PSYCHIATRIE &

SOMATIK IM DIALOG

Hauptsponsor:

Co-Sponsoren:

“Die Qual der Wahl: Psychopharmaka bei somatischenErkrankungen”

Dr. med. Joe Hättenschwiler

Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich

ZADZ

www.zadz.ch

Psychiatrie & Somatik im Dialog

Der Ausgangspunkt

Zusammentreffen von psychischen und somatischen Erkrankungen ist sehr häufig

Bei psychiatrisch hospitalisierten Patienten: Bis zu 50% relevante somatische Begleiterkrankungen

Bei 20% ist die körperliche Erkrankung Ursache der psychischen Störung

Je älter, desto häufiger verschiedene Erkrankungen gleichzeitig

Herausforderung: Psychopharmaka im Alter

Herausforderung Polypharmakotherapie

pharmakodynamische u. pharmakokinetische Interaktionen

Somatische Erkrankungen mit Prävalenz komorbiderdepressiver Erkrankungen

Erkrankungen Prävalenz Autoren

Herz-Kreislauf-Erkrankungen 17-27% Rudisch & Nemeroff 2003

Diabetes 9-26% Anderson et al. 2001

Krebserkrankungen 11 % Ng et al. 2010

Chronische Nierenerkrankungen

20-30% Kim et al. 2002

Morbus Alzheimer 30-50% Lee 2003

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

14-19% Robinson 2003

Morbus Parkinson 4-75% McDonald et al. 2003

Schmerz 30-54% Campbell et al. 2003

Somatische Untersuchungen

Ausführliche Anamnese

Körperliche Untersuchung

Blutbild, Blutzucker, Leberwerte

Elektrolyte (Ca++, K+)

Schilddrüse (TSH)

EKG

Ggf. Lungenfunktion

Ggf. kranielle Bildgebung (MRT, CT)

Ggf. EEG

an Drogen/Medikamente denken

Eingeschränkte Wahl von Psychopharmaka bei komorbidenStörungen

Bedingt durch somatische Störungen an sich

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Pulmonale Erkrankungen

Leber- und Nierenfunktionseinschränkungen

Diabetes mellitus

Bedingt durch Interaktionen mit Medikamenten zur Behandlung somatischer Leiden

Die wichtigsten Psychopharmaka-Gruppen

Antidepressiva

Neuroleptka

Anxiolytika/Hypnotika

Stimungsstabilisierer

Psychopharmaka bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Allgemeine Bemerkungen

Bei Herzgesunden:

relativ geringes Risiko mit Psychopharmaka

ABER: Trizyklika: leicht erhöhtes kardiovaskuläres Risiko!

Bei kardiovaskulärer Vorschädigung:

Potenzielle Kardiotoxizität von Psychopharmaka bei Erregungsleitungsstörungen, Herzinsuffizienz, KHK, Blutdruckdysregulation

Welches sind die kardiotoxischen Nebenwirkungen von Psychopharmaka?

Psychopharmaka bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Wichtige kardiotoxische Faktoren im Nebenwirkungsprofil von Psychopharmaka

Anticholinerge Wirkung (v.a. Trizyklika)→Herzfrequenzerhöhung, Aufhebung/Reduktion der protektiven

parasympathischen (vagalen) Wirkung, Abnahme der Herzfrequenzvariabilität

Orthostatische Wirkung (α1-Rezeptorantagonismus)→Reflextachykardie, koron. /cerebrale Durchblutungsstörungen,

Kollapsneigung

Erregungsleitungsstörungen (Depolarisationsstörungen)→chinidin-artige und negativ inotrope Effekte (Trizyklika)

Proarrhythmische Wirkung → QTc-Zeit-Verlängerung →Repolarisationsstörungen, v.a. bei Risikofaktoren u. unter Antipsychotika

Risikofaktoren für die Entwicklung von QTc-Zeit-Verlängerungen

angeborenes QT-Syndrom

Hypokaliämie

schwere körperliche Aktivität (Agitiertheit!)

Störung der autonomen Regulation durch psychiatrische Erkrankungen

Kombinationstherapien (mit Medikamenten, die per se die QT-Zeit verlängern, Inhibition von CYP P450 3A4)

Liste von Medikamenten mit Risiko der QTc-Verlängerung www.crediblemeds.org

Long-QT-Syndrom = bei korrigierter QT-Zeit (QTc)von > 470 ms bei Frauen und > 450 msbei Männern

Effekte von Antidepressiva auf das QTc-Intervall

CERT- Center for Eduction & Research on Therapeutics, University of Arizona. www.torsades.org, 2012

Substanzen Risiko von QTc-Verlängerung

Citalopram, Escitalopram, Maprotilin, TZA (alle, v.a. Amitriptylin) vorhanden

Fluoxetin, Mianserin, Moclobemid, Trazodon, Venlafaxin

gering oder nur bei Überdosierung resp. bei Intoxikation

Agomelatin, Bupropion, Duloxetin, Fluvoxamin, Milnacipran, Mirtazapin, Paroxetin, Reboxetin, Sertralin, Tranylcypromin

sehr gering, nicht vorhanden in therapeutischen Konzentrationen

Kardiovask. Erkrankungen: Trizyklika

Effekte von tri-/tetrazyklischen AD auf das kardiovaskuläre System

einerseits dosisabhängig

auch Normaldosisbereich → Erregungsleitung

Psychiatrische Grunderkrankung kann prädisponierend auf Verträglichkeit von TZA wirken

3 bis7-fach erhöhtes Risiko für orthostatische Hypotension

Hohe Risiken bei Überdosierung / Suizidalität

Stärkste kardiovask. Effekte: Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin

besser: Nortriptylin, Desimipramin

Einsatz bei kardiovaskulären Erkrankungen sehr zurückhaltend! Kontraindiziert bei kardialer Vorschädigung u. klinisch symptomatischen Herzkreislauferkrankungen

Kardiovask. Erkrankungen: Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) (I)

1. Wahl: SSRI u duale Antidepressiva

Weitgehendes Fehlen muskarinischer u. anticholinerger Effekte

SSRI keine einheitliche Substanzgruppe

Kardiovask. Erkrankungen: SSRI (II)

SSRI keine einheitliche Substanzgruppe

Pharmadynamisch (z.B. bradikardisierend Fluoxetin)

Interaktionen (IA) mit internistischer Co-Medikation über:CYT-P450-Isoenzyme 2D6 und 3A4

Günstiges IA-Profil: Citalopram, Escitalopram, Sertralin

Bei Citalopram + Escitalopram: QTc-Verlängerung? Maximaldosen? Höchstdosis Citalopram von 60 mg/d auf 40 mg ↓ (>65 J: max. 20mg)

Höchstdosis von 20 mg Escitalopram (>65 J: max. 10mg)

KI bei QTc-Verlängerung resp. bei Kombo mit QT-verlängernden Medikamenten

Sertralin: sehr sicher in Studien nach Myokardinfarkt

Kardiovask. Erkrankungen: SSRI / MAOI

SSRI

Thrombozytenaggregationshemmung

Hämorrhagierisiko, v.a. bei Komedikation mit ASS, Ulcusanamnese

Antikoagulanzientherapie: Interaktionspotenzial der SSRI beachten

Hyponatriämien (SIAD): nicht selten, v.a. Ältere u. Frauen, Cave: Diuretika → Blutkontrollen

Monoaminoxidasehemmer

Moclobemid: i.d. R. gut verträglich, Blutdruckerhöhung möglich,Risiko steigt mit Dosissteigerung! Inhibitorisch auf 2D6 und 2C19

Tranylcypromin: bei Diätfehlern → hypertensive Krisen, orthostatischeDysregulation → Kontraindiziert bei kardiovaskul. Erkrankungen

Kardiovask. Erkrankungen : Andere Antidepressiva

Agomelatin: gutes Risikoprofil, keine anticholin. u. α1-antiadren. Effekte

Venlafaxin: mögl. hypertensive Effekte, BD-Kontrollen, relative KI bei Hypertonie

Duloxetin: kein Hinweis auf EKG-Veränderungen im Dosisbereich < 120 mg/d, Blutdruckkontrollen

Mirtazapin: günstiges Risikoprofil, auch bei instabiler KHK, geleg. orthostatische Hypotonie

Mianserin: wahrscheinlich kein erhöhtes Risiko, geleg. orthostatischeHypotonie (α1-antiadrenerge Effekte), (Reflex)Tachykardie

Trazodon: orthostatische Hypotonie möglich, keine anticholin. Effekte, QTc-Verlängerung möglich, Anwendung bei KHK nicht empfohlen

Bupropion: Blutdruckerhöhung möglich, daher Kontrolle, aber keine Auswirkungen auf QTc-Zeit

Kardiovask. Erkrankungen: Antipsychotika

Die unter Antipsychotika erhöhte kardiovaskuläre Mortalität ist einerseits auf die ungünstige Beeinflussung von kardialen Risikofaktoren (metabolisches Syndrom), andererseits auf die direkte kardiale Wirkung vieler Antipsychotika zurückzuführen.

Klassische niederpotente NL (Chlorproamzin, Levomepromazin)

Anticholinerge u alpha-1-adrenolytische Wirkung → Hypotonie respVerstärkung von Antihypertensiva

Hemmung CYT-P450-Isoenzyme 2D6 → Abbauhemmung zahlreicher Medikamente

Wirkung auf kardiales Reizleitungssystem: siehe Trizykl. Antidepressiva

First-line-Therapie: Atypische Antipsychotika: z.B. Aripiprazol, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin,

Carbamazepin

Starker Enzyminduktor, übliches Risikoprofil trizyklischer Substanzen, Hyponatriämien, KI bei Erregungsleitungsstörungen!

Valproat

Keine erhöhte Komplikationsrate bei kardiovask. Vorerkrankungen, pharmakokinetisches Hemmpotenzial Cyp P450 2C-Gruppe

Neuere Antikonvulsiva: Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin

Geringes Interaktionspotenzial, bei kardialen Erkrankungen relativ unbedenklich

Kardiovask. Erkrankungen: Stimmungsstabilisierer

Lithium

Mögliche, aber seltene, Sinus- aber auch AV-Knoten-Dysfunktion, Bradykardien

KI: Erregungsleitungsstörungen, zusätzliche Risikofaktoren für ventrikuläre Arrhythmien, Gefahr von Elektrolyt- und Volumenverschiebungen (Herzinsuffizienz!), erhöhte Lithium-Spiegel unter Schleifendiuretika und ACE-Hemmern

Regelmässiges Monitoring

Indikationsstellung bei kardiovaskulären Erkrankungen nach internistischer/kardiologischer Kontrolle

Absetzen bei kardialer Dekompensation u. Niereninsuffizienz

Operative Eingriffe: Absetzen 24-48 Std zuvor

Kardiovask. Erkrankungen: Stimmungsstabilisierer

Kardiovask. Erkrankungen: Anxiolytika/Hypnotika

Relativ sicher bei Herz-Kreislauferkrankungen

Zentral-atemdepressive Wirkung beachten

KI: akute pulmonale Dekompensation

Pregabalin

selten tachykarde und bradykarde Herzrhythmusstörungen beobachtet.

bei Risikokonstellation: EKG-Kontrollen

Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon

relativ sicher, Risiken wie bei BZD

Zusammenfassung: Psychopharmaka und Herz-Kreislauf

Risikoeinschätzung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Indikations-gruppe

Risikoeinschätzung

Gering Mässig Erhöht

Antidepressiva Agomelatin, Bupropion, Mianserin, Mirtazapin, SSRI

Duloxetin, (Milnacipran),Moclobemid, Nortriptylin, Reboxetin, Venlafaxin

Maprotilin,Tranylcypromin, Trazodon, TZA (ausser Nortriptylin)

Antipsychotika Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin, Pipamperon, Sulpirid

Haloperidol, Quetiapin, Olanzapin, Risperidon, Zyprasidon

Clozapin, Haloperidol(hohe Dosen i.v.),Thioridazin, Sertindol

AnxiolytikaHypnotika

Benzodiazepine,Pregabalin, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon

Stimmungs-stabilisierer

Lamotrigin, Valproat Carbamazepin Lithium

Zentral wirksame Medik: mögliche sedative Wirkung auf Atemzentrum

Antidepressiva

Nicht sedierende TZA ohne relev. Effekte auf Atemzentrum

SSRI Substanzen der 1. Wahl

Interaktionspotenzial bei Fluvoxamin beachten (P450-1A2-Inhibitor)

Benzodiazepine

Vorsichtig dosieren, v.a. bei älteren Patienten sowie in Kombination mit anderen zentral-atemdepressiven Medikamenten

Antipsychotika

Atypische Antipsychotika bevorzugt

Pulmonale Erkrankungen

Psychopharmaka bei Lebererkrankungen

Bei Leberinsuffizienz für hepatisch entgiftete Pharmaka → verlängerte Eliminations-HWZ bzw. Plasmaspiegelerhöhung und Akkumulation aufgrund:

Absorptionsverzögerung bei portaler Hypertension

eingeschränkter oxidativer Ab- bzw. Umbau und eingeschränkte Konjugation (gestörter Phase-I- und Phase-II-Metabolismus)

erhöhte Konzentration des freien Wirkstoffs bei eingeschränkter hepatischer Plasmaalbuminsynthese

vergrössertes Verteilungsvolumen bei Aszites- und Ödembildung

Dosisanpassung: reduzierte Initialdosis, langsames Aufdosieren, tiefere Zieldosis

Plasmaspiegelkontrollen

Risikoeinschätzung bei Leberfunktionsstörungen

Indikations-gruppe

Risikoeinschätzung

Gering Mässig Erhöht

Antidepressiva Milnacipran Duloxetin, Moclobemid, Reboxetin, SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Trazodon, Venlaf

Agomelatin,Tranylcypromin, TZA

Antipsychotika AmisulpridSulprid

Aripiprazol, Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Sertindol, Zuclopenthixol

ClozapinPhenothiazine (v.a. Chlorpromazin)

AnxiolytikaHypnotika

Kurzwirksame BDZ (Lorazepam, Oxa-zepam), Pregabalin

Langwirksame BZD (Diazepam,Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon)

-

Stimmungs-stabilisierer

Lithium Carbamazepin, Lamotrigin Valproat

Psychopharmaka bei Lebererkrankungen

Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen

Ausmass der renalen Elimination eines Medikamentes bzw. seiner Metaboliten bestimmt den Risikograd der Anwendung

Einfluss auf die Plasmaproteinbindungskapazität

bei dialysepflichtigen Patienten sind Psychopharmaka mit hoher Plasmaproteinbindungskapazität (z. B. SSRI) zu bevorzugen

Günstige Substanzen bei Nierenerkrankungen

Antidepressiva: Agomelatin, Moclobemid, SSRI, TZA

Antipsychotika: Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol

Anxiolytika/Hypnotika: Lorazepam, Z-Drugs

Stimmungsstabilisierer: Valproat

Risikoeinschätzung bei Nierenfunktionsstörungen

Indikations-gruppe

Risikoeinschätzung

Gering Mässig Erhöht

Antidepressiva Agomelatin,Moclobemid, SSRI, TZA

Duloxetin, Mianserin, Milnacipran, Mirtazapin, Reboxetin, Tranylcypromin, Trazodon, Venlafaxin

-

Antipsychotika Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol

Aripriprazol, Asenapin, Chlorprotixen, Flupentixol, Risperidon, Zuclopenthixol

Amisulprid, Clozapin,Sulpirid

AnxiolytikaHypnotika

Lorazepam, Zaleplon,Zolpidem, Zopiclon

Diazepam Alprazolam, Dikaliumclorazepat, Pregabalin, Oxazepam

Stimmungs-stabilisierer

Valproat Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin

Lithium

Zusammenfassung: Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen

Psychopharmaka und Gewichtszunahme

Potential WeightChange /year (lb)

0 - 5 0 1 - 5 6 -10 11 - 15 > 15

Antidepressants

BupropionFluoxetin

CitalopramDuloxetineEscitalopramFluvoxaminSelegilineSertralineTrazodoneVenlafaxin

DesipraminNortriptylineParoxetineProtriptyline

AmitritylineDoxepinImipramineMirtazapinePhenelzineTranylcypromine

Antipsychotics

Molindone AripriprazolZiprasidone

FluphenazineHaloperidolPaliperidonePerphenazine

QuetiapineRisperidoneThioridazine

ClozapineOlanzapine

MoodstabilizersTopiramat Lamotrigine

OxcarbazepineCarbamazepin Gabapentin Lithium

Valproat

Vieweg VR & al, Psychotropic Drug Considerations in Depressed Patients with MetabolicDisturbances, Am J of Medicine 08; 121:647-655

Psychopharmaka bei Diabetes mellitus

Prävalenz von Hyperglykämien, Glukoseintoleranz und diabetischen Komplikationen bei Patienten mit Major Depression unabhängig von der psychiatrischen Medikation erhöht

Gefahr von Hypoglykämien insbesondere bei einigen SSRI (v. a. Fluoxetin) und MAOH

Sekundäre Komplikationen durch Nierenfunktionseinschränkungen

Risikoeinschätzung bei Diabetes mellitus

Indikations-gruppe

Risikoeinschätzung

Gering Mässig Erhöht

Antidepressiva Duloxetin, Reboxetin, SSRI, Trazodon, Tryptophan,Venlafaxin

Fluoxetin,Mianserin, Mirtazapin, TZA

MAOH

Antidepressiva bei speziellen somatischen ProblemenVorschläge anhand des Nebenwirkungsprofils

nach E. Holsboer-Trachsler & F. Holsboer: Antidepressiva. Handbuch der Psychopharmakotherapie 2012

Probleme Geeignete Antidepressiva

Orthostatische Hypotonie SSRI, Moclobemid, Venlafaxin, Duloxetin, Agomelatin

Hypertonie SSRI, Mirtazapin, Agomelatin

Herz-Kreislauferkrankungen SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Moclobemid

Extrapyramidale Symptome Mirtazapin, Reboxetin, Agomelatin

Epileptische Krampfanfälle Mocolobemid, Citalopram, Sertralin

Status nach Hirninsult SSRI, Reboxetin, Mirtazapin

Morbus Parkinson SSRI

Demenz SSRI, Moclobemid, Trazodon

Gewichtszunahme Moclobemid, Venlafaxin, Reboxetin, Trazodon, Duloxetin, Bupropion, Agomelatin

Diabetes SSRI, Agomelatin

Schlafstörungen Mirtazapin, Mianserin, Trazodon, Agomelatin, Trimipramin

Sexuelle Dysfunktion Mirtazapin, Mianserin, Moclobemid, Duloxetin, Bupropion, Trazodon, Agomelatin

PSYCHIATRIE &

SOMATIK IM DIALOG

Pause

Hauptsponsor:

Co-Sponsoren:

Beurteilung der Bilder &

Abgabe der Stimmzettel