, nicht strafbare Fehlhandlungen gegenüber anderen, z.B. plötzliches Anfassen von Kindern, Lärmen, erkennbare aggressive Gespanntheit, chaotisches Verhalten,

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Kann man die Gefährlichkeit schizophren Erkrankter erkennen? (Kröber,2008)

11. Soziale Depravation (Obdachlosigkeit, Hunger, körperlich Verwahrlosung, betteln, Kleinkriminalität),

12. Vorlaufende Dissozialität, seit Kindheit oder Jungend, dissoziales Verhalten nach Remission im Intervall,

13. Fehlende Therapeuten- und Medikamentencompliance, geringe Absprachefähigkeit,

14. Extremes Einzelgängertum und große Verschlossenheit,

15. Therapiefeindliches soziales Umfeld ( v.a. Angehörige, Sekten etc.), das von einer Kooperation mit der Psychiatrie und soziales Hilfesystemen abrät und Behandlungspläne sabotiert.

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Charakteristika von Tatsituationen (Steury & Choinski 1995)

• Opfer aus dem Nahbereich

• Gewalt nach belanglosem Streit

• Fehlen eines offenkundigen Motivs

• Kurze, unvorbereitete Tathandlung

• Übermaß an Gewalt

• Häufig tödlicher Ausgang

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Grzegarz Kmin

Strafrecht • Patienten dissimulieren ihre Symptome häufig

• Aus psychopathologischer Sicht kann nicht sinnvoll zwischen Einsichts- und Steuerungsfähigkeit unterschieden werden

• Schwierig ist die Begutachtung bei Residualzuständen und bei in Remission befindlicher Schizophrenie

• Immer prüfen, ob nicht weniger einschneidende Maßnahmen als § 63 möglich sind !!!

• Schwierig ist die Beurteilung von Wahnkranken!

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Zivilrecht

• Diagnose Schizophrenie allein reicht für Testier- und Geschäftsunfähigkeit nicht aus.

• Unabhängig von den Alterserkrankungen, werden Betreuungen für Schizophrene am häufigsten eingerichtet.

(Oefele, 1994)

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Sozialrecht • Berentung erst, wenn alle anderen Therapie- und

Rehabilitationsmöglichkeiten ausgeschöpft sind • In Abhängigkeit von der sozialen Anpassung 50 – 100 GdB • Bei Residualzuständen 0 – 100 GdB

Fahreignung

• Individuelle Betrachtung nach „Krankheit und Kraftverkehr“ (Lewrenz u. Friedel 1996)

• Bei pharmakologischer Neueinstellung 2 – 3 Wochen Fahrverbot • Führerschein Klasse 2 (Fahrzeuge > 3.5 t mit Anhänger > 750 kg)

kann nicht wiedererlangt werden

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Affektive Störungen F 30 manische Episode

F 31 bipolar affektive Störung

F 32 depressive Episode

F 33 rezidivierend depressive Störungen

F 34 anhaltend affektive Störungen

F 38 sonstige affektive Störungen

F 39 Nicht näher bezeichnete affektive Störungen

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Definition Depressionen: • Gedrückte Stimmung • Hemmung von Denken und Antrieb • Körperlich-vegetative Störungen Manie: • Euphorisch-gehobene Stimmungslage (gereizt) • Enthemmung • Selbstüberschätzung • Ideenflucht

Dysthymia: • Chronische, mindestens zwei Jahre andauernde depressive Verstimmung

geringen Ausprägungsgrades

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Epidemiologie I Depression: • Punktprävalenz in Deutschland 5-10% • Lebenszeitprävalenz: Männer 8-12% Frauen 10-25% • 10% der Allgemeinarztpatienten haben eine Depression • 50% der depressiven Patienten werden vom Allgemeinarzt nicht

erkannt • Morbiditätsrisiko affektiver Psychosen: Bipolar I: 1% Bipolar II: 2-10% • 65% der Fälle unipolar depressiv • 30% der Fälle bipolar • 5% rein manische Episoden

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Epidemiologie II

Ersterkrankungsalter:

• Unipolare Depression 30 bis 45

• Bipolare Erkrankungen 20 bis 35

• Bei > 65 Jährigen häufigste psychische Erkrankung (bis zu 10%)

• Behandlungskosten 6 Mrd. jährlich

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Unipolare Depression

Frauen : Männer = 2:1

Manie

Frauen : Männer = 1:1

Bipolar affektive Störung

Frauen : Männer = 1:1

Modellvorstellungen zur Ätiopathogenese der Depression

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Genetische

Prädisposition

Endogener Faktor:

Konstitutionelle Prädisposition

Dysbalance der Neurotransmittersysteme

Neuroendokrinologische/chronobiologische

Dysregulation

Somatischer Faktor:

Aktuelle oder chronische Körperliche

Erkrankungen

Depressionsauslösende Medikamente

Physikalische Einwirkungen

Persönlichkeitsfaktoren

Reaktiver Faktor:

Akute Verluste

Lebenszyklische Krisen

Chronische Konflikte

Entwicklungsfaktor:

Ängstlich-fürsorglicher Erziehungsstil

Unzureichend verarbeitete Traumata

Gelernte Hilflosigkeit

DEPRESSION

Häufigkeit typischer Depressionssymptome

0 20 40 60 80 100

Suizidversuche

Wahnideen

Hoffnungslosigkeit

Appetitstörung

Müdigkeit

Suizidgedanken

Konzentrationsstörungen

gedrückte Stimmung

Schlafstörungen

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Suizidrisiko und Strafrecht • Suizidalität 15% • 20 – 60% Suizidversuche • 40 – 80% Suizidideen • Aus Verknüpfung von Depression und Aggression erweiterter Suizid oder „Mitnahmesuizid“ • Opfer sind die schwächsten/jüngsten Kinder und/oder die

Schutzbedürftigsten • Bei erweitertem Suizid häufigste Diagnose: Depression (Böker und Häfner, 1973)

• Kraft und Energie reicht des Täters reicht oft nicht mehr für den eigenen Suizid

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Exkurs: Kindstötung Geschwind! Geschwind! Rette dein armes Kind. Fort! Immer den Weg

Am Bach hinauf, Über den Steg,

In den Wald hinein, Links, wo die Planke steht,

Im Teich. Fass es nur gleich! Es will sich heben, Es zappelt noch!

Rette! Rette!

Goethe „Faust – Der Tragödie erster Teil“

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„Die Kindsmörderin“ Gabriel Cornelius von

Max 1877

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Kindstötung

Einteilung: Neonatizide

Filizide

Historisches:

• Bis 315 n. Chr. In Griechenland und im Römischen Reich legitimes Mittel der Bevölkerungskontrolle

• In späteren Juridiktionen Neonatizide wenig gravierend

• Bis 1997 im deutschen Strafrecht §217 (geringere Strafe für Mutter, welche mit dem Vater nicht verheiratet ist)

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Tätertypologie • Täterinnen sind junge, unreife, einfach strukturierte,

unwissende und naive Frauen, meist Erstgebärende (Mendlowitz et al., 1998; Putkonen et al.; 1998)

• Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit setzt aber eine weitergehende psychiatrische Krankheit voraus

• Beim Filizid folgt Täterbild nicht der typischen Geschlechterverteilung von Aggressionsdelikten

• Mütter : Väter = 2:1 (Resnick, 1969)

• Bei Filizid 1:1 (Weber, 1987)

• Literaturempfehlung: Häßler, Schepker, Schläfke: Kindstod und Kindstötung. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2008

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Motivation (Scott, 1973; D´Orban, 1979)

• Beseitigung eines ungewollten Kindes • Tötung aus Mitleid • Psychotische Motivation • Verschiebung von Aggressionen, die außerhalb entstanden sind

(z.B. Verlust von Beruf und Ansehen oder Trennung des Partners) auf das Kind

• Direkte Aggression gegen das Kind (z.B. bei Nichtfolgen, Schreien oder Stören bei der Verfolgung eigener Ziele)

Cave: Wochenbettpsychose, artifizielle Störungen! Für die Beurteilung der Einsichts- und Steuerungsfähigkeit sind die Motive von untergeordneter Bedeutung, wohl aber die Frage, ob diese Motive krankheitsbedingt oder normalpsychologisch nachvollziehbar sind.

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Manie (Häufigkeit der Symptome)

0 20 40 60 80 100

Hypersexualität

Alkoholmissbrauch

Wahnideen

Feindseligkeit

Irritierbarkeit

Selbstüberschätzung

Schlafstörung

Euphorie

Logorrhoe

Ideenflucht

Ablenkbarkeit

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Therapie

• Suizidalität offen ansprechen, keine Bagatellisierung • Psychopharmakotherapie mit Rezidivprophylaxe • Psychotherapie z.B. Behandlungsschema der kognitiven Verhaltenstherapie Grundelemente: • Kooperatives Arbeitsbündnis • Strukturiert und problemorientiert • Lern- und veränderungsorientiert

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Begutachtung - Strafrecht • Depressionen und Manien beeinträchtigen die

Willensbildung d.h. die Steuerungsfähigkeit ist in aller Regel beeinträchtigt • Problem ist die Prognoseentscheidung, insbesondere bei

Manien hinsichtlich Behandlungscompliance

Zivilrecht

• Geschäftsfähigkeit bei Manien • PsychKG bei Selbst- und Fremdgefährdung • Betreuung einschließlich Einwilligungsvorbehalt bei Manien

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Sozialrecht Affektive Psychosen GdB MdE Kurzdauernde, aber häufig Wiederkehrende Phasen 1-2 mehrwöchige Phasen pro Jahr 30 – 50 Häufigere mehrwöchige Phasen pro Jahr 60 – 100 Fahreignung

• Zu Beginn der Behandlung einige Wochen Fahrverbot • Erlaubnis für Gruppe 2 dauerhaft entzogen

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