Psychiatric Rehabilitatio

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精神復健國際趨勢報告人 : 中華心理衛生協會常務理事 呂淑貞

職能治療師證書第 000001號中華民國職能治療師公會創會理事長

mhat.pr@gmail.com

學歷 & 主要工作經歷

台灣大學職能治療學系學士 台灣大學衛生政策與管理研究所碩士 台灣大學職能治療學系博士班 行政院第七期女性領導研究班結業 美國波特蘭州立大學組織管理與領導人才研習結業 台北榮總精神部職能治療副技師 ( 民 72~83) 行政院衛生署八里療養院職能治療科主任 (83~93) 行政院衛生署桃園療養院職能治療科主任 (93~98)

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行政院心理健康與自殺防治會報委員 行政院衛生署精神疾病防治諮議委員會 行政院衛生署新制身心障礙鑑定與評估推動委員 醫策會精神醫療與精神復健機構評鑑委員 勞委會職訓局就業服務與北區及職評中心輔導委員 內政部身心障礙福利機構評鑑委員 勞委會職業災害評鑑委員 行政院衛生署藥癮防治委員會 (97,99 年 ) 行政院衛生署長期照護諮詢委員會 (89~98 年 ) 台灣職能治療學會第七、八屆理事長 中華民國職能治療師公會全國聯合會創會理事長 中華心理衛生協會常務理事 ( 前理事長 )

Introduction介紹

精神復健指心理社會的復健，需要全面性和持續性復健。

真正瞭解精神復健要從人的經驗去察覺和感受。 每個人也會用不同方式去調適和對抗疾病並克服失能 在 1970年代，美國致力於建構社區支持體系，在1970至 1980年各服務方案相繼出現。美國國家精神衛生研究院 (NIMH)及其他相關團體建構出「社區支持系統」的觀念，各州政府和地方社區依據「以社區為據點的精神衛生系統」的精神，政府提供經費與技術支持，由民間機構推出各項方案及執行。（ NIMH， 1987）。

Stroul(1989)提出精神社區支持系統內涵是以案主為中心，其所在的社區需要具備的十項服務，包括：精神醫療單位、危機處理服務、衛生與牙齒照顧、住宅服務、收入維持與其他救助、同儕支持方案、家庭與社區支持方案、復健服務、保護與倡導服務、個案發現及外展服務。而這些方案中間需要個案管理的負責統籌的功能。

Barton在 1999年的研究中指出，良好的精神復健須包含三種概念 :「充權」（ empowerment）「勝任」（ competency） 「復元」（ recovery）

由此三大概念衍伸，社區精神復健內容需有下列四大主軸：

技巧訓練：從基本的認知技巧開始到社會化所需之相關技巧，在訓練的過程中促進個案學習與自我效能。許多研究顯示，此類治療可明顯降低精神病患之正、負性症狀，並縮短 20~25%的復原時間。

同儕支持：包括個案的社交俱樂部、自助網絡、自助團體等。此過程可幫助個案發展正向之自我概念，並共同分享社區參與經驗。

就業服務：包括職前技巧訓練、工作現場訓練、支持性就業服務等。許多研究亦證實其對精神疾患之長期維持效益。

社區資源開發：在復健的過程中，協助個案開發社區資源是使其可長期適應社區之重要因素。其中最重要的是家屬教育。研究顯示，經由家屬教育與社區資源開發，可減少個案精神症狀、提升自我效能、降低再復發率。

社區復健的模式－美國經驗 在國外的經驗方面，其社區復健的模式有著多元化的創意與多樣性的選擇：

( ㄧ ) 核心服務團隊 ( 二 ) 延伸至社區的治療 ( 三 ) 個別化的治療：由於病患個人的特性及病情及病程變化上具有高度的異質性，治療的內容、方式和時機亦將因人而異且隨時調整。

( 四 ) 持續進行的治療和支持：為了使病患有充分的機會和足夠的時間恢復其功能並繼續進步，目前 TCL所提供的就是持續且長期的治療和復健服務，也因此得以建立醫病之間長期穩定的治療關係，及確保治療的連貫性。

Psychiatric rehabilitation today: an overview

The first strategy is individual-centered and aims at developing the patient's skills in interacting with a stressful environment. The second strategy is ecological and directed towards developing environmental resources to reduce potential stressors. Most disabled persons need a combination of both approaches.

Keywords: Psychiatric rehabilitation, severely mentally ill, sheltered housing, supported employment, case management, assertive community training

Enabling persons with persistent and serious mental illness to live a normal life in the community causes a shift away from a focus on an illness model towards a model of functional disability (2). Therefore, other outcome measures apart from clinical conditions become relevant. Especially social role functioning - including social relationships, work and leisure as well as quality of life and family burden - is of major interest for the mentally disabled individuals living in the community.

THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH (ICF)

TARGET POPULATION CONCEPTUAL FRAMEWORK CURRENT APPROACHES respected as autonomous individuals and

lead a life as normal as possible. As such they mostly desire: a) their own housing, b) an adequate education and a meaningful work career, c) satisfying social and intimate relationships, and d) participation in community life with full rights.

DEVELOPING ENVIRONMENTAL RESOURCES

Health ConditionHealth Condition (disorder/disease(disorder/disease

))健康情形

（疾病 / 疾病）

ICIDH--ICF (2001)ICIDH--ICF (2001) 概念架構概念架構

Environmental Environmental FactorsFactors

環境因素

Personal Personal FactorsFactors

個人因素

Body function & Body function & structurestructure

(Impairment)(Impairment)身體功能＆結構（損傷）

Activities Activities 活動活動

(Limitation)(Limitation)活動（受限）

ParticipationParticipation參與參與

((RestrictionRestriction))參與（限制）

一、人口總數持續增加

80 年底 20 萬 4,158 人 100 年底 110 萬 0,463 人（男 629,179 人；女 471,257

人）

台灣身心障礙人口分析台灣身心障礙人口分析

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二、肢體障礙最多、慢性精神病患成長最快

註：其他類含平衡機能障礙、顏面損傷、植物人、自閉症、頑性癲癇、罕見疾病及先天缺陷者

台灣身心障礙人口分台灣身心障礙人口分析析 (( 續續 ))

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一、社區生活訓練模式基於生物─心理─社會模式（ bio-psycho-social model）

( ㄧ ) 直接協助病患處理症狀 ( 二 ) 建構理想的支持性環境：因生物性易致病性是持續存在的，所以除了藥物治療外，也需要避免過多環境壓力的衝擊。其方式有：直接協助病患處理居住，飲食和健康照顧等生活基本需求；協助參與社交及休閒活動發展社會網絡。提供家屬長期的心理衛生教育課程，以增進他們對於病患的支持和解決問題的能力，並紓解他們的壓力。

( 三 ) 增進個案社會功能

二、會所模式 (club house)

( ㄧ ) 職前日間計畫－成員先在會所接受職前訓練，例如合群互助，準時上班，認真工作，衣著外觀整潔等工作性格的養成。

（二）過渡性就業計畫－在通過上述階段後，然後安置在一般競爭性的工作場所 ( 大公司或小工廠 ) 。這些工作都是屬於入門階段，僅需要簡單的訓練和技術，以半天班或輪班方式來進行。

( 三 ) 傍晚及週末社交性和娛樂性活動－針對結識同伴及社交性的需求而設計。

( 四 ) 公寓計畫－由會所租下適當的公寓再分租給有住所需要的成員。居住的成員彼此相互扶持，分擔家務。在此成員可以真正在此「家庭」裏體會到安全感，並發展各自的步調尋求自主。

( 五）延伸計畫－表達及給予成員關懷，當成員不在泉屋時，其他的成員仍對其想念，也願意持續提供協助給離開的成員。

由成員自營商店、辦理俱樂部報訊，分享心情，同時分擔成員及工作人員們對會所的責任 ; 定期的醫療及精神科照會，以保持成員們的健康狀況。

三、高期望模式： 是一種教育取向的模式，針對每位個案目的與進展設訂期望值，並設

定一系列有順序的步驟使他們變得更獨立、有技巧、甚至就業。類似上課的性質，案主藉著上課而發展新技巧及期望。

四、個案管理「優勢」模式 : 比較針對每位案主的個別及社會需求。五、由消費者以其身份經驗所經營計畫的服務體系，協助精障者。通常設計為「造訪中心」或社交俱樂部，提供參與者發展關懷及支持的朋友網絡。例如「共享專案」、「靠自己」、「專案停留」、「精神病患放前線」等。

六、發展「惠唯德旅店」模式，由一群精障者住在一起，自己訂生活規則及彼此的期望，通常合併投資小型適業，由住民共同經營及擁有。工作人員則扮演推動或諮商者角色，強調病患的自主性，由團體擔負問題解決及設定目標的責任。

七、其他的治療取向：過度性就業方案，支持性就業、居住及教育方案等，主要焦點在提供社區環境中所需要的協助以幫助個案完全融入社區當中。

社區模式 -- 加拿大經驗 溫哥華模式 (community based

outreach model) Action Over Intertia (Terry

Krupa) ---Addressing the activity-health

needs of individuals with serious mental illness

精神復健目標消除負面功能。人際交往障礙和環境障礙，並恢復獨立生活能力，社會化和有效生命管理。

實現更大的獨立性和更好的生活水平。

取代過去。直到 70年代末和 80年代初，傳統的做法對於嚴重的精神疾病，採取了無望且消極的方法

去機構化 PsyR的出現可直接追溯到非機構化運動，開始於 20世紀 60年代和 70年代初。從 1960年到今天大約 90％的人在長期國家精神病院出院融入社會。

對非機構化開始，成千上萬的病人出院到社區接受治療。社區精神衛生工作人員措手不及

相關職能培訓，提供個別心理治療等對於早以習慣機構化生活的病人們來說尚無法適應

困境 人力不足資源匱乏。 學術反應：無法調整到符合去機構化相關需求。精神衛生專業人員的增加是非常緩慢的

治療與教育仍忽視

標籤化當這些人在醫院治療，他們被稱為“病人”，因為它們是在醫療環境。

出院後，如果他們參加會所模式應被稱為成員，如果他們參加一個更傳統社區心理衛生中心，他們可能被稱為“客戶”居住在住宅設施的人士，無論經營盈利或由政府資助的社區精神衛生設施，通常是被稱為“居民”

六大計劃 藥物管理 自主性社區治療 支持就業 疾病管理和復元教育 (Dr.Muser) 家屬教育雙重障礙者的整合治療

計劃成效症狀改善降低住院率減少發病競爭性職場就業 生活品質的提升增加社區參與 藥物濫用控制

在 2000-2001年， IAPSRS 發起一項角色描述研究 (IAPSRS， 2001) 。七個擁有廣闊的領土的國家表示， 依據精神病治療專家鑑定後的重要性、頻率在此定位出七項標準。(IAPSRS,2001)

1.人與人之間相處的能力 2.介入3.評估，計畫，以及結果4.社區資源5.專業角色6.系統能力 7.個別差異

證照考試制度 筆試是在國際基礎上使用評價精神科學的治療知識的方式。

第一次筆試是在 2002年在美國和加拿大被實施。

新加坡正在使用此種筆試檢定方式，而紐西蘭則正在評估中。

2005年 12月美國立法認為筆試鑑定個人有資格提供精神科學治療的專業服務。

幾個國家正考慮一張基於這證書的認可。 加拿大省和新加坡等國家也已經認證精神科學的治療專業證書。

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國際新趨勢

認知復健與精神病患之關係精神疾病的認知功能與復健認知功能刺激治療是經過設計，透過活動與遊戲，在過程中訓練病患的認知功能，包含記憶力、注意力、語言能力、執行能力與視覺空間能力。

認知復健模式 28

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Cognitive rehabilitation Cognitive remediation Cognitive Remediation in

Psychiatry: New Directions for the 21st Century

Cognitive adaptation Cognitive training Neurocognition and Social cognition Cognitive Enhancement Therapy

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PROBLEM TREE

Low employment rate of mental illness

group

Low employment rate of mental illness

group

Lack of interpersonal and social skills

Lack of interpersonal and social skillsSocial StigmaSocial Stigma

Lack of knowledge of Mental illness

Lack of knowledge of Mental illness

Cultural Values

Cultural Values

Cognitive dysfunctionCognitive

dysfunctionSymptoms of Disturbance

Symptoms of Disturbance

Effects

Causes

High health

Insurance cost

Long-term

inpatient

Burden on Family

實驗團體進度

參與團體的個案在團體課程進行後普遍提升了認知能力中的專注力、記憶力及邏輯思考能力 (n=16)

前測 後測 備註Mean SD Mean SD

30 字詞測驗 9.94 3.89 11.56 6.21 改善

台大症狀量表 42.88 28.51

39.00 31.70 改善

褚氏注意力測驗 63.25 23.35

67.69 20.32 改善31

Psychiatric Rehabilitatio

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台灣社區精神復健機構現況與建議 呂淑貞

精神科病床分布情形衛生署資料截止： 99 年 12月

年度精神醫療

設施總數( 醫院／診所 )

開放病床數／預估數日間

住院床急性病床慢性病床

( 不含養護床 )

合計

74 10 － － 407 －79 112 － － 11,935 559

90 215(158 ／ 57) 5,400 9,716 15,116 4,045

95 281(198 ／ 83) 5,969 13,051 19,020 6,002

96 280(199 ／ 81) 6,275 13,150 19,425 6,017

97 309(180 ／ 129) 6,541 13,494 20,035 6,584

98 324(180 ／ 144) 6,688 13,704 20,392 6,817

99 345(183 ／ 162) 6,862 13,759 20,621 6,712

精神復健機構及精神護理之家分布情形

年度精神復健機構

精神護理之家日間型精神復健機構 住宿型精神復健機構家數 服務量 家數 床位數 家數 床位數

84 年 3 60 3 79 - -90 年 23 548 17 1,753 - -93 年 30 1,214 47 1,948 6 70694 年 39 1,906 63 2,625 10 917

95 年 53 2,431 79 3,272 10 917

96 年 60 2,891 82 3,377 14 1,171

97 年 65 3,423 91 3,747 22 1,493

98 年 68 3,455 95 3,844 24 2,226

99 年 75 3,885 100 4,017 34 2,949

衛生署資料截止： 99 年 12月

精神養護床分布情形衛生署資料截止： 99 年 12月

醫院 總計 公務床 合約床 小康床玉里 2,589 1,547 652 390

玉榮 2,020 0 2,020 0

桃療 19 0 0 19

草療 279 177 46 56

凱旋 248 0 248 0

台灣省私立台中仁愛之家 219 0 0 219

台灣省私立台南仁愛之家 438 0 181 257

台灣省私立高雄仁愛之家 125 0 0 125

合計 5,937 1,724 3,147 1,066

台灣精神復健相關之沿革

90年 12月 「九十年度台灣地區精神醫療社區復健研習會」 91年 1 月 中華民國職能治療師公會全國聯合會行文 向健保局爭取復健機構健保費用調漲　　91年 9 月 衛生署委託中華民國職能治療師公會全國聯合會 承辦 , 並邀請中華民國醫務社工協會及精神醫療 團隊共同制定精神復健機構評鑑計畫

92年 4 月 　　健保局同意精神復健機構健保費用調升八成92年 10月 　　衛生署落實精神復健機構評鑑試辦計畫 , 並提供 100萬作為獎勵措施，委託醫策會辦理93年 衛生署正式委託醫策會執行精神復健機構評鑑計畫94年 訂定精神復健機構專任管理人員教育課程 訂定精神復健機構作業規範

民國 96 年 修訂精神衛生法 修訂身心障礙者權益保障法 台灣地區精神疾患社區復健中心服務內容與成效分析 ( 呂， 2007)民國 97 年 10 月 6 日 修訂『精神復健機構設置及管理辦法』民國 97 年 12 月 台灣精神社區復健發展協會暨中華民國職能治療師公會 全國聯合會行文向健保局爭取復健機構健保費用調漲

　　

民國 98 年 4 月 6 日 正式實施『精神復健機構設置及管理辦法』 依據『精神復健機構設置及管理辦法』修訂評鑑標準

民國 100 年 健保局同意調整住宿型精神復健機構費用

為 508 元 ( 原 378 元 ) ，日間型精神復健機構費用為 480 元 ( 原 450 元 )

建議1. 人員之認定 負責人可同時認可其專業人力專業人員可抵專任管理人員，得執行專業證照認可之執業範疇，且得以併計年資

2. 人員之培訓認證制度或系統性的課程 (或學分制 )抵免專業人員換照之課程要求專任管理人員認證與衛生局登記

3.機構收案對象重疊，資源互相排擠 A. 精神醫療慢性床、養護床 住宿型精神復健機構 精神護理之家 內政部身心障礙福利機構 B. 日間型精神復健機構 日間留院 club house

4.表單之統整，減少太多繁冗之文書作業時間5. 收費標準 健保費 托育養護費 生活補助費 自費5. 工作訓練 vs. 職業訓練6.庇護性就業 vs.庇護性工作訓練 vs. 小型作業所

7.訂定明確復健計劃成效指標 --- 症狀改善、降低住院率、減少發病、 競爭性職場就業、生活品質的提升、 增加社區參與、藥物濫用控制、 減少不必要的用藥、體適能與健康管理 、 重視與預防慢性病的發生8. 依照個案之需求與最大利益為考量 如 : 個別化復健治療計畫應統整 (IRP比照

IEP,ISP) 負責人、專業人員與專任管理人員彼此之間合作 如 : 社區復健中心學員就業 ?

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