PSYCHIATRIC PSYCHIATRIC EMERGENCYEMERGENCYCASE 1CASE 1

Ext. Nichanat Singrueang

•Case ผู้��ป่�วยชายไทย อาย� 53 ป่� ญาติ�นำ�าส่�งโรงพยาบาลด้�วย อาการ พ�ด้เพ�อ ส่ บส่นำ มี"อาการมีาป่ระมีาณ 1 ว นำ ก�อนำมีาโรงพยาบาล ญาติ�ให้�ป่ระว ติ�ผู้��ป่�วยเคยด้()มีส่�ราเร(*อร งท�กว นำ เพ�)งห้ย�ด้ด้()มีเมี()อ 3 ว นำก�อนำ ท�านำเป่+นำแพทย-เวรท") ER

PROBLEM LIST PROBLEM LIST ของผู้��ป่�วยรายนี้��คื�ออะไรบ้�างของผู้��ป่�วยรายนี้��คื�ออะไรบ้�าง

Problem listProblem list•Delirium•Chronic alcohol drinking•Stop drinking for 3 days

ท่�านี้จะซั�กป่ระว�ติ�เพิ่��มเติ�มท่�านี้จะซั�กป่ระว�ติ�เพิ่��มเติ�มอะไรบ้�างอะไรบ้�าง

History takingHistory taking•R/O organic cause•Underlying disease and medication•Hallucination•Quantity and frequency of consumption•Time of last drink•Detoxification history•History of DTs and AW Seizures

CIWA-ArCIWA-ArNausea and vomitingTremorParoxysmal sweatingAnxietyAgitationTactile disturbancesAuditory disturbancesVisual disturbancesHeadache , fullness in headOreintation

ท่�านี้จะติรวจร�างกายเพิ่��มท่�านี้จะติรวจร�างกายเพิ่��มเติ�มอะไรบ้�างเติ�มอะไรบ้�างMSE MSE อะไรอะไรบ้�างบ้�าง

Physical Physical examinationexamination•Vital sign•Neurologic examination•Stigmata of Liver Disease•Tremor•Mental status examination•Nutritional Status

MENTAL STATUS MENTAL STATUS EXAMINATIONEXAMINATION

MSEMSEOrientation for time Orientation for time ((55 คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้ ) )

•ว นำนำ"*ว นำท")เท�าไร•ว นำนำ"*ว นำอะไร•เด้(อนำนำ"*เด้(อนำอะไร•ป่�นำ"*ป่�อะไร•ฤด้�นำ"*ฤด้�อะไร

MSEMSEOrientation for place Orientation for place ((55 คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้)) กรณ"อย��ท")ส่ถานำพยาบาล•ส่ถานำท")ติรงนำ"*เร"ยกว�าอะไร และ......ช()อว�าอะไร•ขณะนำ"*ท�านำอย��ท")ช *นำท")เท�าไรของติ วอาคาร•ท")อย��ในำอ�าเภอ - เขติอะไร •ท")นำ")จั งห้ว ด้อะไร•ท")นำ")ภาคอะไร

กรณ"ท")อย��ท")บ�านำของผู้��ถ�กทด้ส่อบ•ส่ถานำท")ติรงนำ"*เร"ยกว�าอะไร และบ�านำเลขท")อะไร•ท")นำ")ห้มี��บ�านำ ห้ร(อละแวก/ค��มี/ย�านำ/ถนำนำอะไร•ท")นำ")อ�าเภอเขติ / อะไร•ท")นำ")จั งห้ว ด้อะไร

•ท")นำ")ภาคอะไร

MSEMSERegistraion Registraion ((3 3 คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้))•พิ่�ดท่บ้ท่วนี้ติามท่��ได�ย�นี้ ให้�คืรบ้ ท่��ง 3 ชื่��อ • ด้อกไมี� แมี�นำ�*า รถไฟ

•ในี้กรณี�ท่��ท่(าแบ้บ้ท่ดสอบ้ซั(�าภายในี้ 2 เด�อนี้ ให้�ใชื่�คื(าว�า• ติ�นำไมี� ทะเล รถยนำติ-

MSEMSEAttention/Calculation Attention/Calculation ((5 5 คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้))

•ค�ด้ในำใจัเอา 100 ติ *ง ลบออกท")ละ 7 ไป่เร()อยๆ •ส่ะกด้ค�าว�า มีะนำาวให้�ผู้��ถ�กทด้ส่อบฟ6ง แล�วให้�ผู้��ถ�กทด้ส่อบส่ะกด้ ถอยห้ล งจัากพย ญชนำะติ วห้ล งไป่ติ วแรก ว - า - นำ - ะ - มี

MSEMSERecall Recall ((33 คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้))•เม��อส�กคืร��ท่��ให้�จ(าของ 3 อย�างจ(าได�ไห้มม�อะไรบ้�าง”• ด้อกไมี� แมี�นำ�*า รถไฟ

•ในี้กรณี�ท่��ท่(าแบ้บ้ท่ดสอบ้ซั(�าภายในี้ 2 เด�อนี้ ให้�ใชื่�คื(าว�า• ติ�นำไมี� ทะแล รถยนำติ-

MSEMSENaming Naming 2( 2( คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้))•ย()นำด้�นำส่อให้�ผู้��ถ�กทด้ส่อบด้�แล�วถามีว�า “ของส่�)งนำ"*เร"ยกว�าอะไร”•ช"*นำาฬิ�กาข�อมี(อให้�ผู้��ถ�กทด้ส่อบด้�แล�วถามีว�า “ของส่�)งนำ"*เร"ยกว�าอะไร”

Repetition (Repetition ( 1 1 คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้))•พ�ด้ติามีได้�ถ�กติ�อง “ใครใคร�ขายไก�ไข�”

MSEMSEVerbal commandVerbal command ( ( 33 คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้))•ส่�งกระด้าษให้�ผู้��ถ�กทด้ส่อบท�าติามีค�าส่ )ง•ร บด้�วยมี(อขวา พ บคร9)งกระด้าษ แล�ววางไว�ท")............”(พ(*นำ,โติ:ะ,เติ"ยง)

•ส่�งกระด้าษเป่ล�าขนำาด้ป่ระมีาณ A- 4 ไมี�มี"รอยผู้ บ ให้�ผู้��ถ�กทด้ส่อบ• ร บด้�วยมี(อขวา พ บคร9)ง วางไว�ท") ”(พ(*นำ,โติ:ะ,เติ"ยง )  

MSEMSEWritten commandWritten command 1 1 คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้))•เป่+นำค�าส่ )งท")เข"ยนำเป่+นำติ วห้นำ งส่(อ ติ�องการให้�ผู้��ถ�กทด้ส่อบอ�านำแล�วท�าติามี จัะอ�านำออกเส่"ยงห้ร(ออ�านำในำใจัก;ได้�•ผู้��ทด้ส่อบแส่ด้งกระด้าษท")เข"ยนำว�า “ห้ล บติาได้�”

Writing Writing 1 1 คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้))•ข�อนำ"*จัะเป่+นำค�าส่ )งให้�ผู้��ถ�กทด้ส่อบ เข"ยนำข�อความีอะไรก;ได้�ท")มี"ความีห้มีายมีา 1 ป่ระโยค

MSEMSEVisuoconstruction Visuoconstruction 1 1 คืะแนี้นี้คืะแนี้นี้))•“จังวาด้ภาพให้�เห้มี(อนำภาพติ วอย�าง”

MSEMSE

ท่�านี้จะส�ง ท่�านี้จะส�ง LAB LAB INVESTIGATION INVESTIGATION เพิ่��มเพิ่��มเติ�มอะไรบ้�างเติ�มอะไรบ้�าง

Lab investigationLab investigationDTXCBCBUN, Cr,

ElectrolyteCa, Mg, PLFT

PT, PTT, INRUAEKGCXRCT brain

จงให้�การว�นี้�จฉั�ยผู้��ป่�วยรายจงให้�การว�นี้�จฉั�ยผู้��ป่�วยรายนี้��นี้��

DiagnosisDiagnosis

Alcohol withdrawal delirium

Alcohol withdrawalAlcohol withdrawal A.    Cessation of (or reduction in) alcohol use that has been heavy and prolonged.

  B.    Two (or more) of the following, developing within several hours to a few days after

Criterion A:    1)    autonomic hyperactivity (e.g., sweating or pulse rate greater than 100)   2)    increased hand tremor   3)    insomnia   4)    nausea or vomiting   5)    transient visual, tactile, or auditory hallucinations or illusions   6)    psychomotor agitation   7)    anxiety   8)    grand mal seizures

  C.    The symptoms in Criterion B cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

  D.    The symptoms are not due to a general medical condition and are not better accounted for by another mental disorder.

DeliriumDeliriumMedical cause of cognitive

impairmentFluctuating courseRecent onsetAttention impairmentThinking disturbance

Sign & SymptomSign & Symptomเวลาห้ล�งห้ย-ด/ลด

แอลกอฮอล/ (ชื่��วโมง)

อาการ การด(าเนี้�นี้ของอาการ

- 624

ห้ง�ด้ห้ง�ด้ ส่ บส่นำ ความีด้ นำส่�ง เห้ง()อแติก ห้นำ�าแด้ง ใจัเติ�นำเร;ว นำอนำไมี�ห้ล บ nystagmus ป่ระส่าทห้ลอนำ illusion

-มี"อาการอย�� - 4872 ชมี.

-ร�อยละ 5 ในำกล��มีนำ"*มี"โอกาส่ เก�ด้อาการร�นำแรงข9*นำ

-748Grand mal seizure

-Peak อย��ป่ระมีาณ 24 ชมี.

-พบ focal seizure ได้�บ�าง

เวลาห้ล�งห้ย-ด/ลดแอลกอฮอล/ (ชื่��วโมง)

อาการ การด(าเนี้�นี้ของอาการ

-4872 -Delirium tremens-Disorientationป่ระส่าทห้ลอนำเห้มี(อนำจัร�ง ส่ )นำ นำอนำไมี�ห้ล บ มี"ไข� confusion

- มี"อาการส่�งส่�ด้อย��นำานำถ9ง 72 ชมี . จัากนำ *นำค�อยๆลด้ลง ในำ - 510 ว นำ- มี กมี" medical conditions อ()นำๆ ร�วมีด้�วยเช�นำ liver failure, pneumonia, GI bleeding, electrolyte imbalance เป่+นำติ�นำ

Sign & SymptomSign & Symptom

จงให้�การว�นี้�จฉั�ยแยกโรคืผู้��จงให้�การว�นี้�จฉั�ยแยกโรคืผู้��ป่�วยรายนี้��ป่�วยรายนี้��

Differential Differential diagnosisdiagnosisI WATCH DEATHI WATCH DEATH

•I : Infection •W : Withdrawal substances•A : Acute metabolic – acidosis , electrolyte imbalance•T : Trauma•C : CNS pathology – tumor , abscess , hemorrhage•H : Hypoxia•D : Deficiencies of vit B12, folate , thiamine , niacin•E : Endocrionapathies – thyroid , adrenal gland•A : Acute vascular disease – stroke , arrhythmia•T : Toxicity of drug•H : Heavy metals – lead , mercury

จงให้�การ จงให้�การ MANAGEMENT MANAGEMENT ผู้��ป่�วยผู้��ป่�วยรายนี้��รายนี้��

ManagementManagement•Mild to moderate Mild to moderate •Chlordiazepoxide 25-50 mg oral qid •ถ�าอาการไมี�ด้"ข9*นำในำ 24 ชมี เพ�)มียาได้�คร *งละ 1

0mg •คงยาไว�ให้�อาการคงท") - 2448 ชมี แล�วลด้ยาลงว นำละ 20% จันำกระท )งห้ย�ด้ยา

ManagementManagement•Severe Severe : seizure , delirium tremens•Chlordiazepoxide 50-100 mg oral qid •ถ�ามี" agitation >> Chlordiazepoxide 25-50 mg >> Diazepam 10 mg IV q 2 hr

•คงยาไว�ให้�อาการคงท") - 2448 ชมี แล�วลด้ยาลงว นำละ 20% จันำกระท )งห้ย�ด้ยา

ManagementManagementPrevent Wernicke-Korsakoff Prevent Wernicke-Korsakoff syndromesyndrome•Thiamine 100 mg IV OD * 3 days•Thiamine 100 mg oral tid•Folic acid 1 mg oral OD